abdomen agudo

1. ººIINNVVAAGGIINNAACCIIÓÓNN IINNTTEESSTTIINNAALL
Dr. Pedro Ziede
INTUSUSCEPCIÓN
En la invaginación intestinal el intestino, especialmente
el intestino delgado, se mete dentro del colon. Se mete
desde la válvula ileo-cecal, ciego, colon ascendente,
colon transverso, e incluso a veces hasta el colon
descendente en forma de antena o telescopio.
Textual: “Se ve mucho en niños lactantes que son
bonitos, gorditos y blanquitos… no sé por qué”.
Se ve generalmente en Lactantes de 4-6 meses.
Definición:
Es la introducción y progresión de una parte
del intestino delgado o el colon en un segmento
intestinal adyacente a manera de telescopio,
provocando un cuadro de obstrucción intestinal.(según
diapositiva)
ETIOLOGÍA
 Se supone que hay un desbalance de fuerzas a
través de la longitud del intestino y que aumenta el
peristaltismo, haciendo que el intestino que se está
moviendo rápido se mete “como una culebra”
dentro del colon. Esto es lejos la causa más
frecuente (99%) y se le llama IDIOPÁTICA, ya que no
presentan una causa orgánica.
En un muy pequeño grupo de niños (<1%) encontramos
una causa anatómica (estructural u orgánica), como un
tumor (linfoma) o hemangioma, un pólipo o un
divertículo de Meckel.
ETIOLOGIA
IDIOPATICA
DEL
LACTANTE
ORGANICA
22--12%, 212%, 2ºº infanciainfancia
DivertDivertíículo deculo de MeckelMeckel
PolipoPolipo intestinalintestinal
Tu (linfoma) o hemangiomaTu (linfoma) o hemangioma
TIPOS
 Existen dos tipos de invaginaciones, la ileo-ileal y la
ileo-cólica (o ileo-colónica).
 La ileo-ileal es cuando el intestino delgado se
introduce dentro del mismo intestino delgado, sin
embargo, este tipo es muy raro.(5%)
 La más frecuente es la ILEO-COLÓNICA, es decir,
que el intestino delgado se introduzca en el
colon(80a90%).
FISIOPATOLOGÍA
 El intestino delgado al introducirse en el colon lleva
consigo el mesenterio y vasos sanguíneos que se
van a comprimir provocando isquemia, lo que lleva
a necrosis y por lo mismo perforación intestinal,
peritonitis, sepsis y muerte. Es por esto la
invaginación intestinal es un cuadro agudo
quirúrgico y debe operarse de urgencia, no se
puede esperar.
¿No es necesario esperar el tiempo de ayuno para
operar?
R. Por lo general no, porque el lactante no va a
comer por el dolor y además presenta vómitos.
EPIDEMIOLOGÍA
 Se ve más en el varón que en la dama.
 En la gran mayoría de los casos son menores de un
año, especialmente entre 4-6 meses. Puede haber
en niños mayores, por ejemplo 2 años, pero el
grueso se encuentra entre la edad ya mencionada.
CLÍNICA
Existe una triada clásica que se presenta en 1/3 de
los pacientes.
1) Dolor, que los niños lo manifiestan a través del llanto
o irritabilidad.
2) Vómitos, que generalmente no son 6-8 vómitos, sino
que UN SOLO EPISODIO. También hay rechazo de la
alimentación.
3) Deposiciones mucosanguinolentas, esto la mamá lo
puede referir y si no hay que ir a buscarlo dirigidamente
viendo los pañales o haciendo un tacto rectal. Esto no es

2. una hemorragia, sino que deposiciones con pinta de
sangre.
Cuadro Clínico Clásico (1/3 de los casos)
 Crisis de llanto y palidez que cada vez son más
frecuentes (Dolor Abdominal)
 Vómitos Aimentarios que se tornan biliosos
 Deposiciones mucosanguinolentas (tipo jalea de
grosellas)
No olvidar hacer un TACTO RECTAL (con el dedo
meñique, un guante, harta vaselina, y con mucho
cuidado, serían las precauciones a tener), para
percatarse del tipo de deposición así como también ver
el pañal
Las siguientes fotos ilustran las deposiciones en “jalea de
grosellas”
CUADRO CLÍNICO
 A veces hay antecedentes de un cuadro febril o
respiratorio unos días antes.
