Guías 2016 hpb luts en hombres de causa no neurogenico

MANAGEMENT OF NON-NEUROGENIC MALE LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS (LUTS) - LIMITED UPDATE MARCH 2016
-no puede sustituir a la experiencia clínica
-Individualizar los pacientes
PEDRO LUIS MERCADO DE AVILA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
UROLOGIA II
23-02-2017

guía práctica basada en la evidencia relativa.
-Evaluación y el tratamiento de los hombres de 40 años o mayores
-Se realizaron Estudios ltus de causas benignas no neurogénicas
-Luts una unidad funcional, y su etiología es multifactorial,
-Enfasis en importancia que los luts son foco principal, en lugar de la antiguo énfasis de (Hpb).
INTRODUCCIÓN
Finalidad y objetivos

1.3 publicaciones disponibles
- guía de bolsillo - versiones móviles - texto completo
1.4 historial de Publicación
- luts masculinos no neurogénicos fueron publicadas por
primera vez en 2000
-2016 - actualización completa de 2015
1.2 Panel de composición :
-grupo internacional de expertos en urOlogia y epidemilogia
http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/.

2.1 Introducción
-búsqueda sistemática de literatura alto nivel – evidencias
-meta análisis – ensayos controlados aleatorios
prospectivos y no estudios comparativos aleratorios
-y las Bibliotecas Cochrane tiempo: entre el 1 de enero de 2014 y 31 de mayo de 2015. Un
total de 1.172
resultado de revisión sistemática manejo de luts masculinos no neurogénicos 2016 :
?????

técnica de consenso Delphi – para el capitulo 4 (evaluación y diagnostico) -- facilitado por
software a medida (www.acord.it)
clasifica las pruebas diagnosticas en 3 categorías:
-debe : nivel alto de obligación
-debería: obligación intermedia
-puede: obligación baja
2010 AUE: (RECOMENDADAS – OPTATIVAS – DESACONSEJADAS )
2. MÉTODOS

HOMBRES DE 40 O MAS AÑOS CON LUST NO NEUROGENICO NO
MALIGNAS
-LUST CON OBSTRUCCION POR - HPB
-LUTS MAS HIPERREACTIVIDAD DEL DETRUSOR (VEJIGA HIPERREACTIVA)
-POLIURIA NOCTURNA
PACIENTES EN QUIENES NO APLICA ESTA GUIA
-ENFERMEDAD NEUROLOGICA
-EDAD TEMPRANA
-ENFERMEDAD PREVIA DE LUTS O LA CIRUGIA
2.3 PACIENTES A QUIENES LE APLICA ESTA GUIA

LTUS: (relación con edad y calidad de vida) /
-almacenamiento
-miccionales
-síntomas postmiccionales
factores de riesgo (modificables)
- síndrome metabólico
ETIOLOGÍA:
tradicionalmente:
-obstrucción en la salida de la vejiga (hpb-edad)
actualmente:
-próstata (hpb)
-disfunción de la vejiga (hiperactividad – hipoactividad)
-anomalías (anatómicas – funcionales : tu)
-otros : no urológicos – nicturia
3. EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

- Retención urinaria aguda:
vejiga distendida dolorosa palpable y paciente incapaz de expulsar orina
- Retención urinaria crónica:
vejiga distendida no dolorosa, palpable despues de micción por el paciente -
pueden ser incontinentes.
- Obstrucción en la salida de la vejiga (BOO):
obstrucción durante la micción: aumento de la presión del detrusor + tasa de
flujo de orina disminuido – dx BOO VS OPB (guiado por los reportes
- Obstrucción prostática benigna (OPB):
Es una forma de obstrucción en la salida de la vejiga Y se dx cuando la
causa es conocida hpb, estudios de los valores sincrónicos de presión
y caudal del detrusor
DEFINICIONES DE CONDICIONES MAS COMUNES
RELACIONADAS CON LUTS NO NEUROGENICO EN HOMBRES.

- Hiperplasia prostática benigna:
termino usado para el patrón Histológico que define la enfermedad
- hiperactividad del detrusor:
Dx urodinamico - contracciones involuntarias durante la fase de llenado
- Síndrome de vejiga hiperactiva:
Sx urgencia urinaria con o sin incontinencia, sin infección - mas frecuente diurna
DEFINICIONES DE CONDICIONES MAS COMUNES
RELACIONADAS CON LUTS NO NEUROGENICO EN HOMBRES.

FIGURA 1: LAS CAUSAS DE LOS SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO
INFERIOR (LUTS) DE SEXO MASCULINO

Utilidad :
-DIAGNOSTICO
-SEGUIMIENTO
-EVALUACION DEL RIESGO DE PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
-PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO
-PREDICCION DE RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
1- IDENTIFICAR DX DIFERENCIALES PARA APLICAR GUIA DE MANEJO
2- DEFINIR PERFIL CLINICO (riesgo de progresión )Y MANEJO ADECUADO
DE HOMBRES CON LUST.
EVALUACION DIAGNOSTICA

HISTORIA CLINICA: (HOMBRES CON LUST)
-Antecedentes de enfermedades (medicas- neurologicas)
-Medicación
-Hábitos de estilo de vida
-Emociónales - (tranquiilizar: explicar – relaciones de lust con ca )
-diario miccional (ptes con nicturia – vs sintomas de almacenamiento)
EVALUACION DIAGNOSTICA
Recomendaciones N E GR
Un historia médica debe ser tomado de entre los hombres con SUB. 4 1

