Malaria importada
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Malaria importada
- 1. Malaria importada CRISTINA CONDE R4 MEDICINA INTERNA
- 3. Anopheles
- 7. Clínica Fiebre, cefalea y artromialgias ◦ Diarrea, dolor abdominal, vómitos, tos Esplenomegalia (16-33 %) Trombocitopenia (80-85 %), ↑ LDH, ↑ bilirrubina ◦ Anemia (30 %), leucopenia (22 %) Estratificación de la gravedad ◦ OMS score ◦ SAPS-II Malaria complicada ◦ Coinfección bacteriana ◦ Rotura de bazo La ausencia de fiebre no descarta malaria Leucocitosi s
- 8. Criterios de gravedad de malaria importada (OMS)
- 9. Diagnóstico El diagnóstico de malaria importada es siempre urgente ◦ Cualquier paciente procedente de un área endémica ◦ Extracción sanguínea haya o no fiebre en ese momento ◦ Obtención de resultados en < 3 horas Diagnóstico microscópico ◦ Gota gruesa ◦ Microscopistas expertos ◦ Estadio de parásitos circulantes (trofozoítos, esquizontes, gametocitos) ◦ Respuesta al tratamiento ◦ Frotis/extensión fina ◦ > especificidad ◦ Identificar especie infectante y parasitaciones mixtas Test de diagnóstico rápido ◦ Ag parasitarios ◦ No evalúan respuestas al tratamiento positivos durante varios días ◦ Test de última generación: diferenciar especie Pruebas de biología molecular ◦ PCR Tiempo de espera largo (6-24h) Laboratorios de referencia Técnicas serológicas ◦ Ac antipalúdicos (IFI o ELISA) ◦ No útiles en malaria aguda
- 10. Tratamiento Inicio de tratamiento ◦ Todo paciente sintomático con una prueba diagnóstica positiva ◦ Pacientes asintomáticos con gota gruesa o PCR positivas ◦ Paciente sintomático con alta sospecha y dificultades o retrasos para acceder a las pruebas diagósticas Tratamiento IV ◦ ≥ 1 criterio de gravedad, incluyendo parasitemia > 2,5 % ◦ Intolerancia oral Criterios de ingreso ◦ Todos los pacientes diagnosticados de malaria deben ser ingresados en un centro hospitalario ◦ P. falciparum y P. knowlesi: ingreso rápido empeoramiento ◦ P. vivax, P. ovale y P. malariae: manejo ambulatorio complicaciones infrecuentes
- 11. Tratamiento de malaria no grave Tratamiento farmacológico ◦ Plasmodium falciparum ◦ Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim®) o atovacuona-proguanil (Malarone®) ◦ Plasmodium vivax, ovale, malariae y knowlesi ◦ Cloroquina, excepto si P. vivax + procedencia de sureste asiático ◦ P. vivax y P. ovale: siempre añadir primaquina eliminar hipnozoítos evitar recidivas ◦ Infecciones mixtas Tratamiento de soporte ◦ Vómitos ◦ Metoclopramida: ↓ niveles plasmáticos de atovacuona
- 12. Tratamiento de la malaria grave Mayor rapidez posible pronóstico Tratamiento farmacológico ◦ Artemisinas: artesunato ◦ Quinina + doxicilina/clindamicina: embarazadas 1er trimestre Tratamiento de soporte ◦ Fluidos: ↑ edema pulmonar no cardiogénico ◦ Control de hipoglucemia ◦ Transfusión sanguínea: Hb < 7 g/dL o inestabilidad hemodinámica ◦ Malaria cerebral: coma en presencia de parasitemia por P.falciparum ◦ Confirmación: retinopatía malárica (hemorragias retinianas, blanqueamiento macular, anormalidades de los vasos retinianos y papiledema) ◦ Tratamiento de soporte. Contraindicados corticoides (sangrado GI y convulsiones) y manitol (prolongación de coma) ◦ Anticonvulsivantes: benzodiacepinas o fenitoína. No profilaxis ◦ Antibióticos: hemocultivos previos + ATB de amplio espectro si criterios de gravedad o sospecha de sobreinfección bacteriana ◦ Recambio de hematíes: no ha demostrado eficacia
- 13. Malaria en situaciones especiales Diabetes mellitus ◦ > riesgo de infección por P. falciparum ◦ > frecuencia de hipoglucemia, cetoacidosis y ausencia de fiebre VIH ◦ ↑ frecuencia y ↑ gravedad ◦ ↓ eficacia del tratamiento antipalúdico ◦ Interacciones entre antirretrovirales y antipalúdicos (www.hiv-druginteractions.org) Embarazo ◦ Malaria no grave por P. falciparum ◦ 1er trimestre: quinina + clindamicina ◦ 2º y 3er trimestres: arteméter-lumefantrina ◦ Malaria no grave por Plasmodium no falciparum ◦ Cloroquina ◦ Primaquina contraindicada cloroquina semanal hasta parto + diferir tratamiento hasta 3 meses tras alumbramiento ◦ Malaria grave ◦ 1er trimestre: quinina + clindamicina ◦ 2º y 3er trimestres: artesunato arteméter-lumefantrina
- 14. Seguimiento Artesunato IV: monitorizar Hb hasta las 4 semanas de inicio del tratamiento