 En un porcentaje su etiología es atribuida a un
ADV (adenovirus) (lo cual explicaría su mayor
incidencia en ciertas épocas del año).
PRIMER SINTOMA:
Dolor Abdominal 55%
Vómitos 30%
Deposiciones Sanguinolentas 13%
Diarrea 2%
Refuerza el concepto que muchas veces el paciente ha
presentado LA deposición con pintas de sangre, y lo
pasan como si fuera un gastroenteritis o una diarrea
infecciosa por Salmonella o Shigella y es el tremendo
error, porque fue LA DEPOSICION que es muy diferente
al concepto o definición de lo que es un diarrea y que
Mauro muy bien define en la clase ( y para él si hay
aplauso y para mí no, jaja, son unos sucios).
PATOGENIA
PatogeniaPatogenia
Tracción hacia distal de la
porción proximal del intestino.
Tracción del mesenterio siendo
angulado y comprimido.
Obstrucción del
drenaje venoso
Edema de la pared intest
(1o de la contenida)
Obstrucción
intestinal
Obstrucción
circulación arterial
IsquemiaNecrosisPerforación
En esta parte se remite a leer este esquema que es muy
autoexplicativo, recordando que es el ileón el que se
mete en la porción ascendente del colon, cuadro que
puede terminar luego de la perforación en una
peritonitis y todo lo que conlleva ello. Por lo tanto
podemos entender que esta es una patología en la cual
no podemos esperar mucho tiempo para su
tratamiento e intervención.
EXAMEN FISICO
 Bien Nutrido y es un cuadro de inicio súbito
(recuerden que según el Doc son niños bien
cuidaditos, bien nutridos, blanquitos y bonitos)
 Pálido, hipotenso
 Letargia alterna con periodos de Llanto. (un llanto
paroxístico por así decirlo una crisis de llanto que lo
gatilla el dolor y que al final el niño deja de hacerlo
porque está cansado, por lo tanto el hecho de que
esté letárgico no significa que esté mejor, sino que
puede ser todo lo contrario y a esto se agrega que
el niño no quiere alimentarse y que si se alimenta,
el niño vomita)
 Abdomen plano o distendido (altura de
obstruccion)
 La palpación despierta dolor y defensa en el
hipocondrio derecho y epigastrio donde a veces se
palpa el cilindro de la invaginación (“morcilla”) (de
muy difícil palpación, de hecho, según el doc se da
en condiciones en que el bebé ya está anestesiado
y por la tanto el abdomen más relajado, pero así

3. como de buenas a primeras es muy difícil encontrar
este signo anteriormente descrito. Agrega que
aunque los papás le den Viadil a la guagua, el dolor
luego se va a presentar igual, por lo tanto no sería
tan categórico que pudiera este medicamento
enmascarar el dolor)
 Hematoquezia o Jalea de Grosella (patognomónico
según el Doc)
 Resistencia muscular involuntaria
EXAMENES DE LABAROTORIO
 Hemograma.
 Electrolitos Plasmáticos .(si ha tenido un solo
vómito difícilmente estarán alterados)
Aquí se discute el tema si es que es necesario una Rx
Toraco-Abdominal, y la respuesta es que NO, aunque
claro, en una rx que le tomai a la guagua alcanza casi
toda la guagua, pero como concepto serviría la Rx de
Abdomen Simple.
Quintana señala exámenes preoperatorios,(como diría el
Dr. Cadenas HUGOS, TP-TTPK, y a lo que el Dr. Mattatall
diría te falta el Rh y el grupo sanguíneo perro!!) pero el
Dr. Ziede dice que en que el contexto estricto de la
patología y de la clase no se ajusta, pues para qué me
serviría en el dg.( pero se entiende que igual habrá que
hacerlos supongo yo, lo que rebate el Dr. es que no me
sirve para el dg)
Una Eco Abdominal, también es útil se señala en la
clase.
