nervio facial

1. Anatomía del VII par craneal
NERVIO FACIAL
Alba Cecilia Peñata Giraldo
Residencia de otorrinolaringología
HIGA San Martin La Plata

3. NERVIO FACIAL
Es un nervio mixto, comprende una raíz motora y una raíz sensitiva:
intermediario de Wrisberg
MOTOR - músculos de la mímica
- musc. Estilohioideo y vientre post del digástrico
- musc. del estribo
SENSITIVO: Piel del CAE y concha ( área de Ramsay-Hunt)
SENSORIAL: Sensación gustativa de 2/3 ant de la lengua
VEGETATIVO -Gl. lagrimal
- Mucosa nasal
- Gl. salivales

4. NERVIO FACIAL
ORIGEN
TRAYECTO y
RELACIONES
DISTRIBUCION
REAL APARENTE
R.C.Intrapetrosas R.C.Extrapetrosas R. Terminales Anastomosis
INTRACRANEANO INTRAPETROSO EXTRAPETROSO

5. Origen real
Núcleo motor
Anterior al núcleo del VI
PC
Anterior medial:
Al núcleo del V
(sensitivo)
Tracto trigeminoespinal
Neuronas del núcleo
motor del VII par
están organizadas
craneocaudalmente.
Coliculo facial:
Expansión redondeada
provocada por las
fibras del VII que pasan
rodeando al núcleo del
VI en el piso del 4to
Ventrículo

6. Ramo radicular medial
(posteriomedial)
Ramo radicular
lateral
(anterolateral)

7. Origen real
Núcleo sensitivo-sensorial
Son de 2 tipos:
• Gustativas:
provenientes de los 2/3
anteriores de la lengua
a través del nervio
lingual y la cuerda del
tímpano
• Sensitivas:
provenientes de la zona
de ramsay hunt del CAE
o del cuero cabelludo a
través del ramo
auricular posterior
• Corresponde a la parte
superior del tracto
solitario
• Se sitúa en el ganglio
geniculado ( a nivel de
la rodilla VII
intrapetroso que separa
las porciones
laberínticas y
timpánicas)
• Recibe al Nervio
intermediario de
Wrisberg
• Posterolateral al núcleo
motor

8. Origen real
Núcleos Parasimpáticos
Núcleo salival
superior:
Cerca al polo inferior
del núcleo motor
Sus fibras se unen al
VIIBIS
Aseguran la inervación
secretora de la
glándula submaxilar y
sublingual a través de
la cuerda del tímpano
Núcleo lacrimomuconasal:
Por detrás del núcleo motor
del V.
Sus fibras se unen a las del
Núcleo motor tras su rodilla
interna.
Sus fibras están destinadas
a las glándulas lagrimales y
mucosa nasal a través del
nervio petroso superficial
mayor

9. Origen aparente
• Ambas raíces salen del surco
medulopontino (delimita el bulbo
raquídeo de la protuberancia)
• Entre la oliva y el pedúnculo
cereboloso inferior
• Lateral al nervio abducen (VI)
• Anterior al nervio vestibulococlear
(VIII)

10. Trayecto y relaciones
Intracraneal
extrapetroso
Angulo
pontocerebeloso
Paquete acústico
Intrapetroso
1° Porción
laberíntica u
horizontal
2° Porción
timpánica
3° Porción
mastoidea o vertical
extracraneal

11. Trayecto: intracraneal extrapetroso
• La raíz motora sale en la parte media del surco bulbopontino
• El nervio intermedio sale de forma mas lateral, a nivel de la fosita
lateral del bulbo, se sitúa entre la raíz motora del VII y el VIII
• El VI par en su parte medial
• El nervio trigémino (V) que sale 1cm por encima y lateral
• Los nervios mixtos (IX, X, XI) por debajo, a nivel de la cara lateral del
bulbo

12. Trayecto: intracraneal extrapetroso
Espacio pontocerebeloso
• El nervio facial se orienta en sentido superior, anterior y lateral para
unirse al CAI, tras un trayecto alrededor 23-24 mm
• En el centro del espacio pontocerebeloso, el nervio facial cruza el
borde anterior del nervio coclear y se sitúa por encima de el. El nervio
intermedio, que al principio es lateral al facial, se interpone entre este
(por encima) y el nervio coclear (por debajo). Los nervios vestibulares
se unen al borde posterolateral del nervio facial a partir del tercio
externo del espacio pontocerebeloso.
• El facial es cruzado a este nivel por la art cerebelosa anteroinferior.

