Revisión Consenso Tratamiento infección Helicobacter Pylori 2016 Dra Amelia Puchades Vendrell R1 CS Almussafes-Benifaió

1. AMELIA PUCHADES VENDRELL R1 MFYC
HOSPITAL DE LA RIBERA- ALZIRA
CS ALMUSSAFES-BENIFAIO
1

2.  Prevalencia mundial de la
infección de
HP > 50%
 Relacionado con:
 Úlcera duodenal : 90%
 Ulcera gástrica :70%
 Cáncer gástrico :3%
 MALT :0,01%
 Gastritis crónica
 La mayoría de los
pacientes HP+:
asintomáticos.
-Diagnóstico adecuado
- Tratamiento eficaz
2

3. 3
30 días si ATB
15 días si IBP
FN: ATB, Bismuto o
IBP días previos

4. ESTABLECIDAS:
Úlcera gástrica, duodenal.
Linfoma tipo MALT.
Tras resección Ca. Gástrico.
Gastritis atrófica.
Dispepsia no investigada.
AF de Ca. Gástrico.
«Deseo del paciente» (OMS 2011)
CONTROVERTIDAS:
ERGE
Uso de AINE s
Anemia ferropénica
inexplicada
4

5.  1999,2004,2012
 Los cambios en los esquemas de tratamiento
y la creciente evidencia al respecto han
justificado.
IV CONFERENCIA ESPAÑOLA DE CONSENSO EN
MARZO 2016: CENTRADA EXCLUSIVAMENTE
EN RECOMENDACIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
5
No avances relevantes en las
indicaciones del tratamiento
ni en las técnicas diagnósticas

6.  Participantes en la última conferencia de
consenso
 Investigadores que durante los últimos 4 años
hubieran publicado como 1er autor algún
artículo sobre el tto de la infección por H.
pylori. <helicobacter pylori AND spain>
Pubmed.
 Gastroenterólogos
 Microbiólogos
 Médicos de atención primaria
 Expertos en metodología científica y medicina
basada en la evidencia.
6

7.  Búsquedas bibliográficas: Revisiones
sistemáticas:
 TRIP Database
 NHS National Library of Guidelines
 National Guideline Clearinghouse
 Cochrane Database of Systematic Reviewa
 DARE
 MEDLINE (PubMed)
 Clasificación de la evidencia científica
 GRADE
 Evaluación de las recomendaciones:
votaciones metodología Delphi, 3 rondas de
votaciones( 2 online, 1 presencial) , para
cada recomendación puntuación mediante
escala de 6 grados
7

8. • 1: totalmente en desacuerdo
• 2: bastante en desacuerdo
• 3: algo en desacuerdo
• 4: algo de acuerdo
• 5: bastante de acuerdo
• 6: totalmente de acuerdo
Una recomendación fue aprobada si más del
75% de los participantes estaba de acuerdo
(4-6)
8

9.  RECOMENDACIÓN 1:
 Hasta el momento el tratamiento erradicar se
consideraba efectivo si tasas de curación >80%
Tratamiento erradicador efectivo cuando cura la infección
en >90% de los pacientes
9

10.  RECOMENDACIÓN 2:
 La eficacia de la triple terapia: 80 y 70% en
revisiones de 2011 y 2013
 En estudios posteriores, eficacia de la triple
siempre < 75%
 Un estudio reciente: tasa de resistencia a
claritromicina del 34% en niños
Tratamiento 1ª línea de la infección por H. pylori se
recomienda pauta cuádruple concomitante sin bismuto:
-IBP
-Claritromicina
- Amoxicilina
-Metronidazol
OCAM
NO
SECUENCIAL
10

11.  RECOMENDACIÓN 3:
La terapia cuádruple con bismuto (IBP, Bismuto, tetraciclina y
metronidazol) podría ser alternativa como tto 1ª línea una vez
su eficacia sea confirmada en nuestro medio.
Limitada experiencia
por falta de
disponibilidad de
tetraciclina
Reciente ensayo muticéntrico 90% de eficacia
Limitaciones:
1. Formato único de 10 días (14 días podría incrementar
su eficacia en cepas resistentes a metronidazol)
2. Dosis relativamente bajas de tetraciclina. (1,5g/día)
3. Escasa experiencia
Comercializacion
en España 2016
permitirá
resolver dudas
Bismuto
Tetraciclina
Metronidazol
11

