1. Pedro Ruymán Brito Brito
El Proceso Enfermero en Atención
Primaria (I)
Pedro Ruymán Brito Brito
Enfermero. Licenciado en Periodismo. Master en Cuidados al Final de la Vida
introducción
El presente artículo pertenece a la serie
El proceso enfermero en
atención primaria. Estos
artículos han sido elaborados para una
publicación consecutiva de los mismos
en la sección Metodología Enfermera de
la revista ene. Se trata de divulgar un
material principalmente enfocado a la
práctica clínica enfermera en los
centros de atención primaria.
El proceso enfermero es un proceso de
resolución de problemas que se adecua
a un método clínico para la praxis
enfermera y consta de las siguientes
fases: Valoración, diagnóstico,
planificación, implementación o
ejecución y evaluación. Todas ellas
serán abordadas en esta serie,
mostrando las ventajas que ofrecen y
las dificultades existentes, así como las
posibles alternativas a estas
dificultades.
resumen
La valoración es la primera fase del
proceso enfermero y consiste en
recoger datos sobre el estado de salud
de las personas para identificar los
problemas de salud y las respuestas
humanas que se originan. Un marco de
valoración ampliamente utilizado es el
de los patrones funcionales de salud de
Marjory Gordon. Esta estructura de
valoración enfoca la recogida de datos
hacia la siguiente fase del proceso
enfermero: el diagnóstico.
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fase de valoración. en recoger datos sobre todos los
aspectos de su estado de salud.
qué consiste 2. Valoración focalizada: puede ser
La finalidad de la valoración es recoger útil para centrarnos en
datos de la persona, es decir, problemas concretos, más
problemas de salud, y las respuestas específicos, los cuales necesiten
humanas que se originan (1). Según una atención más inmediata. A
Alfaro, la valoración consiste en recoger continuación de la valoración
y examinar la información sobre el focalizada, aunque no sea en el
estado de salud, buscando evidencias mismo momento, se recomienda
de funcionamiento anormal o factores de realizar una valoración
riesgo que pueden generar problemas completa del paciente.
de salud. También puede buscar
evidencias de los recursos con que
cuenta el cliente (2).
valoración por patrones
funcionales de salud de
Las fases en la recogida de datos son Gordon
las siguientes (1): Marjory Gordon diseñó una estructura
para la valoración que no se adscribía a
a) Obtención de la ningún modelo teórico de Enfermería.
información:
Esto se hace a través del propio Eran muy numerosos los marcos
paciente, de la familia, del historial conceptuales existentes y se hacía
clínico, y del resto del equipo de salud. patente la falta de unanimidad para el
- Los datos obtenidos pueden uso de un solo modelo: “Hay más de
ser: subjetivos (sentimientos, una docena de marcos enfermeros.
percepciones…) y objetivos o Existen diferencias filosóficas, hay
constatables. fuertes intereses creados, las
- Para la valoración utilizamos la enfermeras son creativas y la profesión
observación y la entrevista no se debe cerrar al desarrollo de ideas
clínica. demasiado pronto” (3).
- Es necesaria una buena
comunicación y realizar una Además, reseñaba que el marco del
exploración física. currículum formativo de los
estudiantes de Enfermería
b) Validación y proporcionaba la guía para la práctica:
contrastación. Comprobación “Este marco incluye los conceptos de
cliente, objetivo de enfermería e
de los datos. intervención enfermera… El alumno que
está actualmente practicando
c) Organización de la enfermería ya está valorando,
información: diagnosticando, interviniendo y
Esta fase en la recogida de datos nos evaluando sobre la base de algún marco
ayuda a identificar los problemas de conceptual, posiblemente sin un
salud: diagnósticos de enfermería. Un completo conocimiento de lo que es ese
ejemplo es la organización de la marco conceptual” (3).
información a través de los patrones
funcionales de salud de Marjory Según Gordon, todas las enfermeras
Gordon. Dichos patrones constituyen actúan sobre la base de sus
un marco de valoración que enfoca al observaciones y realizan consultas en
diagnóstico enfermero. base a ellas, encontrando en estas
acciones y consultas un concepto
Debemos destacar dos tipos de personal de Enfermería y alguna idea
valoración: de qué es lo que debe recibir atención.