13. Trayecto: intracraneal intrapetroso
• El VII esta situado en el cuadrante
anterosuperior del conducto, donde
ocupa un 21- 19% de su luz medida que
se introduce en el conducto, el nervio
facial se aproxima a su pared anterior
• El VII Bis se sitúa en la pate
posteroinferior del VII y se hace mas
anterior durante su trayecto al ganglio
geniculado
• El nervio facial se relaciona por debajo
con el nervio vestibulococlear

14. Trayecto: intracraneal intrapetroso
Conducto facial (acueducto de Falopio): Mide aprox 28-30 mm de largo y
tiene forma de Z en la que se describen 3 segmentos:
1. Porción laberíntica
2. Porción timpánica
3. Porción mastoidea
Este conducto en algunas porciones puede estar dehiscente (puede faltar) y
es a lo que se le llama facial dehiscente sobre todo a nivel timpánico

15. Primera porción: laberíntica
Va desde el fondo del CAI hasta
la rodilla
Entre la cóclea por
delante y el vestíbulo
por atrás
En el extremo lateral se forma la
rodilla , aquí se fusionan ambas
raíces
Ganglio geniculado
(se encuentra la
primera neurona de la
via gustativa)

16. Segunda porción: Timpánica
Entre la rodilla y el codo del conducto facial
Se dirige hacia atrás y hacia lateral
En la pared medial de la
cavidad timpánica
Aplicado medialmente al
vestíbulo
Por encima del Musc.
Tensor del tímpano
Por encima de la
ventana oval
Anteroinferior al
Conducto
Semicircular lateral
o externo

17. Tercera porción: Mastoidea
Entre el codo y el
agujero
estilomastoideo
• Este segmento es vertical
• En el espesor de la
apófisis mastoides
• Por delante de las celdillas
mastoideas
• Acompañado por la
arteria estilomastoidea
• Emerge por el agujero
estilomastoideo
• Lateral a la apófisis
estiloides

18. Trayecto: Extracraneal
El nervio facial abandona el hueso temporal por el agujero estilomastoideo atraviesa el espacio preestiloideo, la celda
parotídea y después discurre bajo el sistema musculoaponeurotico superficial ( SMAS) hasta los musculo de la cara.
ESPACIO PREESTILOIDEO
El trayecto del nervio facial es muy corto en esta zona.
Sale del agujero estilomastoideo pasa entre el vientre
posterior del digastrico (en la parte lateral) y el
musculo estilohioideo (en la parte medial), inervando
ambos músculos para luego penetrar a la glándula
parótida

19. Trayecto: Extracraneal
Celda parotídea:
Tras haber penetrado en la glándula parótida, el
tronco del nervio facial se bifurca a 13 mm como
promedio tras su salida del agujero
estilomastoideo.
Esta bifurcación da como origen a un ramo
temporofacial ascendente y a un ramo
cervicofacial descendente.

20. Distribución
Ramos colaterales del nervio intermedio
Nervio petroso superficial
mayor:
(1º rama del facial) perfora el
peñasco y sale por su cara
anterosuperior a la fosa craneal
media. Sus fibras continúan con el
nervio vidiano hasta el ganglio
esfenopalatino. Continua con N.
esfenopalatino, N. maxilar. Inerva
mucosa nasofaríngea y glándula
lagrimal.

21. Distribución
Ramos colaterales del nervio intermedio
Nervio cuerda del tímpano:
(3º rama)emerge del 3º segmento.
Penetra por la pared posterior en la
caja 5 mm por encima del agujero
estilomastoideo. Se dirige hacia
arriba y adelante pasando entre el
martillo y el yunque para salir al
exterior por la pared anterior de la
caja y unirse al N. lingual. Inerva 2/3
anteriores de la lengua.