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
Dependen del tiempo de evolución:
 Primeras horas: abdomen opaco, con muy poco
aire y solo un asa distendida en el centro (“asa
centinela”)
 Horas de evolución: imágenes de oclusión
intestinal, o sea, asas dilatadas con niveles
hidroaéreos, que lo más probables sean reflejo
de una invaginación intestinal
Pregunta: Qué es el asa centinela??.Finalmente la
respuesta es que tú puedes tomar una RX de abdomen
simple en el que ves un asa dilatada y que a las horas
después seguirás viendo en un nueva Rx esa misma asa
dilatada en el mismo lado, lo que hacía concluir que
tenía una invaginación y por lo tanto ese niño a pabellón
El dibujo anterior ilustra como se observa una
invaginación intestinal en el que el ileon llevando el
mesenterio consigo y por lo tanto los vasos, se introduce
en la porción ascendente del colon, lo que
posteriormente podrá desencadenar la isquemia y todos
lo sucesos que ya hemos hablado.
La siguiente Rx es muy de libro, en general nunca la
vamos a ver de esa forma, con lo que si podremos
pillarnos y en eso hay que
poner ojo, es que habrá ausencia hacia distal de aire
(hacia el sigmoides y el recto) en la Rx de abdomen
simple, y lo otro sería el asa centinela del que ya
hablamos.
Esta Rx que vemos a continuación podemos ver
claramente niveles hidroaéreos, y la ausencia de aire
hacia distal

4. En la siguiente Rx vemos asas dilatadas, ausencia de aire
hacia distal, que es lo que vemos en las primeras horas,
ya que lo niveles hidroaéreos se ven con más tiempo de
evolución, se necesitan como 12 horas
aproximadamente.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
 La imagen ecográfica:
 “doughnut” o “target” en corte transversal
 “tercer riñón” en corte longitudinal
En esta eco se observa el Target o imagen de tiro al
blanco, pues se ve una imagen negra luego, un blanca y
al medio otra imagen negra, (ustedes entiende), esta es
típica de Invaginación y por lo tanto con esta imagen se
va a pabellón sin dudarlo
Esta otra Eco muestra la imagen de Tercer Riñón que
también como vimos es típica de Invaginación Intestinal
Por lo tanto como resumen vemos que nos sirve una Rx
de Abdomen Simple de pie y con la Eco confirmamos, y
luego pabellón.
ENEMA BARITADO
Este examen es el ÚNICO que no sirve para
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
 Método diagnóstico que puede ser terapéutico
 Reduce la invaginación por la presión ejercida
 Riesgo de perforación
 Contraindicado en lactantes que:
1) Tienen más de 36 horas de evolución.
2) Presentan signos de irritación peritoneal o necrosis
intestinal.
3) Mal estado general.
Por lo tanto se entiende que es un examen que debe
hacerse precozmente, pues si se espera mucho tiempo,
la técnica que requiere ejercer presión ya sea para
ingresar el medio de contraste o el aire (en el caso de un
enema neumático), puede llevar a una perforación y por
lo tanto una peritonitis y todo lo que ello implica. Esto es
lo que ocurre si se espera mucho tiempo para realizar el
examen.
Aquí vemos un Enema Baritado y aquí si se escurren un
poquito, pensando en que el medio de contraste se
introduce por el recto, podrán percatarse dónde está la
invaginación (pegarse el cacho, que el medio se ve que
pasa por el sigmoides sigue el colon descendente, pasa
por el transverso, pero a la hora de pasar por el
ascendente no puede seguir más allá por la invaginación)
s

5. Recordar el enema baritado se hace cuando lo síntomas
son precoces y tenemos la condiciones para hacerlo,
como por ejemplo el personal disponible, como el
radiólogo, el equipo, etc. y sobre todo que me den la
hora para hacerlo, ojala de inmediato, es decir, si el
cuadro te llega a las 10.00am y te dan hora para el
mediodía …perfecto!!!,de lo contrario, si pasa mucho
tiempo, y te dan la hora para el otro día a las 3.00pm , lo
mejor es una Ecografía
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con enfermedades que produzcan hemorragia
digestiva y/o obstrucción intestinal:
 Enterocolitis y colitis hemorrágicas:
Salmonella, Shigella, Campylobacter Jejuni,
Yersinia Enterocolítica, E. Coli (enteroinvasivo o
enterohemorrágico).