1. Valoración completa del
paciente: se realiza al inicio de Parece muy importante resaltar que:
los cuidados y se reúne en ella “Aunque sea de forma implícita, los
información general para modelos no reconocidos influyen en la
percepción y el juicio. La enfermera tiene

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un modelo pero no lo sabe. Está siendo Además, facilita el camino hacia el
utilizado obviamente un modelo de diagnóstico enfermero y debemos tener
necesidades humanas y probablemente presente que los trece dominios de la
sólo requiere alguna organización para taxonomía NANDA II fueron adaptados
darse cuenta de ello” (3). desde la tipología de los once patrones
funcionales de salud (6).
Paralelamente, y manteniendo la [Ver Tabla 1]
relación con este asunto, debemos
tener en cuenta que en los orígenes de Sobre los patrones funcionales de
las consultas de Enfermería en la salud y su tipología, Gordon (7) destaca
atención primaria española, así como a que:
nivel mundial, está la teoría del déficit - Los patrones de salud ya sea de
de autocuidados de Dorotea Orem un individuo, de una familia o
(TEDA). Se trata de la primera una comunidad, surgen de la
referencia que existe con respecto a la evolución entre el cliente y el
consulta de Enfermería y se haya en entorno.
1973 en el John Hopkins Hospital de - Cada patrón es una expresión
Baltimore donde se utilizaba la TEDA de integración psicosocial.
en consulta con pacientes ambulatorios - Ningún patrón puede
(4). comprenderse sin el
conocimiento de los restantes.
A mediados de los setenta, Gordon - Los patrones están influidos por
llegaba a la conclusión de que, factores biológicos, del
posiblemente, lo que se necesitara para desarrollo, culturales, sociales y
la práctica fuera llegar a un acuerdo espirituales.
sobre qué aspectos recoger en la - Los patrones de salud
valoración, esto es, diseñar una disfuncionales (descritos por los
estructura para la misma: “… Es diagnósticos enfermeros)
posible que lo que se necesite para la pueden aparecer con la
práctica, la educación y la investigación enfermedad, aunque también
sea la unificación a un nivel concreto de pueden conducir a ella.
valoración (recogida de información) y,
como sugiere la Asociación Americana Para conocer si un patrón resulta
de Enfermeras (ANA), un lenguaje funcional o disfuncional, se comparan
uniforme. Después podrían aplicarse los los datos recogidos con:
conceptos más abstractos de los - Los datos de referencia del
modelos a los datos básicos y a las individuo.
intervenciones” (5). - Las normas establecidas para
su grupo de edad.
Así, diseñó el marco de valoración por - Las normas culturales, sociales
patrones funcionales de salud. u otras.
Defendía que la diversidad de los
modelos no impedía la estandarización En nuestro entorno más próximo, la
en la estructura de valoración. Se comunidad canaria, la Guía de
planteaba las siguientes preguntas (5): actuación en las personas mayores en
- “¿Es posible el acuerdo, a un atención primaria del Servicio Canario
nivel concreto, acerca de la de Salud, recoge los patrones
información que se necesita para funcionales de salud para la valoración
la valoración enfermera?” integral del paciente anciano (8).
- “¿Hay áreas comunes de Asimismo el programa de historia
información sobre los clientes clínica informatizada Drago recoge
que sean necesarias para la también los patrones funcionales de
implantación de cualquier salud para la valoración de enfermería.
modelo de enfermería?”
El marco de valoración por patrones
funcionales de salud de Marjory
Gordon ha sido ampliamente utilizado
por las enfermeras a nivel mundial.