PUNTUACION
- ASINTOMÁTICO: 0
- SINTOMÁTICO LEVE 1-7
- SINTOMÁTICO MODERADO 8-19
- SINTOMÁTICO SEVERO 20-35

CUESTIONARIO DE INCONTINENCIA URINARIA
CUALQUIER PUNTO DA DX
- 3 INTENS DE SINTOMAS
- 1 ITENS DE CALIDAD DE VIDA

CUESTIONARIO QUE EVALÚA - LA CALIDAD DE VIDA
- PUNTUACIÓN DE SÍNTOMAS
- LUTS HOMBRES
- RE-EVALUACIÓN DURANTE Y / O DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
DINAMARCA Y FINLANDIA
Puntuación para Síntoma DANESA de próstata (DAN-PSS)
gráficos del volumen de
Una evaluación de la calidad de vida validado por cuestionario de
síntomas, incluyendo su puntuación debe utilizarse durante la
evaluación de los SUB en hombres y para la re-evaluación
durante y / o después del tratamiento.
3 B

4.3 GRÁFICOS DEL VOLUMEN Y FRECUENCIA DE
DIARIOS MICCIONALES (DIARIO DE VEJIGA)
Registros de > 3 días
los gráficos del volumen de micción o frecuencia de los diarios miccionales se deben utilizar
para evaluar los SUB masculinos con un componente de almacenamiento prominente o
nocturia.
3 B
los gráficos del volumen de frecuencia se deben realizar durante la duración de al menos
tres días.
2b B

4.4 EL EXAMEN FÍSICO Y UN EXAMEN RECTAL DIGITAL
Dirigido:
-zona suprapúbica -genitales externos -perine y las extremidades inferiores
Excluidos en esta guía estenosis del meato, la fimosis y cáncer de pene
4.4.1 DIGITAL-RECTAL PROSTATA TAMAÑO:
A Mayor volumen - mayor tasa de subestimación de peso ( >30 ML)
Tr - vs - eco transrectal (exacto para estimar volumen )
El examen físico incluyendo DRE debe ser una parte rutinaria de la evaluación de los STUI
masculinos.
3 B

4.5 ANÁLISIS DE ORINA
Infecciones del tracto urinario
Microhematuria
Diabetes mellitus
Análisis de orina (por tira reactiva o sedimento urinario) debe ser utilizado en la evaluación de los
STUI masculinos.
3 A

4.6 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
Ensayos clínicos controlados
- HPB – placebo: PSA : 0,76 - 0.77 - 0,78 ng 30 mL, 40 mL 50 mL
- edad - próstatas > 40gr Edad: 50, 60 , 70 PSA: > 1,6 ng / mL,> 2,0 ng / mL, y> 2,3 ng / m
Psav: 3 muestras (18 meses) - > 0,75ng/dl sub ca - <0,75 no ca
Psa D: psa x peso protatico: >0.15 > ca de - <0.15 < ca
Psa libre – psa total: relación <18% > propabilidad de ca
La medición del PSA debe realizarse sólo si un diagnóstico de Ca P cambiará su manejo .
o si el PSA puede ayudar en la toma de decisiones en pacientes con riesgo de progresión de HPB.
1B A

4.7 FUNCION RENAL
1 - creatinina sérica
2 - tasa de filtración glomerular estimada (EGFR).
- elevación de creatinina = imagen ecografía
La evaluación de la función renal debe realizarse si se sospecha insuficiencia renal, basándose en
la historia y el examen clínico o en la presencia de hidronefrosis o al considerar el tratamiento
quirúrgico para los STU masculinos.
1 – b A

4.8 ORINA RESIDUAL POSTERIOR A LA MICCIÓN (PVR)
Umbral PVR de 50 ml Dá DX: VPP del 63% y VPN del 52% para predecir Obstrucción fuera de la
vejiga
seguimiento de los cambios en PVR con el tiempo puede permitir la identificación de pacientes en
riesgo de RAO
La medición de PVR en los STU masculinos debe ser una parte rutinaria de la evaluación. 3 B

4.9 UROFLUJOMETRÍA
- Preferiblemente evaluable con volumen eliminados superiores a > 150 ml
Qmax : 15 ml dx procesos fisiológicos
Qmax: 10 ml > vpp: obstrucción fuera de la vejiga, hipoactividad del detrusor o una vejiga de bajo nivel de
llenado
repetir las mediciones de flujometría, especialmente si:
- volumen miccional es <150 ml o Qmax o patrón de flujo es anormal.
La urofluidez en la valoración inicial de los STU masculinos puede realizarse y debe realizarse
antes de cualquier tratamiento.
2b B

4.10 IMÁGENES
4.10.1 TRACTO URINARIO SUPERIOR
En EEUU
-Urografia intravenosa
- Ecografia:
La imagen del tracto urinario superior (con EE.UU.) en hombres con STUI debe realizarse en
pacientes con una Residuo postmiccional grande, hematuria o antecedentes de urolitiasis.
3 B

4.10 IMÁGENES – ECO DE PRÓSTATA
es importante antes del tratamiento con inhibidores de la 5α-
reductasa (5-IRA). volumen de la próstata predice progresión de
los síntomas y el riesgo de complicaciones.
Trasnsrectal es superior a transabdominal.
Cuando se considere el tratamiento médico para los STU masculinos, se debe realizar una
imagen de la próstata (ya sea por TRUS o por vía transabdominal) si ayuda a elegir el fármaco
apropiado.
3 B
Cuando se considera el tratamiento quirúrgico, se debe realizar una imagen de la próstata (TRUS
o transabdominal US).
3 B

4.10.3 CISTO-URETROGRAFÍA MICCIONAL
no se recomienda de rutina para hombres con STUI,
Puede ser útil para la detección del reflujo vesicoureteral,
divertículos vesicales o patología uretrales patologías como
estenosis uretral, donde sospecha.

