El documento describe la apendicitis y el íleo. La apendicitis ocurre cuando un fecalito obstruye el apéndice causando inflamación y posible perforación. Los síntomas incluyen dolor en el cuadrante inferior derecho que se desplaza al punto de McBurney. El tratamiento es la cirugía. El íleo es la parálisis del intestino y puede ser obstructivo o paralítico. Causa distensión abdominal, vómitos y paro intestinal. Requiere tratamiento de la causa subyacente.

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011 Digestivo – Íleo y Apendicitis
Apendicitis
Es una enfermedad de gente joven, sobre todo niños, adolescentes y adultos menores de 30
años. También puede aparecer a otras edades, pero tiene dificultad diagnóstica. En los
ancianos es muy rara y se la puede pasar por alto. Es complicada en embarazadas porque
el útero aumenta de tamaño y el apéndice se desplaza hacia arriba y simula una infección
urinaria o un cuadro vesicular.
Fisiopatología:
Se produce cuando un fecalito impacta en el apéndice, obstruyendo su luz y favoreciendo la
proliferación de bacterias Gram – y anaerobias en el apéndice. Por esta proliferación
bacteriana se invade y se destruye la pared del apéndice. Cuando el apéndice se perfora, las
bacterias pasan a la cavidad peritoneal causando peritonitis localizada. El paciente muere por
peritonitis.
La peritonitis apendicular tiene una característica particular y es que tiene mucha tendencia
a formar abscesos entre asas. A veces, la infección del apéndice progresa y hace que el
apéndice inflamado se pegue a las asas y se forma un conglomerado de asas pegoteadas
que se conoce como plastrón apendicular.
Cuando ocurre esto, el tratamiento no es Cx, sino médico, con ATB, pero hay que estar muy
encima del paciente. Si con el ATB el paciente evoluciona mal o se está poniendo séptico,
hay que hacer Cx. A veces, cuando hay un plastrón, hay que hacer una resección más
importante.
Clínica:
El 70% de los casos sigue una evolución cronológica, comenzandocon dolor en el epigastrio,
náuseas y vómitos. A las 8 hs se traslada a la zona periumbilical, y a las 12 hs se localiza en
FID, en el punto de McBurney. Es un punto que va desde el ombligo hasta la espina ilíaca
superior, y se ubica en el tercio externo. El paciente refiere dolor y con el correr de las horas
también puede aparecer dolor a la descompresión o signo de Blumberg + y esto implica que
el paciente tiene una peritonitis porque el apéndice ya se perforó. Además, el paciente tiene
fiebre, hay que tomar la temperatura axilar y luego la rectal. La temperatura diferencial es la
cuando la rectal supera en más de un grado la axilar. Es un signo de peritonitis. También hay
que hacer un tacto rectal y un tacto vaginal para evaluar el fondo de saco de Douglas. Cuando
hay peritonitis, es doloroso y contiene líquido.
El apéndice mide unos 10 cm y está ubicado en la parte anterior del abdomen. Pero otras
veces, pega una vuelta y se ubica por detrás del ciego (apéndice retrocecal). Otras veces es
más largo y se ubica hacia la fosa ilíaca izquierda. Si el abdomen ya está peritoneal, va a
tener íleo y presentar dolor a la descomprensión.
Hay signos que pueden llamar la atención. Por ejemplo, puede tener el ombligo levemente
desplazado hacia el apéndice. O puede tener la pierna derecha levemente flexionada. Al
extenderla, el paciente expresa intenso dolor (se ve mucho en las retrocecales). En el signo
del obturador, se flexiona la pierna sobre el muslo y se rota el muslo hacia el lado interno, y
el paciente refiere un intenso dolor. También, se puede comprimir el colon y llevar todos los
gases hacia la FID y el paciente expresa intenso dolor. Hay otras maniobras, pero estas son
las más importantes.

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Diagnóstico:
- Laboratorio: leucocitosis, VSG elevada, neutrofilia, desviación a la izquierda de la
fórmula leucocitaria. (La apendicitis es una infección) Los ATB no son profilácticos.
- Orina: el dx diferencial es con la infección urinaria, hay que ver si hay piocitos o
gérmenes (sobre todo en mujeres)
- Mujeres: tacto ginecológico para descartar una EPI o patología anexial, o embarazo
ectópico (se puede pedir una prueba de embarazo – subunidad beta)
- Rx de tórax: los niños pueden tener neumonía de base derecha con dolor en FID
- ECG
- Plaquetas, KPTT y Quick + grupo y factor porque es probable que vaya a Cx
- ECOGRAFÍA: es un estudio clave, se ve bien el apéndice, incluso se puede llegar a
ver el fecalito, permite ver la vesícula y los ovarios y las trompas, lo que permite
descartar un cuadro biliar o anexial.
