Exantemas virales

INFECCIONES VIRALES SISTÉMICAS DE LA INFANCIA

ALEXANDER USUGA ARCILA
RESIDENTE DE DERMATOLOGIA U DE A


GENERALIDADES
Exantema: erupción eritematosa difusa en la piel, extensión y
distribución variable, autolimitada, formando variedad morfológica de
lesiones, eritematosas o purpúricas, maculares, papulosas, vesiculares
y pustulosas.


GENERALIDADES

CAUSAS:
 Infecciosas (víricas o bacterianas)
 Inmunológicas (enfermedad del suero)
 Reacciones adversas a fármacos (toxicodermias).
 Manifestación de una primoinfección.
Puede acompañarse de síntomas generales (fiebre,
artralgias o adenopatías).
Enantema


GENERALIDADES

MECANISMOS PATOGÉNICOS:
 Invasión directa de la piel por vía hematógena, que
puede producir un “rash” incluso en ausencia de
respuesta inmune por parte del huésped.

Vesiculosas o incluso ulcerosas (varicela, viruela y
algunas infecciones por enterovirus).

Bologna R, Bosanova MT. Enfermedades exantemáticas. En: Dermatología Neonatal y Pediátrica. Larralde de Luna M. 1ºed. Edimed. Buenos Aires, 2005:213-
216.


GENERALIDADES
MECANISMOS PATOGÉNICOS

 Las manifestaciones cutáneas pueden ser el reflejo de la
interacción entre el propio virus y la respuesta inmune
(celular o humoral) por parte del huésped (sarampión,
rubéola)

 En ocasiones, es la presencia de anticuerpos circulantes
el determinante, sin que sea precisa la presencia en la
piel del virus causante.
Bologna R, Bosanova MT. Enfermedades exantemáticas. En Dermatología Neonatal y Pediátrica. Larralde de Luna M. 1ºed. Edimed. Buenos Aires, 2005:213-
216.


CLASIFICACIÓN
Según características clínicas de la lesión:
TIPO DE LESIÓN:

Eritematosas: Petequial:
Adenovirus Adenovirus
Citomegalovirus Enterovirus
Enterovirus Virus de Hepatitis B
Virus de Epstein-Barr Sarampión
VIH Togavirus
Parvovirus B19 Hemorrágico: Arenavirus
Rubéola Bunyavirus
Filovirus
Togavirus


INFECCIONES VIRALES
SISTÉMICAS

 EXANTEMA SÚBITO
 SARAMPIÓN
 ERITEMA INFECCIOSO
 RUBEOLA
 GLOSOPEDA


EXANTEMA SÚBITO
 SINÓNIMO: Roséola infantil, fiebre
de los tres días.

 DEFINICIÓN: Infección por el
herpesvirus humano tipo 6 (HHV-6) y
herpesvirus humano tipo 7 (HHV-7).

 Descrito por Zahorsky en 1910

Weston W, Lane A. Infecciones Víricas. En: Manual en Color de Dermatología Pediátrica. 1º ed. Mosby Year Book. Londres, 2002:76-101.


ETIOLOGÍA
 HHV-6 y HHV-7 agentes linfotróficos.
 HHV-6 presenta dos variantes A y B
 70% variante B , Variante A 30% infección niños África.


EPIDEMIOLOGÍA
 Edad : 3 meses a 3 años
 Infección se produce todo el año
 Brotes epidémicos

Galán M. y Moreno J.C.. Exantemas virales en al infancia. Pediatr Integral 2004; VIII(4): 289-314


EXANTEMA SÚBITO
TRANSMISIÓN:
 Secreciones respiratorias de contactos sanos (adultos)

PERÍODO DE INCUBACIÓN:
 5 – 15 días (HHV-6)
 Se desconoce para (HHV-7)

PRÓDROMOS:
 Fiebre alta (38.9 – 40.6 ºC)
 Remisiones en la mañana
 4º día cae brusca/ a lo normal
 Aparece la erupción.

