Uso de benzodiazepinas en Anestesiología

1. IMSS.
Hospital general de zona 71
VERACRUZ
BENZODIAZEPINAS
Residente de 1er año de
Anestesiología.
Javier Alejandro
Santamaria Sanchez
Abril 2019

2. • 1949 La 1ra BDZ: clordiazepóxido. descubrió el científico Leo Sternbach
• 1955 sería sintetizada, 1957 comercializada por laboratorios Roche (Librium.)
• 1963, Roche lanzó Valium (diazepam). que se convirtió en el fármaco más exitoso en la historia de la farmacología para el final de la década de 1960.
• Para 1971, Librium y Valium contribuyeron 280 millones de dólares Estados Unidos ese año
• La revista Fortune llamó a este par de fármacos “el mayor éxito comercial en la historia de los medicamentos con prescripción”.
• Rolling Stones “Mother’s Little Helper” (1966) alude al Valium (diazepam), la famosa pastillita amarilla que ayudaba a calmar a las amas de casa
desesperadas.
• 1976-1980. diazepam, Más utilizado perioperatorio.
• 1977, cerca de 880 toneladas BDZ eran consumidas anualmente en los EE. UU
• -síndromes de dependencia o abuso.
• Al final de la década de 1980, comenzaron a salir al mercado los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (SSRI)
HISTORIA
Ashton H. Benzodiazepines: how they work and how to withdraw. In:The Ashton Manual 2002. Disponible en: http://www.benzo.org.
uk/manual/index.htm.

3. GABA. NEUROTRANSMISION.
ácido gamma amino butírico
• neurotransmisor inhibitorio por excelencia en SNC, -reducción de excitabilidad neuronal-
• sintetizado, cerebro: glutamato-- enzima ácido glutámico descarboxilasa (GAD) y el piridoxal fosfato
• Liberado: canal dependiente de calcio en terminaciones nerviosas.
• Actúan en la sinapsis. Procesos pre, post sinápticos.
• Flujo canales ionicos. Cl hacia dentro, K hacia afuera. provocando cambio negativo en el potencial
transmembranal,: inhibitorio/ hiperpolarización.
• 2 tipos de transportadores: el GAT-A, que actúa en neuronas y la glía, y el GAT-B, que solo actúa en neuronas
• -subunidades polipeptídicas: α ,β,γ,δ, ε, ρ las que a su vez presentan variantes: α (1-6),β(1-4),γ(1-4),δ1, ε1, ρ(1-
3)
JOHN E. HALL. GUYTON Y HALL. COMPENDIO DE FISIOLOGÍA MÉDICA: MADRID. ELSEVIER 13ª ED; 2016

4. RECEPTORES GABA
3 Tipos : A, B, C
• A:
• glucoproteína
• receptor endógeno de las benzodiacepinas
• canal iónico cl –
• modulina : bloquea inicialmente a los receptores e inhibe el canal iónico de Cl-
• se ha asociado: dependencia de alcohol.
• disminución de la acción de glutamato sobre el receptor NMDA
• un mayor efecto del GABA sobre receptores GABA A
• B:
• funciona Unión proteína G. y sistema de segundos mensajeros,
• reduce la liberación de norepinefrina
• reducen el flujo de Ca inhibiendo canales de Ca en la membrana
• median la apertura de canales de K
• C:
• receptor nicotínico de la acetilcolina, y receptores de la glicina y 5-HT
• Canales cl
JOHN E. HALL. GUYTON Y HALL. COMPENDIO DE FISIOLOGÍA MÉDICA: MADRID. ELSEVIER 13ª ED; 2016

5. BENZODIAZEPINAS
• Unión GABAA. Principal neurotransmisor inhibitorio.
• Efectos clínicos similares, pero cuantitativamente diferentes. (permite dif. Aplicación terapéutica
• Sedante, hipnótico, miorrelajante. Ansiolítico, anticonvulsivo.
• Depresión resp. Y cardiovascular mínima.
Aspectos químicos.
Anillo bencénico (a)- fusionado – anillo diazepinico heptamero (b).
Radical 5 arilo (c) + anillo 1,4 diazepinico = 5-aril- 1,4 benzodiacepina.
*Antagonista:
Flumazenil.
Sustituye anillo c --- radical metilo
GOODMAN & GILMAN'S The Pharmacological Basis of Therapeutics. California, United States of
America. McGraw-Hill interamericana. 12 Ed; 2012

6. FARMACOCINÉTICA:
• liposoluble
• elevada potencia de acción.
• Altam unión a proteínas.
• Com. Acción rápido. (ef. Max. 2-3min.
• Alto volumen de distribución.
• Metaboliza: hígado CYP 450. ( 3 A4, 3 A5, 2C19)
• 1.- eliminación anillo diazepinico.
• 2.- hidroxilacion
• 3.- unión/conjugación ac. Glucoronico. Glucoronización.
• 3 A4. Alprazolam, clonazepam.
• Otros: eritrom, claritrom, ritonavir, itra/ ketoconazol, jugo toronja.
• 3 A5: midazolam.
• Midazolam: metabolito activo: 20% potencia. (1-hidroximidazolam)
• Diazepam: met. Activo: 20%. ( desmetil-3 hidroxi-diazepam)
• Eliminacion: riñón.
• mida: semivida eliminación: 1.5-3 hrs.
• diazepam: 20-50 hrs.
GOODMAN & GILMAN'S The Pharmacological Basis of Therapeutics. California, United
States of America. McGraw-Hill interamericana. 12 Ed; 2012