- TOMOGRAFÍA: tiene una especificidad y una sensibilidad del 98%
*Recordar que el Dx es -principalmente- clínico. (Ver momento de evolución del cuadro)
En general, la apendicitis cursa con constipación, debido al íleo, pero hay un 3% que puede
cursar con diarrea, seguida de íleo.
Diagnóstico Diferencial:
- Infección urinaria alta
- Cólico renal (tiene hematuria y puño percusión renal +)
- Fiebre tifoidea
- Leucemia o linfoma (que comprima el apéndice)
- Brucelosis
- Histoplasmosis
- Adenitis mesentérica por Yersinia
- Quiste de ovario roto
- Torsión de pedículo de ovario
- Embarazo ectópico
- Ruptura del folículo normal (FUM: 15 días – Síndrome de la mitad del ciclo)
- Mucocele de apéndice
- Tumor carcinoide del apéndice
- Gastritis, úlcera, pancreatitis y colecistitis (al inicio del cuadro)
- Tumor de colon derecho
- Divertículo del lado derecho
- Enfermedad de Crohn del íleon
- TBC del íleon

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Tratamiento
- Cx: resección apendicular o más extensa, si fuera peritonitis.
- ATB: cobertura para Gram – y anaerobios. Ceftriazona 1 g cada 12 hs + Metronidazol
500 mg cada 8 hs o cada 12 hs. O bien, gentamicina 80 mg cada 8 y metronidazol.
ATB antes de ir al quirófano, se trata de 8 a 10 días, aunque se opere.
- Plan de hidratación (PHP): no hace falta que sea amplio, puede ser de 2 o 3 lts con
aporte de sodio y de potasio. Si el paciente tiene vómitos, se pone sonda nasogástrica
(sino no).
No hace falta que esté en UTI, a menos que tenga una peritonitis.
La evolución puede ser favorable o no. Si es favorable, va a tener un íleo postoperatorio
por unos 5 días; al 5to día va a recuperar el tránsito. El paciente se siente bien, mejoran
los GB, se normaliza la VSG, come, baja la fiebre y se puede ir de alta con ATB orales:
ciprofloxacina 500 mg cada 8 hs + metronidazol 500 mg cada 8 hs o 12 hs, hasta
completar el tratamiento. Se cita a la semana para ver su evolución.
Si evoluciona mal, el paciente sigue en íleo, no sale del íleo postoperatorio, sigue febril,
la VSG y los blancos siguen altos, el paciente impresiona séptico, taquicárdico, no se
siente bien, hay que explorarlo de nuevo. Se puede ver si hizo abscesos en abdomen o
entre las asas. NO hay que confiar mucho en las imágenes porque el 25% de los abscesos
interasas no se ven en una tomografía. Hay que confiar en la clínica del paciente.
En una peritonitis, el Cx lava la cavidad y toma una muestra y se manda al laboratorio de
microbiología para cultivo, porque puede ser una bacteria muy resistente que no se cubre con
un plan ATB común.
Íleo
Es cuando el intestino paraliza su movilidad y hay 2 íleos:
- Obstructivo o mecánico: hay una obstrucción al pasaje de la materia fecal intestinal.
En este íleo obstructivo el intestino lucha durante 12 hs contra la obstrucción y
después se rinde y se paraliza su motilidad.
- Paralítico: no hay ninguna oclusión de la luz, sólo hay parálisis del intestino.
De los cuadros abdominales agudos que llegan a la guardia, el 20% son íleos. Es un cuadro
frecuente.
Clínica:
El paciente NO elimina gases ni materia fecal, que se extiende a lo largo de varias horas o
días. Los RHA están abolidos. Para decir que no tiene RHA, hay que escuchar el abdomen
con el estetoscopio durante –por lo menos- 5 minutos.
El paciente tiene vómitos, y su característica va a depender de qué lugar está la oclusión.
Pueden ser bilosos (delgado) o fecaloides (delgado distal o colon), si es muy distal en el colon
puede no haber vómitos. El paciente tiene un abdomen distendido por el gas y el agua en las
asas intestinales paralizadas y distendidas.
Causas de distensión abdominal: embarazo, obesidad, ascitis, íleo, meteorismo (gases)

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Hay 3 complicaciones frecuentes:
1. Las asas distendidas se llenan de líquido que proviene del espacio intravascular,
formando un tercer espacio y por eso el paciente va a tener secuestro de agua,
potasio y sal en el intestino, con tendencia a la hipotensión e incluso llegar al shock
hipovolémico por rápida formación de 3er espacio.
