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1. MALARIA
A PROPÓSITO DE UN CASO Y
DE UNA ROTACIÓN EXTERNA
Olga Ruíz Sannikova
Martín Torres Remírez
Mayo de 2018

2. OLGA
A PROPÓSITO DE UN CASO

3. Datos personales
• Mujer de 42 años
• PCH: “ Cefalea espontanea, no
traumatica”
• No alergias medicamentosas
conocidas
• AM: HTA
• IQ: no refiere
• Ctes: TA 173/93, FC 97 p.m
TTO: Tardyferon 80 mg 1 cp/24 h,
Amlodipino 5 mg 1cp/24,
Dretine 0.03/3mg 1 cp/24 horas

4. Historia clínica:
• Mujer 42 años, etnia africana
• Desde hace 72 horas fiebre de hasta 40ºC que cede
con paracetamol acompañada de cefalea.
• Cefalea holocraneal, opresiva en casco, continua.
• Nauseas ocasionales sin vómitos. No sono ni fotofobia
• No clínica respiratoria, digestiva o miccional
• No ambiente epidémico en casa
• Niega viajes al extranjero

5. Exploración:
• TA 173/93, FC 97 p.m, afebril, saturación ok.
• Consciente, orientada, reactiva. Glasgow 15. NC, NH.
• Exploración: ACP, abdomen, orofaringe, otoscopia
OK.
• Exploración neurológica: OK, meníngeos negativos.

6. A buscar el foco infeccioso….
Mientras se le pasa 1 ampolla de Nolotil + 1 ampolla de
Enantyum

7. Resultados:
• RX: sin hallazgos
• AO: 5-10 leucos por campo, 3-5 hematies por campo
• AS:
 BQ: sin alteraciones
 Hemograma: leucocitos 5.500 con 75.8% PMN, Hb 13.1 ,
Plaquetas 55.000 : se comenta con hematología para recuento
manual
 Coagulación: inespecífica, FD 7.0
Se vuelve a valorar a la paciente, refiere cierta mejoría de cefalea, aunque sin
ceder por completo.

8. • Avisan desde hematología: Malaria, se visualizan
parásitos en sangre.
• OJO! La paciente ha negado viajes fuera de
España.

9. • Avisan desde hematología: Malaria, se visualizan
parásitos en sangre.
• OJO! La paciente ha negado viajes fuera de España.
Viaje a Guinea Ecuatorial desde Octubre
hasta Diciembre, sin quimioprofilaxis

10. • Ingresa en Unidad de
Infecciosas
• Se inicia tratamiento con
atovacuona – proguanil
• Se identifica Plasmodium
Falciparum en sangre
• Antecedentes de Malaria
por P. Falciparum en
09/2015, tratada en
HCULB
• Alta por mejoría clínica en
1 semana y seguimiento
en CCEE

11. Malaria

12. Malaria o paludismo
• Parásito: genero
Plasmodium
• Vector: mosquito
Anopheles
• Uno de los principales
problemas globales de
salud pública
• Endémica en 98 países
del mundo

13. • Población de mayor riesgo: niños y embarazadas
• Enfermedad Autóctona vs Importada
• Especies: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malarie,
P. Knowlesi
• Vector: hembra de mosquito Anopheles

14. • Población de mayor riesgo: niños y embarazadas
• Enfermedad Autóctona vs Importada
• Especies: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malarie, P.
Knowlesi
• Vector: hembra de mosquito Anopheles

15. • Población de mayor riesgo: niños y embarazadas
• Enfermedad Autóctona vs Importada
• Especies: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malarie,
P. Knowlesi
• Vector: hembra de mosquito Anopheles
La replicación asexuada en el interior del parasito no se lleva a cabo
adecuadamente a temperaturas inferiores a 16ºC, o superiores a 35ºC, por
lo que la distribución geográfica viene en parte explicada por las
características climáticas de cada zona

16. Ciclo replicatívo del Plasmodium

17. Datos de interés:
• La clínica es determinada por la cascada
inflamatoria secundaria a lisis eritrocitaria
• Individuos residentes en zonas endémicas
adquieren inmunidad parcial “ no esterilizante”
que desaparece en ausencia de exposición

