![ANATOMÍA APLICADA DE LA VÍA AÉREA
5. Asegurar las vías respiratorias bajo anestesia tópica con o sin sedación (una "intubación despierto")
proporciona el enfoque óptimo para un paciente con vías respiratorias severamente comprometidas o
difíciles.
1. La intubación traqueal se puede lograr mediante varias técnicas, que incluyen laringoscopia visual directa
(rígida), videolaringoscopia, laringoscopia visual indirecta y ciega guiada (retrógrada) y ciega completa
(p. ej., intubación a través de la vía aérea supraglótica [SGA] o nasal ciega) intubación Cada técnica
tiene sus indicaciones preferidas, riesgos y beneficios.
12. Se han informado muchos desastres de las vías respiratorias después de la extubación del paciente. Una
extubación bien planificada y preparada es necesaria para pacientes de alto riesgo para minimizar las
complicaciones relacionadas con las vías respiratorias.
2. La obstrucción de las vías respiratorias superiores por tejido blando es común después de la inducción de la anestesia.
La inserción de una vía aérea orofaríngea o un SGA o la aplicación de una tracción mandibular a
menudo es exitosa para superar la obstrucción de la vía aérea por tejido blando.
6. La intubación despierto debe alentarse, enseñarse y practicarse regularmente para ayudar a mantener la
comodidad y la habilidad con la técnica.
7. Debe garantizarse la disponibilidad de un carro de vía aérea difícil para cada lugar de anestesia.
3. La anestesia general y los relajantes musculares facilitan la intubación traqueal. Se utiliza un relajante
muscular de acción rápida durante la inducción e intubación de secuencia rápida.
CAPÍTULO
8. Muchas complicaciones anestésicas importantes se asocian con frecuencia con el mal manejo de las vías
respiratorias, incluida la ventilación u oxigenación inadecuadas y la intubación esofágica no reconocida.
El estridor indica bloqueo parcial de las vías respiratorias. La falta de estridor puede indicar el cierre
completo de la laringe sin intercambio de aire.
9. El laringoespasmo es común con la estimulación de las vías respiratorias durante la anestesia ligera.
10. Para los pacientes en los que la vía aérea superior está obstruida, es imprescindible establecer ventilación
de emergencia con un dispositivo supraglótico (p. ej., máscara laríngea para la vía aérea), dispositivo
esofágico (p. ej., tubo laríngeo), cricotirotomía o ventilación transtraqueal jet. tan pronto como sea
posible para prevenir lesiones cerebrales y la muerte.
11. Los traumatismos en las estructuras laríngeas pueden dejar a los pacientes con parálisis de las cuerdas
vocales y disfunción grave de la voz.
4. Durante la anestesia general, el manejo de las vías respiratorias sin intubación traqueal se ha convertido
en una práctica común bien aceptada desde la introducción de los dispositivos SGA. Como con
cualquier técnica, corresponde al médico determinar qué técnica es la más apropiada según el escenario
clínico.
FIGURA 32-1. Diagrama de una sección sagital de la faringe que ilustra las tres
subdivisiones de la faringe.
El dominio de la vía aérea exige familiaridad con la anatomía normal y variante y las
alteraciones provocadas por la sedación, la anestesia y los estados anormales.
Las comunicaciones anteriores de la faringe tienen lugar en la nasofaringe, orofaringe
y laringofaringe (Figura 32-1). La nasofaringe se extiende desde la base del cráneo hasta
el paladar blando al nivel de la primera vértebra cervical (C1). Desde allí hasta el fondo de
C3 se encuentra la orofaringe ynx. La laringofaringe se extiende desde C3 a C6, donde se
fusiona con el esófago (Figura 32-2). Allí, el músculo cricofaríngeo, que se origina en el
cartílago cricoides, rodea el esófago para formar la parte superior.
498
y protección El Estudio de Reclamos Cerrados del Comité de Responsabilidad Profesional
de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés) ha
demostrado que las complicaciones trágicas y costosas de la anestesia con frecuencia
han sido el resultado de un manejo problemático de las vías respiratorias.1 Algunas de las
obligaciones del anestesiólogo incluyen asegurarse de que el paciente esté adecuadamente
oxigenado , se ventilan los pulmones y se mantiene la permeabilidad de las vías respiratorias.
Los atributos esenciales del administrador experto de la vía aérea incluyen conocimiento,
buen juicio, habilidades para una variedad de técnicas y un plan para todas las
contingencias imaginables.2,3
En el ambiente anestésico, una vía aérea artificial conduce los gases entre el sistema de
respiración de la máquina de anestesia y los alvéolos.
PARTE 4: Manejo de la atención anestésica
La faringe, que se extiende desde el esfenoides hasta la sexta vértebra cervical (C6), es
paralela a las vértebras. El espacio retrofaríngeo se encuentra entre la fascia bucofaríngea
más superficial y la fascia preverted bral. Se pueden formar abscesos en este espacio e
infiltrar el mediastino superior.
El manejo efectivo requiere mantener las vías respiratorias libres de secreciones,
contaminación y obstrucción mientras se minimizan las complicaciones.
La enfermedad crítica a menudo causa debilidad y obnubilación suficientes para alterar el
intercambio de gases. Los fármacos sedantes, narcóticos, anestésicos y relajantes que
facilitan la cirugía previsiblemente comprometen la permeabilidad de las vías respiratorias.
LA FARINGE
32
miguel hernandez
P. Allan Klock
Jr. Jennifer Anderson
PUNTOS CLAVE
SECCIÓN B
Manejo de la vía aérea
Gestión de las vías respiratorias
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![Los cartílagos epiglotis, tiroides y cricoides y seis cartílagos pares más pequeños (aritenoideo,
corniculado, cuneiforme) dan forma a la laringe.
Anteriormente, la nasofaringe se abre a través de las coanas, las fosas nasales y las fosas
nasales. Las funciones de filtración y humidificación de la nariz están bien atendidas por las
superficies contorneadas de los tres cornetes en cada pared lateral (Figura 32-3). Su fragilidad
puede provocar epistaxis después de los intentos de intubación nasal, a menos que el tubo se
guíe paralelo y adyacente al paladar duro y perpendicular a la cara a través del canal debajo
del cornete inferior.
FIGURA 32-3. Pared lateral de la cavidad nasal que muestra los cornetes superior, medio e
inferior (huesos cornetes). [Reproducido con autorización de Finucane BT, Tsui BCH, Santora
AH. Principios del manejo de las vías respiratorias, 4.ª ed. Nueva York: Springer; 2010.]
499
cuando está hipertrofiado), un sitio de posible obstrucción o hemorragia durante la intubación
nasal. En pacientes cuya lengua es lo suficientemente grande como para llenar la cavidad oral,
el gas ingresa a través de la nasofaringe hacia los pulmones con ventilación con máscara facial,
pero el paladar blando, la pared faríngea posterior y la lengua a menudo forman una válvula
unidireccional que bloquea la exhalación. El atrapamiento de gas se evita mediante la liberación
periódica de la mandíbula o mediante la inserción de una vía aérea artificial.
esfínter esofágico. En pacientes anestesiados, presionar el anillo cricoides contra C6 (maniobra
de Sellick) imita la constricción del esfínter esofágico y reduce el riesgo de regurgitación pasiva
del contenido gástrico.4
La fascia faringobasilar ancla la faringe superiormente a los huesos occipital y esfenoides. En
presencia de fracturas basilares del cráneo, el intento de paso de las sondas nasotraqueal y
nasogástrica ha resultado en su entrada al cráneo. Superficial a los huesos que cubren la
faringe y C1 se encuentra la amígdala faríngea (llamadas adenoides).
CAPÍTULO 32: Manejo de las vías respiratorias
FIGURA 32-2. Vista posterior de la faringe que muestra las subdivisiones de la faringe.
La orofaringe se abre a la cavidad oral en los pliegues palatoglosos, marcando la división entre
los dos tercios anteriores y el tercio posterior de la lengua. El tercio posterior de la lengua forma
la pared anterior de la orofaringe. En un paciente dormido o anestesiado en decúbito supino, la
relajación muscular combinada con la gravedad aproxima la base de la lengua a la pared
orofaríngea posterior, lo que provoca diversos grados de obstrucción de las vías respiratorias.
La obstrucción parcial de las vías respiratorias se ve agravada por la presión inspiratoria
negativa que colapsa las paredes faríngeas sueltas hacia adentro.
FIGURA 32-4. Sección sagital de la boca para ilustrar la lengua y su inervación.
En ausencia de una vía aérea artificial, la permeabilidad de la vía aérea puede mejorarse
extendiendo el cuello o subluxando la mandíbula anteriormente. Este desplazamiento anterior,
a través del estiramiento de los músculos milohioideo, geniohioideo y geniogloso, alivia
indirectamente las obstrucciones orofaríngeas (Figura 32-4). La movilidad mandibular depende
a su vez de los movimientos de bisagra y deslizamiento de la articulación temporomandibular
(ATM). Para una laringoscopia rígida satisfactoria, la lengua se desplaza hacia delante para
visualizar la laringe.
LARINGOFARINGE Y LARINGE
NASOFARINGE Y NARIZ
OROFARINGE Y BOCA
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- 1. ANATOMÍA APLICADA DE LA VÍA AÉREA 5. Asegurar las vías respiratorias bajo anestesia tópica con o sin sedación (una "intubación despierto") proporciona el enfoque óptimo para un paciente con vías respiratorias severamente comprometidas o difíciles. 1. La intubación traqueal se puede lograr mediante varias técnicas, que incluyen laringoscopia visual directa (rígida), videolaringoscopia, laringoscopia visual indirecta y ciega guiada (retrógrada) y ciega completa (p. ej., intubación a través de la vía aérea supraglótica [SGA] o nasal ciega) intubación Cada técnica tiene sus indicaciones preferidas, riesgos y beneficios. 12. Se han informado muchos desastres de las vías respiratorias después de la extubación del paciente. Una extubación bien planificada y preparada es necesaria para pacientes de alto riesgo para minimizar las complicaciones relacionadas con las vías respiratorias. 2. La obstrucción de las vías respiratorias superiores por tejido blando es común después de la inducción de la anestesia. La inserción de una vía aérea orofaríngea o un SGA o la aplicación de una tracción mandibular a menudo es exitosa para superar la obstrucción de la vía aérea por tejido blando. 6. La intubación despierto debe alentarse, enseñarse y practicarse regularmente para ayudar a mantener la comodidad y la habilidad con la técnica. 7. Debe garantizarse la disponibilidad de un carro de vía aérea difícil para cada lugar de anestesia. 3. La anestesia general y los relajantes musculares facilitan la intubación traqueal. Se utiliza un relajante muscular de acción rápida durante la inducción e intubación de secuencia rápida. CAPÍTULO 8. Muchas complicaciones anestésicas importantes se asocian con frecuencia con el mal manejo de las vías respiratorias, incluida la ventilación u oxigenación inadecuadas y la intubación esofágica no reconocida. El estridor indica bloqueo parcial de las vías respiratorias. La falta de estridor puede indicar el cierre completo de la laringe sin intercambio de aire. 9. El laringoespasmo es común con la estimulación de las vías respiratorias durante la anestesia ligera. 10. Para los pacientes en los que la vía aérea superior está obstruida, es imprescindible establecer ventilación de emergencia con un dispositivo supraglótico (p. ej., máscara laríngea para la vía aérea), dispositivo esofágico (p. ej., tubo laríngeo), cricotirotomía o ventilación transtraqueal jet. tan pronto como sea posible para prevenir lesiones cerebrales y la muerte. 11. Los traumatismos en las estructuras laríngeas pueden dejar a los pacientes con parálisis de las cuerdas vocales y disfunción grave de la voz. 4. Durante la anestesia general, el manejo de las vías respiratorias sin intubación traqueal se ha convertido en una práctica común bien aceptada desde la introducción de los dispositivos SGA. Como con cualquier técnica, corresponde al médico determinar qué técnica es la más apropiada según el escenario clínico. FIGURA 32-1. Diagrama de una sección sagital de la faringe que ilustra las tres subdivisiones de la faringe. El dominio de la vía aérea exige familiaridad con la anatomía normal y variante y las alteraciones provocadas por la sedación, la anestesia y los estados anormales. Las comunicaciones anteriores de la faringe tienen lugar en la nasofaringe, orofaringe y laringofaringe (Figura 32-1). La nasofaringe se extiende desde la base del cráneo hasta el paladar blando al nivel de la primera vértebra cervical (C1). Desde allí hasta el fondo de C3 se encuentra la orofaringe ynx. La laringofaringe se extiende desde C3 a C6, donde se fusiona con el esófago (Figura 32-2). Allí, el músculo cricofaríngeo, que se origina en el cartílago cricoides, rodea el esófago para formar la parte superior. 498 y protección El Estudio de Reclamos Cerrados del Comité de Responsabilidad Profesional de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés) ha demostrado que las complicaciones trágicas y costosas de la anestesia con frecuencia han sido el resultado de un manejo problemático de las vías respiratorias.1 Algunas de las obligaciones del anestesiólogo incluyen asegurarse de que el paciente esté adecuadamente oxigenado , se ventilan los pulmones y se mantiene la permeabilidad de las vías respiratorias. Los atributos esenciales del administrador experto de la vía aérea incluyen conocimiento, buen juicio, habilidades para una variedad de técnicas y un plan para todas las contingencias imaginables.2,3 En el ambiente anestésico, una vía aérea artificial conduce los gases entre el sistema de respiración de la máquina de anestesia y los alvéolos. PARTE 4: Manejo de la atención anestésica La faringe, que se extiende desde el esfenoides hasta la sexta vértebra cervical (C6), es paralela a las vértebras. El espacio retrofaríngeo se encuentra entre la fascia bucofaríngea más superficial y la fascia preverted bral. Se pueden formar abscesos en este espacio e infiltrar el mediastino superior. El manejo efectivo requiere mantener las vías respiratorias libres de secreciones, contaminación y obstrucción mientras se minimizan las complicaciones. La enfermedad crítica a menudo causa debilidad y obnubilación suficientes para alterar el intercambio de gases. Los fármacos sedantes, narcóticos, anestésicos y relajantes que facilitan la cirugía previsiblemente comprometen la permeabilidad de las vías respiratorias. LA FARINGE 32 miguel hernandez P. Allan Klock Jr. Jennifer Anderson PUNTOS CLAVE SECCIÓN B Manejo de la vía aérea Gestión de las vías respiratorias Machine Translated by Google