Este es el gran Error, ojo con eso, NO confundir una
enterocolitis con una invaginación, porque en esta
última recordar que tenemos EL VOMITO Y LA
DEPOSICIÓN con pintas de sangre
 Divertículo de Meckel sangrante.
Ahora del modo característico del profe, nos invita a
iluminarnos, y no confundir este cuadro con una
Enterocolitis, y pensar que también muchos de estos
casos caen en las tinieblas, por no tener claro los
conceptos.
TRATAMIENTO
Desinvaginación
 No Quirúrgica (por el enema baritado o neumático,
éste último es introduciendo aire en el recto, en
vez de sulfato de bario, lo empezaron a usar los
chinos, lo bueno es que es menos inocuo, pero
lamentablemente este último método no se ve
muy bien en la radiografía para poder
interpretarlo, como en el enema baritado en que
uno ve claramente si pasó o no pasó el medio de
contraste)
 Quirúrgica (si han pasado muchas horas, y no
podemos hacer el enema -recordar, por lo tanto las
contraindicaciones del enema- hacemos cirugía)
Agrega que muy pocas veces el ha hecho enemas,
porque requiere de las condiciones de las que ya hemos
hablado, por eso generalmente el doctor termina
haciendo la eco y luego enviando a cirugía (como se
podrán dar cuenta a este viejito le encanta la ECO)
Entonces como resumen, esta es una guagua de 6
meses, con la característica mencionadas, blanca,
bonita, gordita, bien cuidada, que presenta un cuadro
de inicio súbito, con la triada clásica, no olvidar que será
EL vómito, y LA deposición con pintas de sangre, en que
no debemos olvidar revisar el pañal, en que tendrá una
crisis de llanto seguida de un período Letárgico, pues la
guagua deja de llorar, porque está cansada y en que la
madre pensará que tal vez ya se mejoró, pero no señor,
está peor. Con todo esto sospecharemos de una
invaginación intestinal, y no una enterocolitis. Para el
diagnóstico, haremos una Rx de abdomen simple de pie,
e inmediatamente la Ecografía Abdominal.
El tratamiento puede ser como ya vimos NO quirúrgico,
como quirúrgico, en el primero si se dan las condiciones
lo hacemos, pero siempre pensando que sino resulta (ya
que recuerden que hay riesgo de perforación) tenemos
que tener preparado al equipo médico para llevarlo a
pabellón para la desinvaginación.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
 Éxito variable (40 – 90%)
 Enemas Terapéuticos:
 Hidrostáticos.
 Neumáticos.
METODO DIAGNÓSTICO.
ENEMA CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE O
NEUMÁTICO
 Es diagnóstico y puede ser terapéutico al
producir la reducción.

6.  Tiene riesgo de perforación.
 Contraindicaciones: sospecha de peritonitis o
perforación, evolución mayor a 12 hrs (había
dicho anteriormente 36 horas después de haber
comenzado los síntomas, pero en general los
cirujanos toman un período más corto, es decir,
de 12 horas después de comenzado los
síntomas)
Experiencia chilena, 10 años en hospital universitario.
Mucho depende de las condiciones en que se hizo
(precocidad, etc.) aparentemente tiene menos fracaso el
enema neumático, pensando en que éste además es
menos traumático.
Experiencia chilena, 10 años en
hospital universitario
Rev. méd. Chile v.128 n.3 Santiago mar. 2000
62/72 REDUCCIÓN CON BARIO 24% FRACASO
9/72 REDUCCÓN NEUMATICA 0% DE FRACASO
ENEMA HIDROSTÁTICO
 Siempre bajo control radioscópico.
