Vph en el hombre

Dr. Alexander Porter Magaña
Asesor : Dr. Jesús Cruz Martínez
Médico Ginecobstetra
Colposcopista
Mérida Yucatán México
29 Junio del 2016
IMPACTO DE LA INFECCION POR
EL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO(VPH) EN EL HOMBRE
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIPLOMADO EN COLPOSCOPIA BASICA Y
PATOLOGIA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

• Infección de transmisión sexual
más común alrededor del mundo
y la principal causa del Cáncer
Cervicouterino en las mujeres
encontrándose en el 99.7% de los
casos.
• >200 serotipos genéticos
identificados
• 15 serotipos de alto riesgo
oncogénico
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Zhen Gooi, Jason Y, Carole F. The American Laryngological and Rhinological and Otological Society. 2016; 126(2): 894-900 pp .

• Los virus de bajo riesgo (6 y 11) son responsables de las úlceras genitales
mientras que los virus de alto riesgo (16 y 18) son causantes de cáncer de
cérvix en la mujer y en el hombre provoca lesiones en la región anal, el
pene, laringe y orofaringe
• la mayor parte de las infecciones por el Virus de Papiloma Humano son
asintomáticas ó subclínicas
• los hombres sexualmente activos no se someten a exámenes de detección ó
tamizaje por lo que son reservorios naturales de la infección por el virus
y pueden transmitirlas a sus compañeros sexuales.
VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO(VPH)
Nikki S, Christine M, Pierce C, Mathew R, Abrahamsen M. et al . J Med Virol 2015; 87(23): 1777-1787 pp

• se ha catalogado al hombre como un vector silencioso, sólo 1% de ellos
experimenta algún signo ó síntoma clínico.
• En los Estados Unidos de America se ha observado una reducción en la
mortalidad con valores de 36.3 casos por cada 100,000 mujeres en la
década de los ’30s a 7.2 casos por cada 100,000 mujeres en la década de los
‘90s.
• Hacia el 2015 se sugiere la extensión del examen de Papanicolaou con
intervalos de 3 años y hacia el 2016-17 se espera la aplicación de la vacuna
nonavalente.
VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO(VPH)

• Estudios recientes han relacionado la infección por el virus del papiloma
humano en los hombres con:
• condilomas genitales
• papilomatosis respiratoria recurrente
• neoplasia anal
• cáncer de pene
• cáncer anal
• cáncer perianal
• cáncer oral
• cáncer orofaríngeo
• cáncer de próstata
• cáncer de uretra
VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO(VPH)

• comportamiento sexual
• edad temprana del inicio de las
primeras relaciones sexuales
• número de compañeros sexuales
durante la vida
• el hombre juega un rol muy activo
en la transmisión de la infección
viral.
• es resistente al calor y la
desecación
• infección mediante vías no
sexuales, como lo es a través del
intercambio de ropas es posible
• el uso de condón no prevendría
totalmente la infección por VPH
• La exposición al VPH produce
típicamente una infección de
transmisión sexual
• aquellos hombres que fuman
incrementan el riesgo de contraer
la infección por el Virus del
Papiloma Humano
EPIDEMIOLOGIA

• la tasa máxima de incidencia en
mujeres se observa entre los 20 y
24 años y en los hombres entre
los 25 y 29 años
• A esto se suma además, las
úlceras ó verrugas genitales dando
una prevalencia del 0.15% al
0.18%.
• diversos países como Canadá,
Reino Unido, Países Bajos y
Países Nórdicos presentan un
incremento en la incidencia en las
lesiones genitales
EPIDEMIOLOGIA

• Hombre sexualmente activo
• Tener un número elevado de
compañeras(os) sexualmente
activos
• Antecedente de haber tenido
previamente un número elevado
de compañeras(os) sexualmente
activos
• Soltero (a)
• Raza negra no hispana
• Nivel socioeconómico bajo
• Nivel educativo bajo
• No usar preservativo
FACTORES DE RIESGO
• Inicio de vida sexual precoz ó a
menor edad (< 18 años)
• Hombres sexualmente activos <
30 años de edad y mujeres < 24
años
• Número elevado de parejas
sexuales a lo largo de la vida
• Comportamiento sexual
(homosexual, bisexual, transexual,
transgénero, lesbianismo)
• Anticonceptivos orales femeninos
(y próximamente píldora
masculina)