4.12 URODINÁMIA
4.12.1 DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN FUERA DE LA VEJIGA (BOO)
1 Los estudios de flujo presión (PFS) DEBEN realizarse sólo en pacientes individuales para
indicaciones específicas antes del tratamiento invasivo o cuando se justifique la evaluación de la
fisiopatología subyacente de los STUU.
3 B
2 Los estudios de flujo presión (PFS) DEBEN en hombres que han tenido tratamiento previo sin
éxito (invasivo) para STUI.
3 B
3 Cuando se considera el tratamiento invasivo, se puede usar Los estudios de flujo presión (PFS)
para pacientes que no pueden Eliminar > 150 mL.
3 C

4 Cuando Se considera la terapia invasiva en los hombres, que presenta s síntomas
incomodos LUTS predominantemente en la micción , Los estudios de flujo presión (PFS)
puede realizarse en hombres con residuo postmiccional (PVR)> 300 ml.
3 C
5 Cuando se considera el tratamiento invasivo en hombres con síntomas incómodos,
predominantemente en la micción, Los estudios de flujo presión (PFS) puede realizarse en
hombres mayores de 80 años.
3 C
6 Cuando se considera el tratamiento invasivo en hombres con síntomas incómodos,
predominantemente en la micción, Los estudios de flujo presión (PFS deben realizarse en
hombres menores de 50 años.
3 B
4.12 URODINÁMIA
4.12.1 DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN FUERA DE LA VEJIGA (BOO)

4.13 LAS PRUEBAS NO INVASIVAS EN EL DIAGNÓSTICO DE
OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN HOMBRES CON
LUTS.
especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de las pruebas no
invasivas fueron muy variables y ninguna prueba esta recomendada como alternativa para estudios
de presión / flujo
4.13.1 configuración Prostática / protrusión prostática intravesical (IPP)
4.13.2 vejiga / espesor de la pared del detrusor de la vejiga y el peso estimado por ecografía
4.13.3 pruebas de presión-flujo no invasiva

Otros:
Prueba de manguito del pene,
Uroflujometría,
Detrusor / espesor de la pared de la vejiga,
Peso de la vejiga,
Condón externo como método de catéter,
Protrusión prostática intravesical,
Ecografía Doppler, próstata volumen / altura, y la espectroscopia de infrarrojo
cercano
Ninguna de las pruebas no invasivas en el diagnóstico de OBSTRCCION DE LA SALIDA DE LA
VEJIGA en hombres con STUI puede recomendarse actualmente como una alternativa para los
estudios de flujo de presión.
1A B

ALGORITMO
EVALUACIÓN DE LOS STUI EN HOMBRES DE 40
AÑOS O MÁS.

PLAN DE TRATAMIENTO
5.1 El tratamiento conservador
5.1.1 manejo expectante
Todos los hombres con STUI se deben evaluar formalmente antes de cualquier asignación
de tratamiento con el fin de establecer la severidad de los síntomas y para diferenciar entre
los hombres con enfermedad no complicada (la mayoría) y STUI complicado.
OPCION VIABLE para muchos hombres con STUI LEVES porque pocos Progresan a RAO y
complicaciones (insuficiencia renal o litiasis ) vs estables por años.
Estudios: 85% de los hombres con STUI leves fueron estables en un año (manejo
expectante)

5.1.2 COMPORTAMIENTO Y MODIFICACIONES EN LA DIETA
-La educación (sobre la condición del paciente);
-Tranquilidad ( no cursa con cáncer );
- Seguimiento periódico;
COMPORTAMIENTO Y MODIFICACIONES EN LA DIETA

Consideraciones prácticas
1 Ofrezca a los hombres con síntomas leves / moderados, mínimamente molestos por sus
síntomas, MANEJO EXPECTANTE.
1B A
2 Ofrecer a los hombres con el consejo de estilo de vida LUTS antes o concomitante con el
tratamiento.
1B A

5.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
5.2.1 ANTAGONISTAS DE Α1-ADRENÉRGICOS (ALFA-1-BLOQUEANTES)
alfa-1-bloqueadores disponibles
- clorhidrato de alfuzosina (alfuzosina);
- mesilato de doxazosina (doxazosina);
- sclorhidrato de tamsulosina (tamsulosina);
- clorhidrato de terazosina (terazosina).
su rápido inicio de acción, una buena eficacia, la bajas efectos adversos
Eficacia:
1 año (no relaciona tamaño) - largo plazo: mejor en próstata < 40 cc ni previene RAO
Ofrecer un 1-bloqueantes a los hombres con STUI de moderados a graves. 1a A