2. Cuando el íleo pasa de 24-48 hs, en las asas distendidas se produce el fenómeno de
traslocación bacteriana. Las bacterias que están en la luz del intestino, pasan a
invadir los vasos sanguíneos, atravesando la mucosa, causando sepsis. Para evitar
esta sepsis, se aconseja un plan de ATB en todo íleo mayor a 24 hs. Con ceftriazona
1 g cada 8 hs + metronidazol 500 mg cada 8 hs, se cubren los gérmenes a modo de
profilaxis.
3. Sufrimiento de vasculatura de las asas intestinales, con isquemia, infarto intestinal
que se conoce como gangrena intestinal, con necrosis y esto puede llevar a la
perforación, con llegada de gérmenes al peritoneo y aparición de una peritonitis y
un cuadro de sepsis – paciente febril, con leucocitosis, dolor a la descompresión
abdominal, líquido en el peritoneo que se constata con una ecografía. (No ocurre en
todos los casos, pero puede ocurrir en las hernias, bridas, vólvulos, invaginaciones)
Cuando hay un paciente internado con un íleo, hay que revisarlo 3 veces por día para ver si
aparece una semiología de peritonitis. Ahí, hay que operar de inmediato.
Semiología y clínica de íleo obstructivo y paralítico
 El íleo paralítico empieza de golpe y la clínica es la del íleo, no tiene nada más.
 El íleo obstructivo, 12 hs antes de su inicio, se produce la obstrucción y durante este
lapso, el intestino lucha tratando de francar esta obstrucción. Hay aumento del
peristaltismo y de los RHA, con dolor abdominal tipo cólico. Se ven las asas
intestinales reptando, y a todo este cuadro se llama: “signos de lucha”.
Esto ocurre en las primeras 12 horas, después desaparece el dolor, el hiperperistaltismo, las
asas reptantes y se produce el íleo. Por eso, hay que preguntarle al paciente cuánto hace
que empezó el dolor o el cuadro.
Si es un íleo obstructivohay que hacer Cx para remover la obstrucción, pero si es paralítico
hay que esperar porque muchos salen solos del íleo.
Hay un factor que genera una distorsión: los pacientes toman todos los medicamentos que
tienen a mano. (Sertal, buscapina, etc.) Estas drogas son anticolinérgicas, pero quitan el
dolor paralizando el intestino.
Causas de íleo
(PePe DiMe Reo)
- Postoperatorio: cada vez que se abre el abdomen por cx, por cesárea, etc, el
intestina se paraliza, hace un íleo paralítico, que dura de 3 a 5 días. El paciente no
puede comer por boca, hay que dar un PHP, no va a tener gases, se puede poner una
sonda NG para que no vomite, y al 4to día se pueden empezar a escuchar los RHA
con el estetoscopio. Al 5to día ya recupera el tránsito y tiene buenos ruidos. Se puede
dar té, y después gelatina, flan, y después ya puede comer. Si pasan más de 5 días y
el paciente no sale del íleo, es porque se complicó (puede hacer una peritonitis).

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- Peritonitis: infección en cavidad peritoneal, por gérmenes comunes, TBC,
Mycobacterium avium o lo que sea. El intestino se paraliza hasta que se cure la
peritonitis. Se puede operar la peritonitis, pero si sigue en íleo, hay que sospechar que
no se curó la peritonitis y sigue en algún lado.
- Drogas: hay medicamentos -comolos anticolinérgicos- que producen íleo (buscapina,
sertal, paratropina); también pueden producir íleo los derivados de la morfina,
derivados de los opiáceos (nubaína, dextrometorfano, metadona, loperamida).
- Metabólicas: hipocalcemia, hipokalemia, hiperkalemia, hipomagnesemia, uremia
(más de 90 – IRA e IRC), acidosis metabólica (pH menor a 7.30) – CAD, cetoacidosis
del ayuno, cetoacidosis alcohólica, intoxicación con metanol, etilenglicol, etc. acidosis
láctica, etc. Se trata la acidosis intensamente por 12 hs, si mejora era x esta causa,
sino hay que operar.
- Reflejo: el intestino se paraliza en solidaridad con otro órgano. Si el paciente tiene un
cólico renal, el intestino se para. O si hay una pancreatitis, o un cólico biliar, una
neumonía, un IAM, o un aplastamiento vertebral o fractura de cadera, etc. son íleos
paralíticos que duran pocos días, 48 hs o rara vez 72 hs y después se recupera el
tránsito normal. El problema es que generan complicaciones porque no se puede
alimentar por boca y hay que poner una vía, a veces también una sonda NG.