22. Distribución
Ramos colaterales del nervio facial
Nervio estapedial:
(2º rama del facial) emerge de
la porción superior del 3º
segmento y penetra por la
pared posterior en la caja
timpanica (apofisis piramidal)
e inerva el musculo del estribo.

23. Distribución
Ramos colaterales del nervio facial
Antes de penetrar la glándula parótida, el nervio facial da varias
colaterales:
• Ramo sensitivo del CAE, que inerva la zona de ramsay Hunt
• Ramo auricular posterior, mixto que inerva los músculos auriculares
posterior y occipital. Anastomosis con rama auricular del plexo
cervical superficial, inervación tegumentaria
• Ramo del digastrico (vientre posterior) y del musculo estilohioideo
• Ramo lingual inconstante destinado a los músculos estilogloso y
palatogloso
• Ramo anastomotico para el IX par- asa de Haller

24. Nervio facial extracraneal
Ramos terminales

25. Nervio facial extracraneal
Ramos terminales

29. PARALISIS FACIAL
Alba Cecilia Peñata Giraldo
Residencia de otorrinolaringología
HIGA San Martin La Plata

30. INTRODUCCIÓN
EL NERVIO FACIAL PUEDE LESIONARSE EN CUALQUIER PORCION DE SU
RECORRIDO, DESDE EL TRONCO DEL ENCEFALO HASTA EL ROSTRO
ESTO NOS PERMITE CLASIFICARLAS EN:
PARALISIS FACIAL CENTRAL
Nucleares
Supranucleares
PARALISIS FACIAL PERIFERICA O INFRANUCLEARES

31. Parálisis facial central
supranucleares
• Etiologia: ACV, tumores, procesos inflamatorios, afecciones degenerativas (
Esclerosis multiple), traumatismos, etc
• Manifestaciones clínicas:
 Paralisis solo de los musc inferiores de la hemicara
 Perdida de movimientos volitivos, con conservacion de mov involuntarios o
emocionales
 Asociacion con otros signos/sintomas neurologicos (hemiparesias/plejias BC)

33. Parálisis facial central
Nucleares
• Etiologia: enf vasculares de la protuberancia, siringopontia, esclerosis lateral
amiotrofica de forma pontobulbar, tumores, poliomielitis anterior aguda, gliomas,
esclerosis multiple, etc
• Manifestaciones clínicas: el núcleo motor del VII por su cercanía al del VI, toda
lesión de esta región origina parálisis facial acompañada de lesión del motor
ocular externo, con incapacidad para rotar el ojo hacia el lado de la lesión. Otros
signos son hemiplejia y hemianestesia contralateral

35. Parálisis facial periféricas
infranucleares
• Etiología: son consecuencias de variadas noxas que actúan sobre el tronco del
nervio facial. Entre la mas comunes se hallan la idiopática o parálisis de bell, las
traumáticas, las tumorales, asi como las consecutivas a herpes zoster y a otitis
medias agudas o crónicas.
• Manifestaciones clínicas: parálisis facial que compromete todos los músculos de
la hemicara ( sup e inf) del mismo lado de la lesión y de tipo flácido

36. Parálisis facial periféricas
infranucleares
Diagnostico: anamnesis + pruebas topodiagnosticas
• Prueba de schirmer: estudio de la lacrimacion las lesiones en dos categorías
proximal o distal al ganglio geniculado. De este ganglio sale el nervio petroso
superficial mayor, el cual lleva las fibras parasimpáticas que regulan la secreción
de las glándulas lagrimales. se coloca en el fondo del saco conjuntivo de cada ojo
una tira de papel de filtro de 0.5 cm durante no menos de 5 min y se compara el
grado de saturación de ambos lados. Una reducción de la lacrimacion > del 30%
se considera patológica e indica que la lesión se encuentra por encima del ganglio
geniculado

37. • Flujo salival: se coloca un tubo de polietileno en cafda orificio de wharton y se
induce la salivación con jugo de limón; una reducción del 25% entre ambos lados
se considers anormal, indica una lesión del nervio por encima del nacimiento de
la cuerda del timpano.
• Gustometria: estudia el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua mediante la
aplicación de estimulos que pueden ser químicos ( soluciones acidas a saladas) o
eléctricos y compara la percepción con el lado normal. Su alteración sugiere daño
por encima de la salida de la cuerda del timpano.