7. GOODMAN & GILMAN'S The Pharmacological Basis of Therapeutics. California, United States of
America. McGraw-Hill interamericana. 12 Ed; 2012

8. CLASIFICACIÓN SEGÚN SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN
-ac. Corta: ≤ 6 hrs. Midazolam, clorazepato
-ac. Intermedia: 6-24 hrs. Lorazepam, alprazolam, clonazepam
-ac. Larga: ≥24 o más. Diazepam.
*ultracorta: 2hrs aprox. midazolam
GOODMAN & GILMAN'S The Pharmacological Basis of Therapeutics. California, United States of
America. McGraw-Hill interamericana. 12 Ed; 2012

9. Farmacodinamia
Recep. GABAA :
• Central:
• Interacción alosterica: cambios en proteína recept: Aum apert. Canales cl : hiperpolarización /inhibición potencial acción;
• Inhibición neuronal, depresor SNC
• Periférico:
• IV: Vasodilatación coronaria
• Dosis elevadas: bloqueo neuromuscular.
• Propiedades farmacológicas:
• Sedación
• Hipnosis
• Amnesia anterograda
• Ansiólisis (estrés emocional: lib catecolaminas. Glucocorticoides: aum FC, TA).
• Miorrelajación
• Anticonvulsivo.
• Analgesia transitoria. ( combinación opioides)
• Dismin TMCO2, FSC.
• Leve/nulo dismin TA.
• previa TA elev: HAS, Hipovolemia, estrés emocional.
• No cambios impor. EEG, Conserva respuestas de potenciales evocados somatosensoriales y auditivos.
PAUL G. BARASH. Anestesia clínica. Barcelona, España, Wolters Kluwer.8 Ed.; 2018

10. Otras propiedades.
• SNC
• No mismo grado de depresión neuronal como barbitúricos.
• No inmovilización suficiente para cirugía.
• SUEÑO:
• RESPIRACIÓN:
• Dosis sedación: no afecta respiración. * cuidado: niños, disf. Hepática, alcoholismo.
• Dosis elevadas:
• Depre. Moderada de ventilación
• Dismin. Impulso hipoxico / hipercapnico. (Sensib. quimiorreceptores)
• Cuidado pacientes EPOC, SAOS.
• BZD + Opioide: apneas.
• GASTROINTESTINAL:
• Alivio signos y síntomas; trastornos relacionados ansiedad. SII.
Disminuye:
lapso de latencia de sueño.
Núm. De despertar
Aumenta:
Tiempo total de sueño
No modifica secreción : GH, LH, PRL.
GOODMAN & GILMAN'S The Pharmacological Basis of Therapeutics. California, United States of
America. McGraw-Hill interamericana. 12 Ed; 2012

11. EFECTOS SECUNDARIOS: edad, etanol. Combinación otros fármacos depresores.
• Obnubilación
• Cansancio
• Incoordinación
• Déficit funciones mentales.
• Confusión
• Amnesia anterógrada.
• Debilidad.
• Cefalea
• Visión borrosa
• Vértigo, nauseas, vomito.
• Valproato: ep. Psicosis.
• Paradójicos: Pesadillas, ansiedad, irritabilidad, taquicardia, hiperhidrosis, paranoia.
• Dependencia, adicción
• Dosis elevadas
• periparto: hipotermia, hipotonía, depre. Resp. Leve : neonato
• Embarazo: sx abstinencia RN.
PAUL G. BARASH. Anestesia clínica. Barcelona, España, Wolters Kluwer.8 Ed.; 2018

12. Utilidades BZD.
• Medicación anestésica previa
• Inducción
• Coadyuvante en anestesia total endovenosa.
• Complementar anestesia regional
• Sedación postoperatoria.
GOODMAN & GILMAN'S The Pharmacological Basis of Therapeutics. California, United States of
America. McGraw-Hill interamericana. 12 Ed; 2012

13. Ventajas en anestesia total intravenosa. Midazolam.
• escasa repercusión hemodinámica transoperatoria.
• Preservación función ventricular y flujo coronario
• Conjunto con remifentanilo. No modificaciones hemodinámicas importantes
• Disminuye incidencia de nauseas, vomito, tos, laringo/broncoespasmo postoperatorio
• Protección cerebral frente a isquemia
• Disminuye
• Recuerdos intraoperatorios
• Fenómenos de escape de ketamina.
• Posibilidad de reversión con flumazenil.
Desventajas.
T v ½ mas largo que otros anestésicos iv
Fenómeno de acumulación.
Usa con opioides si puede causar hipotensión.
Uso con anestésicos inhalatorios: retarda despertar.
Mayor actividad gabaergica. Mayor tiempo unión a receptores.
Prueba de sensibilidad a benzodiacepinas.
Establecer dosis adecuada. Evitar sobre, sub dosificación. Intubación mas estable
0.04mg/kg midazolam, esperar 5 min y evaluar Escala de Ramsay
2: 0.2 mg/kg
3: 0.15
4: 0.10
JUAN HEBERTO MUÑOZ CUEVAS. Farmacología Aplicada en Anestesiología. Escenarios Clínicos.
DF, México. Editorial Alfil. 1Ed. 2013.