- 2. Los cartílagos epiglotis, tiroides y cricoides y seis cartílagos pares más pequeños (aritenoideo, corniculado, cuneiforme) dan forma a la laringe. Anteriormente, la nasofaringe se abre a través de las coanas, las fosas nasales y las fosas nasales. Las funciones de filtración y humidificación de la nariz están bien atendidas por las superficies contorneadas de los tres cornetes en cada pared lateral (Figura 32-3). Su fragilidad puede provocar epistaxis después de los intentos de intubación nasal, a menos que el tubo se guíe paralelo y adyacente al paladar duro y perpendicular a la cara a través del canal debajo del cornete inferior. FIGURA 32-3. Pared lateral de la cavidad nasal que muestra los cornetes superior, medio e inferior (huesos cornetes). [Reproducido con autorización de Finucane BT, Tsui BCH, Santora AH. Principios del manejo de las vías respiratorias, 4.ª ed. Nueva York: Springer; 2010.] 499 cuando está hipertrofiado), un sitio de posible obstrucción o hemorragia durante la intubación nasal. En pacientes cuya lengua es lo suficientemente grande como para llenar la cavidad oral, el gas ingresa a través de la nasofaringe hacia los pulmones con ventilación con máscara facial, pero el paladar blando, la pared faríngea posterior y la lengua a menudo forman una válvula unidireccional que bloquea la exhalación. El atrapamiento de gas se evita mediante la liberación periódica de la mandíbula o mediante la inserción de una vía aérea artificial. esfínter esofágico. En pacientes anestesiados, presionar el anillo cricoides contra C6 (maniobra de Sellick) imita la constricción del esfínter esofágico y reduce el riesgo de regurgitación pasiva del contenido gástrico.4 La fascia faringobasilar ancla la faringe superiormente a los huesos occipital y esfenoides. En presencia de fracturas basilares del cráneo, el intento de paso de las sondas nasotraqueal y nasogástrica ha resultado en su entrada al cráneo. Superficial a los huesos que cubren la faringe y C1 se encuentra la amígdala faríngea (llamadas adenoides). CAPÍTULO 32: Manejo de las vías respiratorias FIGURA 32-2. Vista posterior de la faringe que muestra las subdivisiones de la faringe. La orofaringe se abre a la cavidad oral en los pliegues palatoglosos, marcando la división entre los dos tercios anteriores y el tercio posterior de la lengua. El tercio posterior de la lengua forma la pared anterior de la orofaringe. En un paciente dormido o anestesiado en decúbito supino, la relajación muscular combinada con la gravedad aproxima la base de la lengua a la pared orofaríngea posterior, lo que provoca diversos grados de obstrucción de las vías respiratorias. La obstrucción parcial de las vías respiratorias se ve agravada por la presión inspiratoria negativa que colapsa las paredes faríngeas sueltas hacia adentro. FIGURA 32-4. Sección sagital de la boca para ilustrar la lengua y su inervación. En ausencia de una vía aérea artificial, la permeabilidad de la vía aérea puede mejorarse extendiendo el cuello o subluxando la mandíbula anteriormente. Este desplazamiento anterior, a través del estiramiento de los músculos milohioideo, geniohioideo y geniogloso, alivia indirectamente las obstrucciones orofaríngeas (Figura 32-4). La movilidad mandibular depende a su vez de los movimientos de bisagra y deslizamiento de la articulación temporomandibular (ATM). Para una laringoscopia rígida satisfactoria, la lengua se desplaza hacia delante para visualizar la laringe. LARINGOFARINGE Y LARINGE NASOFARINGE Y NARIZ OROFARINGE Y BOCA Machine Translated by Google
- 3. 500 Encima de la lámina cricoides posterior se asientan los cartílagos aritenoides (del griego: “cucharón”) emparejados con proyecciones superior, anterior y lateral. Las proyecciones superiores sostienen los cartílagos corniculados (del latín: “cuerno pequeño”), y las proyecciones anterior y lateral se unen, respectivamente, a las cuerdas vocales y varios músculos laríngeos intrínsecos (Figura 32-5). Los cartílagos corniculados y cuneiformes incrustados en el pliegue ariepiglótico forman dos prominencias, comúnmente denominadas “aritenoides”, que sirven como puntos de referencia importantes para la intubación durante la laringoscopia subóptima. FIGURA 32-6. Ilustración esquemática de la vista superior de la laringe simulando las estructuras vistas durante la laringoscopia directa. (Figura 32-5). A cada lado de la laringe y por debajo de los pliegues ariepiglóticos se encuentran los recesos piriformes, que están separados por una prominencia en la pared laringofaríngea anterior creada por la lámina del cartílago cricoides (Figura 32-6).3 Una vía aérea supraglótica correctamente colocada ( SGA), como una vía aérea con máscara laríngea (LMA), sella contra el cartílago cricoides y el músculo cricofaríngeo inferiormente, la base de la lengua superiormente y los recesos piriformes lateralmente.5 Los nervios laríngeos superiores, submucosos en estos recesos, pueden bloquearse con compresas empapadas en anestésico local aplicadas a los senos piriformes. La punta de una hoja curva de laringoscopio (Macintosh) encaja en el reflejo epiglótico brillante. Dos valléculas laterales en este reflejo son creadas por el ligamento hioepiglótico, que mantiene la epiglotis en reposo fuera del vestíbulo laríngeo. FIGURA 32-7. Ilustración esquemática de la vista anterior de la laringe. La laringe está suspendida del hueso hioides por el ligamento tirohioideo. El ligamento cricotiroideo proporciona un acceso fácil y rápido a la laringe. La inyección translaríngea de anestésicos locales y la ventilación jet transtraqueal se realizan a través de este ligamento. Las parálisis del nervio laríngeo se clasifican en centrales o periféricas y unilaterales o bilaterales6-9. El mal funcionamiento simultáneo de las ramas laríngeas superior y recurrente implica una lesión central o una interrupción alta del nervio vago. El infarto cerebral o una interrupción completa del nervio vago hace que la médula adopte una posición flácida, ondulada, parcialmente abducida o “cadavérica” que se observa más comúnmente como resultado de la administración de relajantes musculares. Las causas centrales incluyen cirugía de fosa posterior o infartos del tronco encefálico. Las lesiones periféricas son más comúnmente causadas por cirugía de cuello o cardiotorácica que por la presión del manguito del tubo endotraqueal (ETT) en la laringe. El daño al nervio laríngeo superior o su rama externa da como resultado una incapacidad para emitir una nota “C” aguda, que mejora con el tiempo a medida que el músculo contralateral se compensa. El borde superior de la epiglotis se funde con los pliegues ariepiglóticos. El cartílago tiroides (en griego: “escudo”) envía el cuerno superior cefálico hacia el hueso hioides y su cuerno inferior para articularse con el cartílago cri coides (en griego: “anillo”). En la línea media en C6, la membrana cricotiroidea es un sitio fácilmente palpable y avascular para la cricotirotomía de emergencia o la canulación para la instilación de anestésicos locales, ventilación a chorro o intubación retrógrada guiada por alambre. FIGURA 32-5. Ilustración esquemática de la sección sagital de la laringe. Se muestran la epiglotis, los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides y la posición de los ligamentos de las cuerdas vocales. PARTE 4: Manejo de la atención anestésica Los movimientos normales de las cuerdas vocales incluyen abducción durante la inspiración, aducción parcial durante la exhalación y aducción completa durante la fonación. Todos los músculos intrínsecos de la laringe son aductores o tensores, a excepción de los músculos cricoaritenoideos posteriores, que son los únicos abductores. Todos los músculos intrínsecos de la laringe están inervados por el nervio laríngeo recurrente, a excepción del cricotiroideo, un ten sor inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior. El hueso hioides (del griego: “en forma de U”) en C4 suspende el cartílago tiroides por la membrana tirohioidea, que es penetrada cuando se realizan bloqueos del nervio laríngeo superior (Figura 32-7). En C5, encima del cartílago tiroides de 3 cm de largo, se encuentra la muesca tiroidea y la prominencia laríngea (nuez de Adán), un hito importante que puede ser sutil en las mujeres. PARÁLISIS MOVIMIENTOS NORMALES DE LAS CUERDAS VOCALES Y NERVIO LARÍNGEO Machine Translated by Google
- 4. EVALUACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS ANATOMÍA DE LAS VÍAS AÉREAS PEDIÁTRICAS vía aérea del adulto. Aunque algo controvertido, el cartílago cricoides se considera la porción más estrecha de las vías respiratorias en niños menores de 8 años.15 A la edad de 10 a 12 años, la anatomía de las vías respiratorias se parece mucho a las características de los adultos. Nivel de glotis anteroinferior Pequeña Las variaciones o anormalidades se encuentran revisando el expediente médico del paciente, tomando un historial anestésico y centrado en las vías respiratorias, examinando al paciente con referencia a la movilidad normal y deseada de las estructuras de las vías respiratorias y revisando los estudios de laboratorio y radiológicos relevantes. Adulto (mayor de 501 Sección transversal epiglótica Altura de los ligamentos tirohioideo y cricotiroideo Durante el examen con fibra óptica, la tráquea se distingue de los bronquios por su pared posterior plana y musculosa, que crea una sección transversal en forma de D. El bronquio principal derecho mide aproximadamente la mitad de largo que el bronquio principal izquierdo de 5 cm. Al ser más ancho y casi paralelo a la tráquea, el bronquio principal derecho tiene más probabilidades de ser intubado accidentalmente que el bronquio izquierdo. Además, los cuerpos extraños, el material aspirado y los catéteres de succión terminan preferentemente en el bronquio derecho. La anatomía traqueobronquial y otras características de las vías respiratorias difieren entre lactantes y adultos (cuadro 32-1).12,14 Rasgo 20 Generalmente incómodo, especialmente con hoja curva En forma de media luna o plano El Cuarto Proyecto Nacional de Auditoría del Reino Unido (NAP4) recopiló prospectivamente datos sobre casi 3 millones de anestésicos, registrando datos sobre resultados adversos graves relacionados con el manejo de las vías respiratorias.19 Uno de los hallazgos clave del proyecto es que la evaluación deficiente de las vías respiratorias contribuye a muchos de los resultados adversos. La evaluación de las vías respiratorias está respaldada por las Directrices de la ASA para el manejo de las vías respiratorias difíciles y todas las principales organizaciones internacionales con una declaración sobre el manejo de las vías respiratorias.20-22 8 años) Vía de respiración preferida Un enfoque sugerido para la evaluación de las vías respiratorias consiste en realizar una historia clínica y un examen físico centrados en las vías respiratorias. Se debe preguntar a los pacientes si alguna vez les dijeron que tenían una vía aérea difícil de manejar asociada con un anestésico o si tenían una úlcera postoperatoria. Cartílago cricoides Nasal u oral Ángulo: tráquea-bronquio derecho (grados) Casi inexistente Ángulo glótico-epiglótico Prominente Con lesión nerviosa unilateral, los pliegues ariepiglóticos y la glotis son asimétricos durante la fonación. Una lesión unilateral completa del nervio laríngeo recurrente provoca ronquera y un cordón inmóvil que se une durante la fonación con el cordón contralateral que cruza la línea media. Inclinación de las cuerdas vocales C5 Las parálisis bilaterales incompletas del nervio laríngeo recurrente dan como resultado una abertura glótica tan pequeña que puede ser necesaria una vía aérea quirúrgica de emergencia. 