La enfermedad trofoblástica de la gestación comprende un grupo de enfermedades raras en las que se forman células anormales en el interior del útero después de la concepción. La mola hidatiforme es el tipo más común de enfermedad trofoblástica de la gestación. La neoplasia trofoblástica de la gestación es un tipo de enfermedad trofoblástica de la gestación que, casi siempre, es maligna. Molas invasoras Coriocarcinomas Tumores trofoblásticos de sitio placentario Tumor trofoblástico epitelioide La edad o un embarazo molar anterior afectan el riesgo de enfermedad trofoblástica de la gestación. Los signos de una enfermedad trofoblástica de la gestación incluyen sangrado vaginal y un útero más grande que lo normal. Para detectar (encontrar) y diagnosticar una enfermedad trofoblástica de la gestación, se utilizan pruebas para examinar el útero. Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento. La enfermedad trofoblástica de la gestación comprende un grupo de enfermedades raras en las que se forman células anormales en el interior del útero después de la concepción. En la enfermedad trofoblástica de la gestación (ETG), se origina un tumor en el interior del útero a partir del tejido que se forma después de la fecundación (la unión de un espermatozoide con un óvulo). Este tejido se compone de células trofoblásticas y, en un embarazo normal, envuelve el óvulo fertilizado en el útero. Las células trofoblásticas ayudan a conectar el óvulo fertilizado con la pared del útero y forman parte de la placenta (el órgano que transporta los nutrientes de la madre al feto).

1. Enfermedad Trofoblastica Gestacional

2. Enfermedad trofoblástica gestacional
ETG
Tumores
molares
Mola completa
Mola parcial
Mola invasiva
Coriocarcinoma
Tumores no
molares/ NTG
Tumor trofoblástico
del sitio placentario
Tumor trofoblástico
epitelioide
Espectro de tumores
relacionados con el
embarazo que se originan
de la placenta
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015. CENETEC. G P C para el Diagnóstico y Tratamiento d e la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría d e Salud, 2009.
Moore, LE. Hydatifiform Mole. Medscape. 2018. Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate. 2019.

3. Tumores molares
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. G PC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Moore, LE. Hydatifiform Mole. Medscape. 2018.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate. 2019.
El término de enfermedad trofoblástica se
aplica a un amplio grupo de condiciones
benignas o malignas, en las cuales
existe:
1.- Degeneración del tejido derivado
del corion.
2.- Hipersecreción de HCG.

4. Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015. CENETEC. G P C para el Diagnóstico y Tratamiento d e la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría d e Salud, 2009.
Moore, LE. Hydatifiform Mole. Medscape. 2018. Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate. 2019.
En México la incidencia informada es de
2.4 por cada 1000 embarazos
Antecedentes de ETG previa.
Dieta baja en carotenos y en grasas animales.
Edad paterna avanzada.
Adolescentes y
las mujeres de
36 a 40 años
Riesgo casi
dos veces
mayor
Mola Completa 1: 500 embarazos
Mola Parcial 1: 20,000 embarazos
Mola Invasora 1: 15,000 embarazos
Coriocarcinoma 1: 150,000 embarazos

5. Clasificación Son embarazos anormales caracterizados
en el estudio histológico por cambios
anormales dentro de la placenta.
Las vellosidades coriónicas de estas
placentas muestran grados variables de
proliferación trofoblástica y edema del
estroma vellos.
M O L A H I D Á T I F O R M E

6. Mola Hidatiforme COMPLETA Puede tener doble origen:
• Cariotipo diploide 46XX: en un
llamado
proceso
ANDROGÉNESIS
fertiliza
(El óvulo
con
se
un
espermatozoide
que duplica su
haploide
material
genético).
• Fertilización dispérmica 46XY:
núcleo inactivo fertilizado por
2 espermatozoides haploides
“ó uno X ,” y otro Y ”

7. Mola Hidatiforme
COMPLETA
• EL NOMBRE “MOLA
HIDATIFORME”
PROVIENE DE
APARIENCIA
“RACIMO DE
ESTA
EN
UVAS”.
EN ESTOS EMBARAZOS
NO SE PRODUCE
TEJIDO FETAL
Williams Obstetricia 2 3 v a edición, c apitulo 1 1 Enfermedad trofoblástica

