Clase sobre inductores endovenosos en anestesia

1. INDUCTORES
Dr. Sebastián Rojas Sepúlveda
Anestesiólogo
Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena
2018

2. ¿Qué es la inducción?
Se busca obtener una concentración sanguínea de un fármaco tal
que produzca una pérdida de conciencia
HIPNOSIS FARMACOLÓGICA
Estado de desconexión del medio inducido de manera farmacológica,
reversible (activa o pasiva).
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

3. ALGUNOS CONCEPTOS FARMACOLÓGICOS

4. Farmacodinamia y Farmacocinética
FARMACODINAMIA
• Es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de
sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y
el efecto de éste sobre un organismo
FARMACOCINÉTICA
• Estudia los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso
por el organismo. Trata de dilucidar qué sucede con un fármaco desde el
momento en el que es administrado hasta su total eliminación del cuerpo.

5. Compartimentos
• Modelos
• Unicompartimentales
• Bicompartimental
• Tricompartimental

6. Compartimentos

7. Compartimentos

8. Compartimentos

9. Volumen de Distribución
El Volumen de Distribución es
un concepto simple en el que
un volumen desconocido (Vd)
se calcula a partir de la dosis
total disuelta en el solvente
(plasma), dividido la
concentración de la droga en
la solución.

10. Vida Media

11. Vida Media Sensible a Contexto

13. Características de un inductor ideal
• Estabilidad en solución
• No dolor a la inyección, irritación local
• Poca liberación de histamina
• Inicio rápido sin efecto exitatorio
• Relación directa entre dosis y efecto (poca histéresis)
• Sin depresión cardiovascular o respiratoria
• Disminución del CMO2, PIC
• Rápida recuperación
• Evitar NVPO
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16. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

17. Por ejemplo…
• Propofol y Barbitúricos …
Disminuye disociación de GABA
a su receptor.. Mayor duración.
• Barbitúricos… Análogo GABA
• Etomidato… Aumenta la
corriente de Cloro en ausencia
de GABA
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19. PROPOFOL

20. PROPOFOL
• Alquilfenol – Totalmente Insoluble
• Composición: solución oleosa
• 1 % Propofol
• 10% aceite de soja
• 2.5% glicerol
• 1.2% lecitina de huevo purificada
• Edetato disódico (EDTA)
• pH de 7
• Pka 11
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

21. Mecanismo de acción
• Subunidad Beta 1 del receptor GABAa -
Conductancia al Cl-
• Inhibición indirecta del receptor NMDA –
Modula Na+
• N. acumbens: aumenta [dopamina]
modula sensación de bienestar
• Área postrema: disminuye [serotonina] :
efecto antiemético.
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22. PROPOFOL: METABOLISMO
• Hepático:
• Glucoronido y sulfato : 40-50%
• Extra hepático:
• Renal 30 % del aclaramiento.
• Pulmonar 20-30%.
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Microsomal: CYP 1A2, 2C9,
2D6, 3A4

23. Propofol
❖Se una a proteínas en un 97 a 99%
❖Albumina
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24. Modelos farmacocinéticos
• Ante Dosis en Bolo:
• Modelo Bicompartimental
• Vida Media de distribución
Alfa - 2 a 8 minutos
• Vida Media de Eliminación
Beta - 1 – 3 horas
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▪ Ante Perfusión Continua
▪ Modelo Tricompartimental:
▪ Distribución VM alfa 1: 1-8 min
▪ Distribución VM alfa 2: 30-70 min
▪ Eliminación VM beta: 4-23 hrs
▪ Dependiente de duración de
perfusión (paso de cinética de orden
1 a Cero)

25. Farmacocinética
o Genero, peso, edad, gasto cardiaco,
dilución del anestésico.
Ejemplo:
o mayores de 60 años: compartimiento
central menor y aclaramiento mas
lento: Reducir dosis
o Menores de 3 años: compartimiento
central mayor y aclaramiento mas
rápido: incrementar dosis.
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26. Dosificación
✓Inducción Anestésica:
1-2.5 mg/kg IV
✓Mantenimiento Anestésico:
100-200 mcg/kg/min IV
✓Sedación:
25-75 mcg/kg/min IV
✓Antiemético:
20 mg IV (Clase 1 Nivel A)
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27. Dosis Efectiva 50
• Adultos: DE-50: 1-1.5 mg/kg para la hipnosis
• Menores 2 años: DE-50: 2.88mg/kg para la hipnosis
• Sedación y amnesia: con dosis menores a la DE-50 (50%).
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28. Dosificación Basada en CP
• Perdida de la conciencia: 2.3-3.5 mcg/ml
• No movilidad incisión Qx: 16 mcg/ml
• Con BDZP : 2.5 mcg/ml
• Con morfina: 1.7 mcg/kg
• En AGB (BDZP + Opioide + BNM)
• Cx menor: 1.5-4.5 mcg/ml
• Cx mayor: 2.5-6 mcg/ml
• Despertar : ≤ 1.5 mcg/ml
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29. Latencia y Ke0
• Inicio de acción: 30 segundos
• Efecto máximo: 90-100 segundos
(circulación brazo-cerebro)
• Duración de Efecto: 8 a 10
minutos (redistribución)
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30. Efectos hemodinámicos
 FC: ± 10%
 PAM: ↓ 10-40%
 RVS: ↓ 15-25%
 RVP: ↓ 0-10%
 PAD: ↓ 10%
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31. Efectos pulmonares
✓ Atenúa respuesta ventilatoria al aumento del
CO2
✓ PaCO2 aumenta-----↓ ligera del pH
✓EDTA: actividad broncodilatadora
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32. EFECTOS SECUNDARIOS
• Relacionado con epilepsia
• Tolerancia: no documentada
• Disminuye la presión intraocular
(30-40%)
• Efecto neuroprotector: cambios
en ATP, Ca, Na, K,
• Antioxidante
• Hipertrigliceridemia
• Tto Hipo
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33. Barbitúricos