Polin RA, Ditmar MF. Infecciones con exantemas. En: Secretos de la pediatría. 2º ed. Mc Graw Hill Interamericana. México, 2008:304-307


EXPLORACIÓN FÍSICA
SÍNTOMAS:

 Máculas y pápulas
 1 – 5 mm
 Se blanquean
 Rosa con halo blanco
 Lesiones pueden
confluir
 Tronco y cuello,
espalda
Galán-Gutiérrez M, Moreno-Giménez JC. Exantemas virales en la infancia. Pediatr Integral 2004;VIII(4):289-314.


EXPLORACIÓN FÍSICA
 La duración del exantema 2 horas y 2 días.
 Signo de Berliner
 Enantema en forma de máculas eritematosas o líneas longitudinales
en el paladar blando, que preceden en 48 horas al exantema
cutáneo.

Marcini A y Shani-Aiy. Otras enfermedades virales. En: Bologna J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatología. Editores. Madrid. EdicionesELSEIVER; 2004, p1255-70


DIAGNÓSTICO
 Clínico
 Serología: demostración de anticuerpos Ig M anti HHV-6, o anti
HHV-7, o seroconversión de Ig G

OTROS:
 Cultivo viral (sangre , saliva o liquido cefalorraquídeo)

 Aislamiento de células mononucleares en sangre periférica.

 Demostración de DNA de HHV tipos 6 y 7 por PCR.

Mistchenko A. Exantemas virales. Diagnóstico de Laboratorio de los exantemas virales. En: Dermatología infantil en la Clínica Pediátrica. Pueyo de Casabe S,
Massimo J A.1º ed. Artes Gráficas Buschi SA. Argentina, 2009:160-164.


DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
RUBEOLA SARAMPIÓN

ESCARLATINA REACCIÓN MEDICOMENTOSA.

Hirsh T. Diagnóstico diferencial de Exantemas. Tomado de www.urgenciauc.com/profesion/pdf/Exantemas_Pediatria.pdfel 20/2/2008


TRATAMIENTO

 Sintomático

 Lesiones en piel desaparecen
solas en horas o días.

 Manejo convulsiones.

 Pacientes inmunodeficientes
ganciclovir
Mancini AJ, Shani-Adir A. Otras enfermedades vírales. En: Dermatología. Bologna JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD, Mascaro JM, Saurat JH, Mancini AJ,
Salasche SJ, Stingi G. 1º ed. Elsevier. España, 2006:1255-1270.


SARAMPIÓN
SINÓNIMOS: (Rubeola o morbilia)

Bielsa I. Infecciones por virus. En: Ferrándiz C, editor. Dermatología clínica. Madrid: Ediciones Harcourt S.A.; 2007. p. 45-61.


ETIOLOGÍA
1959 virus de RNA miembro del género morbillivirus de la
familia Paramyxoviridae.


MORFOLOGÍA
 Envoltura externa de lipoproteínas
 Núcleo interno formado por RNA
 Se inactiva 37º C.; luz UV, éter, tripsina.
 Formol suprime la forma infectante.

Odom R, James W, Berger T. Enfermedades por virus. En: Andrew´s Dermatología Clínica. 9º ed. Marban Libros SL. Madrid, 2004:473- 525.


EPIDEMIOLOGÍA
 Regiones templadas , finales WHO-Region 1980 1990 2000 2005

invierno y la primavera.
Africa 1.240.993 481.204 520.102 316.224

 > casos 65% preescolares y América 257.790 218.579 1.755 1900

escolares no vacunados. Mediterráneo Oriental 341.624 59.058 38.592 15.069

 Adultos inmunosuprimidos, Europa 851.849 234.827 37.421 37.332

asilos, orfanatos. Sudeste de Asia 199.535 224.925 61.975 83.627

 1997 – 2004 EEUU sólo 116 Pacífico Occidental 1.319.640 155.490 176.493 128.016

casos por año En todo el mundo 4.211.431 1.374.083 836.338 580.287

ATKINSON WL, KAPLAN JM, CLOVER R, Measles: Virology, epidemiology, disease and prevention. Am J Prev Med 2004; 10: 22-30


EPIDEMIOLOGÍA
 1997 – 2004 Colombia 866 casos por año

 Fracaso de la vacuna se observa en niños > de 12
meses en un 5%.

 Esto se debe a una respuesta inadecuada de la vacuna
(fracaso primario).