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aspectos recogidos en Cicatrización……
Higiene: buena/ regular / mala
la valoración por
patrones funcionales de 3. Eliminación
salud de Gordon. Intestinal:
Normal……
Servicio Canario de Estreñimiento (laxantes)……
Salud. (8) Diarrea / hemorroides / incontinencia
1. Percepción Control de la Salud Flatulencia / fecalomas
Describe su estado de salud como…… Urinaria:
Da importancia a la salud…… Poliuria / retención / disuria
Acepta estado de salud…… Escozor / nicturia / incontinencia
Describe alteraciones actuales…… Polaquiuria
Control de salud: revisiones…… Sistemas de ayuda:
Describe mediación prescrita…… Absorbentes. Tipo……
Automedicación…… Colector / sonda vesical
Alergias…… Sudoración excesiva: localización,
Sigue tratamiento prescrito: olor……
Medicación……
Dieta…… 4.Actividad – Ejercicio
Ejercicio…… Independencia para actividades de la
Hábitos tóxicos: vida diaria (AVD):
Tabaco…… AVDB
Alcohol…… (básicas)……
Otras sustancias…… AVDI
Vacunas: Tétanos…… (instrumentales)……
Gripe…… Mano dominante……
Urgencias: C. Salud…… Rigideces. Localización……
Hospital…… Fuerza en las manos……
Ingreso Hospital: Fecha ingreso…… Estabilidad en la marcha……
Fecha alta…… Caídas……
Movilidad:
2. Nutricional- Metabólico Deambulación……
Lugar donde realiza las comidas…… Cama – sillón……
Nº de comidas al día…… Encamado……
Pica entre horas…… Ejercicio físico:
Métodos de elaboración…… Tipo……
Dieta especial…… Frecuencia……
Describir dieta 24 horas…… Claudicación……
Ingesta de nutrientes semana: Actividades de ocio (especificar)……
Hidratos de carbono Situación laboral: (colocar iniciales)……
(simples/complejos)…… Estudiante, tareas domésticas, parado,
Proteínas…… trabaja, incapacitado, jubilado, otros.
Grasas…… Horario de trabajo……
Líquidos: <1 litro/ 1-2 litros/ >2 litros Dificultad respiratoria……
Suplementos (especificar)…… Servicio de Ayuda Domiciliaria:
Alimentos restringidos…… Ayuntamiento……
Apetito: Aumentado/ Normal / Privado……
Disminuido No……
Náuseas/ Vómitos Material ortoprotésico……
Dificultad para: Barreras arquitectónicas:
Tragar líquidos/ sólidos/ masticar/ Internas……
alimentarse solo Externas……
Dentición: estado……
Problemas de la mucosa oral…… 5. Sueño – Descanso
Piel: hidratada/ seca Horario……
Edemas: localización…… Siesta……
Ulceras: localización…… Insomnio……
Pelo, uñas…… Ayuda para dormir:
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Naturales/ medicamentos 9. Sexualidad – Reproducción
Nivel de energía durante el día…… Disfunción sexual expresa……
Ronquidos…… Disfunción reproductiva……
Mujer:
6. Cognitivo – Perceptivo Embarazos……
Nivel de estudios: (colocar iniciales)…… Abortos……
No sabe leer y escribir; Lee y escribe; Hijos vivos……
Estudios Primarios; Secundarios; Anticoncepción……
Universitarios; Otros Menarquia……
Alteraciones sensoriales: Ciclo menstrual……
Visual: Sangrado postmenopáusico……
Déficit…… Revisiones:
Gafas…… Citologías……
Última revisión…… Mamografías……
Auditiva:
Déficit…… 10. Adaptación – Tolerancia al estrés
Audífono…… Cambios importantes en los dos
Olfativa…… últimos años……
Táctil…… Toma de decisiones solo o con
Gustativa…… ayuda……
Cinestésica: vértigo…… Con quién suele hablar cuando está
Dolor: agudo / crónico nervioso o triste. Está disponible……
Localización…… Manejo de situaciones difíciles:
Nivel de consciencia: Ayuda familiar / amigos /
Orientación temporal…… profesional
Orientación espacial…… Autolesiones……
Pérdidas de memoria…… Situaciones de violencia……
Dificultad de comprensión…… Malos tratos……
7. Autocontrol – Autoconcepto 11. Valores – Creencias
Ansiedad…… Cambio de valores……
Temor o preocupación expresa…… Creyente. ¿Le ayuda?......