8. • EL CARIOTIPO ES
TRIPLOIDE (69XXX,
69XXY Ó 69XYY)
• ESTÁ FORMADO
POR UN CONJUNTO
HAPLOIDE DE
CROMOSOMAS
MATERNOS Y DOS
PATERNOS.
Mola Hidatiforme PARCIAL
Williams Obstetricia 2 3 v a edición, c apitulo 1 1 Enfermedad trofoblástic

9. • EL GRADO Y LA EXTENSIÓN DE LA
PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA Y
EL EDEMA VELLOSO SON MENORES
A LOS OBSERVADOS EN LAS MOLAS
COMPLETAS.
• LA MAYOR PARTE DE LAS MOLAS
PARCIALES CONTIENE TEJIDO
Mola Hidatiforme PARCIAL
FETAL Y AMNIOS

10. Hemorragia
vaginal
Tamaño uterino
mayor al
esperado para
edad gestacional
Insuficiencia
Respiratoria
Aguda
Hiperemesis
gravídica
Preeclampsia
Quistes
luteínicos de la
teca
Hipertiroidismo
Expulsión de
vesículas
Concentraciones
muy elevadas de
B-hCG
Manifestaciones

12. Tumores molares: Estratificación con criterios
de Berkowitz
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Treatment and follow-up. Uptodate. 2019.

13. Neoplasia
trofoblástica
gestacional (NTG)
Mola invasiva Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del sitio
placentario Tumor trofoblástico epitelioide
• Tumores con invasión agresiva
al miometrio y propensión a la
metástasis
• Casi siempre se diagnostica
con persistencia o aumento de
niveles de ß-hCG y de
hemorragia uterina anormal
posterior al embarazo
• No es necesario el diagnóstico
histopatológico para
establecer el tratamiento
Generalidades
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. G PC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.

14. NTG: Clasificación histopatológica
Mola invasiva
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. G PC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.
Invasión local de
tejido miometrial
Puede lesionar
peritoneo,
parametrio o
cúpula vaginal
Poca tendencia a
metástasis
Casi siempre se
originan de molas
parciales o
completas

15. NTG: Clasificación histopatológica
Coriocarcinoma
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. G PC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.
Invasión agresiva de
miometrio y vasos
sanguíneos, el cual
puede llegar hasta
peritoneo
Altamente metastásico
• Pulmones (>75%
)
• Vagina (50%)
2/3 provienen de
embarazos normales y
1/3 de embarazo molar
• Se sospecha cuando persiste
hemorragia >6 semanas
después de cualquier
embarazo
Muy letal sin tratamiento

16. NTG: Clasificación histopatológica
Tumor trofoblástico del sitio placentario
• Raro
• Puede presentarse posterior a un embarazo de término normal,
aborto, embarazo ectópico o mola
• Niveles de ß-hCG relativamente bajos + producción de prolactina
• Resistentes a quimioterapia, histerectomía es el mejor tratamiento
Tumor trofoblástico epitelioide
• Raro
• Menor pleomorfismo nuclear
• Se resuelve la mayoría de las veces tras histerectomía, pero 25%
presentan enfermedad metastásica
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. G PC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.

17. NTG: Diagnóstico
Niveles
séricos
de
ß-hCG
Criterios de la FIGO
2018
• Incremento de ß-hCG
>10% durante mínimo 3
mediciones semanales en
cuando menos 2 semanas
consecutivas
•Meseta en el nivel sérico
de ß-hCG con 4
mediciones que
permanecen en un rango
±10% durante un periodo
de al menos 3 semanas
consecutivas (días 1, 7, 14
y 21)
• Criterios histológicos de
coriocarcinoma
•Nivel sérico detectable de
ß-hCG por 6 meses o más
se excluyó como criterio
diagnóstico en 2018 por la
FIGO
EF
pélvica
Búsqueda de sitios de
invasión locales
Paraclínicos
BH, QS, PFH
Rx tórax, TAC cráneo,
abdomen y pelvis
Legrado
diagnóstico
A consideración
Brinda diagnóstico
definitivo
Toda muestra de
tejido se manda a
patología (GPC)
Sitios más comunes de metástasis:
1. Pulmón (80%)
2.Vagina (30%)
3. SNC (10%)
4. Hígado (10%)
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. G PC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.