34. Uso mas común…
• Tiobarbituricos – Tiopental,
Tiaminal (mas potente)
• Oxibarbiturico – Metohexital
• Sales de Sodio – Polvo
Disolver en:
• Na CL al 0.9% o Solucion para Ello
• Nunca en Ringer
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35. Química del Compuesto…
• Disuelto en refrigeración:
• Tiobarbituricos – 2 semanas
• Oxibarbiturico – 6 semanas
• Tiopental altamente Alcalino
pH 9.0
• Altamente Irritativo
• Pka. 7.4
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36. Metabolismo
• Hepático – Hidroxitiopental,
• Mas soluble, menos activo.
• CYP2E4
• A altas dosis, desulfuración –
Pentobarbital (VM larga)
• Bajo Aclaramiento – 3.4 ml/min
• Vm beta de eliminación: Prolongado
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37. Metabolismo
• Enfermedad Hepatica o renal
Previa (85%) – Menor Unión a
Proteínas
• Perfusiones Largas alcanzan
equilibrio con el compartimiento
central
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38. Modelo Farmacocinético
• Modelo Tricompartimental:
➢Vida Media de distribución alfa 1 (rápida) – 1.7 a 6.5
min (solubilidad y Pka)
➢Vida Media de distribución alfa 2 (lenta) - 23 a 71
minutos (musculo, grasa 11:1)
➢Vida Media de eliminación Beta – 206 hasta 1321
minutos.
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39. Dosificación (Tiopental)
INDUCCIÓN
• Adulto 3-5 mg/kg
• Preescolar y Escolar – 5 - 6 mg/kg
• Lactante – 6 – 8 mg/kg
• CP Necesaria para Hipnosis
• 10-20 mg/ml.
• Se ajusta dosis en pacientes pre-medicados, embarazo, ASA III, IV.
• Geriátricos disminuir el 30 al 40%.
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40. Latencia y Ke0
• Inicio de acción: 30 a 40 segundos
• Efecto máximo: 40 – 60 segundos
(circulación brazo-cerebro)
• Duración de Efecto: 10 a 30
minutos
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

41. Efectos SNC
• Disminuye CMR02 (50%), FSC, PIC
• Mejora Perfusión Cerebral (Baja PIC
pero afecta Menor PAM)
• Neuroprotección
• Radicales Libre, Estabilización
Liposomal
• Utilizados en isquemias parciales.
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42. Efectos Cardiovasculares
Depresión Cardiovascular dosis
dependiente
• (Ca en Miocito)
• Abre Capacitancia Venosa
• Disminuye Tono Simpático
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.
 FC: ± 25- 30%
 PAM: ↓ 10-20%
 RVS: ↓ 10-15%
 RVP: ↓ 0-10%
 PAD: ↓ 5%

43. Efectos Respiratorios
• Depresión Respiratoria Dependiente
de la Dosis
• Broncoespasmo y laringoespasmo
mas frecuente que con Propofol
(dosis dependiente)
• Menor respuesta a CO2
• Cuidado con la profundidad
anestésica
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

44. CONTRAINDICACIONES
• Absolutas
• Porfirias
• Alergia a Barbitúricos
• Estado Asmático (broncoespasmo)
• Relativas
• Bajo Volumen Circulante
• Enfermedad Cardiaca
• Patología en vía aérea
• Disfunción Hepatica
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

45. Etomidato

46. Etomidato
• Compuesto: Imidazol Carboxilado
• Inicialmente descubierto como Anti
fúngico
• 2 Isómeros: Dextro Hipnótico
• Insoluble e inestable en Agua
• Preparado 2mg/ml propilen glicol
• PH 6.9
• Pka 4.6
• Osmolaridad 4640
• Baja Precipitación
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