Expectativas de la enfermedad…… Importancia de la religión en su
Autoestima…… vida……
Depresión: Planes de futuro……
¿se siente habitualmente con pocas
ganas de hacer las cosas cotidianas? Otras
¿se levanta poco despejado/a casi observaciones………………………………
todas las mañanas? ……………………………………...
¿se siente triste con frecuencia? Exploración física. Signos
vitales…………………………………………
8. Rol – Relaciones …………….
Con quién vive……
Dependen de él……
Relaciones:
Familiares…… Los patrones funcionales de salud de
Amigos…… Marjory Gordon también están
Trabajo…… diseñados para realizar valoraciones
Pertenencia a grupo organizado…… familiares y valoraciones comunitarias
Integración en la comunidad…… (9).
Duelo……
Habla clara. Discurso coherente…… Debemos añadir que esta valoración
por PFS también se complementa con
Tipo de cuidador/a: cuestionarios (Pfeiffer, Katz, Barthel…)
Cuidador/a principal…… incluidos en el Programa de Atención a
Varios cuidadores/as…… las personas mayores de Atención
Cuidador/a informal…… Primaria del Servicio Canario de Salud
Sin cuidador/a…… (10).
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valoración por dominios abordar e identificar este tipo de
problemas.
de la taxonomía NANDA
II Además, los datos del estudio citado
Los dominios de la taxonomía NANDA anteriormente (11) revelan que la
II también pueden utilizarse para frecuencia de una valoración completa
realizar valoraciones de Enfermería. De en consulta es muy baja, no así en
hecho, el diseño de algunos planes de domicilio, donde la mayor frecuencia
cuidados estandarizados parte de una corresponde a valoraciones completas,
valoración a partir de las de los once patrones.
características definitorias (signos y
síntomas) de las etiquetas NANDA a
tratar (11).
propuesta de valoración
Hemos visto anteriormente cómo el básica basada en
patrón funcional 1. Percepción - patrones funcionales de
manejo de la salud se desglosa en los
siguientes dominios de la NANDA:
salud y dominios de la
- Promoción de la salud (dominio 1). taxonomía NANDA II
- Seguridad – protección (dominio 11). Teniendo en cuenta las características
- Confort (dominio 12). definitorias de una serie de problemas
- Crecimiento – desarrollo (dominio 13). (diagnósticos) psicosociales, recogidos
en la Tabla 2, podríamos incluir en la
El resto de dominios de la taxonomía II valoración la identificación de dichos
de la NANDA recoge los mismos problemas y facilitar su abordaje.
aspectos que el resto de patrones
funcionales de salud y mantienen Además, puede resultar beneficioso y
denominaciones similares (Ver Tabla I). operativo elaborar una valoración
El hecho de realizar una valoración, básica, única, no desglosada en la
por dominios de la taxonomía NANDA herramienta informática, por patrones.
II, atendiendo a las características Ello sin dejar de estructurar
definitorias (signos y síntomas) conceptualmente dicha valoración por
encontrados en la clínica puede patrones o por dominios.
resultar beneficioso, sobre todo para
aquellos problemas de tipo psicosocial. La propuesta que se ofrece en el
presente artículo implicaría integrar los
Si observamos los patrones funcionales aspectos a valorar ya existentes e
de salud menos valorados en la historia incluidos en la valoración por PFS de
informatizada Drago en las islas de Gordon (8) añadiendo las
Tenerife y La Palma (12) encontramos características definitorias (signos y
los siguientes: síntomas) relativas a problemas de
- Patrón 11. Valores – creencias. salud (diagnósticos enfermeros) del
- Patrón 10. Adaptación – ámbito psicosocial (patrones
tolerancia al estrés. funcionales 7 al 11). Dichas
- Patrón 7. Autocontrol – características definitorias podrían ser
autoconcepto. seleccionadas por consenso entre
- Patrón 9. Sexualidad – enfermeros expertos en valoración por
reproducción. patrones funcionales de salud y
- Patrón 8. Rol – relaciones. metodología enfermera o acordadas por
un número considerable y suficiente de
Observamos cómo los patrones menos enfermeros de atención primaria que
valorados son de orden psicosocial. trabaje habitualmente con proceso
También podemos comprobar en el enfermero.