30 La incapacidad para ventilar presenta un problema más urgente que la incapacidad para intubar con una adecuada ventilación con mascarilla. Los factores de riesgo independientes para la ventilación difícil con máscara incluyen edad mayor de 55 años, índice de masa corporal superior a 30 kg/m2 , vello facial, dientes faltantes, protrusión mandibular limitada, cambios en la radiación del cuello, clase III o IV de Mallampati-Samsoon, anatomía anormal del cuello. , apnea del sueño y antecedentes de ronquidos.23,24 Infante (Nacimiento a Prominencia del occipucio Grande Glotis Pequeño (se necesita reposacabezas) Ángulo: tráquea-bronquio izquierdo (grados) Las parálisis bilaterales completas del nervio laríngeo recurrente provocan ronquera grave, pero debido a que los cordones ni se aducen ni se abducen, puede permanecer una abertura glótica segura. Sin embargo, el paciente debe ser evaluado cuidadosamente para asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas. Algunos pacientes requerirán intubación traqueal o traqueotomía. 45 Varios milímetros Aunque existen muchas similitudes anatómicas entre adultos y niños, varias diferencias merecen consideración. Para una discusión más profunda de la vía aérea pediátrica, se dirige al lector a los capítulos 7, 58 y 59. Los bebés son respiradores nasales obligados con una cabeza grande en relación con el resto del cuerpo. Como resultado, cualquier proceso que obstruya las narinas o flexione la cabeza significativamente puede resultar en una obstrucción de las vías respiratorias. La copia de Laryngos en los bebés revela una epiglotis larga y flexible en relación con la de un adulto típico. Además, la laringe infantil puede aparecer más anterior en la laringoscopia directa debido a una ubicación más cefálica al nivel del cuerpo vertebral C3, en contraste con la vértebra C6 en un adulto. La vía aérea inferior en los niños es anatómicamente más “en forma de embudo” que la Se pueden distinguir tres formas de cierre de la vía aérea laríngea. En primer lugar, durante la anestesia ligera o la fonación, los músculos laríngeos intrínsecos se aproximan a las cuerdas vocales durante la exhalación, provocando estridor espiratorio o gemidos. En segundo lugar, si las cuerdas vocales están edematosas o descansan juntas, el efecto de Bernoulli las acerca durante la inhalación rápida, lo que da como resultado un estridor inspiratorio.10 El tercer tipo de cierre involucra toda la laringe en lugar de simplemente la glotis; el tirohioideo y otros músculos de la correa se contraen en una fuerte compresión longitudinal de la laringe.11 Durante la deglución, la maniobra de Valsalva o el espasmo laríngeo, el cartílago tiroides y el hueso hioides se aproximan, abultando la epiglotis hacia el vestíbulo contra las cuerdas falsas en un forma de válvula de bola. Los relajantes musculares y las maniobras para alargar la laringe (aplicación de la posición de olfateo, extensión del cuello y tracción mandibular) tienden a contrarrestar dicho cierre. La presión positiva de la máscara facial a menudo se aplica en el contexto de un espasmo laríngeo; sin embargo, puede expandir los recesos piriformes y comprimir los pliegues ariepiglóticos, lo que agrava el cierre laríngeo, por lo que debe liberarse intermitentemente si el espasmo no se resuelve. Horizontal La vía aérea inferior incluye la laringe subglótica, la tráquea y los bronquios. Grande (no se necesita reposacabezas para alcanzar la posición de "olfateo") espacio intermedio C3-C4 Porción más estrecha de la vía aérea 1 año) Facilidad de movilizar la epiglotis para exponer las cuerdas en forma de omega Una vía aérea difícil puede presentarse como ventilación difícil con máscara facial, intubación traqueal difícil, incapacidad para ventilar u oxigenar con un SGA, o las tres. La tarea principal durante la evaluación preoperatoria de las vías respiratorias es identificar a los pacientes en riesgo de una situación de "no se puede intubar, no se puede ventilar" (CICV), que es causada por variaciones anatómicas congénitas o adquiridas o por afecciones anormales de las vías respiratorias superiores e inferiores (Cuadro 32- 1).16-18 TABLA 32ÿ1 Comparación de vías respiratorias para bebés y adultos Mínimo La laringe subglótica mide 2 cm de largo y se extiende desde las cuerdas vocales verdaderas hasta el borde inferior del anillo cricoides. La tráquea se extiende desde el borde inferior del anillo cricoides al nivel de C6 hasta la carina al nivel de la quinta vértebra torácica (T5) posterior al ángulo de Louis (unión manubrioesternal).12 La flexión del cuello puede hacer avanzar un TET en un dirección caudal; la posición de Trendelenburg o el neumoperitoneo laparoscópico pueden mover la carina en dirección cefálica. Estas maniobras pueden mover un TET correctamente colocado dentro de un bronquio.13,14 La falsa seguridad de que la punta de un tubo no está en un bronquio a menudo se obtiene mediante una radiografía tomada con la cabeza lanzada transitoriamente en extensión al quitar la almohada mientras se sostiene el cofre con un casete de película. Distancia cricoides-carina (cm) 5-6 45 Nasal Se debe prestar especial atención a los síndromes asociados con una vía aérea problemática. 10-20 Generalmente fácil con hoja curva o recta CAPÍTULO 32: Manejo de las vías respiratorias Protrusión de tubérculos corniculados y cuneiformes en el aditus laríngeo CIERRE GLOTICO Y LARÍNGEO LA VÍA AÉREA INFERIOR Machine Translated by Google
- 5. 2. Cansado: ¿Se siente a menudo cansado, fatigado o con sueño durante el día? SN Miopatías que demuestran miotonía o trismo Columna cervical Se justifica prestar atención a la apariencia del niño, centrándose en cualquier anomalía anatómica que pueda complicar la ventilación con mascarilla o la laringoscopia directa. Una multitud de síndromes pueden dar lugar a una vía aérea difícil (véase el capítulo 59), pero es posible que las vías respiratorias difíciles no siempre sean evidentes desde la distancia. Los niños pueden tener amígdalas y adenoides agrandadas y AOS grave, paladar hendido o estenosis subglótica que no serían evidentes en una inspección superficial. Una historia completa, incluida cualquier intubación prolongada en el período neonatal (estenosis subglótica), ronquidos en el hogar (obesidad o hipertrofia adenoamigdalina) o dificultad para respirar o hablar, podría indicar circunstancias que pueden complicar el manejo de las vías respiratorias. Un examen físico puede descubrir predictores anatómicos de manejo difícil de las vías respiratorias o dientes flojos, pero también debe centrarse en la respiración del niño. Respiración dificultosa con accesorio garganta que era excesivamente severa o prolongada. Debe anotarse el carácter de la voz del paciente, y cualquier anomalía, como ronquera o debilidad de la voz, debe documentarse en la historia clínica. Cuerpos extraños en vía aérea Características anatómicas Endocrinopatías Klippel-Feil (cuello corto fusionado) PARTE 4: Manejo de la atención anestésica Factores técnicos y mecánicos. 6. Edad: ¿Edad mayor de 50 años? SN Dentición incompleta, mal colocada Cara y cabeza grandes Coto La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un factor de riesgo importante para la ventilación difícil con mascarilla y puede modificar el plan de cuidados posoperatorios. La herramienta de detección STOPBang se puede utilizar para evaluar el riesgo de AOS con alta sensibilidad y especificidad.25 Los elementos del cuestionario STOPBang se enumeran en el Cuadro 32-2. Fugas alrededor de una mascarilla Obesidad Cuello corto y musculoso Si se dispone de registros anestésicos previos, se deben consultar. Si el paciente presenta antecedentes poco claros sobre el manejo de la vía aérea difícil, se debe revisar la historia clínica para confirmar que fue posible ventilar al paciente con una máscara facial; si los registros no están disponibles, se debe considerar seriamente asegurar las vías respiratorias del paciente antes de la inducción de la anestesia general. Si al paciente se le han realizado recientemente imágenes del cuello o del tórax, debe revisarse si existe alguna preocupación sobre la obstrucción de las vías respiratorias o la anatomía anormal. RECUADRO 32-2 Absceso retrofaríngeo Estados anormales bigotes, barba yeso corporal Pierre Robin (micrognatia, paladar hendido, glosoptosis) RECUADRO 32-1 Cicatrización por quemaduras o radiación Articulación temporomandibular Paladar largo, muy arqueado con boca estrecha Infecciones 3. Observado: ¿Alguien ha observado que deja de respirar mientras duerme? SN 26 También se debe preguntar al paciente sobre los dientes flojos y la presencia de trabajos dentales, como cofias o coronas y aparatos dentales como dentaduras postizas parciales o completas. Acromegalia Movilidad limitada del cuello desdentado 7. Circunferencia del cuello: ¿Más de 40 cm (15,75 pulgadas)? SN Cuestionario STOPBang epiglotitis Edema anafiláctico de las vías respiratorias Angina de Ludwig (absceso del piso de la boca) Apertura de boca pequeña Los adultos permiten con mayor frecuencia una evaluación completa y exhaustiva de las vías respiratorias antes de un procedimiento, en contraste con los niños. No obstante, es importante evaluar las vías respiratorias de un niño antes de una intervención anestésica o de las vías respiratorias. Tubo nasogástrico Laringe 4. Presión arterial: ¿Tiene o está recibiendo tratamiento para la presión arterial alta? SN Traumatismos y hematomas 1. Ronquidos: ¿Roncas lo suficientemente fuerte como para que te escuchen a través de las puertas cerradas? SN Masas mediastínicas Artritis y anquilosis Incisivos maxilares prominentes Halo jación o collarín cervical Treacher Collins (disostosis mandibulofacial) Algunas causas del manejo de la vía aérea difícil 8. Género: ¿Masculino? SN 5. Índice de masa corporal (IMC): ¿ IMC superior a 35 kg/m2 ? SN Tumores y quistes Absceso periamigdalino barbilla hundida Mala técnica, inexperiencia o prisa. El examen de las vías respiratorias incluye una inspección general del cuello y la morfología facial, en busca de los factores enumerados en el Cuadro 32-1. Luego se examinan los dientes, observando cualquier diente que esté suelto, astillado o agrietado. Con el paciente sentado con la espalda recta, se le pide que abra completamente la boca y saque la lengua tanto como sea posible. Se evalúa la clase Mallampati Samsoon27 (Figura 32-8). Luego se le pide al paciente que extienda el cuello e incline la cabeza hacia atrás tanto como sea posible para evaluar la extensión de la columna cervical y atlanto-occipital. Después de devolver la cabeza a la posición neutra, se le pide al paciente que protruya la mandíbula lo más anterior posible para evaluar la traslación anterior de la mandíbula en la ATM. A algunos pacientes les resulta difícil hacer esto, por lo que suele ser útil demostrar la “prueba de mordida del labio superior”. Se palpan el espacio submentoniano y los cartílagos laríngeos para verificar la movilidad y los signos de cambios por radiación o infección. Finalmente, se palpa la ubicación de la membrana cricotiroidea, ya que la identificación de este punto de referencia es esencial para las maniobras de rescate de la vía aérea quirúrgica o percutánea de emergencia. Puente nasal plano Macroglosia hipotiroidea Síndromes congénitos 502 EVALUACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS PEDIÁTRICAS Machine Translated by Google