18. Clínica:
• Fiebre +/- cefalea,
escalofrios, mialgias,
vómitos, dolor abdominal
• Hepato-esplenomegalia,
ictericia
• Malaria cerebral (
confusión, ↓
conscinecia…coma)
• Distress respiratorios ( EAP)
• Hipoglucemia
• Hipotensión
• Acidosis metabólica
• Insuficiencia renal
• Anemia grave ( Hb < 8gr/d)
Brr > 2.5mg/dl
• Parasitemia > 2.5% en
inmunes y > 20% en no
inmunes
CRITERIOS DE MALARIA GRAVE:
Hallazgos analíticos:
- Anemia, trombopenia, leucopenia
- ↑GOT/GPT, LDL, Brr
*Parasitemia tiene valor pronóstico y interviene en la decisión de tto hospitalario vs
ambulatorio. Pero parasitemia baja no es sinónimo de baja gravedad

19. MARTÍN
A PROPÓSITO DE UNA ROTACIÓN

20. CON LA DRA. OLGA RUÍZ SANNIKOVA
• POLITRAUMATIZADO
• DROGAS Y ALCOHOL
• DISFAGIA
• FA
• ANTICOAGULACIÓN
• MANEJO COLESTEROL
• MALARIA

21. Diagnóstico
Zoonosis parasitaria

23. TIPS
• El diagnóstico de la malaria es siempre urgente
• A cualquier paciente con fiebre procedente de
un área endémica.
• La sangre debe extraerse en cuanto se sospeche
malaria, haya o no fiebre en ese momento.
• Hasta 3 muestras para descartar la infección.
– sobre todo en pacientes que han recibido fármacos
antipalúdicos como profilaxis o tratamiento.

24. • Es “altamente recomendable” disponer del
resultado de forma urgente.
(menos de 3 h tras la extracción).
• El retraso en el diagnóstico no debe demorar
el inicio de tratamiento antimalárico empírico
si la probabilidad de malaria es alta
y el paciente está grave.
TIPS

26. • GOLD STANDARD
La gota gruesa
Seguida de la extensión sanguínea
GG sigue siendo el «patrón áureo» para el
diagnóstico de la malaria importada.

27. 1880
Médico francés: Charles Louis Alphonse Laveran.
- Sin tinción.
- Médico Militar destinado en Argelia.
- Nobel de Medicina 1907,
- parásitos protozoarios: malaria y tripanosomiasis.
- Primer científico francés en obtener el Nobel.
---------------------------------------------------------------
+ Método Giemsa en 1904

28. El cráter lunar Laveran

32. Nuevas técnicas
1994
3 compañías

33. TDR

35. • Si no se dispone de la posibilidad de realizar una gota
gruesa,
– Test de Diagnóstico Rápido (TDR) como prueba inicial de
cribado.
• No se recomienda sustituir la microscopía por el TDR,
– elevado número de falsos negativos en casos de malaria no-
falciparum.
• Se informará como mínimo si el paciente tiene o no
malaria.
– en caso afirmativo si es o no por P. falciparum.
• Cuando esté disponible el resultado de la microscopia
a) se añadirá al informe la identificación de especie
b) y el grado de parasitemia expresada como porcentaje de
hematíes.

36. Ausencia de confirmación parasitológica
sospecha diagnóstica.
especialista en enfermedades tropicales.

39. Kary Mullis

40. PRUEBAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR
• PCR permite la detección del ADN de las cuatro especies
• La amplificación por PCR permite incluso la detección de 3-4
parásitos/µ l (parasitemias de 0,0005 a 0,0015%)
– así como la determinación de infecciones mixtas.
• técnica cuantitativa.
– controlar la eficacia del tratamiento
– prediciendo las resistencias a los antipalúdicos.
• Podría ser la técnica de referencia por su altísima sensibilidad
y especificidad pero…
– no estar comercializada,
– no está al alcance de todos los laboratorios
– no se adapta al diagnóstico de urgencia individualizado.

41. Tratamiento

43. Youyou Tu

45. FÁRMACOS EN NUESTRO MERCADO

47. Malaria no complicada
• Tratamiento de malaria no grave por falciparum
debe incluir fármacos combinados.
– preferibles las pautas cortas
– combinaciones con dosis fijas
• mayor adherencia
• reducen la aparición de resistencias.
• vía oral si no presenta vómitos.
– medicación parenteral, aunque no exista gravedad.

48. • Los fármacos de elección para P. falciparum
– eficacia superior al 95%.
• combinaciones con artemisininas
– mayor rapidez en el aclaramiento de la parasitemia.