38. • Reflejo estapedico: se mide mediante timpanometria; tiene valor cuando no
existe alteración audiológica. Su ausencia indica lesión por encima de la Salida del
nervio que inerva al musculo del estribo.
• Examen audiológico: audiometría y logoaudiometria. Puede haber hipoacuasias
perceptivas en las afecciones del SNC, del angulo pontocerebeloso o del CAI
(neurinomas del VIII y VII ) o bien HC o HM en las lesiones intratemporales (
traumatismos del hueso temporal, tumores del oído medio o del VII par, otitis
media aguda y cronica

39. • Potenciales evocados: indicado en paralisis faciales infranucleares que se
acompañan de un síndrome cocleovestibular periférico o de una hipoacusia
perceptiva homolateral.
• TC: permite detectar y detallar con precisión lesiones inflamatorias, traumáticas
o tumorales del angulo pontocerebeloso, el hueso temporal o la celda parotídea.
Posee gran valor sobre todo para las lesiones que producen daño oseo
• RMN: Nos da imegenes directas del trayecto del VII intracraneao intratemporal,
de elección en paralisis facial e HNS en los que se requiere optima visualización
del tallo encefálico, del angulo pontocerebeloso, de la cisterna perimesencefalica
y de segmentos intracanaliculares del VII y VIII

40.  Grado I: 100 % de movilidad facial. Movilidad facial y tono normales.
 Grado II: Ligera disfunción. Movilidad facial estimada: 80 %. En
reposo, simetría y tono normales. En movimiento, aparición de una
ligera simetría sin contractura con ausencia o discreta presencia de
sincinesias.
 Grado III: Disfunción moderada, 60 % de movilidad facial estimada.
En reposo, simetría y tonos normales Disminución global de la
movilidad. Se obtiene el cierre ocular aun con importante esfuerzo
muscular. Espasmos y sincinesias presentes aunque sin deformación.

41.  Grado IV: La disfunción es moderadamente grave: 40 % de movilidad
facial estimada. En reposo, el tono es normal, la simetría es
globalmente conservada. En movimiento, no hay movilidad frontal o
muy poca. El cierre ocular completo no puede ser o los espasmos
traban la movilidad facial.
 Grado V: Disfunción grave: 20 % de movilidad facial estimada. En
reposo, la asimetría es evidente y el tono deficiente.
Solamente algunos movimientos son perceptibles en el nivel
del ojo y de la boca. En este estadio no puede haber espasmo
ni sincinesias.
 Grado VI: Parálisis facial completa: 0 % de movilidad facial estimada.

42. PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICAS
paralisis facial idiopática o de Bell
APARECE EN FORMA AGUDA, ESPONTANEA Y POR
CAUSAS DESCONOCIDAS
ES LA MAS FRECUENTE
ETIOPATOGENIA: posiblemente de causa viral
2 teorías
Neuronitis viral por VHS
Espasmo de la ateria del
nervio

43. CLINICA: la anteriormente descripta +:
Paresia de inicio agudo unilateral rápida evolucion
Pródromos previos: cuadro gripal
El 50% de los casos se acompaña de dolor en el oído, la
cara, el cuello y la lengua
Hipolacrimacion, disminución del flujo salival, perdida del
reflejo estapedico

44. DIAGNOSTICO
 CLINICO: exclusión de todas las otras causas
 Si una paresia dura mas de 3-6 sem y una parálisis mas de 4-6 meses no es
de Bell
 PRONOSTICO
 CLINICO:
 edad de presentación: + joven mejor pronostico
 Grado de intensidad de la parálisis
 Enf asociadas
 ELECTRICO
 Electroneurografia
 Prueba de estimulacion maxima
Permite
determinar
conducta
terapeutica