- 6. DESNITROGENACIÓN HIPOVENTILACIÓN El anestesiólogo puede asistir en la ventilación sincronizando la compresión de la bolsa reservorio con las respiraciones iniciadas espontáneamente por el paciente, una tarea que requiere mucha práctica.30 Muchas máquinas de anestesia modernas ofrecen un modo de ventilación con soporte de presión que detecta cuándo el paciente inicia una respiración y luego proporciona presión positiva. apoyo a lo largo de la inspiración. La ventilación asistida puede probar la calidad de una máscara facial o el sello de la máscara laríngea, minimizar la atelectasia y compensar el aumento del trabajo respiratorio causado por la obstrucción parcial de las vías respiratorias. En un paciente anestesiado, la apnea puede deberse a una hiperventilación que empuja a la Paco2 por debajo del umbral apneico oa una serie de respiraciones lo suficientemente largas como para provocar el reflejo inspiratorio de Hering-Breuer. Ayudar a la respiración lo suficiente como para bajar la Paco2 en 5 mm Hg la reduce por debajo del umbral apneico. Por esta razón, la ventilación asistida generalmente no puede revertir la hipercapnia de manera significativa sin convertirse en ventilación controlada. En presencia de relajantes musculares, posición desfavorable del paciente, enfermedad crítica o necesidad de hiperventilación, En presencia de narcóticos, sedantes y anestésicos inhalados, las respuestas compensatorias normales del cerebro a la hipercapnia y la hipoxemia se debilitan. Por lo tanto, el paciente que respira espontáneamente durante la anestesia general se vuelve hipercápnico, aunque los estímulos quirúrgicos compensan la depresión ventilatoria y tienden a normalizar la Paco2 . La ventilación espontánea es aceptable durante la anestesia general cuando no se administran relajantes musculares y se mantiene adecuadamente la permeabilidad de las vías respiratorias. Dado que el efluente alveolar normal contiene 5 % (1/20) de CO2, la eliminación de 200 ml de CO2 por minuto requiere 4 l/min (20 × 200 ml/min = 4 000 ml/min) de ventilación alveolar. Debido a que un tercio de la ventilación por minuto es espacio muerto (es decir, no participa en el intercambio de gases), la ventilación por minuto total requerida para mantener la normocapnia es de 6000 ml/ el uso de los músculos, el babeo o la hinchazón bucal, o la respiración ruidosa indican una patología que puede complicar el manejo de las vías respiratorias. Una infección respiratoria activa o una cirugía de las vías respiratorias aumentan la probabilidad de laringoespasmo perioperatorio. La ASA y otras organizaciones recomiendan una desnitrogenación preanestésica adecuada para aumentar el margen de seguridad en el caso de una ventilación difícil imprevista del paciente20 (Cuadro 32-4). El ochenta por ciento de la capacidad residual funcional (FRC) adulta promedio de 2.5 L que comienza como N2 se reemplaza con O2. FIGURA 32-8. Mallampati-Samsoon clasificación de las estructuras de las vías respiratorias. Nota: En la clase III el velo del paladar es visible; en la clase IV solo se ve el paladar duro. [Modificado con permiso de Manabea Y, Iwamotob S, Miyawakib H, et al: La clasificación de Mallampati sin protrusión de la lengua puede predecir la intubación traqueal difícil con mayor precisión que la clasificación tradicional de Mallampati. Ciencias Orales Int. 2014; 11 de mayo (2): 52-55.] min, o aproximadamente 90 ml/kg/min. A menos que se reduzca la tasa metabólica, la hipoventilación alveolar produce hipercapnia. La oxigenación arterial puede mantenerse durante la hipoventilación aumentando la fracción de oxígeno inspirado (Fio2). Parte del desarrollo de una estrategia de manejo de las vías respiratorias es determinar si el paciente está mejor atendido por un SGA o un ETT. También debe decidirse si instrumentar la vía aérea mientras el paciente está despierto o después de la inducción del anestésico. A pesar de nuestros mejores esfuerzos, la mayoría de las intubaciones traqueales difíciles y los encuentros de ventilación con máscara no se predicen mediante la evaluación clínica de cabecera de rutina. La causa puede ser una evaluación inadecuada, el exceso de confianza, la poca sensibilidad de las herramientas clínicas o variantes anatómicas como quistes supraepiglóticos o hipertrofia de las amígdalas linguales28,29, que pueden conducir a una ventilación o intubación inesperadamente difícil. La posibilidad siempre presente de falla del instrumento requiere planes de respaldo y familiaridad con los algoritmos para manejar desafíos imprevistos. suficiente para mantener una saturación de O2 arterial aceptable durante la hipoventilación; grandes aumentos en Fio2 pueden mantener el O2 arterial cerca de lo normal La hipoventilación, como consecuencia de la disminución del impulso ventilatorio, el espasmo laríngeo o, más comúnmente, la obstrucción de las vías respiratorias de los tejidos blandos supraglóticos, produce hipercapnia e hipoxemia. Normalmente, aunque el aire de la habitación tiene un 21 % de O2, el gas alveolar tiene una concentración de O2 del 16 % debido a la presencia de vapor de agua y CO2. La desaturación de O2 arterial en pacientes hipoventilados que respiran aire ambiente se debe en parte a que el aumento de CO2 alveolar desplaza el O2 alveolar. Pequeños aumentos en Fio2 elevan el O2 alve saturación a pesar de la hipoventilación profunda (figura 32-9). CAPÍTULO 32: Manejo de las vías respiratorias el anestesiólogo puede optar por iniciar la ventilación controlada (ventilación mecánica si el trabajo lo realiza una máquina). 32 Si la ventilación se vuelve imposible, los 2 L adicionales Durante la apnea, la oxigenación arterial puede ser sostenida por la oxigenación apneica.31 En esta técnica, el paciente respira O2 puro el tiempo suficiente para lavar el nitrógeno de los alvéolos, dejando solo O2, CO2 y 6% de vapor de agua (47 mm Hg de presión de vapor al 37°C). Si el 100 % de O2 sigue estando disponible para una vía aérea permeable, será atraído hacia los alvéolos durante la apnea. Sin exhalación, la concentración alveolar de CO2 aumenta 5 o 6 mmHg el primer minuto (equilibrio entre la Pco2 venosa y alveolar) y 3 a 6 mmHg/min a partir de entonces (producción metabólica). Diez minutos después de la oxigenación apneica que comienza con normocapnia, la composición alveolar de los gases es de 47 mm Hg de vapor de agua, 72 mm Hg de CO2 y 641 mm Hg de O2. En ausencia de acidosis metabólica, el pH es de aproximadamente 7,24. 503 Se realiza una inducción por inhalación dejando que el paciente respire un anestésico volátil, comenzando con una concentración lo suficientemente baja para evitar la irritación de las vías respiratorias y aumentando gradualmente a medida que los efectos centrales de los vapores comienzan a deprimir el reflejo de la tos. A medida que disminuye la ventilación alveolar, las respiraciones son asistidas con intensidad creciente hasta que la ventilación se controla manualmente. La práctica de la anestesia pediátrica comúnmente incluye la inducción por inhalación, a menudo con altas concentraciones iniciales de sevoflurano (menos picante que el desflurano o el isoflurano) para los pacientes que no cooperan. Además de las indicaciones pediátricas, la inducción por inhalación puede resultar ventajosa para pacientes adultos cuando la capacidad de ventilar los pulmones del paciente después de la inducción de la anestesia es incierta . que los anestésicos inhalados se redistribuirán dentro del cuerpo, causando que la presión parcial del agente en el cerebro disminuya y que el paciente despierte. En general, es el riesgo de hipoxia lo que amenaza con dañar permanentemente al paciente hipoventilado. Esta realización justifica la popularidad del O2 suplementario para disminuir la probabilidad de hipoxemia durante la hipoventilación. Excepto bajo ciertas condiciones, las consecuencias de la hipercapnia son bien toleradas o reversibles (Cuadro 32-3). La ventilación alveolar entrega el oxígeno (O2) consumido por los tejidos y elimina el dióxido de carbono metabólico (CO2). Un adulto anestesiado promedio consume alrededor de 250 ml/min de O2 y produce 200 ml/min de CO2. VENTILACIÓN DURANTE LA ANESTESIA Clase III Clase II Clase IV Clase I Machine Translated by Google
- 7. OBSERVACION CLINICA OXIMETRÍA DE PULSO concentración de O2 15% en gas inspirado 50% 21% 40% 10% 25% 30% Tirón traqueal inspiratorio Arritmia cardíaca Expansión subcostal con colapso pectoral concurrente La bolsa de reinhalación se rellena rápidamente durante la exhalación Obstrucción parcial o total de la vía aérea superior Presión intracraneal elevada RECUADRO 32-4 El manejo de las vías respiratorias exige un conocimiento constante del estado fisiológico del paciente, obtenido mediante la observación del color de la piel, los signos vitales, los movimientos torácicos y abdominales y el uso de los músculos accesorios. Incluso antes de que se deterioren los gases en sangre arterial, los anestesiólogos suelen ser capaces de detectar problemas y hacer ajustes para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio de gases (cuadro 32-2).12,30 Implicación de preocupante Condiciones agravadas por hipercapnia Anestesia leve u obstrucción parcial de las vías respiratorias El estándar de oro para evaluar la idoneidad de la ventilación y la oxigenación es la medición de las presiones parciales de CO2 y O2 en muestras de sangre (es decir, medición de gases en sangre arterial). Debido al costo y la demora, varias tecnologías alternativas se han vuelto populares desde 1980. Las observaciones clínicas siguen siendo invaluables para los anestesiólogos, quienes Acidosis metabólica preexistente (p. ej., acidosis láctica, uremia) PARTE 4: Manejo de la atención anestésica Ascenso pectoral y subcostal simultáneo alternando con descenso simultáneo Debilidad intercostal con fuerza diafragmática preservada Mala contractilidad miocárdica Ajuste de máscara sin fugas para evitar que entre aire en la habitación Hipertensión pulmonar Técnica adecuada de desnitrogenación Firmar Respiración sin músculos accesorios Signos vitales normales El CO2 espiratorio final se acerca a 40 mm Hg Inquietante Fatiga o debilidad de los músculos respiratorios Obstrucción laríngea Respiración corriente durante 2 o 3 minutos o una serie de cuatro respiraciones de capacidad vital Balanceo subcostal sin expansión torácica El volúmetro indica los volúmenes corrientes apropiados Alto flujo de oxígeno Llenado estomacal con gas u obstrucción espiratoria unidireccional Nebulización secuencial y limpieza de máscara de plástico. Uso de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio El O2 al final de la espiración se acerca al 85 % Expansión escalonada de la región subcostal TABLA 32ÿ2 Señales tranquilizadoras y preocupantes y sus implicaciones durante sin tirón hiperpotasemia de O2 puede sustentar órganos vitales hasta por 8 minutos, tiempo suficiente para establecer otros medios de oxigenación.33 RECUADRO 32-3 Sonidos respiratorios normales que se escuchan con la auscultación pretraqueal Observaciones confirmatorias En la mayoría de los pacientes, la pulsioximetría permite una medición fiable pero no invasiva de la saturación arterial de O2 . Siempre que la concentración de hemoglobina y la perfusión de órganos sean aceptables, la saturación arterial de O2 satisfactoria hace que la hipoxia de órganos sea poco probable. La tranquilidad que ofrece la oximetría de pulso permite que el anestesiólogo proceda con cuidado durante la intubación.34 La oximetría de pulso no es sensible a la hipoventilación si la Fio2 es alta y notifica tardíamente la intubación esofágica después de la desnitrogenación.35 Retracciones submandibulares, intercostales o supraclaviculares Estridor (áspero, agudo) Cortocircuitos cardíacos de derecha a izquierda Estertor (ronquido) Pop-off completamente abierto (límite de presión ajustable APL); válvula Sin retractaciones Obstrucción completa de la vía aérea Obstrucción de tejidos blandos Gestión de las vías respiratorias La bolsa del depósito se vacía y se vuelve a llenar debe evaluar constantemente la validez de los datos oximétricos de pulso y capnográficos. FIGURA 32-9. Dependencia de la oxigenación alveolar de la ventilación alveolar a valores bajos de fracción de oxígeno inspirado (FIO2) . El O2 suplementario libera en gran medida a la PaO2 de su dependencia de la ventilación alveolar. Por ejemplo, la línea vertical discontinua muestra que un paciente que respira aire ambiente con una ventilación alveolar de 3,2 L/ min tiene una PaO2 de 100 mm Hg, que disminuiría a 50 mm Hg si la ventilación alveolar disminuye en un 50 %. Sin embargo, incluso en la ventilación alveolar inferior, el aumento de la FIO2 a 0,4 eleva la PaO2 a 200 mm Hg. BTPS, temperatura corporal, presión estándar, saturada (con vapor de agua). [Modificado con permiso de Lumb AB. Fisiología respiratoria aplicada de Nunn, 6ª ed. Nueva York: Elsevier; 2005.] Obstrucción parcial de la vía aérea superior o debilidad intercostal Fonación audible o ronroneo palpable 504 tranquilizador MONITOREO DE LA ADECUACIÓN DE LA VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN 0 0 150 0 2 150 0 Ventilación alveolar (litros/min) (BTPS) 4 100 25 100 6 50 50 5 10 8 5 20 15 15 10 10 20 Machine Translated by Google