 Con la vacuna se ha erradicado 99.2% en países
desarrollados y en un 92% en países en vía de
desarrollo.
ATKINSON WL, KAPLAN JM, CLOVER R, Measles: Virology, epidemiology, disease and prevention. Am J Prev Med 2004; 10: 22-30


TRANSMISIÓN
 Transmisión aérea (tos – estornudos)
 Los pacientes contagian desde 1 a 2 días antes del
comienzo de los síntomas hasta 4 días después de
aparecer el exantema.


SARAMPIÓN

 8 – 12 días desde la exposición.

ANTECEDENTES:
 Síntomas de infección vías
respiratorias superior.
 Tos perruna, coriza, fiebre,
malestar general.
American Academy of Pediatric. Measles. En Peter G ed. 1994. Red Book: report on the Committee on Infectious Diseases, 23 rd ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatric, 2004: 308-323


PRÓDROMOS

 Fiebre escalonada 38º C.
 A las 24 horas tos, coriza,
conjuntivitis
 Pico máximo 4 días 40º C.
 Manchas de koplick
aparecen 2 días antes del
exantema.
 Exantema aparece 4 días
después de la fiebre.
BELL LM, Measles (Rubeolla-First Disease) En “The 5 minute PediatricConsult” M. W. Schwartz. Ed. Williams and Wilkins. Baltimore 2007


LESIONES CUTÁNEAS
EXANTEMA

GROZ DIAS P, VALENTE P, MOTA L et al, Doenças con erupçâo máculo-papular. Sarampo. En. “Temas de Infecciología Pediátrica”. 2ª ediçâo. P. Groz Dias.
Lisboa 2006.


LESIONES CUTÁNEAS
 Se extienden a tórax y
brazos a los 2 días .
 Las lesiones se desvanecen
en forma gradual en el
mismo orden de aparición.
 Dejan un tinte amarillo –
pardo o descamación ligera
residual, excepto en manos
y pies.
 Se resuelve el exantema en
6 días.
GROZ DIAS P, VALENTE P, MOTA L et al, Doenças con erupçâo máculo-papular. Sarampo. En. “Temas de Infecciología Pediátrica”. 2ª ediçâo. P. Groz Dias.
Lisboa 2006.


LESIONES CUTÁNEAS
MUCOSAS
Manchas de koplik:


DIAGNÓSTICO
 Clínica
 Detección Acpos Ig M en suero
 Cultivos para aislar el virus en
sangre, orina y secreción
faríngea.
 PCR
 Biopsia: células gigantes
multinucleadas (Warthin-
Finkeldey) en los tejidos
linfoides
LEACH CT, JENSON HB, Measles. En “Pediatric Infectious Diseases. Principles and Practice”. 2nd edition. H B Jenson. Ed. WB Saunders Company.
Philadephia 2002


RUBEOLA SÍFILIS SECUNDARIA

ESCARLATINA REACCIÓN MEDICOMENTOSA.

KRUGMAN S, KATZ SL, GERSHON AA et al, Measles (Rubeola). En “Infectious Diseases of children”. th edition. Ed. Morby Year Book. St Louis. 2002


TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
VITAMINA A:
 Niños con deficiencia
 Áreas donde la letalidad > 1%
 Niños de 6 meses a 2 años con complicaciones
 > 6 meses con inmunodeficiencia, mala absorción o
desnutrición.

Dosis de vitamina A:
 6 – 12 meses – 100.000 UI DU
 Mayores 1 año – 200.000 UI DU
Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mcmillan JA, Dirs. Red Book: Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 27 ed. Editorial Medica Panamericana: Madrid; 2007
Pag 636-638.


TRATAMIENTO
 Niños con evidencia oftalmológica de deficiencia de vitamina A,
repetir la dosis al día siguiente y a las 4 semanas.
 Niños graves e inmunocomprometidos: Ribavirina IV

Pag 636-638.


VACUNA (virus vivos)
 Se coloca 9 – 12 meses de vida

 Si se administra la vacuna dentro de las 72 horas de la exposición,
conferirá protección en algunos casos.

 Si la exposición no provoca infección, la vacuna inducirá protección
contra exposiciones ulteriores al sarampión.

 Administración de gammaglobulina IM

 Se hace para prevenir o modificar el sarampión en una persona
susceptible dentro de los 6 días de la exposición.