12.  RECOMENDACIÓN 4:
La duración del tratamiento cuádruple concomitante
sin bismuto (IBP, Claritromicina, amoxicilina,
metronidazol) sea de 14 días, ya que han superado el
umbral de eficacia del 90%
12

13.  RECOMENDACIÓN 5:
La duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP,
Bismuto, Tetraciclina y Metronidazol) sea de 10 a 14 días.
La comercialización de
Pylera dilucidar si es
eficaz durante 10 días o
se debe prolongar.
Son necesarios estudios
comparativos que evalúen eficacia,
seguridad y coste para aclarar la
duración ideal.
13
Mientras tanto sugerir
que la duración sea
como mínimo de 10
días.

14.  RECOMENDACIÓN 6:
 En alérgicos a betalactámicos se recomendaba
generalmente un tratamiento triple con:
 IBP
 Claritromicina
 Metronidazol
En alérgicos a la penicilina se recomienda 1ª línea:
Pauta cuádruple con bismuto (IBP, Bismuto, tetraciclina y
metronidazol)
Por la alta R a
Claritromicina
14

15.  RECOMENDACIÓN 7:
No se recomienda asociar probióticos al tratamiento
erradicador de manera generalizada.
Disponer de una mayor evidencia acerca del
impacto de los probioticos sobre la efectividad
y seguridad de las nuevas terapias cuádruples
erradicadoras antes de poder ser
implementados en la práctica clínica diaria.
15

16.  RECOMENDACIÓN 8:
 Otra alternativa: terapia cuádruple con bismuto
(IBP, Bismuto, tetraciclina, y metronidazol)
Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya
Claritromicina se recomienda :
 Pauta con Levofloxacino, cuádruple (IBP, amoxicilina,
levofloxacino y bismuto) eficacia erradicadora del 95%.
16

17.  RECOMENDACIÓN 9:
17
Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con
bismuto (IBP, BISMUTO, TETRACICLINA Y METRONIDAZOL):
 Pauta triple o cuádruple con levofloxacino ( IBP,
AMOXICILINA, LEVOFLOXACINO +/- BISMUTO)
La eficacia de la adición de
Bismuto a la triple terapia
con levofloxacino como
tratamiento de rescate tras
el fracaso de cuádruple con
bismuto debe ser evaluada
en el futuro.

18.  RECOMENDACIÓN 10:
 Tratamiento de rescate en alérgicos a penicilina:
18
Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP,
CLARITROMICINA, METRONIDAZOL):
 Terapia cuádruple con bismuto:
IBP
BISMUTO
TETRACICLINA
METRONIDAZOL
Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con
bismuto (IBP, BISMUTO, TETRACICLINA Y METRONIDAZOL):
 Pauta triple:
IBP
LEVOFLOXACINO
CLARITROMICINA

19.  RECOMENDACIÓN 11:
19
Tras el fracaso de un primer tratamiento con
claritromicina y una 2ª línea con levofloxacino se
recomienda:
Cuádruple con Bismuto:
IBP
BISMUTO
TETRACICLINA
METRONIDAZOL
• La repetición del mismo ATB no es
recomendable excepto bismuto, amoxicilina
y metronidazol
• Por lo que la cuádruple con bismuto es la
más adecuada evita la readministración de
claritromicina y levofloxacino.
Escasa
experiencia

20.  RECOMENDACIÓN 12:
20
El tratamiento empírico de rescate triple con:
IBP
AMOXICILINA
LEVOFLOXACINO
Alternativa de 3ª línea tras el fracaso de 2 terapias
erradicadoras previas que contenían :
Amoxicilina
Claritromicina
Metronidazol
Tetraciclina

21.  RECOMENDACIÓN 13:
21
Tras el fracaso de:
1. Cuádruple con Bismuto
2. Levofloxacino
Tratamiento cuádruple concomitante:
1.IBP
2.AMOXICILINA
3.CLARITROMICINA
4.METRONIDAZOL

22.  RECOMENDACIÓN 14:
22
Tras el fracaso de 3º tratamiento:
Reevaluar la necesidad de erradicar la infección
4ª línea con RIFABUTINA:
IBP
AMOXICILINA
RIFABUTINA
Elevada actividad in
vitro frente a H.
pylori
MIELOTOXICIDAD