- 8. INTUBACIÓN MANEJO DE LA VÍA AÉREA SIN TRAQUEAL Embolia gaseosa Aparato de espacio muerto (mascarilla) Shunt intracardíaco de derecha a izquierda Los eventos clínicos significativos y comunes crean gradientes de Pco2 (arterial a alveolar a muestreado a medido) de modo que la Paco2 normalmente es más alta que la que se muestra en el capnómetro (Cuadro 32-5). En la mayoría de los pacientes, el ETCO2 sugiere una mejor ventilación alveolar de la que realmente existe porque cantidades significativas de gas inspirado libre de CO2 diluyen la muestra. Por ejemplo, durante la ventilación espontánea con mascarilla facial de un paciente con presión intracraneal elevada, la Pco2 máxima medida que muestra el capnómetro puede ser de solo 18 mm Hg, pero las primeras respiraciones después de la intubación traqueal pueden mostrar una Pco2 de 30 mm Hg. El patrón ventilatorio rápido y poco profundo antes de la intubación evita el transporte de gas alveolar sin diluir al capnómetro. Gradiente aumentado entre PaCO2 y PETCO2 Gradientes muestreados a medidos intubación bronquial 505 Tiempo de respuesta del capnómetro lento con respiraciones rápidas Respiraciones rápidas y superficiales A los estudiantes de soporte vital básico se les enseña a superar la obstrucción de las vías respiratorias superiores extendiendo la cabeza y el cuello y desplazando la mandíbula hacia delante con tracción mandibular. Aunque estas maniobras mueven el hioides y las estructuras adheridas anteriormente, su eficacia puede verse limitada por dos factores. Algunas columnas vertebrales pueden arquearse anteriormente y afectar la permeabilidad faríngea. Más comúnmente, la extensión cérvico-occipital enérgica tensa los músculos de la correa lo suficiente como para limitar la movilidad anterior de la laringe y la mandíbula. Por estas razones, los anestesiólogos suelen preferir la posición de olfateo, en la que el occipucio descansa sobre una almohadilla firme unos 10 cm por delante de la escápula. Luego se superponen las maniobras de extensión atlanto-occipital y de tracción mandibular. El desplazamiento anterior de la cabeza reduce la distancia esternomentoniana, por lo que el hioides y sus estructuras adheridas pueden sacarse de la faringe sin tensar los músculos de la correa. Una mayor comodidad para el paciente despierto y la preparación para la laringoscopia son ventajas adicionales de la posición de olfateo. La posición es natural en lactantes y niños pequeños debido a un occipucio grande, aunque en niños más pequeños puede ser necesario colocar almohadillas debajo de los hombros para evitar la flexión excesiva del cuello con un occipucio grande. Tromboembolismo pulmonar Embolia de CO2 (aislamiento laparoscópico) Cómo lograr un sellado La habilidad de sellar una máscara en la cara se desarrolla solo después de meses de capacitación práctica. Aunque las máscaras tienen algunos diseños básicos (Figura 32-10), los contornos faciales asumen una variedad infinita. Dilución en el sitio de muestreo del gas exhalado por gas fresco (p. ej., conexión suelta, línea de muestreo agrietada) La mayoría de las muertes relacionadas con las vías respiratorias y la morbilidad neurológica grave no se deben a una falla en la intubación de la tráquea, sino a una falla en la ventilación y la oxigenación.1 Los anestesiólogos hábiles dominan una variedad de técnicas para la ventilación sin intubación traqueal cuando esta última no está indicada o no está indicada. ha fallado. Estas técnicas de ventilación pueden utilizar una máscara facial con o sin vía aérea oral o nasal o dispositivos supraglóticos como LMA o dispositivos esofágicos.12,30,38 CAPÍTULO 32: Manejo de las vías respiratorias Gradientes de arteria a alveolar Aumento repentino de la relación ventilación/perfusión Baja velocidad en la tubería de muestreo, lo que provoca un flujo laminar en lugar de un flujo turbulento preferido RECUADRO 32-5 Shock hipovolémico Perfusión disminuida Gradiente alveolar a muestreado Posicionamiento para facilitar la ventilación con mascarilla facial En la posición supina, la gravedad atrae la lengua relajada y la epiglotis en configuraciones que pueden obstruir las vías respiratorias. Los pacientes que se recuperan de la anestesia o los pacientes intoxicados o obnubilados de la sala de urgencias pueden estar más seguros en una posición semilateral con la pierna dependiente estirada y la otra flexionada, el brazo dependiente flexionado y la mejilla dependiente sobre la cama (la posición amigdalina). La gravedad alejará la lengua de la pared faríngea posterior y la sangre o el vómito pueden drenar la boca más fácilmente. Si el anestesiólogo sospecha que el contenido gástrico ha ingresado a la faringe, la cabeza del paciente se voltea hacia un lado y la mesa se coloca rápidamente con la cabeza hacia abajo para maximizar el drenaje mientras se limpia la faringe con un catéter de succión Yankauer. La mayoría de las fallas de la oximetría de pulso (p. ej., artefacto de movimiento, vasoconstricción) son obvias. El anestesiólogo puede suponer incorrectamente una oxigenación adecuada durante el envenenamiento por monóxido de carbono o la iluminación de la sonda del oxímetro de pulso con luces de longitud de onda inusual. FIGURA 32-10. Máscaras faciales. Tres máscaras universales están a la izquierda. La máscara pediátrica de Rendell- Baker se muestra en el extremo derecho. Errores de calibración embolización intubación, los niveles esperados de CO2 pueden no aparecer si el suministro de CO2 a los pulmones está limitado por bajo gasto cardíaco, hipovolemia, embolización trombótica o gaseosa, o paro cardíaco. Una aplicación importante de la capnometría es la confirmación de la posición intratraqueal de un TET mediante la aparición de concentraciones estables de CO2 en respiraciones secuenciales inmediatamente después de la intubación. Esta aplicación es exigida por las Normas ASA para el Monitoreo Anestésico Básico.36 Además, a partir de 2010, las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón para la reanimación cardiorrespiratoria agregaron la presencia de una “forma de onda capnográfica cuantitativa continua” como recomendación para la confirmación del tubo intratraqueal. colocación postintubación.37 A pesar de traqueal Espacio muerto anatómico o del aparato La capnometría, utilizando uno de varios métodos de detección, muestra continuamente la forma de onda de la presión parcial de CO2 muestreada en el extremo del circuito de respiración del paciente. Suponiendo un volumen tidal lo suficientemente grande libre de contaminación por gases ambientales, el gas alveolar llega al sitio de muestreo de CO2, y la presión parcial mostrada de CO2 al final de la espiración (PETco2) se aproxima mucho al CO2 alveolar, proporcionando un método no invasivo, respiración a respiración. para juzgar la adecuación de la ventilación. En pacientes con fisiología cardiopulmonar normal, el gas espiratorio tiene una Pco2 de 2 a 5 mmHg menor que la Pco2 arterial. En algunos pacientes, la mejor permeabilidad de las vías respiratorias se logra girando la cabeza hacia cualquier lado. La visualización y la manipulación de las vías respiratorias son más fáciles cuando la mesa de operaciones está elevada, de modo que la frente del paciente quede al nivel del xifoides del anestesiólogo. PaCO2 aumenta y PETCO2 disminuye (disminución de la perfusión en relación con la ventilación) CAPNOMETRÍA VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL Machine Translated by Google
- 9. FIGURA 32-11. A, B, C. Empuñaduras de mascarilla. A. Agarre “EC” con una mano. B. Agarre EC a dos manos. C. Prensión de la eminencia tenar. Las máscaras de plástico transparente con cojines de baja presión y gran volumen se sellan fácilmente a la mayoría de las caras (incluidas las caras de los pacientes con un puente nasal plano) al tiempo que permiten ver los ciclos de evaporación y condensación ventilatoria y la detección temprana del contenido gástrico regurgitado. 506 Cualquier agarre de máscara con dos manos impide que el operador se aplique la máscara y comprima manualmente la bolsa de reserva simultáneamente. Un segundo operador puede comprimir la bolsa de depósito. En ausencia de un asistente calificado, un ventilador mecánico puede permitir que el operador aplique un agarre de máscara con dos manos mientras la máquina proporciona presión positiva a las vías respiratorias. Modo de ventilación con control de presión con la presión máxima establecida en La mayoría de los profesionales emplean el agarre de la máscara con “abrazadera EC” (EC) cuando intentan obtener un buen sello de la máscara facial. La técnica EC deriva su nombre de la semejanza del pulgar y el dedo índice del operador con la letra C, con los tres dedos restantes a lo largo del borde de la mandíbula similar a la letra E (Figura 32-11A). La empuñadura EC permite que una persona ventile a un paciente con una bolsa-mascarilla, suponiendo que se obtenga un sellado adecuado. La dificultad con la ventilación con máscara de agarre EC requiere una técnica alternativa. El uso de un agarre de máscara con dos manos a menudo puede mejorar la ventilación de la máscara. Hay varios agarres de máscara de dos manos recomendados. Una de estas técnicas es la aplicación de la imagen especular de ambas manos en el agarre EC (Figura 32-11B). Alternativamente, se puede utilizar un agarre de dos manos de “eminencia tenar” (TE) (Figura 32-11C). El agarre de la máscara TE se aplica apoyando el TE de cada mano en el borde ipsilateral de la máscara con los pulgares apuntando hacia el pecho. Los dedos restantes se envuelven alrededor del borde inferior de la mandíbula. Se ha sugerido que el agarre de la máscara TE puede ser superior al agarre EC con dos manos en operadores novatos.39 PARTE 4: Manejo de la atención anestésica A B C Machine Translated by Google
- 10. Lograr un sello con una máscara facial inducida por narcóticos estenosis traqueal Relajación del tejido blando supraglótico (obstrucción) en los ojos 7. Manteniendo el sello del lado izquierdo, incline la máscara hacia la mejilla derecha, consolidando el sello arrastrando el tejido móvil hacia el cojín y manteniéndolo allí con una extremidad de la correa de la máscara. Amígdala lingual agrandada Anomalías de grandes vasos Lengua o por debajo de 15 cm H2O por lo general proporciona un volumen tidal de bueno a excelente con un riesgo mínimo de insuflación del estómago. Con la ventilación mecánica con control de volumen, debe evitarse una presión positiva excesiva debido a la posibilidad de insuflación gástrica.40 507 4. Baje la máscara de modo que su borde inferior haga contacto con la cara entre el labio inferior y el Infección Aguantar la respiración RECUADRO 32-6 6. Apoyando el mentón contra la máscara, tire de la mandíbula hacia arriba y hacia adelante con los dedos tercero a quinto mientras el pulgar y el índice sujetan la máscara por encima y por debajo del conector. RECUADRO 32-7 Síndrome de la vena cava superior Los pacientes en forma pueden tolerar dosis generosas de medicamentos de inducción intravenosos (IV) sin hipotensión. Una combinación de un opiáceo, una benzodiazepina y un agente hipnótico actúa de forma sinérgica y, por lo general, hace que las vías respiratorias no reaccionen durante varios minutos, durante los cuales se pueden introducir anestésicos inhalados. Grandes respiraciones vigorosas y rápidas escaladas en Recipiente absorbente de CO2 que evita el flujo de gas (p. ej., no se quitó la envoltura de plástico) Anestesia ligera 1. Coloque la correa de la máscara debajo del occipucio. La imposibilidad de ventilar con una máscara facial a pesar de la posición adecuada, la tracción de la mandíbula y un buen sellado de la máscara puede deberse a un espasmo laríngeo en respuesta a la anestesia ligera o a la obstrucción de las vías respiratorias superiores por parte de los tejidos blandos como resultado de la profundización de la anestesia y el inicio de la relajación muscular (Cuadro 32-7).2,3 Si una evaluación cuidadosa sugiere una obstrucción supraglótica simple, el próximo paso lógico es la inserción de una vía aérea faríngea para separar los tejidos blandos de la pared faríngea posterior (Figura 32-12). Patológico, glótico y subglótico Es esencial para aplicar presión positiva en las vías respiratorias un sistema de respiración que funcione (se necesita una bolsa de reanimación autoinflable de respaldo en todos los lugares de anestesia) y un sello de máscara sin fugas. El anestesiólogo aprende a ajustar la válvula de escape y la velocidad de compresión de la bolsa reservorio para mantener las presiones de las vías respiratorias por debajo de los 20 cm H2O asociados con la inflación gástrica. La mayoría de los pacientes pueden ventilarse bien con presiones máximas en las vías respiratorias de 15 cm H2O o menos, lo que proporciona un margen de seguridad contra la insuflación gástrica. 