PICAZO J, DELGADO A, Las vacunas de los niños: Guía para los padres. Ed. FEI-AEP. Madrid 2007.


COMPLICACIONES
 Encefalitis aguda (1 : 1.000 casos)
 Neumonías (10 : 1.000 casos)
 Muerte (1 : 1.000 casos)


ERITEMA INFECCIOSO
 SINÓNIMO: Quinta enfermedad
 DEFINICIÓN: Enfermedad infantil contagiosa y benigna
caracterizada por erupción típica que no suele acompañarse de
fiebre ni otros síntomas.

Red book 2000. Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Academy of Pediatrics 2006: 423-425.


ETIOLOGÍA
 Parvovirus B19
 Virus DNA
 Posee una sola cadena
 Se replica solo en precursores eritrociticos humanos.

Red book 2000. Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Academy of Pediatrics 2006: 423-425.


EPIDEMIOLOGÍA
 Todo el mundo

 Más frecuente en preescolares y escolares.

 Casos esporádicos en brotes (finales de invierno y
principios de primavera).

 Adultos 20%

Feigin R, Cherry JD. Tratado de infecciones en pediatría. McGraw-Hill; 2008: 1305-1308.


TRANSMISIÓN

 Contacto con secreciones respiratorias.
 Exposición percutánea a sangre o derivados hemáticos.
 Transmisión vertical (madre – feto).

 4 – 14 días (hasta 21 días)


SÍNTOMAS
NIÑOS ADULTOS
 Sólo 15% presentan  Puede ser asintomático.
fiebre.
 Cefalea y malestar
 Fiebre.
general.
 Nauseas.
 Artralgias y mialgras.
 Diarrea.
 Conjuntivitis.
 Artritis de pequeñas
 Tos.
articulaciones 40% (>M).
 Artralgias y artritis < 10%.
Show-Mei KK et al. Color atlas & synopsis of pediatric dermatology. McGraw-Hill; 2007: 578-579


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Show-Mei KK et al. Color atlas & synopsis of pediatric dermatology. McGraw-Hill; 2007: 578-579



TERCER PERÍODO:


DIAGNÓSTICO
 Clínico
 Serología. Demostración de Acpos Ig M anti HPV B19
 Demostración de HPV B19 en el suero.
 Hibridación de ácidos nucleicos.
 PCR.

El parvovirus B19 no crece en cultivos celulares
convencionales.

Shah L. Atlas of pediatric clinical diagnosis. WB Saunders Co.; 2008: 70-71.


RUBEOLA EXANTEMA SÚBITO

ESCARLATINA ERITEMA SOLAR

Behrman RE, Kliegman RM. Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. WB Saunders Co.; 2005: 964-966.


TRATAMIENTO
 Medidas generales.
 Aislamiento del paciente.

PRECAUCIONES:
 Embarazadas: ecografía
fetal por riesgo de
hidropesía fetal.
 Pacientes con anemia
hemolítica: riesgo de crisis.
Pag 639-641


RUBEOLA
SINÓNIMO: sarampión alemán – sarampión de 3 días.
DEFINICIÓN: Enfermedad infecciosa de la infancia caracterizada por
síntomas prodrómicos mínimos o nulos, exantema de 3 días y
linfadenopatías generalizadas.

Behrman N, Kliegman 1. Tratado de pediatría. 17" edición. Madrid, España: Elsevier; 2008..


ETIOLOGÍA
Virus de RNA que pertenece a la familia Togaviridae.


MORFOLOGÍA
 Esférico.
 Núcleo central.
 Posee una cubierta 70nm de ancho.
 Se inactiva entre 37 y 56ºC, PH < 6.8

Gellis SE. Rubéola (sarampión alemán). En: Fitzpatrick T, Katz S, Goldsmith L.A, Frankausten K, Wolff K, Eisen AZ, Freedberg IM, editores. Dermatología en
Medicina General. Madrid: Editorial Panamericana S.A. 2007. p. 2538-40


EPIDEMIOLOGÍA
 Todo el mundo

 Actualmente 90% preescolares y escolares no
vacunados.

 10% adolescentes y adultos jóvenes.