 Lugar que permita cirugía de urgencia en caso
necesario.
 Generalmente se utiliza solución de sulfato de
bario bien diluida, colocada a una altura no
mayor de un metro, de la camilla del niño.
Se introduce el bario por una sonda rectal que puede
ser una sonda Foley, utilizando un balón inflado para
ocluir ano e impedir el escurrimientos (aquí el dr.
describe todo el trayecto que sigue el medio de
contraste desde el recto, al sigmoide y de éste al colon
tranverso, etc.)
Mientras la reducción progresa, se continúa con el
enema hasta desinvaginar el intestino completamente.
Por eso este sistema es lo ideal, porque se le evita la
anestesia y todo lo que conlleva una cirugía, y además
tenemos dada de alta a la guagua al otro día.
Ojo no olvidar que hay que tener el equipo y las
condiciones adecuadas para el pabellón, si el enema no
resulta o se complica.
Termina diciendo que el mejor método es el Enema
Neumático.
Este dibujo explica como se hace el enema (cosa de la
que ya hablamos)
SIGNOS DE REDUCCIÓN COMPLETA:
 Fácil pasaje del contraste al ileon.
 Niveles aire-bario positivos.
 Mejoría clínica.
“Si hay dudas o no se redujo la invaginación, algunos
autores recomiendan un nuevo intento de reducción por
enema 30 minutos después”.
La posibilidad que esto se vuelva a invaginar una vez
hecha la reducción, es muy poca.
VENTAJAS Y DEVENTAJAS:
Ventajas Desventaja
1. Menor morbilidad.
2. Menor costo.
3. Menor duración estadía
hospitalaria.
1.Extravasación bario en
caso de perforación
Vemos que la guagua, está de alta al otro día, porque no
tiene herida operatoria, no hay riesgo de infección, etc.
Sin embargo, el gran problema es la perforación durante
el procedimiento.
ENEMA NEUMÁTICO
 El contraste utilizado es un gas: Aire, O2, CO2.
 Se mantiene una presión constante y un flujo
de 2 l/min.
 Presión Máxima segura:
 80 mmHg (lactantes menores)
 110-120 mmHg (niños mayores)
Observamos anteriormente, que la altura a la que está el
sulfato de bario, no es mayor a 1 metro, y por lo tanto
baja a esa presión por efecto de la gravedad, sin
embargo, en el enema neumático, no es al ojo, vemos
que hay una presión determinada y que se debe cumplir,
lo que se hace por medio de un esfingomanómetro para
calcularlo y por supuesto un equipo de rayos en que
podamos ver si se va produciendo la invaginación, no es

7. un procedimiento que se haga a ciegas. Esto se hace
como hace 10 a 15 años, y los que partieron fueron los
chinos.
Ventajas Desventaja
1. Método rápido, seguro y
limpio
2. Disminuye tiempo
exposición a radiación
3. Mantiene presión
constante y controlada
manométricamente.
4. En caso de perforación
son más inocuos en
peritoneo que la solución
de bario.
1. Imágenes más
difíciles de interpretar
El aire no tiene el mismo contraste que el bario, por lo
tanto es más difícil de interpretar en la pantalla cuando
uno va siguiendo el procedimiento, por eso se necesita
de un profesional con experiencia para saber si
efectivamente se está produciendo la desinvaginación.
Y no se olviden que no es echar el aire así como a
tontas y a locas, pues hay un equipo con un
esfingomanómetro que calcula la presión que se
necesita, no es llegar y llevarlo y ponerle aire del
compresor de la Copec (refiere el procer)
Si llega a perforar, no olvidar que es más inocuo que el
bario.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicación:
 Signos shock.
 Peritonitis.
 Perforación.
 No se logró reducción neumática o hidrostática.