• Tabaquismo
• Infección por VIH
• Deficiencias nutricionales
• Edad avanzada > 45 años (sexo
masculino)
• Co-infección por enfermedades
de transmisión sexual (ITS)
• Sexo anal receptivo
(hombre/mujer)
FACTORES DE RIESGO
• Mujeres que tienen sexo con otras
mujeres ( sexo digital-vaginal-
anal/sexo oral-vaginal/anal) se ha
demostrado bajo riesgo de
transmisión de la enfermedad
• Contacto genital por uso
compartido de juguetes sexuales
para ambos sexos.

• El VPH pertenece a la familia de los Papilomaviridae y al género de los
Alfapapilomavirus
• Su contenido genético posee un ADN circular de doble hebra con 7.900
pares de bases, que se encuentra asociado con histonas formando un
complejo similar a la cromatina
• Su cápside icosahédrica está compuesta por 72 capsómeros (60 hexámeros
y 12 pentámeros), con un diámetro aproximado de 55 nm. El contenido
genético consiste en un ADN circular de doble hebra con
aproximadamente 7.900 pares de bases.
FILOGENETICA DEL VIRUS DEL
VPH

• Su ADN se puede dividir en tres secciones:
• una región de control (LCR) long control región
• una región temprana (E) early y
• una región tardía (L) late.
• La región LCR contiene un centro promotor llamado p97 (en el VPH 16)
ó p105 (en el VPH 18) que permite potenciar ó silenciar secuencias que
regulan la replicación del ADN mediante el control de la transcripción de
los ORF
• Las proteínas E1 y E2 transcritas a partir de la región temprana son
responsables de la replicación viral y expresión génica
VPH

• La región tardía codifica para las proteínas L1 y L2, componentes de 95 y
5%, respectivamente, de la cápside viral. Las proteínas E6 y E7, productos
de la región temprana, son las encargadas de inmortalizar la célula
hospedera y del proceso carcinogénico.
• Se han descrito más de 200 tipos de VPH, los cuales tienen tropismo por
epitelios escamosos estratificados, infectando piel, mucosa oral y/o del
tracto ano-genital.
• Los VPH que tienen preferencia por tejidos mucosos infectan las células
epiteliales basales de la boca, garganta tracto respiratorio o epitelio ano-
genital y en cualquiera de ellos VPH podría dar origen a un proceso
carcinogénico
VPH

• Los VPH de Bajo Riesgo incluyen los tipos 6, 11, 42, 43 y 44, entre los más
frecuentes. De ellos, los más importantes son los tipos 6 y 11, que
producen verrugas genitales tanto en hombres como en mujeres.
• Los VPH de Alto Riesgo son los tipos 16, 18,
31,33,34,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68 y 70.
• A nivel mundial los genotipos virales más frecuentes en el Cáncer
Cervicouterino son el HPV 16 y 18
VPH

• La tasa de infección por el VPH en
la población masculina varía entre
el 2% y el 44%, dependiendo de la
región geográfica.
• las tasas más altas se han reportado
en el África subsahariana y en
Sudamérica
• La frecuencia de VPH en hombres
de la Universidad de Washington
(EE. UU.), en diferentes tipos de
muestras (cuerpo del pene,
prepucio, glande, escroto y orina),
demostró porcentajes variables (6 al
28%),
PREVALENCIA
• En México, un estudio en jóvenes
asintomáticos de 20 a 29 años
reveló un 50% de casos positivos
para HPV.
• Los subtipos de alto riesgo, como
los VPH 16 y 18 son los más
frecuentemente implicados.