49. TRATAMIENTO PRIMERA ELECCIÓN
Tratamiento de primera elección en el
momento actual…
dihidroartemisina-piperaquina
o
atovacuona-proguanil,
.

50. • Las combinaciones de artesunato-lumefantrina
– son también eficaces
– pero no están comercializadas en Espana,
– pueden obtenerse / solicitud de medicación extrajera.
• Si el paciente ha tomado profilaxis antipalúdica se debe
iniciar un tratamiento completo con un antimalárico
diferente.
• Si existen vómitos se recomienda el uso de antieméticos.
• Quinina oral para el tratamiento de la malaria sin criterios
de gravedad ha quedado relegado a última opción,
– el perfil de seguridad de las otras combinaciones es más
adecuado

51. Tratamiento de Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae
y P. knowlesi sin criterios de gravedad
• Primera elección : cloroquina,
– excepto en los que provienen del sureste asiático.
• Frecuente: Cloroquina produzca prurito
– especialmente en individuos de raza negra.
– no representa un episodio de hipersensibilidad.
– si es necesario puede pautarse un antihistamínico.
• Si existe cualquier duda sobre la sensibilidad a la cloroquina
– por el origen geográfico
– por la identificación de especie
– presentan alguno de los criterios de gravedad,
• debe tratarse con fármacos para P. falciparum.

52. Infecciones mixtas
Si P. falciparum deben recibir tratamiento contra
este.
Si se identifican varios Plasmodium, todos
sensibles a cloroquina, usar únicamente este
fármaco.
Si la infección mixta incluye P. vivax o P. ovale,
siempre hay que anadir primaquina,
salvo contraindicaciones.

53. Tratamiento de soporte
• Vómitos son frecuentes en los pacientes con malaria.
• No hay estudios de eficacia ni comparaciones entre
diferentes antieméticos.
• Tratamiento: atovacuona + metoclopramida
– descensos importantes en las concentraciones plasmáticas de
atovacuona.
• En el resto no hay evidencia de que sea perjudicial el uso de
metoclopramina (Primperan®) o domperidona (Motilium®).

54. COMPLICADA
ARTEMISINA

55. • derivados de la artemisinina
– recientemente .
– la primera opción.
• Inyección i.v. de artesunato
– más simple que la de la quinina
– rápido niveles elevados del principio activo
– reducen rápidamente la parasitemia circulante.

56. Artesunato i.v.
medicación extranjera.
disponible: Artesun® 60mg
Cada caja contiene :
un vial de 60 mg de artesunato
un vial de 1 ml de bicarbonato sódico al 5%

57. Cargar
• Añadir el bicarbonato al vial de artesunato
• Agitar suavemente durante 2- 3 min hasta que se disuelva
completamente y la solución final sea un líquido claro.
• Añadir 5 ml de suero salino al 0,9%.
• La solución resultante tiene una concentración de 10 mg/ml de
artesunato.
• Extraer la cantidad necesaria de la solución de artesunato del vial
con una jeringa e inyectar por vía i.v. a un ritmo de 3-4 ml/min.

58. Dosis
• La dosis inicial es de 2,4 mg/kg i.v.
seguido de las mismas dosis a las 12 h, a las 24 h
posteriormente cada 24 h si es necesario hasta que el paciente mejore
y se pueda iniciar el tratamiento oral.
• Medicación i.v. por un mínimo de 24 h (3 dosis), aunque el paciente
tolere medicación oral antes.
• Completar siempre el tratamiento con una formulación oral de una de
las combinaciones con artemisininas orales o atovacuona/proguanil.

59. uci

60. PROFILAXIS

62. Consejos que salvan vidas
• Lugares
• Horas
• Olores
• Colores
• Mangas / Piernas
• Repelentes (DEET 40%)
• Mosquiteras

63. QUIMIOPROFILAXIS

65. ATOVACUONA PROGUANIL
• combinación fija (2), atovacuona y proguanil.
• 2 días antes de viajar a zonas palúdicas
• todos los días, a la misma hora, “durante”.
• “después de salir”, diariamente durante 7 días.

67. • Muy bien tolerado
• Los efectos secundarios son escasos.
• Dolor abdominal, náuseas, vómitos y cafalea.
• No debe en niños con un peso menor de 5 kg.
• No en mujeres embarazadas.
• No pacientes con insuficiencia renal grave.
• Precaución en pacientes que toman sintrom o warfarina.