45. TRATAMIENTO
 74-84% recuperan sin tratamiento
 El inicio del tto puede disminuir el dolor y el grado de
denervacion como secuela
 Medico
 Proteccion ocular
 Rehabilitación para tratar las secuelas neurofisiológicas y
psicosociales- ejercicios diarios x 30-60 min- reaprendizaje
neuromuscular
 Descompresión quirúrgica
Corticosteroides: prednisona 1 mg/kg/d x 15
dias
Antivirales: aciclovir: 200-400 mg/12 hs x 10 dias
Valaciclovir: 1 gr/8hs
SU ASOCIACION ES LA
QUE TIENE MEJORES
RESULTADOS

46. PF TRAUMATICA
 ES LA SEGUNDA CAUSA MAS FRECUENTE
25%
 Los mecanismos x los cuales se daña el nervio son:
compresión- estiramiento
edema- sección
 Tipos de traumatismo
 Fractura de hueso temporal
 Heridas penetrantes
 Trauma iatrogenico
 Trauma obstetrico
 Curso de la PF
Completa e inmediata: lesión
grave
Progresiva o diferida

47. PF TRAUMATICA
FRACTURA DE HUESO TEMPORAL
LONGITUDINALES
70-90% 20% cursan con PF
La zona mas vulnerable es el gl geniculado (80-90%)
Lesion del nervio:
hematoma intraneural 50%- disrrupcion 30%- compresion
x un fragmento oseo 20%

49. PF TRAUMATICA
TRANSVERSALES
70 % 40- 50 % de lesión
Típicas de trauma occipital o frontal y/o caída x
precipitación
Asociadas a: hemotimpano- lesión laberíntica
La lesion suele ser doble en el 70%: en segmentos
timpanicos y segmento laberinticos

52. PF TRAUMATICA
IATROGENICA
Cirugia de oido medio
Mastoidectomia
Parotida
Si es inmediata se aconseja esperar solo hasta que se
vaya la anestesia
Si es diferida se va monitorizando su evolucion
Lesiones evitables
Lesiones accidentales

53. PF TRAUMATICA
OBSTETRICA
 por compresión con el forceps a nivel de la región
mastoidea
Recordar que en el recién nacido la apófisis
mastoides es un pequeño tuberculo por lo que la
tercera porción del facial esta mas expuesta

54. PF TRAUMATICA
TECNICAS DE REPARACION DIRECTA
El tiempo entre la lesión y la reparación no debe ser
mayor de 30 días
Si hay infección se señalan los cabos del nervio y se
repara en un 2° tiempo
Posibilidades
Sutura termino-terminal
Injerto libre de nervio: del auricular mayor o nervio sural

55. PF TRAUMATICA
ANASTOMOSIS HIPOGLOSOFACIAL
Se usa cuando no existe la posibilidad de usar el
segmento proximal del VII
Se sutura el tronco del hipogloso > al segmento distal
del VII
ANASTOMOSIS TRIGEMINO FACIAL
Normalmente se usa en la reseccion de grandes
tumores glomicos
ANASTOMOSIS ESPINOFACIAL

56. PF TRAUMATICA
TECNICAS DE REINERVACION REGIONAL
Se usan cuando fracasan las técnicas anteriores
Objetivos: mantener simetría facial- permiten cerrar el
ojo-permite separa mov bucales de oculares
Áreas donde se realiza: ceja- parpado- ala nariz- labio sup-
labio inf- comisura

57. HERPES ZOSTER- SME RAMSEY HUNT- ZONA
ÓTICO
3° causa
Etiopatogenia: virus varicela zoster acantonado en el gl.
Geniculado
Provoca mas denervacion que la paralisis de Bell

58. HERPES ZOSTER
Clinica: PFP + vesículas oticas
Las vesículas pueden extenderse a cornea y cara
Forma frustree: sin vesículas
La aparición de la parálisis suele coincidir con la erupcion
herpetica
Asociado a lesión del VIII en el 40% cursa con
inestabilidad, hipoacusia/ cofosis, acufenos

59. HERPES ZOSTER
DIAGNOSTICO
Clinico: puede ser progresiva hasta por 21 dias
PRONOSTICO: recuperación completa en el 10% de las
parálisis y en el 66% de las paresias
TRATAMIENTO: CORTICOESTEROIDES + ANTIVIRALES