 Niño mayor de 3 años, en estos casos puede
ser secundario a otras cosas como diverticulitis,
o tumor
CIRUGÍA
 Abordaje por laparotomía transversal en
cuadrante inferior derecho
 Intentar reducción manual, presionando la
“cabeza” para que la parte invaginada sea
“empujada hacia fuera”. Nunca se debe
traccionar de ella por el riesgo de desgarro y
perforación, porque sino te quedas con el
intestino en la mano, o sea, se va empujando o
desinvaginando desde distal (colon ascendente)
hacia proximal ( el ileon)
En esta foto se ve la invaginación, con un colon
ascendente morado
En esta foto se ve el intestino delgado, el apéndice, el
ciego, que se introduce en el colon ascendente.
REALIZAR RESECCIÓN EN CASO DE:
 Fracasa intento de reducción manual
 Intestino necrótico o perforado a con intestino
en buenas condiciones, pero si el intestino
muestra sufrimiento o no tiene buen aspecto, la
resección se difiere 2 a 3 semanas. (así decía la
diapo, que alguien me ayude a interpretar ese
ilativo “a con”)
Para que quede claro, en general, si el intestino está
necrótico (ya sea el delgado o el grueso o ambos juntos)
ese intestino se debe sacar y se hace una anastomosis
termino-terminal.
Foto de una resección intestina
ROL DE ENFEREMERA
Esto se le dice a la enfermera, que debe:
 VIGILAR TRANSITO INTESTINAL.
 VIGILAR DEPOSICIONES CON SANGRE, puede
haber un deposición con sangre que puede ser

8. normal al día siguiente, porque puede ser que
el lumen del intestino haya quedado con un
poco de sangre después de la operación, pero
sólo en ese contexto. Pero, obviamente el niño
debe estar sin vómitos e ir mejorando en el
transcurso de la post cirugía.
 VIGILAR PRESENCIA DE VOMITOS.
 VIGILAR DISTENCION ABDOMINAL.
 TOLERANCIA ALIMENTARIA.
RESECCIÓN INTESTINAL
En el caso de una resección intestinal, el manejo es el
siguiente:
 OBS NUTRICION PARENTERAL
 REG CERO.
 S.N.G.
 OJO VOMITOS BILIOSOS.
 OJO DISTENCION ABDOMINAL.
 OJO FIEBRE.
Obviamente el niño después de la operación queda con
régimen cero el primer día, y luego se le comienza a
alimentar de a poquito (eso en el contexto de una
desinvaginación, sin resección). Ahora, si se le hizo una
resección intestinal, se le deja con Régimen Cero por lo
menos por 5 días
Si tenemos distención abdominal, vómitos y fiebre,
podemos pensar en:
 Una infección, quizás porque se abrió por
ejemplo, la anastomosis termino-terminal y que
puede llevar a una peritonitis
 Una nueva obstrucción intestinal, por ejemplo
por bridas
CÓMO EVALUAR
 Si tiene VÓMITOS se toma una RX ABDOMEN DE
PIE pues podríamos encontrar: OBS NIVELES
HIDROAEREOS.
 Si tiene FIEBRE se toma una ECOTOMOGRAFIA
ABDOMINAL pues podríamos encontrar: OBS
ABSCESO (en eso debemos pensar)
Qué vemos en esta Radiografía de Abdomen simple de
Pie (se ve acostada porque me dio paja darla vuelta),
post cirugía, en una paciente con vómitos. (2 cosas, la
respuesta al final..piensenlo)
Caso clínico de invaginación intestinal
Pañal con deposición en jalea de grosella
Utiliza la misma radiografía de abdomen simple de pie,
que en el ejemplo anterior, y las dos cosas que se ven
son.
1. Niveles hidroaéreos, obviamente.
2. y Desaparición de aire hacia distal.
En estas 2 Ecografías abdominales, se observa el signo
del TARGET.

9. Finalmente muestra esta foto con una bebé que ya fue
operada y que presenta esa deposición que se ve en el
pañal, pero que dentro de contexto en que la guagua se
encontraba mejor, no hay que asustarse, pues se
explicaría por la sangre que puede quedar en el lumen
intestinal después de la operación.
Y sería señores.