• Durante la actividad sexual se
produce un micro trauma lo que
permite la entrada de viriones a la
capa basal del epitelio cervical, ya
que VPH sólo infecta a células del
tejido mucoso que puedan
proliferar.
• Esto ocurre mediante la unión
entre receptores celulares y el
virus, principalmente heparán
sulfato para VPH 16 y α6 –
integrina para VPH 6.
PATOGENIA

• Una vez dentro de la célula
huésped, el ADN viral se replica a
medida de que la capa basal se
diferencia y progresa a la
superficie del epitelio.
• Cuando la célula se va
diferenciando el virus aumenta su
tasa de replicación y además
comienza a producir las proteínas
L1 y L2 relacionadas con la
cápsula.
PATOGENIA
• La replicación del ADN viral
comienza con la interacción de
los factores de transcripción de la
célula con la región LCR del virus
y los genes virales E6 y E7 son
los primeros en ser transcritos.
• La proteína E6 se une con una
proteína celular denominada
proteína asociada a E6 (E6AP)
que cumple una función de
ubiquitina ligasa

• La proteína E6 aumenta la
afinidad de E6AP por p53
promoviendo la rápida
degradación de p53, mediante un
complejo enzimático de
ubiquitinización, lo que inactiva
las funciones de p53
• Por otra parte, la proteína E7
viral se puede unir a la forma
hipofosforilada de la proteína
retinoblastoma (RB).
PATOGENIA
• Los VPH de AR tienen la
capacidad de romper el habitual
estado circular, específicamente en
la región que codifica a E2 e
integrar su genoma a la célula
hospedera.
• Al romperse la secuencia que
codifica para E2 se detiene la
retroalimentación negativa que esta
proteína tiene sobre la
transcripción de E6 y E7,
favoreciendo su producción sin un
elemento regulatorio, provocando
la inmortalización de la célula.

• Los tipos oncogénicos más recientemente identificados con cánceres
anogenitales en el sexo masculino son los tipos: 16, 18, 31, 33, 45, 51 y 52
• . El serotipo 68 se considera como probable carcinogénico y los serotipos
26, 53, 64, 65, 66, 67, 69, 70, 73 y 82 son considerados altamente
carcinogénicos en los experimentos hechos en tejido humano y animal.
• La OMS define 12 serotipos como de alto riesgo oncogénico: 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59.
PATOGENIA

• SEXUAL
• VERTICAL
• OTRAS
VIAS DE TRANSMISION DEL VPH

TECNICAS PARA DETECCION DE
VPH EN HOMBRES

SITIOS DE OBTENCION DE MUESTRAS
PARA VPH POR PCR EN EL HOMBRE

• El Serotipo del VPH 16 es el tipo predominante presente en los tumores
de pene
• La circuncisión protege contra el cáncer de pene y probablemente juega
un papel importante contra el cáncer de pene a largo plazo .
• El priapismo se encuentra asociado a cáncer de pene
CUADRO CLINICO

El espectro de manifestaciones clínicas del VPH en el hombre se enumeran las
siguientes:
Lesiones condilomatosas (pene, escroto, glande, región inguinal, ano, cavidad
bucal)
Neoplasia Escamosa Intraepitelial Anal
Cáncer de Pene
Cáncer de Próstata
Cáncer Anal
Cáncer de Cavidad Oral
Cáncer de Cuello (Laringe y Faringe)
Cáncer de Esófago
Situación especial: Infección por VIH
CUADRO CLINICO

• Resultado de la infección por el VPH 6 ó VPH 11
• Lo más habitual es encontrar entre 5 y 15 lesiones, aisladas o en placas, de
base amplia o pediculadas, con un tamaño de entre 1 y 10 mm
• Tienen una superficie espiculada (formaciones similares a crestas) ó plana
• Con el tiempo de evolución, la superficie de las lesiones va perdiendo
espiculaciones y tornándose más lisa y redondeada y la coloración pasa de
un tono rosado inicial (debido a la hipervascularización) a uno más
pigmentado, pudiendo llegar a hacerse marrones.
• son proliferaciones epidérmicas que se observan como lesiones
papilomatosas, vegetantes, blandas, con digitaciones distales que semejan
cresta de gallo; tienen color rosado o rojo y son secas o húmedas si están
en los pliegues.
LESIONES CONDILOMATOSAS

• Aunque con frecuencia son asintomáticas, pueden ocasionar incomodidad
cosmética y psicológica; incluyen inflamación, fisuras, prurito y sangrado.