apartado anterior que los datos a
observar en la valoración de dichos Algunos ejemplos de características
patrones (11, 10, 7, 9 y 8) son más definitorias a incluir en la valoración
escasos que los datos a observar en el enfermera aparecen recogidas en la
resto de patrones. Deducimos por todo Tabla 3.
ello que hay mayor dificultad para
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conclusiones valoración, y aún más haciendo uso de
La fase de valoración enfermera en la historia informatizada, debe resultar
Atención Primaria del Servicio Canario operativa y sencilla. Además, no
de Salud se realiza por patrones podemos perder el sentido de la misma
funcionales de salud de Gordon. En como un abordaje integral
esta fase de valoración se recogen los (biopsicosocial) del individuo, la familia
datos más importantes del paciente (o y/o la comunidad cuyos datos
familia) que nos dirigen hacia los recabados se transmitan a los demás
problemas principales (diagnósticos profesionales del equipo de atención
enfermeros) los cuales vamos a primaria.
priorizar y tratar. Por tanto, la
bibliográfía
(1) AAVV. Manual CTO de Enfermería. Madrid: CTO Medicina. 2000: 124.
(2) Alfaro Lefevre, R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en
colaboración. 5ª edición. Barcelona: Masson. 2005: 5.
(3) Gordon, M. Diagnóstico enfermero. Proceso y aplicación. 3ª edición. Madrid:
Mosby. 1996: 70.
(4) Jiménez Otero, M.O.; Ruiz Arias, E. Consulta de enfermería en consultorios y
ambulatorios. Junta de Andalucía. Sevilla. 1986. Citado en: Guirao Goris, J.A. La
consulta de enfermería: aparición, implantación y desarrollo en España.
Conferencia inaugural I Reunión de invierno de la AEC. La consulta de enfermería.
Situación actual y perspectivas de desarrollo. 1998. Fuente:
http://www.enfermeriacomunitaria.org/documentos/libros_ponencias/reunion_invierno
_1/inviernoI.html
(5) Gordon, M. Diagnóstico enfermero. Proceso y aplicación. 3ª edición. Madrid:
Mosby. 1996: 71-72.
(6) NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2005-
2006. Madrid: Ediciones Elsevier. 2005: 231-232.
(7) Gordon, M. Manual de Diagnósticos Enfermeros. Décima Edición. Madrid: Elsevier.
2003: 1-8.
(8) Servicio Canario de Salud. Guía de actuación en las personas mayores en atención
primaria. Pp: 73-76.
Fuente:http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/6/6_1/Atencion%20personas%20
mayores/ppal.jsp.
(9) Gordon, M. Manual de Diagnósticos Enfermeros. Décima Edición. Madrid: Elsevier.
2003: 26-32.
(10) Servicio Canario de Salud. Programa de Atención a las personas mayores en
Atención Primaria. Pp: 255-294.
Fuente:http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/6/6_1/Atencion%20personas%20
mayores/ppal.jsp
(11) Charrier, Ritter. El plan de cuidados estandarizado. Un soporte del diagnóstico
enfermero. Barcelona: Masson. 2005.
(12) Barrios Torres R. et cols. Patrones funcionales y diagnósticos de Enfermería
más frecuentes en Drago AP. Comunicación oral nº 139. 6º Congreso A.E.C.-
Simposium Internacional de Enfermería Comunitaria. "El reto de cuidar en un
mundo globalizado". Valencia del 8 al 11 de noviembre de 2006.
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TABLA 1
TABLA 2.