18. NTG: Sitios de metástasis
Pulmón (80%) Vagina (30%) SNC (10%) Hígado (10%)
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. G PC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.

19. NTG: Estratificación y calificación pronóstica
• Estadio I
: tumor
confinado al útero
• Estadio I
I
: tumor fuera
del útero, pero
confinada al tracto
genital
• Estadio I
I
I
: presencia de
metástasis pulmonares
con o sin involucro al
tracto genital
• Estadio IV: metástasis a
otros sitios
Sistema de
estadificación
FIGO/OMS 2000
Interpretación del puntaje de la OMS:
• 0-6 puntos: bajo riesgo de resistencia a
monoagente en quimioTx
• 7-11puntos: alto riesgo de resistencia a
monoterapia, requiere quimioTx combinada
• ≥12 puntos: de ultra alto riesgo, asociado a
antecedente de embarazo no molar, metástasis
cerebral y quimioterapia combinada previa fallida
Integración final:
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. G PC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.
• Bajo riesgo:
• FIG O I
• FIG O II-IIIc on
puntaje OMS <7
• Alto riesgo:
• FIGO IV
• FIG O II-IIIc on
puntaje OMS >6

20. NTG: Tratamiento
Quimioterapia Legrado
Histerectomía
• Su inicio no depende de los
hallazgos histopatológicos
• No hay necesidad de
hospitalización para inicio
de tratamiento
• Se recomienda manejo
psicológico durante
quimioterapia y durante la
remisión
• Pueden curarse si reciben
tratamiento oportuno
Consideraciones
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. G PC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.

21. Quimioterapia
Bajo riesgo
Manejo inicial
Metotrexato/MTX
1ª línea
(Berkowitz),
2ª línea
(GPC)
1 mg/kg IV/IM
administrado en los días
1, 3, 5 y 7 +ácido
folínico 0.1 mg/kg/día
IM en los días 2, 4, 6y 8,
repitiendo cada 2
semanas
Actinomicina D/ ActD
2ª línea
(Berkowitz),
1ª línea
(GPC)
1.25
mg/m2 IV
cada 14
días (en
pulsos)
Manejo
consecuente
Dependerá de la cct
sérica secuencial de
ß-hCG
No
resistencia:
sin cambios
Sí
resistencia:
agente de
2ª línea
Alto riesgo
Manejo combinado
EMA-CO
1ª línea
(GPC)
EMA-CE o
MAC
2ª línea
(GPC)
CHAMOMA
o
CHAMOCA
3ª línea
(GPC)
Cirugía
adyuvante
Resección de
focos de
resistencia o
control de
complicaciones
50%de las
pacientes
de alto
riesgo o con
metástasis
Criterios para iniciar quimioterapia (GPC)
• 4 mediciones de hCG en los días 1,7,14 y 21 post-evacuación mantenidos en meseta
• 3 mediciones de hCG en los días 1,7 y 14 con incrementos >10%
• hCG persista detectable después de los 6 meses post-evacuación (sólo en GPC)
• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
• Metástasis en hígado, cerebro y tracto gastrointestinal o pulmonar mayores de 2 cm en tele de tórax
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of high-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.

22. ETG y NTG:
Seguimiento
Tiempo total de vigilancia
• ETG: 6 meses
• NTG: mín. 1 a ño, 2 años si hay
metástasis
Capacidad reproductiva
• No se ve a lterada por sí misma
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of high-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.

23. ETG y NTG:
Seguimiento
Remisión
• Se logra con 3 valores semanales
consecutivos de valores de h C G <5
mIU/mL
• Una vez alcanzado se inicia terapia
de consolidación con última terapia
efectiva por 3 cursos
Falla al tratamiento
• Disminución <10% del nivel basal de
ß-hCG en 3 mediciones
consecutivas semanales
• ↑≥20%nivel de ß-hC G en 2
determina c iones semanales
consecutivas
• Aparición de metástasis durante el
tratamiento
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Initial management of high-risk gestational trophoblastic neoplasia. Uptodate. 2019.