23.  RECOMENDACIÓN 15:
23
Pacientes con úlcera duodenal no complicada que no
requieren AINE/ASPIRINA no se recomienda mantener el
tratamiento antisecretor tras haber finalizado el
tratamiento erradicador
En caso de úlcera duodenal complicada administrar
antisecretores hasta confirmar erradicación

24.  RECOMENDACIÓN 16:
24
Si úlcera gástrica que no requiere aine/aspirina, se
recomienda mantener tratamiento antisecretor 4-8
semanas tras tratamiento erradicador
Prolongar antisecretor
especialmente en úlceras
gástricas > 1cm
Revisión
endoscópica

25.  RECOMENDACIÓN 17:
 Una vez confirmada la erradicación y en ausencia
de toma de AINE/ASPIRINA, se recomienda no
administrar tratamiento de mantenimiento con
antisecretores.
25
En hemorragia digestiva por úlcera péptica la
erradicación elimina la práctica totalidad de recidivas.
El tratamiento de la infección es más efectivo que el
tratamiento antisecretor para prevenir la recidiva
hemorrágica por úlcera péptica.

26. Tratamiento:
terapias
Fármacos Posología Duración
(días)
Cuádruple sin
bismuto
IBP
AMOXICILINA
CLARITROMICINA
METRONIDAZOL
Dosis estándar/12h
1g/12h
500 mg/12h
500 mg/12h
14 días
112
Cuádruple con
bismuto
(Pylera)
IBP
PYLERA
Dosis estándar /12h
3 cápsulas /6h
10 días
140
Cuádruple con
bismuto clásica
IBP
BISMUTO
DOXICICLINA
METRONIDAZOL
Dosis estándar/12h
120/6h o 240/12h
100 mg/12h
500 mg/8h
10-14 días
90
126
Cuádruple con
levofloxacino y
bismuto
(OLAB)
IBP
AMOXICILINA
LEVOFLOXACINO
BISMUTO
Dosis estándar/12h
1g/12h
500mg/24h
240mg/12h
14 días
98
Triple con
levofloxacino
(OLA)
IBP
AMOXICILINA
LEVOFLOXACINO
Dosis estándar/12h
1g/12h
500mg/24h
14 días
70
Triple con
Rifabutina
IBP
AMOXICILINA
RIFABUTINA
Dosis estándar/12h
1g/12h
150 mg/12h
10 días
60
26

27. 27

28. IBP/12h
AMOXICILINA 1g/12h
CLARITROMICINA 500 mg/12h
METRONIDAZOL 500 mg/12h
14 días
28
Alergia
penicilina
NO
IBP/12h
Amoxicilina 1/12h
Levofloxacino 500mg/12h
Bismuto 240 mg/12h
14 días
IBP/12h
Pylera 3/6h
10 días
IBP/12h
Pylera 3/6h
10 días
IBP/12h
Amoxicilina 1/12h
Levofloxacino 500mg/12h
Bismuto 240 mg/12h
14 días
IBP/12h
Amoxicilina 1g/12h
Rifabutina 150mg/12h
10 días
1ªLÍNEA
2ª LÍNEA
3ª LÍNEA
4ªLÍNEA
IBP/12h
Bismuto 120/6h o 240/12h
Doxiciclina 100 mg/12h
Metronidazol 500 mg/8h
10 o 14 días
IBP/12h
Bismuto 120/6h o 240/12h
Doxiciclina 100 mg/12h
Metronidazol 500 mg/8h
10 o 14 días

29. 29
Alergia a
penicilina
1ªLÍNEA
2ª LÍNEA
IBP/12h
Pylera 3/6h
10 días
IBP/12h
Bismuto 120/6h o 240/12h
Doxiciclina 100 mg/12h
Metronidazol 500 mg/8h
10 o 14 días
SI
IBP/12h
Claritromicina 500mg/12h
Levofloxacino 500 mg/24h
10 o 14 días

30. Bibliografía:
Gastroenterologia y hepatologia.
Revisión
IV conferencia española de consenso
sobre el tratamiento de la infeccion por
helicobacter pylori.
30