5.2.2 INHIBIDORES DE LA 5Α-REDUCTASA
< tamaño de la próstata de aproxi 18 a 28%
< PSA de aproximadamente 50% después de 6-12 meses de tratamiento
> IPSS: 15-30% QMAX : 1,5 -2.0 ML
< Concentracion sérica DHT : Finasterida (70%) Dutasteride (95%)

INHIBIDORES DE LA 5Α-REDUCTASA
EFICACIA
1- OFRECER 5 α-reductasa inhibidores a los hombres que tienen STUI de moderados a severos
y agrandamiento de la próstata (> 40 ml).
1 a A
2- 5 α-reductasa inhibidores pueden prevenir la progresión de la enfermedad con respecto a la
retención urinaria aguda y la necesidad de cirugía.
1 a A

DETRUSOR
M2 M3
NUMEROSOS POTENTES
5.2.3 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES MUSCARÍNICOS

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES
MUSCARÍNICOS
PSA de <1,3 ng / ml (próstatas pequeñas) pueden beneficiarse más de los fármacos antimuscarínicos.
EFICACES: VH y de HPB concomitante.
Tolerabilidad y seguridad :
SINTOMAS %
BOCA SECA 16
ESTREÑIMIENTO 4
TENESMO VESICAL 2
NASOFARINGITIS 3
MAREOS 5
licencia para tratar los síntomas de la vejiga
hiperactiva / almacenamiento
darifenacina hidrobromuro (darifenacina)
fumarato de fesoterodina (fesoterodina)
clorhidrato de oxibutinina (oxibutinina)
clorhidrato de propiverina (propiverina)
succinato de solifenacina (solifenacina)
tartrato de tolterodina (tolterodina)
cloruro de trospio

5.2.3 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES MUSCARÍNICOS
TRATAR LOS SÍNTOMAS DE LA VEJIGA HIPERACTIVA / ALMACENAMIENTO.
1 Los antagonistas de los receptores muscarínicos pueden utilizarse en hombres con STUI de
moderado a grave que principalmente tienen síntomas de almacenamiento de la vejiga.
1 B B
2 Se recomienda precaución en los hombres con un volumen de RESDUO POSTMICCIONAL
superior a 150 ml.
4 C

5.2.4 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 5
Mecanismo de acción:
Aumentar intracelular monofosfato guanosina cíclico.
Reduce el tono del músculo liso
Detrusor - próstata - uretra.
El óxido nítrico y PDEs también podrían alterar las vías reflejas
en la médula espinal y la neurotransmisión
ACCION
> PERFUSION SANGUINEA (OXIGENACION) T U B
< INFLAMACION CRONICA PROSTATICA – VEJIGA
DISCRETA ELEVACION DEL Q MAX - SIN EFECTO EN RESIDUO POSTMICCIONAL
MEJORIA DE IPSS 22-37% (EVIDENCIADO LA 1a SEM X 52 SEM)

EFICACIA: ECA : MEJORIA DE SUB
(Independientemente )
Gravedad inicial
Edad
Uso previo de:
bloqueadores alfa o PDE5I -
tamaño prostático - testosterona
total
> 45 años con comorbilidad STUI /
HBP y ED, tadalafilo mejoró ambas
condiciones
CONTRAINDICACION
USO DE NITRATOS
alfa-1-bloqueantes doxazosina y terazosina.
-infarto de miocardio reciente (<3 meses)
derrame cerebral (<6 meses),
insuficiencia miocárdica
-hipotensión, hipertensión arterial mal controlada, hepática o
insuficiencia renal significativa,
-neuropatía óptica isquémica anterior con la pérdida repentina de la
visión se sabe o se informó después de su uso previo de PDE5Is.

HASTA LA FECHA, SÓLO EL TADALAFILO 5 MG UNA VEZ AL DÍA HA SIDO OFICIALMENTE AUTORIZADO PARA EL
TRATAMIENTO DE LOS SUB MACHO CON O SIN DISFUNCIÓN ERÉCTIL.
PDE5Is se puede utilizar en hombres con LUTS de moderado a severo con o sin disfunción eréctil. 1 A A

5.2.5 EXTRACTOS DE LA PLANTA - FITOTERAPIA
plantas más utilizadas son:
- Cucurbita pepo (semillas de calabaza),
-Rooperi Hypoxis (Sudáfrica pasto estrella),
-Pygeum africanum (corteza del árbol de ciruelo africano),
- Secale cereale (centeno polen),
- Serenoa repens (syn Sabal serrulata;. palma enana americana)
- Urtica dioica (raíces de la ortiga
Son a base de plantas: hechas de raíces, semillas, polen, corteza, o frutas.
Estos efectos no se han confirmado in vivo, y los mecanismos precisos de extractos de plantas siguen sin estar
claros.
Además, los laboratorios no tienen los mismos efectos biológicos o clínicos
Los lotes del mismo productor pueden contener diferentes concentraciones de ingredientes activos.