68. Cloroquina (Aralen)
Hidroxicloroquina (Plaquenil)
• Sólo en destinos donde no existe resistencia a la cloroquina.
• 1-2 semanas antes de viajar.
• Una vez por semana, el mismo día de la semana.
• Durante el viaje y durante 4 semanas después de regresar.
• Molestias gastrointestinales, cefalea, mareos, visión borrosa, insomnio y prurito.
• Altas dosis de cloroquina (artritis reumatoide), se han asociado con la retinopatía;
poco probable cuando la cloroquina se utiliza para la profilaxis de rutina semanal
contra el paludismo.
• Se ha notificado que la cloroquina y compuestos relacionados agravan la psoriasis.
• Tolerar el fármaco mejor si lo toman con las comidas.
• Como alternativa, el sulfato de hidroxicloroquina puede ser más tolerado

70. Doxiciclina
• La profilaxis con doxiciclina debe comenzar 1 o 2 días antes de viajar a zonas palúdicas. Se debe
continuar una vez al día, a la misma hora todos los días, durante el viaje y durante 4 semanas
después de que el viajero abandona dichas zonas.
• Las personas en un régimen a largo plazo de la minociclina que están en necesidad de profilaxis
contra el paludismo, deben dejar de tomar minociclina 1-2 días antes de su viaje y comenzar con la
doxiciclina en su lugar. La minociclina se puede reiniciar después de completar el curso completo de
doxiciclina.
• La doxiciclina puede provocar fotosensibilidad, por lo general se manifiesta como una reacción de
quemadura solar exagerada. El riesgo de tal reacción se puede minimizar evitando la exposición
directa y prolongada al sol o mediante el uso de filtros solares.
• Además, el uso de doxiciclina se asocia con un aumento en la frecuencia de las infecciones
vaginales por levaduras.
• Los efectos secundarios gastrointestinales (náuseas o vómitos) pueden minimizarse mediante la
adopción del medicamento durante la comida. Para reducir el riesgo de esofagitis, los viajeros
deben ser advertidos de no tomar doxiciclina antes de ir a la cama.
• La doxiciclina está contraindicada en personas con alergia a la tetraciclina, durante el embarazo y en
los bebés y los niños menores de 8 años de edad.
• Vacunación contra la fiebre tifoidea oral se debe retrasar por lo menos 24 horas después de una
dosis de doxiciclina.

71. La mefloquina
• Al menos 2 semanas antes de viajar a zonas palúdicas.
• Se debe continuar una vez a la semana, en el mismo día de la semana, durante el
viaje y durante 4 semanas después que un viajero regresa.
• La mefloquina se ha asociado con reacciones adversas graves en raras ocasiones,
por ejemplo, psicosis, convulsiones. Estas reacciones son más frecuentes cuando
se utilizan dosis más altas para el tratamiento. Otros efectos secundarios que se
han producido en los estudios de quimioprofilaxis incluyen molestias
gastrointestinales, dolor de cabeza, insomnio, sueños anormales, trastornos
visuales, depresión, trastorno de ansiedad y mareos. Otros trastornos
neuropsiquiátricos más graves reportados ocasionalmente durante la vigilancia
post-comercialización incluyen neuropatías motoras y sensoriales, incluyendo
parestesia, temblores y ataxia, agitación o nerviosismo, cambios de humor,
ataques de pánico, falta de memoria, confusión, alucinaciones, agresión, paranoia
y la encefalopatía.
• En ocasiones, se han reportado síntomas psiquiátricos que duran mucho tiempo
después que la mefloquina se ha suspendido.

72. La primaquina
• El fosfato de primaquina tiene dos usos diferentes para la prevención del
paludismo, la profilaxis y la terapia de profilaxis terminal.
• Cuando se toma para la profilaxis primaria, la primaquina se debe tomar
1-2 días antes de viajar a zonas palúdicas, todos los días, a la misma hora
mientras se está en ellas y diariamente durante 7 días después de salir de
dichas áreas.
• La profilaxis primaria con primaquina elimina la necesidad de una terapia
de profilaxis terminal.
• Cuando se utiliza para la terapia de profilaxis terminal, la primaquina se
administra durante 14 días después de que el viajero ha dejado una zona
palúdica.
• Cuando la cloroquina, doxiciclina o mefloquina se usan para la profilaxis
primaria, la primaquina generalmente se toma en las últimas 2 semanas
de profilaxis post-exposición