American Academy of Pediatrics. Rubella. En Peter G, ed. 2000 Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases, 25 th ed. ElK Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics, 2004: 406-412


EPIDEMIOLOGÍA

 Finales de invierno y principios de primavera.

 Pico de transmisión pocos días antes hasta 7 días
después de la aparición del exantema.

 Incidencia en EEUU ha disminuido 99% (12 casos año)

 Colombia disminuyó 80% desde 1970, se reportan hasta
112 casos por año.


TRANSMISIÓN
 Contacto directo o goticas de secreciones nasofaríngeas.

 14 – 23 días.

BELL LM, German Measles (third disease rubella). En “The 5 minute Pediatric Consult”. M William Schwartz. Ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia
2003.


PRÓDROMOS
 En niños pequeños raramente hay síntomas.
 Adolescentes y adultos jóvenes febrícula, tos, coriza, astenia,
malestar, linfadenopatías; conjuntivitis.

DELGADO A, ARISTEGUI J, GARATE J et al, Exantemas víricos en la infancia. Dermatosis por virus. M. Armijo. Ed. The Wellcome Foundation. Ed Emisa.
Madrid 2006.


LESIONES CUTÁNEAS

EXANTEMA:

PRIMER DÍA:
 Máculas y pápulas rosas.
 Inician en frente, luego se
diseminan en sentido
inferior a cara, tronco y
extremidades.
LEACH CT, JENSON HB, Rubella. En “Pediatric Infectious Diseases. Principles and Practice”. 2nd edition. HB Jenson. Ed WB Saunders Company. Philadelphia
2002.


LESIONES CUTÁNEAS
SEGUNDO DÍA:
 Se desvanece el exantema facial


LESIONES CUTÁNEAS
TERCER DÍA:
 Desvanece el exantema.
 No hay pigmentación o descamación.


LESIONES CUTÁNEAS
MUCOSAS: LINFADENOPATIA:
 Signo de Forchheimer  Una semana antes del
 Aparece en el pródromo. exantema.


RUBEOLA CONGENITA
 Viremia materna da lugar a infección placentaria y fetal.
 Infección diseminada
 85% RN defectos congénitos (12 primeras semanas)
 54% RN defectos congénitos (13 – 16 semanas)
 25% si aparece en el final de 2º trimestre.

GREGG N, Congenital cataract following German measles in the mother. Trans Ophtalmol Soc Aust 2003; 3: 35-46


MANIFESTACIONES CLINICAS DE
LA RUBEOLA CONGENITA
 Bajo peso y talla al nacer

 Alteraciones oculares , sordera , RM , encefalitis

 Malformaciones cardiacas y óseas.

 Púrpura trombocitopénica neonatal (budincito de mora)

 Hepato y esplenomegalia
Centers for Disease Control and Prevention: Measles, rubella and congenital rubella syndrome -United States and Mexico, 1997- 1999. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2000; 49: 1048-1050


DIAGNÓSTICO
 Clínico
 Serología: detección de Acpos Ig M, congénita Acpos Ig G.
 Cultivos: sangre, orina, LCR, secreciones
 Aglutinación por látex, IFD


DX DIFERENCIAL RUBEOLA

ADQUIRIDA CONGENITA
ERUPCIÓN FARMACOLÓGICA SÍFILIS CONGÉNITA


TRATAMIENTO
 Sintomático
 Aislamiento



Rubeola congénita aislamiento del niño por lo menos 1 año a menos
de que 2 cultivos nasofaríngeos y de orina después de 3 meses de
vida sean negativos consecutivamente.
Pag 640-641


INMUGLOBINA (IG G HIPERINMUNE
PARA RUBEOLA)
 Embarazadas susceptibles y expuestas en el primer trimestre.

 Dosis 0.55 ml/kg IM

VACUNA (virus vivo atenuado)
 Individuos expuestos en los 3 primeros días.
 En niños vacuna a los 12 meses.
 Dosis 0.5 ml S.C.
 Contraindicada en embarazadas.