5.2.6 BETA-3 AGONISTA
Mecanismo de la acción:
Estimulación de adrenoceptores de las células musculares lisas del detrusor
que induce a la relajación del detrusor.
MIRABEGRON 50 MG: Es el primer beta-3 agonista disponible clínicamente
aprobado para el uso en adultos con Vejiga HiperActiva -, incontinencia de
urgencia.
- MEJORIA MIN - RESIDUO POSTMICIONAL
Estudios a largo plazo – eficacia y seguridad: NO DISPONIBLES
Los agonistas beta-3 se pueden usar en los hombres con STUI de moderados a severos que
tienen predominantemente síntomas de llenado de la vejiga.
1 –B B

TTO COMBINADO
5.2.7.1 ALFA-1-BLOQUEADORES INHIBIDORES + 5Α-REDUCTASA
4 años: MTOPS + COMBAT (combinado -monoterapia)
- LUTS
- Q max (9meses)
-Riesgo de RAO (8meses)
-Necesidad de Qx(8meses)
El tratamiento combinado α 1-bloqueante y un inhibidor de 5 α reductasa de hombres con STUI
de moderados a graves y riesgo de PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD (por ejemplo, el
volumen prostático> 40 ml).
1- B A
principalmente:
- hombres que tienen STUI de moderados a severos
RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
- vol - próstata > 30 ML,
- Alta concentración de PSA
- Edad avanzada,
- Mayor PVR
- menor Qmax, etc).
 tratamiento a largo plazo (más de 12 meses) en hombres con STUI moderados -
La interrupción de a1- bloqueador se puede considerar después de seis meses

2 REV -SIST – Eficacia y seguridad de la terapia es evidente sobre todo en aquellos hombres con STUI
de almacenamiento de moderada a grave
ESTAS posibles combinaciones de todo no han sido probados en ensayos clínicos HASTA AHORA.
A 1-BLOQUEANTES ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR
MUSCARÍNICO +

A 1-BLOQUEANTES + ANTAGONISTAS DEL
RECEPTOR MUSCARÍNICO
1 Utilizar el tratamiento combinado de un α 1-bloqueador con un antagonista de los
receptores muscarínicos en pacientes con LUTS de moderados a severos si el alivio de los
síntomas de almacenamiento ha sido insuficiente con la monoterapia con cualquiera de los
fármacos.
1 B B
2 Prescribir el tratamiento combinado con precaución en hombres con un volumen PVR> 150
ml.
2 B B

-

5.3. - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1- Resección transuretral de la próstata y la incisión transuretral de la próstata
2- Prostatectomía abierta
3- Terapia transuretral de microondas
4- Ablación transuretral con aguja de la próstata
5- Tratamientos con láser de la próstata
- Enucleación con láser de holmio y la resección con láser de holmio de la próstata
- ( 'Greenlight') vaporización con láser de la próstata
- Diodo láser de vaporización de la próstata
- Tulio: láser de itrio-aluminio-granate (Tm: YAG)
6- Stents prostáticos
7- Elevacion de uretra prostática
8- Cirugías en investigación
- Intra-prostáticas inyecciones de toxina botulínica
- Prostatectomia mínimamente invasivo

5.3.1 RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA Y LA
INCISIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA (RTUP - ITUP)
RTUP: Elimina todo el tejido de la zona de transición de la próstata
ITUP: Incisión en la salida de la vejiga sin necesidad de retirar el tejido (<30 cc
y Sin lóbulo medio)

5.3.1 RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA Y LA
INCISIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA (RTUP - ITUP)
consideraciones prácticas : RTUP y TUIP
-PTES con LUTS (MODERDOS – SEVEROS ) 2ª - HPB
-TAMAÑO PROSTATICO: < 30 CC (ITUP) --- 30-80 CC (RTUP)
LIMITE SUPERIOR DEL TAMAÑO PROSTATICO PARA REALIZAR RTUP

LAS MODIFICACIONES DE LA RTUP:
RTUPM- RTUPB
- Eliminacion del tejido prostático es idéntica al monopolar – requiere menos energía
- Circuitos bipolar se completa de forma local
- Rendimento en solucion salina
Eficacia: > 40 ECA – 20 METANALISIS: no existen diferencias clínicamente relevantes en el corto plazo 12
meses (IPSS – CV – Q max ).
Tolerabilidad: perfil de seguridad peri operatorio mas favorable
- Eliminacion de síndrome post RTUP
- Tiempo de Hospitalizacion
- RAO - Irrigacion mas corta
Consideraciones practicas: una eficacia similar al monopolar pero más bajas morbilidad perioperatoria

1 M-TURP es el procedimiento estándar quirúrgico actual para hombres con tamaño de próstata
de 30-80 mL y un STUI moderado a grave de secundaria de BPO. M-TURP proporciona tasas de
mejora subjetiva y objetiva superiores a los tratamientos médicos o mínimamente invasivos.
1 A A
2 La morbilidad de M-TURP es mayor que para fármacos u otros procedimientos mínimamente
invasivos.
1 A A
3 B-TURP alcanza resultados a corto y mediano plazo comparables con M-TURP. 1 A A
4 B-TURP tiene un perfil perioperatorio de seguridad más favorable en comparación con M-
TURP.
1 A A
5 TUIP es la terapia quirúrgica de elección para hombres con tamaño de próstata <30 mL, sin
lóbulo medio, y LUTS moderado a severo, secundario a BPO.
1 A A
LA RTUP: RTUPM - RTUPB

ACCION:
ENUCLEAR ADENOMA OBSTRUCTIVO LUTS MODERADOS SEVEROS - 2º HPB : TAMAÑO
>80-100CC
MILLIN FREEYER
PROSTATECTOMÍA ABIERTA