14. Posología
Midazolam :
1.-Sedación, Anestesia previa cirugía:
• IM
• Adultos: 0.07—0.08 mg/kg ( 5 mg para un adulto de tipo medio) administrados 30—60
minutos antes de la cirugía. Se recomiendan dosis más reducidas en pacientes
geriátricos
• Niños: las dosis de 0.1—0.15 mg/kg
• IV:
• Niños y adultos 0.020- 0.050 mg/kg.
2.- Inducción y mantenimiento:
• IV: 0.1-0.3– 1 mg/kg.
Inicio acción: 30-60seg.
Duración de acción: 15-20 min
Semivida: 7-15 min.
Semivida eliminación: 1.5-3 hrs.
PAUL G. BARASH. Anestesia clínica. Barcelona, España, Wolters Kluwer.8 Ed.; 2018

15. POSOLOGÍA
DIAZEPAM.
• SEDACIÓN, ANSIÓLISIS. MEDICACIÓN PREANESTESICA
• VO:
• Niños mayor 6 meses. 1-2.5mg
• Adultos: 15-30 mg
• IM, IV
• Niños: 0.04- 0.3 mg / kg.
• Adultos: 2-10 mg
• INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO.
• IV: 0.3- 0.6 mg/kg.
• Inicio de acción: 30-60seg
• Semivida acción: 15min
• Semivida eliminación: 20-50 hrs.
Presentación: comp y ámpulas de 5mg. 10mg
PAUL G. BARASH. Anestesia clínica. Barcelona, España, Wolters Kluwer.8 Ed.; 2018

16. POSOLOGÍA
LORAZEPAM
• ANSIOLITICO, SEDACION, MEDICACION PREANSTESICA.
• VO.
• Niños: 0.02-0.05 mg/kg max. 2mg/dosis.
• Adultos: 1-10mg dosis.
• IV
• Niños y adultos: 0.02- 0.08 mg/kg.
• INDUCCIÓN:
• IV: 0.03-0.1 mg/kg.
• Inicio acción: 30-60seg.
• Duración acción: 60-120 min
• Semivida: 10 min
• Semivida eliminación: 11-22hrs.
PAUL G. BARASH. Anestesia clínica. Barcelona, España, Wolters Kluwer.8 Ed.; 2018

17. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a benzodiacepinas
miastenia gravis
insuf. respiratoria severa,
síndrome de apnea del sueño,
I.H. grave,
Precauciones:
IR. Eliminacion prolongada.
Interacción medicamentos.
Ingesta de alcohol.
Fármaco D. embarazo y lactancia.
GOODMAN & GILMAN'S The Pharmacological Basis of Therapeutics. California, United
States of America. McGraw-Hill interamericana. 12 Ed; 2012

18. FLUMAZENIL
Antagonista de receptores benzodiacepinas
Imidazobenzodiazepina
Antagonista competitivo especifico.
Sustituye anillo c --- radical metilo
Presentacion IV. 0.1mg/ml. (1mg/10ml)
Inicio de acción: 30-60 seg. Semivida de 1 hra. Efecto clínico 30-60 min
1mg– dosis terapéutica. Ó 0.006mg/kg 1 dosis, 0.003mg/kg 2da dosis. c/ min hasta efecto
deseado.
1-5 mg- sobredosificación
Ausencia de respuesta a 5 mg. Sugiere
BZD. No es el causante de sedación
Edema cerebral
Hipoxia, disfunción cerebral.
Causar.
Cefalea, mareos, convulsiones ( intox. Antidepresivos tricíclicos)
GOODMAN & GILMAN'S The Pharmacological Basis of Therapeutics. California, United States of
America. McGraw-Hill interamericana. 12 Ed; 2012

19. Bibliografía:
• Ashton H. Benzodiazepines: how they work and how to withdraw. In:The
Ashton Manual 2002. Disponible en: http://www.benzo.org.
uk/manual/index.htm.
• JOHN E. HALL. GUYTON Y HALL. COMPENDIO DE FISIOLOGÍA MÉDICA:
MADRID. ELSEVIER 13ª ED; 2016
• GOODMAN & GILMAN'S The Pharmacological Basis of Therapeutics.
California, United States of America. McGraw-Hill interamericana. 12 ed;
2012
• PAUL G. BARASH. Anestesia clínica. Barcelona, España, Wolters Kluwer.8
Ed.; 2018
• JUAN HEBERTO MUÑOZ CUEVAS. Farmacología Aplicada en
Anestesiología. Escenarios Clínicos. DF, México. Editorial Alfil. 1Ed. 2013.

20. GRACIAS