- Obstructivos: hay una larga lista de causas obstructivas. Fecaloma, bridas o
adherencias, vólvulo, invaginación intestinal, tumores benignos o malignos,
compresión extrínseca del intestino (ganglios o MTS peritoneales), cuerpos extraños,
barioma, biliar, ingesta de orejones, actinomicosis, pelotas de áscaris (parasitosis).
o Fecaloma: hay un gran acúmulo de MF que se seca y adquiere una
consistencia gomosa o pétrea. Se puede hallar en ampolla rectal, sigma,
colono descendente. Son muy comunes en los ancianos porque está
disminuida la función intestinal, también son frecuentes en pacientes
constipados, pacientes con enfermedades neurológicas (demencias, AVC,
esclerosis múltiple, parkinsonismo, Parkinson, etc.), pacientes con megacolon
(congénito o Hirschprung o por Chagas). Cuando se recibe un paciente con un
íleo obstructivo o con una constipación de varios días de evolución o
suboclusión y a veces, engaña porque arriba del fecaloma puede haber MF
blanda tipo diarreica que escurre por las paredes y simula una diarrea
(ancianos, hacer tacto rectal y ver si hay una masa dura, pétrea). Si se hace
una Rx abdomen simple, se ve una imagen “en miga de pan”. Se trata de
romper el fecaloma con enemas (jabonosos o salinos). Si no funciona, se hace
un enema de Murphy (2 lt leche, miel y agua oxigenada), también se hace cada
8 horas 1 enema (eficacia 80%). Si aún continúa con el fecaloma, el proctólogo
dilata el ano y rompe el fecaloma con pinzas y más arriba, con el
rectosigmoidoscopio. Si aun así no se puede romper, hay que hacer Cx y
resecar el colon con el fecaloma.
o Bridas o adherencias: es muy frecuente en pacientes con Cx previas de
abdomen (6%). Algunos curan con fibrosis que producen pegoteamiento de
asas o cuerdas fibróticas que se llaman bridas y pueden comprimir un asa
intestinal. La resolución es Cx para cortar las bridas y liberar las adherencias.
Puede recidivar, y requiere varias Cx, se hace una cirugía especial donde el
cirujano ordena las asas de una manera especial para que no vuelva a tener
adherencias.

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o Vólvulos: hay una torsión en los extremos de un asa intestinal, la parte media
se dilata y duele (como un caramelo). El vólvulo de sigmoides es de ancianos
de más de 70 años. En Rx de abdomen simple se ve un asa intestinal muy
dilatada en forma de C invertida (asa volvulada). La parte que más se volvula
es el sigmoides, en ancianos, el paciente se presenta con dolor intestinal y
cuadro de íleo. También se pueden ver vólvulos en pacientes más jóvenes
cuando se volvula el ciego, o en personas con cierta malformacióndel epiplón.
En intestino delgado se pueden ver vólvulos muy rara vez y lo mismo en el
estómago. Los vólvulos del sigma se pueden resolver con una colonoscopía y
con el colonoscopio se gira el intestino en sentido contrario al vólvulo (primero
el extremo distal y después el proximal). Si no se puede, hay que hacer Cx.
Los vólvulos producen isquemia y el intestino se puede infartar y perforar. Hay
que ver si el asa es viable. Si está rosada y tiene peristaltismo (es viable) y si
sigue violeta o está perforada, hay que cortar el segmento. Después de
desvolvular, hay que controlar para ver que no aparezcan signos peritoneales
porque significa que el asa se perforó igual. En estos casos hay que hacer Cx.
o Invaginación o intususcepción: se ve más en niños (causa de abdomen
agudo más común en niños de 2 o 3 años), la apendicitis es más común en
niños de 8 años o más. Un segmento del intestino se mete adentro de otro
segmento del intestino (proximal o distal, indistintamente). La vasculatura sufre
tracción y estenosis, por lo que puede haber isquemia, infarto, gangrena,
necrosis, perforación, peritonitis, etc. La resolución es Cx para descomprimir
la invaginación. Si el asa está viable, se deja y si no está viable, se saca. En
los adultos no es tan común, pero cuando ocurre suele ser porque hay un
tumor o un divertículo que obró como cabeza de la invaginación.