EFICACIA:
Resultados similares – ENUCLEACION DE ADENOMA - PA
- Laser Holmium
- Vaporizacion selectiva
- Circuitos bipolares
Resultados 6 años : Luts (63-86%) CV (60-87%) Qmax 378%(+ 16-20ml/s) PRV (86-98%)
TOLERABILIDAD Y SEGURIDAD:
LA mortalidad a disminuido en las ultimas décadas
CONSIDERACIONES: es elección en próstata > 80 cc en ausencia de equipos endourologicos (sistema
bipolar – laser holmium )

Prostatectomia abierta, enucleación endoscópica de la próstata como el
láser de holmium, la enucleación bipolar son la primera opción del
tratamiento quirúrgico en hombres con una próstata sustancialmente
agrandada (> 80 ml) y LUTS de moderado a severo.
1 -B A
Prostatectomia abierta, tiene una alta morbilidad operativa. 1-A A

terapia transuretral de microondas (TUMT)
Accion:
Emisión de radiación de microondas a través de una antena intrauretral que
proporciona calor en la próstata (necrosis de la coagulación (> 45 ° C) .
Eficacia: Rev sist y EcA: 12 meses
TUMT VS RTUP
- < LUTS 65% 77%
- > Q max 119% 70%

terapia transuretral de microondas
(TUMT)
Tolerabilidad y seguridad:
Bien tolerado (general)
- Molestias perineales --- medicación durante procedimiento
- Urgencia urinaria - falta de necesidad de anestesia (ambulatorio )
PRACTICO:
Cistoscopia previa: 1) lóbulo medio 2) longitud uretra prostática
Opcion terapéutica: edad avanzada - comorbilidades mayores riesgos de la anestesia

TERAPIA TRANSURETRAL DE MICROONDAS
(TUMT)
TUMT logra una mejora de los síntomas comparable con TURP, pero TUMT se asocia con
disminución de la morbilidad y mejoras en el flujo.
1 A A
La durabilidad es a favor de TURP que tiene menores tasas de re-tratamiento en
comparación con TUMT.
1 A A

ABLACIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA CON
DISPOSITIVO DE AGUJA (TUNA ™)
ACCION:
Energía induce la necrosis de la coagulación en la zona de transición que
resulta en la reducción del volumen de la próstata
Prostata: < 75 cc - sin estenosis de cuello vesical - sin lóbulo medio

Eficacia: 1 AÑO
1 METANALISIS - 2 EC NO ALEATORIZADOS
- < 50% DE IPPS Y > (70%) Qmax
- OTROS: METANALISIS (35 ECA: 9 Comparativos – 26 no comparativos ) 1año
Mejoria de IPPS y Qmax pero no sobre pasa RTUP
IMPACTO: 1 de cada 6 presenta RAO (1 año) -- Retratamiento: 16%
Tolerabilidad y seguridad:
- Persistencia de luts en pop - hematuria – estenosis – incontinencia – ttorno
eyaculación - disfunción eréctil
ABLACIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA CON DISPOSITIVO DE
AGUJA (TUNA ™)

ABLACIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA CON DISPOSITIVO DE AGUJA
(TUNA ™)
TUNA ™ es una alternativa mínimamente invasiva con disminución de la morbilidad
comparada con TURP pero con menos eficacia.
1 A A
La durabilidad está a favor de TURP con menores tasas de re-tratamiento en
comparación con TUNA ™
1 A A

- Enucleación con láser de Holmium y resección con láser de holmio de la próstata
- 532 nm ('Greenlight') vaporización con láser de próstata
- Diodo láser vaporización de la próstata
- Túlio: láser de itrio-aluminio-granate (Tm: YAG)
TRATAMIENTOS LÁSER DE LA PRÓSTATA

MECANISMOS DE ACCION:
Laser de estado solido emite impulsos que son adsorbidos por agua y tejidos que contienen agua - longitud de onda de 2140
nm - La necrosis y coagulación de los tejidos se limitan a 3.4 mm (suficiente para hemostosia ) -
EFICACIA
-Metanalisis: RTUP : no hay diferencias 6-12 meses pop
-ECA: 4 AÑOS= NO cambios en urodinamia PROSTATAS > 60 CC LUTS- Q max
TOLERABILIAD: COMPARADO CON prostatectomia abierta- es superior, < sangrado , < tiempo de hospitalización
PRACTICO: manos experimentadas en endourologia,
ENUCLEACIÓN CON LÁSER DE HOLMIUM Y RESECCIÓN CON LÁSER DE HOLMIO DE LA
PRÓSTATA

Accion:
A través de Logitud de ondas 532n/m – energía absorbida por hemoglobina - vaporización inmediata
de tejido prostático – alivio de síntomas.
Eficacia: 12 meses
1Metanalisis + ECA láser de 80 W y 120-W con comparable la RTUP= mejoría de Q max- Ipsss - <
volumen prostico - NO RESIDUO POSTMICCIONAL < psa – >calidad de vida
Rertatamiento global a 5 años = 8.9% -14% (Serie de casos 500) - incontinencia 2.9%
-
532 nm ('Greenlight') vaporización con láser de próstata
Kalium-Titanyl-fosfato (KTP) y el láser del triborato de litio (LBO)

Tolerabilidad:
<Tiempo de cateterismo – <instancia hospitalaria - < requerimiento de transfusiones < RAO
seguro en pacientes de alto riesgo sometidos a tratamiento anticoagulante
- El láser XPS 180-W debe ser considerado como la referencia para la prostatectomía con láser
Greenlight en 2016. PROXIMOS estudios -- Goliath (180-W XPS vs. TURP) están pendientes.