- 15. Paciente con fiebre procedente de área endémica de malaria Disponibilidad de pruebas diagnósticas No Derivación urgente a centro con posibilidad de realizarlas o inicio de tratamiento empírico si sospecha alta Sí Resultados Positivos P. vivax, P. ovale, P. malariae Criterios de gravedad Sí Ingreso Artesunato IV No Cloroquina VO - Si P. vivax o P. ovale añadir primaquina - Si P. vivax procedente de sudente asiático: tratar como P. falciparum P. falciparum, P. knowlesi o especie desconocida Criterios de gravedad Sí Ingreso en UCI Artesunato IV No Dihidroartemisina-piperaquina Alternativas: - Atovacuona-proguanil - Arteméter-lumefantrina - Sulfato de quinina + doxiciclina Negativos Sospecha diagnóstica Alta Repetir pruebas /8- 12h en 3 ocasiones (si gravedad iniciar tratamiento empírico) Positivo Negativo Baja Buscar alternativa diagnóstica HGU Elche - Gota gruesa: no - Frotis/gota fina: sí (24 horas) - Ag + Giemsa: sí (L-V: 08-22h; S- D: 08-15h) - PCR: no (Majadahonda) Realizarlas independientemente de si presenta fiebre o no en ese momento
- 16. Gracias Los Pilones Garganta de los Infiernos Valle del Jerte
Notas del editor
- Enfermedad parasitaria producida por la infección por varias especies del género Plasmodium. En humanos, hay 6 especies que causan enfermedad. En España, la causa más frecuente de malaria importada es el P. falciparum P. falciparum: gota fina. Trofozoítos en forma de anillo con hendiduras de Maurer (se asemejan a los puntos de Schüffner en P. vivax y P. ovale; pero, generalmente, más grandes y gruesas; su visualización depende de la calidad de la técnica). P. vivax: infecta eritrocitos más grandes (también P. ovale) y los trofozoítos maduros adoptan una forma ameboide con proceso pseudópodo leve y puntos de Schüffner. Pigmento fino y marrón. P. ovale: podemos ver la fimbria y los puntos de Schüffner. El pigmento es difuso y más claro. P. malariae: los trofozoítos maduros forman un citoplasma en forma de banda o en forma de cesta (basket-form). P. knowlesi: trofozoítos en anillo similares a P. falciparum. Varios pueden infectar un mismo eritrocito.
- Distribución mundial de las diferentes especies de Anopheles
- El ciclo de vida del parásito de la malaria implica dos huéspedes. Durante la picadura, una hembra infectada inocula esporozoítos en el huésped humano. Esporozoítos infectan a las células del hígado y maduran en esquizontes, que se rompen y liberan merozoítos (P. vivax y P. ovale tienen una etapa latente [hipnozoítos] y pueden persistir en el hígado y causar recaídas semanas/años más tarde). Después, los parásitos realizan la multiplicación asexual en los eritrocitos. Los merozoítos infectan a los eritrocitos. Los trofozoítos maduran en esquizontes, que se rompen y liberan merozoitos. Algunos parásitos se diferencian en las etapas eritrocíticas sexuales (gametocitos). Los gametocitos, macho (microgametocitos) y hembra (macrogametocitos), son ingeridos por el mosquito. En el estómago del mosquito los microgametos penetran en las macrogametos generación de cigotos. Los cigotos a su vez se convierten en móviles y alargadas (ookinetes), que invaden la pared del intestino medio del mosquito en el que se desarrollan en los ooquistes. Los ooquistes crecen y se rompen, liberando esporozoítos, que hacen su camino a las glándulas salivales del mosquito para inocularlos de nuevo en el huésped humano.
- Distribución mundial de malaria
- Síntomas y signos NO son específicos. Escalas para estratificación de gravedad: OMS score y SAPS-II son las más sensibles para predecir mortalidad. Causas más frecuentes de malaria complicada: coinfección bacteriana y rotura de bazo. La presencia concomitante de leucocitosis puede alertar sobre la presencia de complicaciones.
- Si no se dispone de tratamiento IV, ante un caso de malaria grave se recomienda iniciar tratamiento oral para cubrir P. falciparum y proceder al traslado urgente a una unidad especializada. Como norma general, todos los pacientes diagnosticados de malaria deben ser ingresados en un centro hospitalario. Únicamente en centros especializados, dotados de personal con experiencia y fácil acceso a exploraciones diagnósticas y revisiones, sería posible el tratamiento de determinados pacientes en régimen ambulatorio.
- Si primaquina determinar niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en hematíes hemólisis graves
- Retinopatía malárica. La retina es la única ventana in vivo abierta al sistema nervioso central del paciente con malaria cerebral.
- No existe suficiente información sobre la seguridad y la eficacia de muchos antipalúdicos en el embarazo, en especial durante el primer trimestre. Los únicos fármacos considerados seguros en el primer trimestre son la quinina, la cloroquina, la clindamicina y el proguanil.