47. Metabolismo
• Hepático – Hidrolisis a
Acido Carboxílico de
Etomidato o N-des
alquilación.
• Eliminación: Renal 85%,
Bilis 13%
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48. Farmacocinética
MODELO TRICOMPARTIMENTAL
• Vida Media de Distribución Alfa 1 – 2.7 minutos
• Vida Media de Distribución Alfa 2 – 29 minutos
• Vida Media de Eliminación Beta – 2.9 a 5.3 horas.
• Aclaramiento:18 – 25 ml/min.
• Unión a Proteínas: 75%
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

49. Dosis
INDUCCIÓN
• 200 a 600 mcg/kg/dosis
• Se debe ajustar con premedicación (opioides, benzodiacepinas)
Mantenimiento:
• 10 mcg/kg/min IV.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

50. Latencia y Ke0
• Inicio de acción: 30 a 40 segundos
• Efecto máximo: 40 – 60 segundos
(circulación brazo-cerebro)
• Duración de Efecto: 100 segundos
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

51. Farmacodinamia: SNC
• MECANISMO DE ACCION:
• GABAergico
• GABAa Subunidad B2 B3
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
Efectos:
▪ Disminuye CMO2 (45%)
▪ FSC 38%, PIC 50%
▪ POCO PAM
▪ Por Ende PCC conservada

52. Sistema Respiratorio
• Menor efecto ventilatorio
• No Libera Histamina
• Depresión a CO2
• Hipo y Tos
• Se Propone Broncodilatación
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

53. Efecto Cardiovascular
• Minino Compromiso Cardiovascular
• Cardioestable
• A dosis de 300 mcgs/kg
• No efecto en FC, PAM, PAMP, PCAP, PVC, VE,
IC, RVS o Pulmonares
• Estabilidad Hemodinámica dada por no
afectar al sistema autonómico simpático.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

54. Efecto Endocrino
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
▪ Inhibición dosis dependiente de
17alfa- hidroxilasa.

55. Efecto Endocrino
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.
▪ Inhibición dosis dependiente de
17alfa- hidroxilasa.

56. Efecto Endocrino

57. Ketamina
Sintetizada en 1962
Guerra de Vietnam
1965 Parke & Davis

58. Generalidades
• Arilcicloexilamina
• Congenere de la fenciclidina (PCP)
• Mezcla racémica
• Isómero S (-) más potente y menos efectos secundarios
• Lipófila, muy soluble en H2O
• Se disuelve en Solución NaCl ala 10, 50 y 100 mg/ml
• Peso molecular 238 kDa
• Pka 7.5
• La ketamina por lo regular se administra por vía intravenosa, pero también
es eficaz por las vías intramuscular, oral y rectal.

59. Dosis
• Inducción
• Intravenoso = 2 mg/kg
• Intramuscular = 4 – 6 mg / kg
• Rectal = 8 – 10 mg/kg
• Mantenimiento anestésico
• 25 – 100 mcgr /kg/min
• Sedación
• 0.2 mg/kg

60. • Pacientes con riesgo de
hipotensión transoperatoria
• No en cardiopatias – isquémica
• Enf bronquiales reactivos
• Asma
• Sedación – analgesia en
procedimientos cortos
Usos y aplicaciones

61. Efectos
• Agente anestésico general
• Hipnótico – Analgésico
• Profunda analgesia
• ANESTESIA DISOCIATIVA
• estado cataléptico
• Ojos abiertos
• Nistagmus horizontal
• Reflejo corneal conservado
• Reflejos tos y faringeos conservados
• vocalizacióm
• Movs coordinados -- no regulares

62. Sistema nervioso central
• Vasodilatador cerebral
• Aumenta la PIC
• FSC ( CBF) 60%
• Disminuye las ondas A del EEG
• Aumenta Beta, Delta y Teta
• Patrones epileptoides del sist limbico-talamico
• Metabolismo cerebral +/-

63. Cardiovascular
• Dosis de inducción
• Aumenta frec cardiaca
• Gasto cardíaco
• Presión arterial y PAM
• Indirectos por inhibición recaptacion central de catecol—
• Inotropico negativo directo --- vasodilatación
• compensación -- efectos contrarrestados
• Estimulación simpática indirecta

64. Respiratorio
• Dosis de inducción
• Disminucion leve y transitoria de la ventilación –min
• Depresion resp menos intensa
• Potente broncodilatador → simpaticomimetica indirec
• Dosis altas y rápidas
• Depresión ventilatoria evidente
• Coadyuvancia de opioides

65. Psiquiátricos
• Delirios
• Sueños vívidos
• Alucinaciones
• Sensación de flotar
• Indiferencia al medio

66. CONTRAINDICACIONES
• Hipersensibilidad al compuesto
• Crisis convulsivas
• Trastornos Psiquiatricos
• Pacientes hipertensos
• Hipertensión Endocraneana
• Hipertensión Ocular

67. OTROS FARMACOS INDUCTORES
• MIDAZOLAM
• DIAZEPAM
• FENTANILO
• ALFENTANIL