60. PF TUMORAL
 4° causa
 Puede darse por tumores intrínsecos o extrínsecos
 INTRINSECO: mas frecuente es el neurinoma del VII, que
suele localizarse en el ganglio geniculado
 EXTRINSECOS
BENIGNOS MALIGNOS
Neurinoma 1° o 2°
Quemodectoma T de parotida
Meningioma Linfoma

61. PF TUMORAL
CLINICA
PF PROGRESIVA: + de 3 sem de evolución (60%)
PF RECIDIVANTE (10%)
PF que no mejora en >6m
PF con afectación de otros PC
PF + tumoración visible/palpable (parótida- submaxilar-
sublingual)
PF + conocimiento de tumor primario
TRATAMIENTO: del tumor, puede preservarse el nervio o
sacrificarse, en este caso el tto será como en los casos
traumáticos

62. PF OTITICA
5° causa
FISIOPATOLOGIA:
Afectación directa por proceso infeccioso
Compresión por colesteatoma
Neuropatía toxica
Isquemia secundaria

63. PF OTITICA
OMA
Mas frecuente en la infancia
No coalescente: la bacteria que produce OMA causa
tb la PF
Coalescente: es diferida (15 días) y suele asociarse a
mastoiditis

64. PF OTITICA
OMC
TRES PATRONES PATOGENICOS
Reagudizacion: PF inmediata
Erosion progresiva del conducto de Falopio x el
colesteatoma
OMC x enfermedades especificas

65. PF OTITICA
OTITIS EXTERNA MALIGNA
Osteomielitis del temporal por Pseudomona aeuruginosa.
Tto: quinolonas- AMG + cirugia
Suele acompañarse de lesiones en CAE, como por ejemplo
granulomas

66. PF PEDIATRICA
CLASIFICACION
CONGENITA
 error en la embriogenesis
Se diagnostica al nacimiento
Incidencia de 0,23- 7%
CONGENITA
PRENATAL
POSTNATAL

67. PF PEDIATRICA CONGENITA
SME DE MOEBIUS: diplejia facial congénita
PF bilateral + parálisis uni o bilat del VI +- anomalías de las
extremidades, musc pectoral y afectación de 4 últimos PC
Por alteración del cromosoma 3

68. PF PEDIATRICA CONGENITA
PARALISIS CONGENITA UNILATERAL DEL LABIO INFERIOR
Sme. De facies llorosa
Cursa con PF + alteraciones óticas (x aplasia de musculos
faciales) + alteraciones cardiovasculares

69. PF PEDIATRICA CONGENITA
MICROSOMIA HEMIFACIAL
• Hipoplasia facial unilateral + microtia + microstomia +
hipoplasia mandibular

70. PF PEDIATRICA PRENATAL
Hay un factor extrínseco que actúa sobre el feto o
embrión
Causas mas frecuentes:
Compresión del saco materno sobre mastoides
Embriopatias teratogénicas x fármacos o infecciones
Hemorragia intracraneal

71. PF PEDIATRICA POSTNATAL
Desde el periodo neonatal hasta la 1° infancia
ETIOLOGIA
Infecciosa
Otica
Traumatica
tumorales

72. PF BILATERAL
DEBE CONSIDERARSE UNA URGENCIA DIAGNOSTICA Y
TERAPEUTICA
Puede ser isocronica o asincronica (ocurre dentro de los 30
dias)
ETIOLOGIA
Sme Guillain Barré: polineuropatia desmielinizante aguda
Sarcoidosis: PFbilateral + uveitis
Enf. de Lyme: por Borrelia burgdorferi; lesion
eritematopapular con centro palido, malestar, artralgias,
cefalea.

73. PF RECIDIVANTE
Cuando es ipsilateral debe considerarse dentro de las
causas mas frecuentes a la paralisis de Bell o los tumores
En la PB solo 15% tiene mas de un episodio, y el intervalo
entre el 1° episodio y la recurrencia suele ser de 10 años

74. PF RECIDIVANTE
PF ALTERNANTE: SME DE MELKERSON ROSENTHAL
PF alternante
Edema facial y de labio superior
Lengua plicata
La PF esta en el 42-90% de los casos
En el 39% es el sintoma inicial
Mas frecuente en mujeres,
<20 años, con historia familiar