Valoracion clinica inicial en pacientes con falla cardiaca

Dr. Daniel Barajas
Medico Residente Medicina Interna

Clase I Class IIa Class IIb Class III

 Nivel de Evidencia with
Benefit >>> RiskBenefit >> Risk
Additional studies
Benefit ≥ Risk
Additional studies with
Risk ≥ Benefit
No additional studies
focused objectives broad objectives needed
needed needed; Additional
registry data would be Procedure/Treatment
Procedure/ Treatment IT IS REASONABLE helpful should NOT be
SHOULD be to perform performed/administered
performed/ procedure/administer Procedure/Treatment SINCE IT IS NOT
administered treatment MAY BE CONSIDERED HELPFUL AND MAY BE
HARMFUL

Nivel de Evidencia:
Nivel A: Informacion obtennida de multiples estudios clinicos aleatorizados, o meta analisis
Multiples poblaciones evaluadas

Nivel B: Informacion obtenida de un estudio aleatorizado o estudios no aleatorizados
Poblaciones limitadas evaluadas

Nivel C: Informacion de expertos, estudios de casos
Poblaciones muy limitadas evaluadas HF in Adults: A Report of the 2009, International Society for Heart and Lung
Diagnosis and Management of
Transplantation Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the ACC/AHA Task J. Am. Coll. Cardiol.
2009;53;

Valoracion Clinica Inicial en Pacientes
con Falla Cardiaca

3

Identificar y evaluar desordentes no cardiacos
I IIa IIb III
Obtener una HC y un EF completa, para
identificar patologias no cardiacas que pudieran
provocar o aclerar la progresion de la falla
cardiaca

I IIa IIb III
Historia del uso pasado, y actual de alcohol,
tabaco, drogas ilicitas, se debera obtener en
pacientes con falla cardiaca.

Diagnosis and Management of HF in Adults: A Report of the 2009, International Society for Heart and Lung
4
2009;53;

Valoracion inicial en la Exploracion de pacientes con Falla
Cardiaca
I IIa IIb III
En pacientes con falla cardiaca, se debera obtener la
habilidad del paciente de realizar actividades diarias.

I IIa IIb III Exploracion inicial, debera incluir asesoria respecto al
estado hemodinamico, cambios ortostaticos en la TA,
mediciones del peso y altura asi como del IMC.

5
2009;53;

I IIa IIb III
Evaluacion Inicial Laboratorial
BH, EGO, ES, BUN, Cr, Glucosa (hb glucosilada), Perfil
Lipidos, Pruebas de Funcion Hepatica, Perfil Tiroideo.

I IIa IIb III
EKG 12 derivaciones
Radiografia PA Torax.

6
2009;53;

2D Dimensional Ecocardiograma
Ecocardiograma 2D Doppler, debera realizarse en la valoracion
I IIa IIb III inicial de los pacientes con falla cardiaca, para valorar FEVI,
tamaño de Ventriculo, adelgazamiento de la pared y funcion
valvular. Ventriculografia podra realizarse para valorar FEVI y
volumenes.

Revascularizacion Coronaria
I IIa IIb III Se debera realizar una Arteriografia en pacientes que
presenten falla cardiaca, que presente angina o isquemia
significante, a no ser que no sea candidato de
revascularizacion..
7
2009;53;

Revascularizacion Coronaria
I IIa IIb III
Pacientes que presenten una falla cardiaca con dolor
toracico, que pudiera ser de origen o no cardiaco,
que presenten estudios coronarios y que no
presenten contraindicaciones para las
revascularizaciones coronarias.

I IIa IIb III
Pacientes sospeche de patologia coronaria, pero que no
presenten angina a no ser que el paciente no sea
candidato para revascularizacion de ningun tipo.

8
2009;53;

Pruebas No Invasivas y Pruebas de Esfuerzo
Detectar Isquemia Miocardica
I IIa IIb III Seran razonables en pacientes que se conozcan
previamente con enfermedad coronaria sin angina a no
ser que el paciente no sea candidato de
revascularizacion de ningun tipo.

Prueba de Esfuerzo

I IIa IIb III
Razonable en pacientes con falla cardiaca para
determinar si la misma, es la causa de la limitacion al
ejercicio.

9
2009;53;

El manejo del paciente con IC debe contemplar:

1) Un correcto diagnóstico clínico con evaluación semiológica y
no invasiva del grado de perturbación funcional; apoyado
luego por exámenes complementarios.

2) Identificación de la causa etiológica;

3) Investigación de factores de riesgo conocidos o potenciales y
manejo de los mismos.
hipertensión arterial, dislipidemia, aterosclerosis, diabetes, valvulopatías,
obesidad, sedentarismo, alcoholismo, tabaquismo.