3. Sujete la mandíbula izquierda con los dedos tercero, cuarto y quinto de la mano izquierda. CAPÍTULO 32: Manejo de las vías respiratorias 8. Las otras extremidades de la correa de la mascarilla pueden mejorar el sellado, especialmente para los anestesiólogos con manos pequeñas. Cruzar las extremidades inferiores de la correa de la máscara evita que la máscara se suba por la cara. Paladar blando y paredes faríngeas Cuerpo extraño El éxito confirma que el tejido blando había estado obstruyendo las vías respiratorias, pero la obstrucción persistente o que empeora a menudo indica el cierre activo de la laringe. El cierre activo puede aliviarse administrando músculo Espasmo laríngeo o aducción de cuerdas vocales Se puede usar una correa de máscara para colocar ganchos alrededor de los conectores donde la máscara se conecta al circuito. Cuando se usa con la máscara, la correa puede mejorar el sellado y minimizar la fatiga de la mano del anestesista durante los casos prolongados (Cuadro 32-6). Una máscara de tamaño insuficiente no se sellará completamente alrededor de la boca y la nariz del paciente. Una máscara demasiado grande a menudo no proporciona un buen sello debido a la fuga de gas periorbital por encima de la nariz. La presión submandibular indebida por parte del anestesiólogo puede empeorar la obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en los niños. Cuando se usa ventilación con máscara para niños, los dedos tercero a quinto del anestesiólogo deben tocar solo la mandíbula y no comprimir los tejidos blandos que recubren la lengua. prominencia psíquica. las concentraciones anestésicas inspiradas pueden precipitar hipo, tos, contención de la respiración y laringoespasmo, lo que retrasa la inducción. El aumento de los ajustes del vaporizador de sevoflurano o desflurano en incrementos del 0,5 % cada 5 respiraciones deprime los reflejos de las vías respiratorias antes de que se alcancen las concentraciones inspiradas irritantes. Las dosis de intubación de bloqueadores neuromusculares eliminan la tos o el hipo en minutos. Epiglotis Tumor o hematoma Parálisis bilateral de cuerdas vocales Edema Compresión traqueal o bronquial Masa mediastínica Congénito Una barba o un bigote ancho pueden dificultar un buen sellado de la mascarilla y dificultar o imposibilitar la ventilación controlada. Para los pacientes desdentados que están demasiado alerta para tolerar una vía aérea oral, el margen inferior de la máscara se puede colocar contra el reflejo de la mucosa en el vestíbulo de la boca mientras el labio inferior se coloca sobre la máscara. Al insertar una vía aérea orofaríngea, un anestesiólogo puede minimizar los surcos en las mejillas de los pacientes desdentados. La inserción de una vía aérea oral alarga la distancia entre la depresión supramentoniana y el puente nasal, lo que ocasionalmente requiere la sustitución por el siguiente tamaño de máscara más grande. Por ello, es fundamental disponer de mascarillas pequeñas, medianas y grandes.12,30 La presión positiva no solo ventila los pulmones del paciente, sino que también puede superar grados menores de obstrucción de las vías respiratorias por parte de los tejidos blandos. En un paciente con respiración espontánea que está demasiado poco anestesiado para aceptar la inserción de una vía aérea oral, 5 a 15 cm H2O de presión positiva continua en la vía aérea lograda mediante el cierre parcial de la válvula de escape puede aliviar la obstrucción de la vía aérea y aumentar la ventilación por minuto. Las respiraciones intermitentes de presión positiva bien sincronizadas pueden lograr el mismo fin. Debe evitarse la insuflación del estómago con gases respiratorios porque disminuye la distensibilidad torácica y aumenta el riesgo de regurgitación. 5. Si hay una fuga entre la máscara y las mejillas, consolide el sello arrastrando el tejido móvil de la mejilla izquierda hacia y debajo de la almohadilla de la máscara, estabilizando el tejido con el margen cubital de la mano izquierda. 2. Aplique el surco nasal de la máscara en el punto bajo del puente nasal para evitar la presión Rigidez de la pared torácica Falla en el equipo Válvula selectora accidentalmente en posición “ventilador” Causas de una incapacidad para ventilar APLICACIÓN DE PRESIÓN POSITIVA VÍAS AÉREAS FARÍNGEAS Machine Translated by Google
- 11. Elija una vía aérea nasofaríngea suave y de punta roma. La necesidad y la tolerancia de la aspiración traqueal repetida suelen ser indicaciones para la intubación. Los pacientes instrumentados con un SGA toleran una anestesia de menor profundidad con menos posibilidades de toser, contener la respiración, estridor o espasmo laríngeo en comparación con los pacientes cuyas tráqueas han sido intubadas.55 El aumento de la profundidad anestésica suele controlar los episodios de movimiento, taquipnea o hiperpnea. Finalmente, los pacientes toleran un retorno a la conciencia y pueden seguir órdenes mientras todavía se encuentra en su lugar un SGA inflado. Se puede aplicar ventilación con presión positiva a través del SGA45; sin embargo, el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y la relación inspiratoria/espiratoria deben ajustarse para evitar presiones altas en las vías respiratorias. Los ventiladores de anestesia más nuevos que sincronizan las respiraciones o brindan soporte de presión a un paciente que respira espontáneamente son prácticos para el paciente con un SGA colocado. Para proteger los cornetes, oriente el bisel medialmente. Durante la inserción, el SGA debe navegar más allá del paladar blando, la úvula, las fauces amigdalinas, el ángulo bucofaríngeo, la lengua y la epiglotis. Colocar al paciente en la posición de olfateo con una extensión cérvico-occipital marcada alinea las estructuras laríngeas para ayudar a acomodar la máscara. Una mano enguantada aplana la punta de la máscara contra el paladar duro para iniciarla en un camino que no se enganche con la epiglotis. El paciente debe estar en un plano suficientemente profundo de anestesia general para que un SGA se inserte fácilmente y funcione correctamente. Alternativamente, el SGA se puede insertar en un paciente despierto o sedado después de que se haya establecido la anestesia tópica adecuada. Hasta la llegada de la LMA y los dispositivos esofágicos, las vías aéreas orofaríngeas o nasofaríngeas eran los mejores dispositivos para aliviar las obstrucciones supraglóticas simples. Siguen siendo económicos, seguros y, en general, efectivos.30,38 A menudo, incluso el anestesiólogo experimentado necesita prueba y error para seleccionar una vía aérea orofaríngea lo suficientemente larga como para desplazar anteriormente la base de la lengua sin empujar la epiglotis hacia la entrada laríngea. La porción anterior de la vía aérea orofaríngea separa los dientes o las encías; su pestaña evita que el dispositivo caiga en la hipofaringe. Para evitar que la lengua se desplace hacia la hipofaringe, la lengua se tira hacia delante con un depresor lingual sostenido con la mano izquierda mientras la mano derecha abre la boca e inserta la vía aérea orofaríngea. Un método alternativo para evitar la mala posición de la lengua consiste en insertar inicialmente el dispositivo con el lado cóncavo hacia el paladar duro y luego girar el dispositivo 180° a medida que la punta ingresa en la hipofaringe. PARTE 4: Manejo de la atención anestésica Si encuentra resistencia, retírela, gírela 90° en sentido medial y vuelva a avanzar con una presión suave y constante. El primer dispositivo SGA moderno fue el LMA desarrollado a principios de la década de 1980 por el Dr. Archie Brain.5 LMA Corporation fabrica varias variedades basadas en el LMA Classic™ original (cLMA) (Figura 32-13). Estos y otros dispositivos supraglóticos han alcanzado gran popularidad para abordar la obstrucción simple del SGA en una variedad de contextos.41,42 Sus capacidades únicas (Recuadros 32-9 y 32-10), relativa facilidad de uso y baja incidencia de complicaciones graves aseguran que los SGA tener un lugar en el arsenal de anestesiólogos. 43-50 Varios estudios han indicado que Prepare el pasaje nasal más grande con un vasoconstrictor. relajantes o profundizar la anestesia con agentes intravenosos. El anestesiólogo debe esquivar la trampa creada por las causas patológicas de la obstrucción catastrófica que puede empeorar por la pérdida de músculo. Debido a la alineación con la abertura de la glotis, la aspiración traqueal a ciegas puede ser posible al pasar un catéter a través de una vía aérea nasofaríngea. Aunque la colocación cuidadosa, el inflado del manguito y el tiempo de adaptación mejoran el sellado, a menudo se producen fugas a una presión de la vía aérea superior a 20 cm H2O con un SGA de primera generación, como el cLMA. La obesidad, la inclinación de la cabeza hacia abajo, la insuflación abdominal, la obstrucción de las vías respiratorias o cualquier otra condición que requiera ventilación con presiones altas en las vías respiratorias aumentan el riesgo de hipoventilación, insuflación gástrica y regurgitación. Ablandar las vías respiratorias nasofaríngeas mediante el calentamiento (no aplicable para algunos materiales). Convertirse en experto en la inserción adecuada de SGA requiere la consideración de la anatomía, la paciencia y la práctica del paciente.52 Incluso con técnicas de inserción subóptimas, las tasas de éxito con SGA son altas, lo que lleva a algunos médicos a adoptar técnicas no convencionales. La adherencia a la técnica adecuada maximiza el éxito y reduce las complicaciones. Un SGA debe desinflarse con presión de los dedos sobre la cara dorsal del manguito de modo que el manguito totalmente aplanado se curve alejándose de la abertura (Figura 32-14). Se debe aplicar un lubricante soluble en agua a la superficie dorsal del manguito y evitar que se seque. La técnica recomendada para la colocación de SGA se resume en la figura 32-15. Dirija el dispositivo directamente hacia atrás paralelo al paladar duro y debajo del cornete inferior. 508 tono. 53 La presencia de barras de apertura dentro del cuenco de la máscara de un SGA evita la posible obstrucción epiglótica de la luz de ventilación (Figura 32-13). Los SGA son particularmente adecuados para el paciente de cirugía ambulatoria con respiración espontánea y levemente anestesiado. En comparación con la máscara facial o la anestesia endotraqueal, parece haber menos necesidad de un plano anestésico más profundo que el requerido para la cirugía en sí.54 El inicio de la relajación de los tejidos blandos y la obstrucción de las vías respiratorias suele anunciar una depresión de los reflejos de la tos y la arcada lo suficiente como para tolerar la estimulación faríngea. Si la deglución o las arcadas son provocadas por un depresor lingual o vía aérea que toca la base de la lengua, se sugiere esperar hasta que el paciente esté anestesiado más profundamente; el estímulo mismo a menudo restaura la permeabilidad de las vías respiratorias. La tos y la contención de la respiración después de la colocación sin incidentes de una vía aérea orofaríngea refleja la irritación de la vía aérea por los vapores anestésicos. La tos y la contención de la respiración se tratan apagando el vaporizador y abandonando temporalmente los intentos de ventilación con presión positiva o profundizando la profundidad de la anestesia con agentes intravenosos. Facilite un pasaje difícil usando un catéter de succión suave como introductor. RECUADRO 32-8 El uso de un SGA en un entorno desfavorable aumenta la probabilidad de resultados desafortunados. Los dispositivos no protegen tan eficazmente como un TET contra la aspiración pulmonar de contenido gástrico.56-58 En pacientes de bajo riesgo Se puede insertar una vía aérea nasofaríngea antes de la extubación en un paciente con la mandíbula apretada que tiene una vía aérea obstruida. Desafortunadamente, a menos que se tomen precauciones (Cuadro 32-8), la epistaxis puede complicar la introducción apresurada de una vía aérea a través de las fosas nasales. Precauciones para la introducción de vías respiratorias nasofaríngeas FIGURA 32-12. Vías aéreas orofaríngeas y nasofaríngeas artificiales. Lubrique la vía aérea. los reanimadores capacitados pero sin experiencia tienen más probabilidades de éxito ventilando los pulmones de un paciente con un SGA que intubando la tráquea con laringoscopia directa.51 VÍAS AÉREAS SUPRAGLÓTICAS Machine Translated by Google
- 12. 509 sonda de drenaje gástrico, como Salem Sump™, como guía para garantizar la colocación adecuada y minimizar el riesgo de plegado de la LMA. Primero, se hace avanzar la sonda gástrica a través del tubo de drenaje pLMA y se inserta la sonda gástrica en el esófago del paciente, ya sea a ciegas o bajo visualización directa con un laringoscopio. Luego, la pLMA se avanza sobre la sonda gástrica y hacia la hipofaringe del paciente.65 En una técnica similar, se inserta una goma elástica en el esófago con el tubo de drenaje pLMA avanzado sobre su extremo proximal.66 Una vez insertada la pLMA, se confirma la posición correcta con un proceso de cuatro pasos. En primer lugar, la ventilación se confirma mediante la elevación adecuada del tórax y la presencia de CO2 en el capnógrafo. En segundo lugar, la presión de fuga se mide cerrando la válvula limitadora de presión automática y aumentando lentamente la presión en el circuito de respiración hasta que se escuche una fuga o se alcance una presión de 25 cm H2O . En tercer lugar, se aplica una pequeña cantidad de lubricante soluble en agua o una película delgada de jabón al extremo proximal del tubo de drenaje.67,68 Cuando se coloca correctamente, el menisco se moverá levemente durante la respiración, reflejando la variación normal en la presión esofágica. Un dispositivo torcido o doblado tendrá un menisco inmóvil. Si la punta del dispositivo no se coloca correctamente en el esófago proximal, el gas viajará desde la parte respiratoria del dispositivo hasta el tubo de drenaje gástrico, desplazando el lubricante proximalmente o provocando la Una mayor presión de sellado hace que la pLMA sea atractiva para aplicaciones que requieren ventilación de alta presión, como procedimientos laparoscópicos o el cuidado de pacientes obesos.64 Máscara laríngea Airway ProSeal La aspiración pulmonar de material gástrico regurgitante ha sido durante mucho tiempo una preocupación con el uso de SGA. Se hicieron modificaciones al diseño de cLMA en 2000 para producir el LMA ProSeal (pLMA). La pLMA es una máscara laríngea con manguito reutilizable con un tubo de drenaje gástrico integrado y un manguito dorsal posterior. El tubo de drenaje gástrico sale por la punta del manguito de la mascarilla y está diseñado para descansar sobre la entrada esofágica. Además del tubo de drenaje gástrico, la pLMA utiliza un manguito dorsal posterior para los tamaños 3 y superiores. El manguito posterior de la pLMA está diseñado para una mayor presión de sellado que la cLMA. FIGURA 32-13. Varias vías respiratorias con máscara laríngea (LMA) y vistas endoscópicas de las mismas. A. De izquierda a derecha se muestran LMA Unique, Classic, ProSeal y Fastrach. B. Las dos barras epiglóticas de la LMA Unique y Classic evitan la entrada de epiglotis dentro de la luz de la LMA. C. Vista macro endoscópica de la laringe cuando la LMA está colocada correctamente. D. El LMA ProSeal no tiene barras epiglóticas, pero el tubo de drenaje sostiene la epiglotis y evita que impacte dentro del tubo LMA. E. Con el LMA Fastrach, la barra elevadora de epiglotis levanta la epiglotis a medida que el tubo endotraqueal pasa a la tráquea. La pLMA se puede insertar usando un introductor especial o de manera similar a una cLMA. Una técnica fiable para la inserción de pLMA utiliza un Se informa que la incidencia de aspiración con la máscara laríngea es similar a la de la anestesia con máscara y muy similar a la de la intubación endotraqueal.59 La aplicación de presión cricoidea impide la colocación del SGA.60 parálisis nerviosa61, parálisis unilateral del nervio hipogloso62 y parálisis bilateral transitoria de las cuerdas vocales63 . CAPÍTULO 32: Manejo de las vías respiratorias Machine Translated by Google
