2. Laparoscopia
Definición: Raíz griega significa
lapara = abdomen
skopein = examinar.
“ver dentro del abdomen”.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
3. GAS
IDEAL
• Mínima absorción peritoneal.
• Mínimos efectos fisiológicos.
• Rápida excreción del gas absorbido.
• No combustible.
• Mínimos efectos por embolización intravascular.
• Alta solubilidad en sangre.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
4. 🠶 No es inflamable
🠶 Amplia difusión en el organismo
🠶 Eliminación fisiológica aún en condiciones de
absorción masiva.
🠶 Es más soluble en la sangre que el aire, el oxígeno y
el N20.
🠶 Más barato.
🠶 La dosis letal de Co2 embolizado es
aproximadamente cinco veces mayor que la de aire.
¿Por quéCO2?
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
5. Cambios
fisiopatológicos
VENTILACIÓN
• Insuflación intraperitoneal con dióxido de
carbono (CO2).
• El neumoperitoneo distensibilidad
toracopulmonar 30-50%de las personas sanas.
• Disminución de la capacidad residual
• Atelectasias debido a la elevación del diafragma.
• Aumento de presión intrapulmonar cambios
de distribución de laV/Q.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
6. Anestesia para la cirugía
VENTILACION
• PaCo2 de manera progresiva hasta alcanzar una meseta a
los 15-30 minutos desde el comienzo de la insuflación del
gas.
• La PaCo2 aumentan más en los pacientes de clase ASA II y
III, pacientes con EPOC y en los niños con cardiopatías
congénitas cianóticas.
• La retención postoperatoria de CO2 en la cavidad
peritoneal conlleva un aumento de la frecuencia
respiratoria.
• La absorción desde la cavidad peritoneal depende de su
capacidad de difusión, del área de absorción y de la
perfusión sanguínea de las paredes de la cavidad.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
Cambios
fisiopatológicos
7. Cambios
fisiopatológicos
HEMODINÁMICOS
• Aumento transitorio del retorno venoso con PIA
bajas (<10 mmHg)
• PIA comprime laVCI acumulación de sangre M.
inferiores.
• PIA > 1O mmHg produce importantes alteraciones
hemodinámicas.
• Disminución del gasto cardíaco.
• Aumento de las resistencias vasculares pulmonares
y sistémicas.
• Descenso del retorno venoso.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
8. Cambios
fisiopatológicos
HEMODINÁMICOS
• La reducción del RV y GC puede atenuarse
aumentando el volumen circulatorio antes de practicar
el neumoperitoneo.
• La elevación de las presiones de llenado se logra
administrando líquidos o inclinando al paciente para
colocarlo en una posición con la cabeza ligeramente
baja antes de iniciar la insuflación.
• Se puede evitar la acumulación de sangre mediante un
sistema de compresión neumática secuencial
intermitente o con vendas elásticas.
9. Cambios
fisiopatológicos
NEUMOPERITONEO SOBRE LA HEMODINÁMICA REGIONAL
• El flujo sanguíneo de la vena femoral disminuye progresivamente
al aumentar la PIA desarrollo de complicaciones
tromboembólicas.
• Disminución del flujo plasmático renal –TFG a valores inferiores al
50% de los iniciales en la colecistectomía laparoscópica.
• Sigue debatiéndose el efecto sobre la circulación esplácnica y
hepática.
• En un modelo animal de glaucoma, sólo indujo elevaciones leves
de la presión intraocular.
• La velocidad del FSC aumenta en respuesta a la elevación de la
Paco2.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
11. Pacientes
cardíacos de
alto riesgo
Clase III o IV de la ASA, la SO2 disminuyó en el 50% de los casos, a
pesar de la optimización hemodinámica preoperatoria efectuada
con ayuda del catéter de la arteria pulmonar.
GC, PVC bajos, con una PAM – RVS elevadas, un perfil que indica
descenso del volumen intravascular.
Las variables hemodinámicas no se normalizan al menos hasta 1
hora después de la intervención QX, Período postoperatorio
inmediato.
Se sugiere: Presiones intraperitoneales bajas 10mmHg y
velocidadesde insuflación lentas 1 l/min.
Obesidad mórbida toleran bien los cambios hemodinámicos.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
12. No existe correlación entre las arritmias y la PaCo2.
El aumento reflejo del tono vagal puede deberse a la
distensión brusca del peritoneo
La estimulación vagal se acentúa cuando la anestesia es
demasiado superficial o si el paciente está tomando
betabloqueantes. Bradicardia, arritmias cardíacas y asistolia
La embolia gaseosa puede a si mismo provocar arritmias.
Arritmias
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
13. Trendelemburg durante más de 2hs puede aparecer quemosis de
párpados.
Enfisema a subcutáneo por CO2, la complicación respiratoria más
frecuente de la laparoscopia.
Retorno venoso, siendo este efecto más importante cuando se excede la
presión de la vena cava inferior (12 mmHg.).
Puede haber arritmias por hipercapnia.
Bradicardia por estiramiento del peritoneo.
La complicación más temida pero, por suerte, muy infrecuente, es la de una
EMBOLIA GASEOSA.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
Complicaciones
14. Enfisema a subcutâneo por Co2 insuflación extraperitoneal
acidental.
Elevaciones de laVCo2, la PaCo2 y la PEtCo2 cualquier aumento
de la PETCO2 que ocurra después de alcanzada la presión meseta.