• Toda lesión sospechosa de infección por el VPH en el sexo masculino debe
de someterse a biopsia.
• Las indicaciones para biopsia son las siguientes:
1) Sospecha de patología pre maligna ó neoplásica. Aquellas lesiones
localizadas en región balanoprepucial, pene, glande, región inguinal, escroto
deben de ser sometidas a biopsia para posteriormente ser categorizadas
mediante pruebas de DNA y determinar el serotipo de VPH.
2) Empeoramiento de las lesiones durante el tratamiento (mala respuesta a los
tratamientos a pesar del buen cumplimiento de los mismos).

Condilomatosis Gigante ó Tumor de Buschke-
Löwenstein
• lesiones genitales exofíticas, vegetantes, carnosas,
de crecimiento rápido
• Es un tumor benigno, con gran capacidad de
destrucción local, pero sin capacidad de
malignización, ni de metastatizar
• el condiloma acuminado gigante tiene un alto
índice de recurrencia local y ocasionalmente
presentar transformación maligna hacia
carcinoma de células escamosas
FORMAS ESPECIALES

FORMAS ESPECIALES

Papulosis Bowenoide
• lesiones papulosas semiesféricas
de color marrón oscuro, pardo o
negro, de superficie brillante, que
pueden encontrarse aisladas ó
confluyendo generando placas de
distinto tamaño
• Debe descartarse la existencia de
un carcinoma invasor oculto,
especialmente en hombres que
presentan lesiones extensas y en
mujeres de edad avanzada
FORMAS ESPECIALES

• El conducto anal y cervical tienen el mismo origen embriológico ,
histológico y patológico.
• Ambos desarrollan a partir de la membrana cloacal embrionario, y son
sitios de fusiones de tejidos de endodermo y ectodermo para formar una
unión epitelial escamoso-cilíndrica
• Las consecuencias biológicas del LSIL anal son consideradas análogas a las
L-SIL cervicales. El L-SIL Anal se corresponde a AIN grado 1, 2 ó 3 y se
consideran lesiones premalignas las cuales pueden progresar a Cáncer Anal
ó Cervical
• Las lesiones L-SIL anales y las manifestaciones histopatológicas de la
infección por VPH son más evidentes en la zona de transición anal ( ATZ )
NEOPLASIA ESCAMOSA
INTRAEPITELIAL ANAL (NIA)

NEOPLASIA ESCAMOSA

La progresión de una L-SIL anal a lesión H-SIL anal depende de la presencia
de factores de riesgo asociados:
• inmuno-supresión relacionada con el VIH
• un recuento de CD4 inferior
• presencia de múltiples tipos de VPH incluidos los tipos de alto riesgo
7,8,17, 28,32,33
NEOPLASIA ESCAMOSA
PROGRESION DE L-SIL A H-SIL

NEOPLASIA ESCAMOSA
PROGRESION DE L-SIL A H-SIL

• La citología anal ó exfoliativa se
debe realizar utilizando una fibra de
poliéster humedecido con agua no
de algodón y un hisopo para
recoger células antes de Anoscopía
ó del examen digital anal.
• Los pacientes deben ser instruidos
para evitar el sexo anal , las duchas
vaginales y el uso de enemas antes
de este procedimiento ya que estas
prácticas pueden disminuir el
rendimiento celular
CITOLOGIA ANAL

• La sensibilidad de la citología anal
para detectar la displasia anal
confirmado por biopsia en
pacientes VIH- infectados y no
infectados por el VIH y H-SIL
fue del 81% y del 50%
respectivamente
• Esto es similar a que la
sensibilidad de la citología
cervical para la detección del
cáncer cervical
CITOLOGIA ANAL

ANOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION
• Si la citología anal es
anormal, el siguiente paso
en la evaluación diagnóstica
es la Anoscopía de alta
resolución
• procedimiento permite al
médico visualizar lesiones
que representan la fuente de
las células anormales y
obtener muestras de biopsia
para la evaluación
histopatológica

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE
LA ZONA DE TRANSFORMACION (ZT)

• El cáncer de pene es una enfermedad poco frecuente
• se origina en el epitelio interno del prepucio y del glande
• comparte etiopatogenia e historia natural similares con el carcinoma de
células escamosas de orofaringe, genitales femeninos (cuello del útero,
vagina, vulva) y ano
• Se define al cáncer de pene como el proceso proliferativo y desordenado
de las células epiteliales escamosas del pene.
• La fimosis, mala higiene y el tabaquismo son los principales factores de
riesgo de cáncer de pene.
• El cáncer de pene es una enfermedad típica de los hombres mayores y las
tasas aumentan progresivamente con la edad
CANCER DE PENE