DIODO LÁSER VAPORIZACIÓN DE LA PRÓSTATA
ACCION:
Para QX próstata longitud de onda (940, 980, 1318, y 1470 nm) según (vaporización - enucleacion)
EFICACIA: 6-12 meses
Serie de casos solo reportados - láser de diodo de 980 nm y el láser HPS 120 W - IPSS, QoL, Q max y
PVR mejoraron significativamente - La pérdida de sangre y el tiempo de hospitalización fueron
favorables a la enucleación con láser.
-

TOLERABILIDAD Y SEGURIDAD:
alta seguridad intraoperatoria ( 24% y 52%) anticoagulantes o inhibidores de la agregación de
plaquetas
PRACTICO: mejoría de LUTS 2º - HPB buenas propiedades hemostáticas.
- DIODO LÁSER VAPORIZACIÓN DE LA PRÓSTATA

ACCION:
longitud de onda entre 1.940 y 2.013 nm es emitida en modo de onda continua
EFICACIA: 1 - ECA 4 AÑOS compararon ThuVaRP y B-RTUP
síntomas y los parámetros de micción (mejora significativa en la IPSS, Q max y PVR)
TOLERANCIA Y SEGURIDAD: 18 meses
alta seguridad intraoperatoria en los ECA
Tiempo de cateterización - estancia en el hospital - pérdida de sangre se corta - comparación con la
RTUP
estenosis de cuello 1,8% - tasa de re operación fue 0-7,1% 48meses RE – QX 24%
-
Túlio: láser DE ITRIO-ALUMINIO-GRANATE (TM: YAG)

-
HoLEP y la vaporización con láser 532 nm de la próstata son alternativas a la TURP en hombres
con LUTS de moderado a severo que conducen a mejoras inmediatas, objetivas y subjetivas
comparables con TURP.
1 A A
Los resultados funcionales a corto y mediano plazo de la vaporización láser a 532 nm de la
próstata son comparables con la TURP.
1 B A
Los resultados funcionales a largo plazo de HoLEP son comparables con TURP o prostatectomía
abierta.
1 B A
La enucleación de túlio puede ser una alternativa a TURP y HoLEP en hombres con moderada a
severa LUTS conllevan de inmediato y a medio plazo las mejoras objetivas y subjetivas.
1 B A
Las operaciones con láser de diodo conducen a una mejora objetiva y subjetiva a corto plazo. 1 B B
Tratamientos láser de la próstata

-
ThuVaRP es una alternativa a la TURP para próstatas de tamaño pequeño y mediano. 1 B A
Con respecto a la seguridad intraoperatoria y las propiedades hemostáticas, los láseres de
diodo y de thulio parecen ser seguros.
3 C
Con respecto a la seguridad intraoperatoria, la vaporización con láser a 532 nm es superior
a la TURP.
1 B A
La vaporización con láser a 532 nm debe considerarse en pacientes que reciben medicación
anticoagulante o con alto riesgo cardiovascular.
3 B
Tratamientos láser de la próstata

Operaciones en investigación-
Prostatectomía simple invasiva mínima
Mecanismo de acción
Sencillo hace referencia :
Laparoscópico (LPS) - Enfoque extraperitoneal
Robótico asistido (PSAR) - Enfoque Transperitoneal
Eficacia:
Rev Sist - Met : 27 estudios observacionales incluidos 764 pacientes:
- > medio Qmax :14.3 /ml - IPSS:17
- Duracion media de Qx : 141 min
- Perdida sanguínea QX: 284ml
- Complicaciones intra Qx: 104 (13.6%)

Tolerabilidad y seguridad
Complicaciones POP:(hematuria / itu/ RAO)
LPS: 7.1 %
PSAR: 16%
Practica: Datos recientes: son retrospectivos
NO hay estudios de calidad para comparar eficacia – segurdad PSAR -LPS y metodos endocopicos
Otros datos:
- Estudios a largo plazo - Curva de aprendizaje - Costo de PSAR - LPS
- Operaciones en investigación
Prostatectomía simple invasiva mínima: LPS - PSAR

-
Prostatactomia simple minimamente invasiva parece ser factible en
hombres con tamaño de próstata > 80cc que necesitan Qx . Pero se
nesectan mas datos y sigue siendo objeto de evaluacio n
2 B
Prostatectomía simple mínimamente invasiva: LPS - PSAR

- Apertura prostática desde el cuellovesical – verum M
- Sistema de anclaje en lobulos prostáticos - capsula
- Bajo visión endoscópica – anestesia local ???
EFICACIA: 1 ECA (3 – 12 MESES ) vs control simulado
- > IPSS ( 39-52%)
- Q max (32-59%)
- CV (48-53%)
- No cambios en RPV
LEVANTAMIENTO URETRAL PROSTATICO (LUP - UROLIF)