Deberá interrumpirse transitoriamente la laparoscopia para poder
eliminar Co2
Aunque puede reanudarse una vez corregida la hipercapnia y
utilizando una presión de insuflación menor.
Se recomienda mantener al paciente conVMC hasta que se corrija
la hipercapnia, sobre todo en los pacientes con EPOC.
Complicaciones
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
15. Complicaciones
Neumotorax, neumomediastino y neumopericardio
• Los defectos del diafragma y los puntos débiles de los hiatos
aórtico y esofágico también pueden permitir que pase gas al
tórax.
• Neumotórax es capaz de desarrollarse a partir de desgarros
pleurales provocados en la unión gastroesofágica
(fundoplicatura).
• Presiones en las vías respiratorias, laVCo2, la PaCo2 y la
PETCo2.
• Cambios hemodinámicos y la desaturación de oxígeno
sugerirían un neumotórax a tensión.
• Alternativa a tubo torácico aumento PEEP si es por
laparoscopia.
• No debe aplicarse PEEP si el neumotórax es por rotura de bulla
preexistente y será obligatorio toracocentesis.
16. Anestesia para
la cirugía
Embolia gaseosa
• La inyección intravascular de gas puede deberse a la
colocación directa de la aguja o el trocar en un vaso o
puede ser consecuencia de la insuflación de gas en un
órgano abdominal.
• Sobre todo durante la induccióndel neumoperitoneo
• El edema pulmonar también puede ser un signo precoz de
embolia gaseosa.
• Embolia (2 ml/kg de aire) pueden aparecer taquicardia,
arritmias cardíacas, hipotensión, elevación de la presión
venosa central, alteración de los tonos cardíacos (p. ej.,
soplo en rueda de molino), cianosis y alteraciones
electrocardiográficas del corazón derecho.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
17. TRATAMIENTO EMBOLIA GASEOSA
• Interrupción inmediata de la insuflación y la
eliminación del neumoperitoneo.
• La camilla del paciente se colocará en decúbito lateral
izquierdo y con el cabecero hacia abajo (posición de
Durant).
• La hiperventilación aumenta la eliminación de CO2 y
debe instaurarse a causa de la expansión del espacio
muerto fisiológico.
• Introducir un catéter venoso central o de arteria
pulmonar para aspirar el gas.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
18. Consecuencias
postoperatorias
Dolor postoperatorio. dolor parietal
y/o visceral
Disfunción pulmonar (cuando no hay un
manejo adecuado del dolor)
Náusea y vómito: hasta 48hrs, asociado
a opioides, una buena fluidoterapia
disminuye los eventos
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
19. La recuperación es mejor y más
rápida, la fatiga postoperatoria
es menor.
PCR – IL-6, respuesta
metabólica reflejan la
magnitud de la lesión hística,
son significativamente
menores.
Ileo y el ayuno postoperatorios,
la duración de la infusión
intravenosa y la estancia
hospitalaria son
significativamente menores.
Las concentraciones urinarias
de los metabolitos del cortisol y
las catecolaminas y las
necesidades anestésicas son
similares en ambos
procedimientos.
La administración
preoperatoria de agonistas
alfa-2 puede reducir la
respuesta al estrés
intraoperatorio
La alteración de la función
respiratoria es menos intensa y
la recuperación es más rápida
tras la laparoscopia.
Beneficios:
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
20. No es deseable
en:
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugíalaparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid:
Elsevier; 2010.
Pacientes con hipertensión intracraneal.
Hipovolemia.
ICC grave e insuficiencia valvular terminal > cardiopatía isquémica
corren mayor peligro de desarrollar complicaciones cardíacas durante la
laparoscopia Laparotomía? Laparoscopia sin gas?
Pacientes con insuficiencia renal optimizar la hemodinámica durante el
neumoperitoneo, evitar fármacos nefrotóxicos.
22. Evaluación
preoperatoria y
Premedicación:
Enfermedades respiratorias, parece que la laparoscopia sería una técnica más
idónea que la laparotomía debido a la menor alteración funcional respiratoria
postoperatoria.
La administración preoperatoria de AINE puede ayudar a mitigar el dolor
postoperatorio y las necesidades de opiáceos.
La administración preoperatoria de clonidina y dexmedetomidina disminuye
la respuesta al estrés intraoperatorio y mejora la estabilidad hemodinámica.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
23. Colocación del
paciente:
• Evitar las lesiones nerviosas; la compresión nerviosa
debería prevenirse con un almohadillado cuidadoso de todos
los salientes óseos.
• La inclinación del paciente debe reducirse al máximo posible, 15
– 20°.
• La creación y la retirada del neumoperitoneo deben ser suaves y
paulatinas.
• Debe aspirarse antes de colocar los trocares para evitar que
pueda perforarse el estómago, sobre todo en las intervenciones
laparoscópicas supramesocólicas.
• La vejiga debería vaciarse antes de una laparoscopia pélvica o
de intervenciones prolongadas.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
24. Colocación del
paciente:
Trendelenburg aumenta la presión venosa central y el gasto
cardíaco.
Atelectasias, reduce la CRF,CPT y la distensibilidad pulmonar.
La respuesta refleja de los baroreceptores al ascenso de la presión
hidrostática consiste en vasodilatación sistémica y bradicardia.
Anti-tren disminución del retorno venoso conlleva un descenso
del gasto cardíaco y de la PAM, estasis venoso en miembros
inferiores.
Miller*s Anesthesia, anestesia para cirugía laparoscópica, cap. 58, pág. 1989 -1998, 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2010.