73. • Cuando la atovacuona / proguanil se utiliza para la profilaxis, la
primaquina se puede tomar durante los últimos 7 días del trataiento y
luego durante otros 7 días.
• Es preferible que la primaquina se administre simultáneamente con el
medicamento de la profilaxis primaria. Sin embargo, si esto no es posible,
todavía debe ser administrada después que la medicación para la
profilaxis primaria se haya completado.
• El efecto adverso más frecuente en personas normales es el malestar
gastrointestinal si la primaquina se toma con el estómago vacío. Este
problema se minimiza o elimina si la primaquina se administra con
alimentos.
• En personas con deficiencia de G6PD, la primaquina puede causar una
hemólisis que puede ser fatal.
• Antes de utilizar la primaquina, la deficiencia de G6PD se debe descartar
mediante las pruebas apropiadas de laboratorio.

75. ROTACIÓN EXTERNA
MEDICINA TROPICAL

76. MADRID

77. Cómo contacté con el servicio de destino
&

78. • Unidad de Medicina Tropical y del Viajero del Hospital
La Paz-Carlos III
– enfermedades tropicales hace más de 20 años
– el antiguo Hospital del Rey.
– posteriormente denominado Hospital Carlos III
• Amplió su asistencia de la patología importada
– certificado de Centro de Vacunación Internacional en el
año 2003.
• 2015 acreditación como Centro de Referencia Nacional
para Patología Tropical Importada en niños y adultos.

79. 2014

80. UAAN
• 2014 Unidad de Aislamiento de Alto Nivel.
• la primera de nuestro país.
• coordinada - Unidad de Medicina Tropical
• equipo multidisciplinar

81. Un mes
MEDICINA TROPICAL

82. • LA LLEGADA – ADMINISTRATIVA
• PLANNING DE LA ROTACIÓN
• MATERIAL & ROPA
• ARTÍCULOS

83. Hospital La Paz
• Actividad de Urgencias.
• Actividad de ingresos hospitalarios.
• Consulta de Consejo al Viajero.
– lunes por la mañana.
– actividad pediátrica
• Medicina Tropical
• Consejo al Viajero.
– Laboratorios de Microbiología.

84. Hospital Carlos III
• Consultas de Consejo al Viajero:
– turno de mañana de lunes a viernes.
– turno de tarde de lunes a jueves.
• Consulta de Medicina Tropical:
– turno de mañana.
– Turno de tarde.
• Pacientes “no programados” que requieren asistencia
médica sin poder esperar a cita reglada, de 8:00-12:30h.
• Unidad de Aislamiento de Alto Nivel (por las
características de biocontención aquí no se puede rotar,
pero mientras esté desactivada se visita y hace un día de
prácticas).

85. Sesiones - Formación
• Sesión clínica sobre Medicina Tropical y del Viajero.
– viernes de 8:30-9:30 en el Aula Verde del Edificio del Carlos III.
• Sesión-reunión monográfica sobre Consejo al Viajero.
– jueves de 14:00-15:00h en la consulta de Enfermería de UMTyV
del Edificio del Carlos III.
• Sesión conjunta de infecciosas con la Unidad de
Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (UMCEI)
– miércoles de 15:00-16:00h en el Salón de Traumatología del
Edificio de La Paz (planta baja).

86. Viruela del Mono
Martín Torres Remírez
Rotación externa, Diciembre de 2017

93. EL EQUIPO
• Dr. Fernando de la Calle
• Dra. Marta Arsuaga
• Dra. Elena Trigo
• Dra. Clara Crespillo
• Dr. Mar Lago
• Dr. Pablo Barreiro
• Dra. Ladron de Guevara
• Jefe de Servicio: Dr. José Ramón Arribas

95. GABINETE DE COMUNICACIÓN Y
RELACIONES PÚBLICAS – LA PAZ.
• UNIDAD DE PRENSA.
• REPERCUSIÓN MEDIÁTICA.
– UNIDAD DE AISLAMIENTO DE ALTO NIVEL

101. OTROS CONSEJOS AL ROTANTE
• CÓMO LLEGAR.
• DÓNDE ALOJARSE.
• DÓNDE COMER.
• OPCIONES DE OCIO.
• EL REGRESO.

102. Muchas Gracias