o Hernias: inguinales, crurales, umbilicales. Hay un orificio herniario por donde
pasan asas intestinales fuera del peritoneo. La más común es la inguinal,
sobre todo en el hombre, donde las asas pasan hasta el escroto (se ve en
ancianos). El orificio hernario se puede inflamar y el asa queda atascada
produciendo un íleo. Sufre la vasculatura del asa y hay que hacer Cx para
liberar el asa y volver a meter las vísceras dentro del peritoneo. (Puede haber
isquemia, necrosis, etc.). El problema es que, a veces, las vísceras no entran
en el peritoneo y hay que colocar una malla de plástico para aumentarle el
diámetro del abdomen y poder reintroducir el asa en el peritoneo.
o Cuerpos extraños: por lo general son niños (o dementes) y el cuerpo extraño
queda impactado en la válvula íleo-cecal. También se ve en los presos,cuando
hacen intentos de suicidio (por ejemplo, al ingerir una pila) o las mulas que
tragan las bolsas de cocaína para pasar la frontera.
o Orejones: son frutas secas, y antes de comerlos hay que ponerlos en agua,
pero a veces, hay gente que no hace esto y el orejón se embebe en el agua
del intestino y hacen pelotas que obstruyen y hay que hacer Cx.
o Tricotilomanía: ingesta de pelos. Se hacen bolas de pelos que se llaman
bezoar. A veces puede haber pelotas de alimentos no digeridos que se
impactan en el intestino y hacen un íleo. (Bezoar son pelotas de piedras que
tienen los camellos en el desierto).
o Biliar: es raro, se trata de un paciente con colecistitis y un lito enclavado en la
vesícula. Hay varios cálculos flotando dentro de la vesícula, que está inflamada
y se pegotea a un asa intestinal. Se puede producir una fístula y los cálculos

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pueden pasar masivamente al intestino. Viajan por el intestino e impactan en
la válvula íleo-cecal.
o Ovillos o paquetes de áscaris: son raros y se ven en niños.
o Bariomas: se producen cuando se hacen estudios contrastados con bario.
Puede ser un colon por enema, un tránsito intestinal, una seriada EGD.
Siempre que se use bario, hay que darle al paciente un laxante suave para
que elimine el bario rápidamente, después del estudio. Si el bario se queda
dentro del intestino, se vuelve duro como el yeso y hay que hacer Cx para
remover el barioma.
o Cáncer: con una buena anamnesis se puede sospechar de un cáncer
(síndrome de impregnación). Por ejemplo, un CA de colon. Se hace Cx. Los
CA que más se obstruyen son los del colon izquierdo.
- Íleo pseudo-obstructivo (caso complejo) es un íleo raro y es un Dx de descarte.
Clínicamente parece un íleo obstructivo, pero no hay obstrucción. Muchas veces van
a Cx y no hay nada obstruyendo. Se pueden producir por trastornos genéticos del
músculo liso intestinal, o de los nervios intestinales, por parkinsonismos, Parkinson,
lupus, esclerodermia, etc.
Métodos de estudio
1. Laboratorio con hemograma, glucemia (DBT), hepatograma, ionograma (potasio,
calcio, magnesio), uremia
2. Gases en sangre (acidosis metabólica)
3. Recuento de plaquetas, Quick y KPTT (coagulación mínima por si va a Cx), grupo y
factor Rh.
4. ECG
5. Rx tórax y Rx abdomen simple (de pie y acostado). Si el paciente no se puede para,
se pone en camilla y se inclina a casi 90°. En la Rx de abdomen se ve una imagen de
niveles hidroaéreos con asas distendidas. Si el íleo estáen el delgado, se ve la imagen
“en pila de monedas”, también se pueden ver los vólvulos, alguna calcificación por
algún cálculo, un tumor, un cuerpo extraño (pila). Si hay peritonitis, la pared del asa
está muy engrosada (signo del revoque).
6. Ecografía para ver la vía biliar o la vesícula, ver si hay fístulas, líquido en el abdomen
o en el peritoneo (peritonitis)
7. Colonoscopía para vólvulos
8. Tacto rectal para fecaloma (sonda NG para que no vomite)
Tratamiento
a. PHP – plan de hidratación amplio con buen aporte de sodio y potasio
b. Corregir la acidosis (si la hubiere)
c. Corregir la uremia (si la hubiere), con diálisis
d. Colocar sonda NG para que no vomite
e. ATB si se prolonga el íleo
f. Revisar abdomen 3 veces x día por si aparecen signos de peritonitis
g. Interconsulta con el cirujano, si hay alta sospecha de obstrucción, se opera, si no, se
espera 2 o 3 días, y si sigue el íleo se opera.