Diagnósticos psicosociales en consulta de Enfermería de Atención Primaria. (*)
Conductas generadoras de salud.
PF 1 Disposición para mejorar el manejo del régimen
Percepción – terapéutico.
Manejo de la salud Incumplimiento del tratamiento.
Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
Manejo efectivo del régimen terapéutico.
Mantenimiento inefectivo de la salud.
PF 2 Disposición para mejorar la nutrición.
Nutricional - Metabólico
PF 6 Conocimientos deficientes (especificar).
Cognitivo - Perceptivo Disposición para mejorar los conocimientos.
Ansiedad.
Baja autoestima situacional.
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PF 7 Baja autoestima crónica.
Autocontrol - Autoconcepto Desesperanza.
Disposición para mejorar el autoconcepto.
Impotencia.
Riesgo de impotencia.
Riesgo de baja autoestima situacional.
Temor.
Trastorno de la imagen corporal.
Aislamiento social.
PF 8 Cansancio del rol del cuidador.
Rol - Relaciones Deterioro de la interacción social.
Riesgo de cansancio del rol del cuidador.
Riesgo de soledad.
Aflicción crónica.
Afrontamiento inefectivo.
Afrontamiento defensivo.
PF 10 Ansiedad.
Adaptación – Ansiedad ante la muerte.
Tolerancia al estrés Deterioro de la adaptación.
Disposición para mejorar el afrontamiento.
Desesperanza.
Duelo disfuncional.
Duelo anticipado.
Negación ineficaz.
Riesgo de duelo disfuncional.
Riesgo de suicidio.
Síndrome de estrés por traslado.
Síndrome postraumático.
Temor.
Conflicto de decisiones (especificar).
PF 11 Disposición para mejorar el bienestar espiritual.
Valores - Creencias Deterioro de la religiosidad.
Riesgo de sufrimiento espiritual.
Sufrimiento espiritual.
(*) Extraídos de la valoración por patrones funcionales de salud de la Guía de Actuación
de las personas mayores en Atención Primaria del Servicio Canario de Salud y adaptado a
la última clasificación de la NANDA en español, 2005-2006.
TABLA 3.
Características definitorias según diagnósticos enfermeros. (*)
- Elecciones de la vida diaria ineficaces para
cumplir los objetivos de un tratamiento o
programa de prevención.
00078 - Manejo inefectivo - Verbalización de no haber emprendido las acciones
del régimen terapéutico para reducir los factores o situaciones de riesgo
más frecuentes de progresión de la enfermedad y
de sus secuelas.
- Verbalización de la dificultad con la regulación
o integración de uno o más de los regímenes
prescritos para el tratamiento de la enfermedad y
sus efectos o la prevención de complicaciones.
- Expresiones verbales de carecer de control: sobre
su autocuidado; influencia sobre la situación;
00125 - Impotencia influencia sobre el resultado.
- Apatía.
- Depresión por el deterioro que ocurre a pesar del
seguimiento del tratamiento.
- Deprivación afectiva.
00054 – Riesgo de soledad - Aislamiento social.
- Falta de contacto con personas o cosas percibidas
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como importantes o significativas.
- Aislamiento físico.
- Expresión de sentimientos periódicos recurrentes
de tristeza.
00137 – Aflicción crónica - Sentimientos de intensidad variable, periódicos,
que pueden progresar e intensificarse con el
tiempo, y pueden interferir con la habilidad de
la persona para alcanzar su nivel máximo de
bienestar personal y social.
00071 – Afrontamiento - Racionalización de los fracasos.
defensivo - Hipersensibilidad a los desaires o críticas.
- Negación de problemas o debilidades evidentes.
- Informes de: aprensión, reducción de la seguridad
en uno mismo, excitación, sentirse asustado,
00148 - Temor inquietud, alarma.
- Identifica el objeto del miedo.
- Aumento del estado de alerta.
- Estrechamiento del foco de atención en el origen
del temor.
(*) Extraídas de la clasificación de la NANDA: 2005-2006.
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