- 13. Uso clínico de una vía aérea supraglótica Obstrucción glótica o subglótica Permite una anestesia más ligera y una emergencia más rápida Posición prona (contraindicación relativa) La prueba de la muesca supraesternal también se evalúa para determinar la permeabilidad del tubo de drenaje.69,70 En la prueba de la muesca supraesternal, se palpan las vías respiratorias del paciente en la muesca supraesternal mientras se observa el movimiento correspondiente del lubricante colocado en el tubo de drenaje proximal. El lubricante debe ser desplazado ligeramente por la presión transmitida desde la muesca supraesternal a un tubo de drenaje permeable. Ningún movimiento podría indicar una luz de drenaje obstruida y, por lo tanto, no funcional. Alternativamente, el paso suave de una sonda orogástrica a través del tubo de drenaje más allá del nivel de la máscara pLMA también confirma la permeabilidad. LMA de intubación (Fastrach iLMA) La LMA de intubación Fastrach (iLMA; LMA North America, San Diego, CA) está diseñada para ayudar con la ventilación y la intubación. En una serie de 254 pacientes con vías respiratorias difíciles de controlar, el 96,5 % de los pacientes tuvo una intubación a ciegas exitosa a través de la iLMA. Los pacientes restantes fueron intubados usando un endoscopio de fibra óptica colocado a través de la iLMA.72 Los pacientes han sido intubados a través de la iLMA usando una variedad de TET.73-75 Consulte la sección sobre intubación traqueal para ver una discusión sobre la intubación a través de la iLMA. . LMA Classic Excel El LMA Classic Excel® (eLMA) parece un cLMA estándar, pero se modificó para usarlo como complemento de la intubación traqueal a través del dispositivo. El eLMA tiene un adaptador extraíble de 15 mm para acomodar un tubo traqueal de hasta 7,5 a través del conducto de ventilación. Además, el eLMA intercambia las barras de apertura de un cLMA por una barra de elevación epiglótica similar a la que se encuentra en el Fastrach iLMA. El eLMA, actualmente fabricado como dispositivo reutilizable, no está disponible como dispositivo de un solo uso. i-gel La vía aérea i-gel® es única porque no tiene un manguito inflable. El i-gel se basa en un material de elastómero termoplástico suave para su máscara. La máscara i-gel se vuelve flexible cuando se calienta con la temperatura corporal del paciente y forma un sello. El eje de ventilación ancho de i-gel evita la rotación del dispositivo y hay un tubo de drenaje integrado para la ventilación gástrica. El i-gel se ha utilizado como vía aérea de rescate en el entorno de un paro cardíaco hospitalario con cierto éxito.82 El i-gel también se ha utilizado en la práctica de anestesia pediátrica con altas tasas de éxito y complicaciones poco frecuentes, similar a las versiones pediátricas de pLMA y cLMA.83 Ayudar a la intubación traqueal Anestésicos repetidos PARTE 4: Manejo de la atención anestésica RECUADRO 32-10 Más fácil de aprender que la intubación traqueal Permite la ventilación cuando la máscara facial y la intubación han fallado RECUADRO 32-9 Paciente con vello facial Alto riesgo de aspiración (contraindicación relativa) Probable fuga de gas con un SGA de primera generación cuando la presión de la vía aérea es superior a 20 cm H2O Patología supraglótica que interfiere con la colocación Indicaciones Vía aérea con máscara laríngea flexible La LMA flexible (fMLA; LMA Company North America, San Diego, CA) es útil cuando se desea acceder a las estructuras intraorales o cuando el espacio está limitado por la cara del paciente. Facilita la intubación traqueal a ciegas o con fibra óptica Sin protección contra el laringoespasmo Manejo de la vía aérea sin bloqueantes neuromusculares 510 Máscara laríngea Airway Supreme El LMA Supreme® (sLMA), un dispositivo supraglótico de un solo uso con características de pLMA (puerto gástrico y bloque de mordida integrado) y LMA Fastrach (eje curvo), se introdujo en 2007. Estudios limitados de la La sLMA parece mostrar facilidad de uso y una función similar a la de la pLMA.76,77 Se ha informado que la presión de fuga para la sLMA es mayor que la observada con la cLMA, pero menor que la de la pLMA.78 La sLMA también ha se ha utilizado para ayudar en la intubación traqueal, pero debido a su luz de calibre estrecho, se necesita un catéter de intercambio para retirar la sLMA antes de la intubación traqueal.79 Necesidad de ventilación con alta presión en las vías respiratorias Proporciona una buena vía aérea para la broncoscopia óptica. La fLMA se ha utilizado en cirugía dental, procedimientos otorrinolaringológicos como la amigdalectomía e incluso procedimientos oftalmológicos.71 Apertura de la boca o extensión del cuello extremadamente limitada Proporcionar una vía aérea permeable con cambios mínimos en la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la presión intraocular o intracraneal o el tono bronquial Ventilación de emergencia cuando la intubación ha fallado película de jabón para formar una burbuja visible. El cuarto y último paso implica el paso de un catéter de succión lubricado o un tubo de drenaje gástrico, de 14 French o menos, a través de la luz de drenaje gástrico del dispositivo. Beneficios y limitaciones de una vía aérea supraglótica Limitaciones Tubo laríngeo El tubo laríngeo (LT) utiliza un sistema de manguito doble alimentado por una sola línea de inflación. El manguito proximal más grande es un manguito faríngeo; el segundo y más pequeño manguito distal está diseñado para descansar en el esófago proximal. La ventilación se produce a través de un eje que termina entre los dos manguitos cerca de la entrada laríngea. El LT original tiene una sola luz, pero el Laryngeal Tube Suction™ (LTS) agrega acceso a una segunda luz esofágica y un tubo de drenaje. El LT se ha utilizado con éxito en el entorno prehospitalario para establecer la ventilación en casos de intubación difícil en el campo.80 El éxito de la inserción del LT también puede ser mayor en el entorno prehospitalario que los SGA alternativos.81 A medida que la LMA creció en popularidad y su diseño se modificó, no ha habido escasez de nuevos SGA introducidos por otros fabricantes. FIGURA 32-14. Una vía aérea con mascarilla laríngea desinflada. El manguito de la vía aérea de la máscara laríngea se desinfla antes de su inserción. El borde del manguito debe quedar uniformemente alejado de la abertura de la mascarilla sin pliegues cerca de la punta. La posición correcta del SGA puede ser difícil de lograr Contraindicaciones El fácil paso a través del puerto de drenaje gástrico demuestra que el dispositivo no está doblado y que el puerto de drenaje gástrico es permeable. Mejora del sellado de las vías respiratorias sin intubación traqueal Anestesia quirúrgica sin intubación Beneficios Protección limitada contra la aspiración. Paciente desdentado Machine Translated by Google
- 14. CAPÍTULO 32: Manejo de las vías respiratorias El espasmo laríngeo es un reflejo anormal de las vías respiratorias de un cierre glótico sostenido y desinhibido precipitado por instrumentación, irritación de líquidos o estimulación inoportuna de la laringe u otras partes del cuerpo (p. ej., mover o examinar al paciente en un plano ligero de anestesia) en el ajuste de la profundidad anestésica insuficiente. El anestesiólogo debe considerar una amplia variedad de causas (Cuadro 32-7) al tratar a un paciente cuyos pulmones son difíciles de ventilar (Cuadro 32-11). FIGURA 32-15. Técnica para colocar una vía aérea con mascarilla laríngea (MLA). A. La LMA se sujeta con el dedo índice y el pulgar mirando hacia la copa de la LMA caudalmente hacia la laringe. El dedo índice se coloca entre el eje de la LMA y el manguito desinflado. El occipucio se estabiliza con la mano izquierda. B. La LMA desinflada y lubricada se coloca en la boca abierta y se presiona contra el paladar duro. C. La LMA se avanza detrás de la lengua y dentro de la orofaringe usando el dedo índice. D. La LMA se empuja más adentro, profundamente en la hipofaringe, usando la punta del dedo índice. E. Se retira el dedo índice. La LMA se empuja más hacia abajo hasta su posición final sujetando el tubo de la LMA con la mano izquierda. Sin sujetar el tubo de la LMA, el manguito se infla con el volumen de aire recomendado. La LMA puede sobresalir ligeramente al inflar el manguito. [Modificado con permiso del LMA Airway Instruction Manual. San Diego, CA: LMA Norteamérica, San Diego, 2005.] 511 Air-Q/Vía aérea laríngea para intubación La familia de SGA air-Q® (de un solo uso y reutilizables) está diseñada para facilitar la intubación endotraqueal y facilitar la ventilación. Actualmente, hay tres variedades: el air-Q original, el bloqueador air-Q (incluye lumen de drenaje separado con bloqueador opcional) y el air-Qsp (tazón de máscara autopresurizado). El cuenco de la máscara con manguito de air-Q está conectado a un eje de ventilación. Con el air-Q original y el air-Q Blocker, el manguito se infla utilizando un globo piloto y un canal de inflado, lo que no es posible con el air-Qsp. Todos los dispositivos air-Q tienen adaptadores extraíbles de 15 mm para la introducción de un tubo traqueal. La familia de dispositivos air-Q carece de apertura o barras elevadoras epiglóticas. El air-Q se ha utilizado con éxito como ayuda para la intubación traqueal con fibra óptica en pacientes pediátricos y para la colocación despierto seguida de intubación traqueal con fibra óptica dormida en una serie de adultos con obesidad mórbida.84,85 El control de las vías respiratorias realizado o supervisado de forma inadecuada puede provocar hipercapnia, daño hipóxico de órganos o ambos, aunque el oxígeno suplementario y la oximetría de pulso reducen la incidencia de este último.1 La hipercapnia casi siempre se tolera bien; sin embargo, hay situaciones raras (Cuadro 32-3) en las que la hipercapnia causa morbilidad. COMPLICACIONES DEL MANEJO DE LA VÍA AÉREA NO INTUBADA Machine Translated by Google