TOLERABILIDAD - SEGURIDAD: POP
-Hematuria disuria – dolor pélvico - urgencia – incontinencia trasitoria - IVU
-
-
LEVANTAMIENTO URETRAL PROSTATICO (LUP - UROLIF)
Urolif (LUP) Mejoria de síntomas a corto y mediano plazo
(subjetiva- objetiva), requiere estudios mas largos
1ª B

Operaciones de investigación-
Inyecciones intra-prostaticas de toxina botulínica

DEPENDE: (individualizar)
- Resultados de valoración inicial
- Capacidad de tratamiento para cambiar los resultados
- Preferencias de tratamiento del paciente
- Expectativas a cumplir
-SELECCIÓN DE L PACIENTE

-
QX
TUMT Terapia transuretral con microondas
TUNA Resección transuretral con aguja
PU
UROLIF
Levantamiento uretral protático
HoLEP Prostatectomia endoscópica con laser
holmium

MENSAJES PARA LLEVAR-
MODIFICAR ESTILO DE VIDA
1 Opcion de tto
INDICACION QUIRURGICA ABSOLUTA
RAO
INCONTINENCIA DE ALTO FLUJO
IVU RECURRENTE
CALCULO – DIVERTICULOS EN VEJIGA
HIDRONFROSIS POR HPB
FALLA RENAL
HEMATURIA MACROCOPICA PERSISTENTE AL TTO
INDICACION QUIRURGICA RELATIVA
NO MEJORIA DE LUTS - RPV
TAMAÑO PROSTATICO
COMORBILIDADES
POSIBILIDAD DE ANESTSIA
PREFERENCIAS DEL PACIENTE
DISPONER DE ACEPTAR LOS EVENTOS
ADVERSOD
EXPERIENCIA DEL CIRUJANO

Manejo de Nicturia en hombres con síntomas del tracto urinario inferior
-
1ª Guia que realiza énfasis en nicturia en hombres con LUST : causas ??
Definicion: Queja del paciente de levantarse en las noches a orinar
CONSIDERAR: cantidad de orina durante sueño/capacidad para almacenar
CAUSAS:
- Disfuncion de tracto urinario inferior
- Hiperactividad del detrusor
- Sind dolor pélvico crónico

-
Categorías de nicturia
CATEGORIA PRODUCCION DEPROPORCIONADA DE ORINA
(todo momento – durante el sueño )
BAJO VOLUMEN MICCIONAL - eliminado
(todo momento – durante el sueño )
comportamiento Ingesta inadecuada de líquidos ´´vejiga consciente ´ por alteración del sueño
secundaria
sistémico Eliminación de agua – sal - metabolitos
Desorden del sueño Eliminación de agua – sal ´´vejiga consciente debido a la alteración del
sueño primaria
LUDT (Disfunción) alteración de la función de almacenamiento y una
mayor sensación de llenado

- DIAGNÓSTICO

- Las condiciones médicas y trastornos del sueño MIXTO

- Las condiciones médicas y trastornos del sueño Y causas compartidas
Categorías causales de la nicturia
1. Los problemas de almacenamiento de la vejiga
2. Poliuria 24 Horas (> 40 ml diuresis / kg durante un período de 24 horas)
3. La poliuria nocturna
la salida nocturna superior al 20% - 24 horas en los jóvenes,
la salida nocturna superior al 33% - 24 Horas mayores de 65 años
4. Los trastornos del sueño
5. Etiología Mixta

-
TRATAMIENTO DE LA NICTURIA:
La terapia antidiurética (desmopresina)
Mec - acción: es un análogo sintético de la hormona antidiurética
aumentar la reabsorción del agua y la osmolalidad urinaria, disminuyendo así la excreción del
agua y el volumen total de orina
Dosis: 1 dosis en la noche antes de dormir (> gradualmente 0.1mg – 0.4 mg dia )

-
El tratamiento debe tener como objetivo hacer frente a los factores causales subyacentes,
que pueden ser de comportamiento, estado sistémico (s), trastornos del sueño, disfunción
del tracto urinario inferior, o una combinación de factores.
4 A
Discutir los cambios de estilo de vida para reducir el volumen de orina nocturna y episodios
de nicturia, y mejorar la calidad del sueño
3 A
La desmopresina puede ser recetado para disminuir la nicturia debido a la poliuria nocturna
en hombres menores de 65 años La detección de la hiponatremia debe ser llevado a cabo
al inicio del estudio, durante el ajuste de la dosis y durante el tratamiento
1 A A
Los antagonistas 1-adrenérgicos pueden ser ofrecidos a los hombres con STUI asociados
con la nocturia
1 B

- Recomendaciones N E GR
Los fármacos anti-muscarínicos pueden ser ofrecidos a los hombres con nicturia asociados
con la vejiga hiperactiva.
1 B B
inhibidores de 5 α -reductasa pueden ser ofrecidos a los hombres con nicturia que tienen
STUI de moderados a severos y agrandamiento de la próstata (> 40 ml
)
1 B C
No ofrezca PDE5Is para el tratamiento de la nicturia. 1 A A
Un ensayo de tratamiento con diuréticos temporizada puede ser ofrecido a los hombres
con nicturia debido a la poliuria nocturna. La detección de la hiponatremia debe llevarse a
cabo al inicio del estudio y durante el tratamiento
1 B
Agentes para promover el sueño pueden ser usados para ayudar al retorno a dormir en los
hombres con nicturia.
2 C

- GRACIAS

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