ENFERMEDAD MANO – PIE – BOCA
SINÓNIMO: Glosopeda
DEFINICIÓN: Ocasionada por el coxsackievirus A16 caracterizada
por lesiones ulcerativas en la boca y exantema vesicular en la parte
distal de las extremidades

Zhu Z, Xu WB, Xu AQ, et al. Molecular epidemiological analysis of echovirus 19 isolated from an outbreak associated with hand, foot, and mouth disease
(HFMD) in Shandong Province of China. Biomed Environ Sci . Aug 2007;20(4):321-8.


ETIOLOGÍA
 Coxsackievirus A16

 Familia picornaviridae.


EPIDEMIOLOGÍA
 Niños < 10 años 80%

 Adultos 20%

 Brotes epidémicos cada 3
años

 Países con estaciones
(verano y otoño).
Chang LY, King CC, Hsu KH, et al. Risk factors of enterovirus 71 infection and associated hand, foot, and mouth disease/herpangina in children during an
epidemic in Taiwan. Pediatrics . Jun 2006;109(6):e88.


TRANSMISIÓN
 Secreciones orales
 Materia fecal
 Vía fecal - oral
 Madre feto

PERÍODO DE INCUBACIÓN: 3 -6 días
PRÓDROMOS:
 Fiebre que aparece 12 – 24 h (38ºC)
 Malestar, síntomas respiratorios, dolor abdominal,
úlceras en la boca.


LESIONES CUTÁNEAS
 Exantema maculopapular
2 – 8 mm, color rosa
 Evolucionan a vesículas
amarillo claro sobre base
eritematosa
 Lesiones palmas y
plantas rara vez se
rompen
 En piel las vesículas se
rompen y forman
erosiones y costras.
 Curan sin dejar cicatriz
Sutton-Hayes S, Weisse ME, Wilson NW, Ogershok PR. A recurrent presentation of hand, foot, and mouth disease. Clin Pediatr (Phila) . May 2006;45(4):373-6.


LESIONES CUTÁNEAS
 Lesiones con forma lineal en
palmas y plantas
 Se localizan principalmente
partes laterales de dedos y
glúteos
 > compromiso manos que
pies
 > cara dorsal que palmar
 Desaparecen a los 7 días.
Pag 642-644


LESIONES EN MUCOSAS
 Úlceras en sacabocado 5 – 10 mm ,dolorosas

 Se localizan paladar duro, lengua y mucosa bucal


DIAGNÓSTICO
 Clínico
 Cultivo viral
 PCR
 Estudio Histológico

Lee TC, Guo HR, Su HJ, Yang YC, Chang HL, Chen KT. Diseases caused by enterovirus 71 infection. Pediatr Infect Dis J . Oct 2009;28(10):904-10


TRATAMIENTO
 Medidas generales
 Acetaminofen
 Triconjugado manejo ulceras orales
 Antihistamínicos.

En 1996, Shelly y cols. realizan un estudio abierto, en el que a 12
niños y 1 adulto con enfermedad mano-pie-boca, les administran
aciclovir oral entre 1 y 2 días después del inicio de las lesiones
cutáneo-mucosas. Observan como se produce un alivio sintomático
y una resolución de las lesiones en 24 horas.
Pag 642-644

Caso 1
Preescolar, 8 días de fiebre 38oC, tos, coriza, ojos
llorosos. Dos días después pápulas blancas azuladas en
la comisura bucal, a los 2 días exantema que inicia en
línea implantación cabello máculas y pápulas eritematosas
primero en cara y cuello con diseminación a tórax y
extremidades.

CUAL ES SU DIAGNOSTICO ?

Caso 2
Preescolar, cuadro de 4 días de malestar general y
aparición de placas eritematoedematosas en región malar
al día siguiente las lesiones se generalizan a tronco y
extremidades, 3 días después desaparecen las lesiones de
cara y persiste brote en brazos, muslos (cara extensora) y
tronco.


Caso 3
Preescolar, cuadro de varios días con fiebre, malestar
general, 2 días después exantema maculopapular color
rosa. Dice la madre que 1 semana después aparecen
vesículas color amarillo claro sobre base eritematosa que
comprometen lengua, palmas y plantas.


Exantemas virales

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Exantemas virales

Similar a Exantemas virales (20)

Más de Asociación Nacional de Internos y Residentes

Más de Asociación Nacional de Internos y Residentes (20)

Último

Último (20)

Exantemas virales