- 15. TUBOS ENDOTRAQUEALES Indicaciones para la intubación traqueal El anestesiólogo puede estar distante de la cabeza del paciente. Establece la permeabilidad de las vías respiratorias. Considere la sabiduría de una dosis completa de relajante para facilitar la intubación traqueal. El control de la vía aérea es máximo. Los asuntos diagnósticos y terapéuticos complejos pueden recibir atención. La aspiración de material regurgitante es una complicación rara pero grave de la sedación profunda y la anestesia general. Aunque la anestesia lo suficientemente profunda como para obliterar los reflejos de las vías respiratorias elimina el vómito activo, la regurgitación pasiva es posible en cualquier momento durante el cuidado de un paciente anestesiado o gravemente enfermo. Los esfuerzos inspiratorios repetidos contra una vía aérea obstruida y la distensión gástrica con líquidos, alimentos o aire u otros gases son factores que predisponen a la regurgitación.86,87 Durante la regurgitación, los líquidos deben eliminarse de la faringe bajando rápidamente la cabeza del paciente, girándola lado, y succionando con un catéter de punta rígida (p. ej., Yankauer). La aspiración pulmonar posterior de líquido, sólido o ácido puede provocar broncoespasmo y desaturación de oxígeno, obstrucción traqueobronquial o neumonitis química. Aunque los estudios de reclamos cerrados de la ASA indicaron que la aspiración es rara en la práctica anestésica moderna, las consecuencias son lo suficientemente graves como para considerar la posibilidad de aspiración en cada paciente y planificar y prepararse para ello.1 La mayoría de los TET son desechables y están hechos de cloruro de polivinilo (PVC) transparente y bioinerte que se amolda al contorno de las vías respiratorias después de ablandarse a la temperatura corporal. Las longitudes están marcadas en centímetros, mientras que los diámetros interno y externo están indicados en milímetros. Las pruebas de implantación en animales han demostrado que estos materiales no son irritantes según los estándares del Comité F-29 de la Sociedad Estadounidense de Pruebas y Materiales sobre Equipos Anestésicos y Respiratorios. Considere si sería más seguro despertar al paciente. PARTE 4: Manejo de la atención anestésica Se minimiza el riesgo de aspiración. Considere establecer una vía aérea transcricotoidea o quirúrgica. Aunque la resistencia de un TET pequeño puede dificultar el destete ventilatorio de un paciente crítico, generalmente no es necesario en el quirófano utilizar el tubo más grande posible. En muchos casos, se elige un TET de 7,0 o 7,5 mm de diámetro interno para pacientes femeninas y uno de 8,0 mm para hombres. El buen juicio dicta tubos aún más pequeños para pacientes con edema de las vías respiratorias (p. ej., personas con preeclampsia) o para intubación nasal o ciega. Los tamaños de TET pediátricos pueden seleccionarse mediante una fórmula relacionada con la edad y probarse in situ para detectar fugas. Cuidado crítico RECUADRO 32-12 Entregar 100% de oxígeno. Se facilita el aislamiento pulmonar. Nueva evidencia muestra que en los niños la glotis o área subglótica tiene el diámetro más pequeño; la laringe no tiene realmente forma de embudo; y el cricoides es elipsoidal, no redondo.15,89 Funcionalmente, el cricoides sigue siendo el área más pequeña de la vía aérea porque es cartilaginoso y menos distensible que las otras estructuras, como la subglotis y la glotis. La posición del paciente puede ser prona, sentada, lateral o con la cabeza hacia abajo. Anestesia Si la presión arterial es adecuada y si no es necesario despertar al paciente, profundice la anestesia con un fármaco intravenoso de acción rápida (p. ej., tiopental, propofol). Protege contra la aspiración pulmonar. Las vías respiratorias no están obstruidas y sin fugas para una ventilación prolongada. 512 Tiene una utilidad preventiva si se teme que la ventilación y la intubación se vuelvan más tarde imposibles. Considere el uso de una vía aérea extraglótica alternativa, como Combitube™. Facilita el aseo traqueobronquial. Si la profundidad de la anestesia se considera adecuada, inserte una vía aérea orofaríngea o nasofaríngea o un SGA. Facilita la administración de medicamentos (p. ej., gases anestésicos, broncodilatadores, óxido nítrico). Administrar de 5 a 20 mg de succinilcolina intravenosa. Las presiones máximas altas en las vías respiratorias se pueden utilizar para la ventilación. RECUADRO 32-11 SGA, vía aérea supraglótica. El uso de una máscara facial con correas presenta el riesgo de presión traumática en los ojos o ramas del nervio facial. La laceración de la vía aérea superior causada por una vía aérea oral o nasofaríngea puede precipitar un sangrado de la mucosa lo suficientemente grave como para imposibilitar la laringoscopia. La intubación traqueal se realiza por motivos fisiológicos, patológicos o de conveniencia (cuadro 32-12). Reflejando una apreciación por las consecuencias de la hipoventilación, la hipoxia y la aspiración o por el deseo de liberar las manos del anestesiólogo para otras tareas, la prevalencia de la intubación traqueal durante la anestesia aumentó hasta la introducción de la LMA en la década de 1980, después de lo cual la proporción de anestésicos con intubación endotraqueal se redujo. Proporciona una ruta para los modos de ventilación con presión positiva de las vías respiratorias. Muchos anestesiólogos pediátricos ahora usan de forma rutinaria TET con manguito en niños menores de 8 años, pero el uso de tubos con manguito en bebés prematuros y recién nacidos aún es controvertido. Los estudios muestran que los TET con manguito son seguros y beneficiosos para los niños.90-92 Las ventajas de los TET con manguito incluyen capnografía precisa, menos agente anestésico y menos laringoscopias directas para cambiar los tubos por el tamaño más efectivo.90-93 No hay mayor riesgo de crup o estridor después del uso de TET con manguito en el Históricamente, los tubos con manguito no se usaban en niños menores de 8 años porque la enseñanza clásica describe las vías respiratorias infantiles con forma de embudo, con el diámetro más pequeño en un anillo circular cricoides. Con los TET con manguito más antiguos, existía la preocupación de que el traumatismo del manguito en la mucosa del anillo cricoides pudiera causar obstrucción de las vías respiratorias posterior a la extubación. Por lo tanto, la práctica convencional era utilizar un tubo redondo sin manguito de tamaño apropiado que permitía una pequeña fuga de aire pero causaba un traumatismo mínimo. Los primeros TET con manguito que se adaptaban a las dimensiones laringotraqueales pediátricas estaban mal diseñados.88 Los manguitos de diferentes longitudes y distancias desde el extremo del manguito hasta la punta del tubo a veces dificultaban la colocación adecuada del manguito debajo de las cuerdas vocales mientras se mantenía la punta por encima. la carina Los manguitos de TET más antiguos y voluminosos a menudo requerían el uso de un TET de menor diámetro (reducción de 0,5 mm), lo que aumentaba el trabajo respiratorio del paciente. La ventilación es posible durante la cirugía toracoabdominal. Progresión de pasos para manejar la dificultad para ventilar los pulmones de un paciente Se facilita la reanimación de un paciente moribundo. Con rmar que la válvula selectora de la máquina esté configurada en “bolsa” y que la bolsa del depósito no esté torcida. La sangre y las secreciones se mantienen fuera de la tráquea durante la cirugía de las vías respiratorias. Sin exceder los 25 cm H2O, aumente la presión en las vías respiratorias mientras intensifica la tracción mandibular y observa si hay ventilación o distensión gástrica. EQUIPOS PARA INTUBACIÓN MANEJO DE LA VÍA AÉREA CON TRAQUEAL INTUBACIÓN Machine Translated by Google
- 16. Minimiza la posibilidad de torceduras El manguito del MICROCUFFÿ (Halyard Health, Alpharetta, GA) microdelgado, de poliuretano, de baja presión y gran volumen añade solo 10 ÿm al radio exterior del TET, lo que hace innecesaria la reducción. No hay una abertura distal en la pared o en el lateral del TET, lo que permite colocar el manguito cerca de la punta del tubo. Esto facilita la colocación del manguito debajo de la laringe sin intubar el bronquio sin darse cuenta. Aunque se han desarrollado innumerables diseños de hojas de laringoscopio, dos siguen siendo los más populares: la recta Miller, que levanta la epiglotis directamente, y la curva Macintosh, que lo hace con tracción sobre los ligamentos glosoepiglótico e hioepiglótico (Figura 32-18). bloqueador bronquial univent Alambre embebido (blindado o ánodo) Oral o nasal preformado (Ring-Adair-Elvyn o RAE) Los videolaringoscopios rígidos (VL) son dispositivos que tienen una pequeña cámara de video y una fuente de luz incorporadas en una hoja rígida de metal o plástico. Prevenir el edema subcricoideo en pacientes menores de 8 años 513 laringectomía en forma de J FIGURA 32-16. Variedades de tubos traqueales. De izquierda a derecha, se muestran el tubo de laringectomía blindado, el tubo láser y el tubo no desechable flexible para las vías respiratorias con máscara laríngea que se utilizan para la intubación Fastrach. Debido a que no se basan en una línea de visión recta, el usuario puede "ver a la vuelta de la esquina" de la vía aérea natural, obviando la necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo.98 Esta vista facilita la visualización de la glotis . abriéndose con una fuerza mínima contra las estructuras de las vías respiratorias. El problema de la contaminación puede abordarse mediante el uso de cuchillas desechables con o sin mangos desechables. Hay múltiples dispositivos desechables hechos de plástico o metal de alta calidad en el mercado. Tanto las hojas de plástico como las de metal tienen altos niveles de éxito laringoscópico, pero las hojas de metal tienen una tasa de falla ligeramente menor. Utilizar Minimiza la posibilidad de ignición entorno de quirófano.90,91 Un estudio mostró menos dolores de garganta con TET con manguito.94 Las fugas de aire excesivas con tubos sin manguito pueden dificultar la ventilación cuando la distensibilidad respiratoria cambia durante un procedimiento. sin esposas Facilita la entrada en la glotis Atraviesa un tramo estrecho de la vía aérea El TET estándar tiene un bisel que se abre hacia la izquierda del paciente cuando la concavidad de la curva del tubo mira hacia delante. Este bisel facilita el paso del tubo a través de las cuerdas vocales. El ojo de Murphy es una abertura en la punta del tubo opuesto al bisel que protege contra la obstrucción. Las hojas de laringoscopio se clasifican como dispositivos semicríticos que requieren desinfección de alto nivel o esterilización por vapor. Nueva información sobre infecciones cruzadas sugiere que tanto las hojas como los mangos pueden ser fuentes de Endotrol con cable intrínseco para flexionar la punta CAPÍTULO 32: Manejo de las vías respiratorias Evite el campo quirúrgico durante los procedimientos de cabeza y cuello Cortar los TET los hace menos molestos y más fáciles de manejar. Para adultos, una longitud de 26 cm debería ser suficiente para tubos orales y 29 cm se pueden usar para tubos nasales. El adaptador de 15 mm se coloca limpiándolo con alcohol y girándolo firmemente en su lugar en el TET. Hay una variedad de TET disponibles para aplicaciones específicas (Tabla 32-3; Figuras 32-16 y 32-17). Durante la cirugía con láser en las vías respiratorias, los tubos de PVC pueden quemarse rápidamente, causando lesiones y produciendo ácido clorhídrico y otras toxinas pulmonares. Para minimizar el riesgo de un incendio en las vías respiratorias durante la cirugía con láser, se recomienda el uso de un tubo resistente al láser especialmente fabricado. Los manguitos de estos TET de metal o silicona deben llenarse con solución salina teñida de azul para reconocer rápidamente un manguito desgarrado.95 Microlaríngea de 4 a 6 mm de diámetro interno con longitud y manguito de adulto (MLT) Doble lumen separación pulmonar Adaptado al láser TABLA 32ÿ3 Tubos traqueales especiales y sus aplicaciones Los manguitos de gran volumen entran en contacto con la tráquea en un área amplia, lo que minimiza la presión sobre la mucosa y mejora el sellado, lo que puede ayudar a minimizar el riesgo de aspiración. La presión en el manguito se estima apretando el globo piloto, o la presión se establece en menos de 25 cm H2O cuando se mide con un manómetro. Con períodos más largos de intubación, se evita el sobreinflado del manguito midiendo periódicamente la presión o desinflando el manguito hasta que se escuche una fuga y luego volviendo a inflar el manguito hasta que se selle la fuga, agregando 1 ml de aire para un margen de seguridad. Cuando se utiliza óxido nitroso, el manguito merece controles periódicos para detectar un exceso de inflación. Si el óxido nitroso se difunde en el manguito, las altas presiones pueden dañar la mucosa traqueal. Es posible un ángulo de visión de hasta 80° en comparación con el ángulo de visión de 15° de la laringoscopia directa.99 Este ángulo de visión ampliado puede ser útil en intubaciones difíciles en pacientes con movilidad limitada del cuello, inmovilización de la columna cervical, retrognatia o reducción de la función tiromentoniana o distancia entre incisivos.100 El uso de VL en vías respiratorias difíciles anticipadas y no anticipadas está respaldado por la literatura actual.101 Paso 3 de la ASA La imagen en tiempo real de la cámara se muestra en una pantalla de video y se puede grabar para su posterior visualización, enseñanza o investigación. Los VL están diseñados para mejorar la vista de la laringe para facilitar la intubación traqueal. separación pulmonar Descripción Lumen que contiene Se adapta a un estoma traqueal sin entrar en un bronquio infección, pero no hay consenso sobre los requisitos de limpieza. Por lo tanto, se debe considerar el procesamiento de alto nivel para todo el laringoscopio.97 Los laringoscopios directos son instrumentos diseñados para crear una línea de visión para el paso de un TET mediante el desplazamiento de la lengua y la epiglotis hacia delante . dirigido por un haz de fibra óptica a las estructuras laríngeas. Los focos montados en aspas funcionan de manera errática si sus contactos se corroen. Tomar muestras de gas de las vías respiratorias o medicar las vías respiratorias (p. ej., con lidocaína) LARINGOSCOPIOS DIRECTOS VIDEOLARINGOSCOPIOS Machine Translated by Google