La edad media al diagnóstico es de 60 años aunque el cáncer de pene se ve en
los hombres < de 40 años
Los factores de riesgo para padecer cáncer de pene son:
• Edad (60-70 años)
• Antecedente de lesiones condilomatosas
• Antecedente de infecciones de vías urinarias
• Historia de prurito en región genital por un mes ó mas,
• lesiones inflamatorias.
• Hombres no circuncidados tienen doble de riesgo de contraer infección
por VPH y en consecuencia desarrollar a largo plazo cáncer de pene.
• Lesiones de pene, áreas quemadas, escaras, fisuras
CANCER DE PENE

• Estenosis uretral conocida
• Infección por el VPH
• Esmegma ( se ha demostrado potencial carcinogénico en modelos
animales)
• Exposición a tabaco
• Exposición a PUVA (Psoralen and Ultraviolet photochemotherapy)
• Cáncer Cervicouterino en la pareja
• Zoofilia
• El tipo histológico en más de 95% de los casos corresponde al carcinoma
epidermoide. Los sarcomas aparecen en 4% a 5%
CANCER DE PENE

• La mayor parte de las lesiones invasoras se localizan en la porción distal del
pene, siendo el glande la zona más afectada (48%), el prepucio (21%) el
surco balano prepucial (6%) y el cuerpo en menos de 2%.
• La multicentricidad se encuentra en 9% de los casos. Desde el punto de
vista macroscópico hay dos tipos: papilar y plano.
• Las lesiones papilares se parecen a los condilomas acuminandos y pueden
producir una masa fungosa con aspecto de coliflor
• Las variedades planas se presentan como áreas de engrosamiento epitelial
de color gris y producen grietas en la mucosa
• A pesar de que estos son subtipos menos comunes, el carcinoma
condilomatoso y el carcinoma basaloide parecen estar más altamente
relacionados con los virus de los papilomas humanos particularmente el
VPH 16 que el típico carcinoma de células escamosas o el carcinoma
verrugoso del pene.
CANCER DE PENE

• La incidencia de cáncer anal en la población en general se ha incrementado
en los últimos 25 años alrededor de un 50% pero aún continua siendo un
cáncer poco común el cual tiene una incidencia anual reportada entre 0.8 y
1.8 casos por cada 100 mil habitantes
• En la mayoría de los países desarrollados, la incidencia de cáncer anal es
mayor en las mujeres en comparación con los hombres, aunque la tasa de
crecimiento es más rápido en los hombres
• Mientras que las personas con edad avanzada > 65 años están asociados
con las mayores tasas de incidencia de cáncer anal, la incidencia de cáncer
anal en adultos infectados por el VIH es aproximadamente 30 veces más
alta que en la población general
• En los HSH, la incidencia de cáncer anal en los infectados por el VIH es
aproximadamente 5 veces en comparación con individuos no infectados
por el VIH.
CANCER ANAL

CANCER ANAL
• Se recomienda una nomenclatura de 2 niveles que consta de H-SIL de alto
grado ó lesión Intraepitelial escamosa y bajo grado (L-SIL) ó lesión
Intraepitelial escamosa de bajo grado.
• Para las lesiones anales, estas entidades pueden subclasificar adicionalmente en
los niveles correspondientes de la neoplasia intraepitelial anal (NIA). AIN que
se correspondería con L-SIL anal y AIN II / III AIN correspondería a H-SIL
anal
Entre los factores de riesgo para el cáncer anal encontramos:
• Edad: la media para el cáncer anal es de 60 años
• Raza: es más frecuente en raza negra(2.0 casos por cada 100mil) y en la raza
blanca(1.5 casos por cada 100mil) y es menor en la raza asiática(0.5 casos por
cada 100mil).
• En mujeres es mayor en la raza blanca(1.6 casos por cada 100mil) y es menor
en la raza asiática(0.6 casos por cada 100mil).Infección por VPH
• Sexo Anal receptivo
• Historia de cáncer cervical, vaginal, vulvar
• Inmunosupressión
• Tabaquismo.

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