HSFA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society of America. J Cardiac Failure 2006;12 (1), 2006

4) Identificación de factores desencadenantes;

5) Diagnóstico de enfermedades concomitantes;

6) Diagnóstico de alteraciones anátomicas y funcionales
ocasionadas por el proceso o por la causa etiológica;

7) Diagnóstico de complicaciones eventuales;

8) Selección de medidas terapéuticas

HSFA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society of America. J Cardiac Failure 2006;12 (1), 2006

1.- Prevención Primaria y Secundaria :
Prevenir la aparición y progresión de enfermedades que lleven a disfunción
cardíaca y prevenir la transición de disfunción ventricular asintomática a IC
sintomática. Esto debe incluir adecuadas medidas higiénico-dietéticas

The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. : The treatment of heart failure. Eur Heart J
1997;18:736-53

2.- Minimizar la ulterior morbilidad en el paciente con
Insuficiencia Cardiaca.
Por ejemplo mantener o mejorar la calidad de vida.

1997;18:736-53

3.- Reducir la mortalidad por IC.
La práctica clínica se ha concentrado fundamentalmente en el 2do. punto,
buscando evaluación de eficacia de tratamiento en términos de mayor
duración de ejercicio, o de cambiar de clase funcional mayor a menor.

1997;18:736-53

Estadios en el Desarrollo de la Falla Cardiaca, Terapeutica Recomendada

Hunt, S. A. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1-e90

 B1
Sarcolemma cardiaco
Apertura de canales de calcio incrementar la Frec y fuerza
contraccion miocardica (Inotropico +)
Nodo sinusal (cronotropico +)

 B2
Musculo liso y bronquial
20-25% B2 en miocardio

 B3
Tejido Adiposo
Efecto Inotropico - en Falla cardica (oxido nitrico)

OPIE LIONEL H., Drugs for the Heart , 6TH EDITION, ELSEVIER SAUNDERS, 2009

 Primera generación son los no selectivos.
propranolol y el timolol,
inotrópicas - y vasoconstrictoras

 Segunda generación son los selectivos β1
atenolol, metoprolol y bisoprolol,
carentes de efectos agregados.

 Tercera generación están los selectivos o no selectivos
carvedilol, bucindolol y nebivolol ,
con efectos agregados importantes (vasodilatación, antioxidación),
introducidos fundamentalmente para el tratamiento de la IC pero
de utilidad en HTA.

Packer M.: Beta-blockade in heart failure. Basic concepts and clinical results. Am J Hypertens 1998;11:23S-37S

1997 Metaanalisis Heidenreich, Lee y Massie
35 ensayos sobre tratamiento de la IC con BB, de los cuales se seleccionaron 17
que incluían un total de 3.039 pacientes; los seguimientos duraron entre 3 meses y
dos años.

Los resultados mostraron un significativo efecto beneficioso de los BB sobre la
mortalidad, tanto en miocardiopatía
isquémica como en no isquémica.

Los BB con acción beta no selectiva y bloqueante alfa-1 redujeron el riesgo de
muerte en un 46% mientras que los BB selectivos lograron una reducción de
muerte del 18%.

Heidenreich PA, Lee TT, Massie >BM: Effect of beta-blockade on mortality in patients with heart failure: a metaanalysis of randomized clinical
trials. J Am Coll Cardiol 1997;30:27-34

ACTION-HF (1999)

“Todos los pacientes con IC estable clase funcional II o III de la NYHA
debida a disfunción sistólica deben recibir un BB salvo
contraindicaciones o intolerancia a la droga; los BB son generalmente
usados juntamente con diuréticos e IECA”

Packer M, Cohn JN, on behalf of the Steering Committee and Memebership of the Advisory Council to Improve
Outcomes Nationwide in Heart Failur (ACTION HF). Consensus recommendations for the management of chronic
heart failure. Am J Cardiol 1999;83:1A-38A

MDC
(Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy)[92-94]

 Realizado entre los años 1985-1991,

 383 pacientes con IC por miocardiopatía dilatada de los cuales el 90% eran de
clase funcional II-III, con Fr.Ey. De eyección hasta 40% (el 80% del grupo estuvo
tratado simultáneamente con un IECA y digoxina), a los cuales se los trató con
tartrato de metoprolol (dosis promedio 108 mg/día).

 A los 12 meses el tiempo de realización de ejercicio fue significativamente mayor
en el grupo metoprolol (p = 0.046).

 Se vió que los tratados con metoprolol tuvieron una significativa mejor respuesta
que los que recibieron placebo con respecto a actividad física, síntomas somáticos,
emociones y satisfacción de vida. A los 18 meses estos efectos fueron evidentes.

Packer M, Cohn JN, on behalf of the Steering Committee and Memebership of the Advisory Council to Improve
Outcomes Nationwide in Heart Failur (ACTION HF). Consensus recommendations for the management of chronic
heart failure. Am J Cardiol 1999;83:1A-38A

MERIT-HF
(Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure)

 En el año 1.997,

 Sus resultados se publicaron en el año 2.000.

 Se enrolaron 3.991 pacientes, de los cuales el 97% pertenecía a las clases
II-III de la NYHA, con Fr.Ey. promedio del 28%, siendo su condición estable,
recibiendo con tratamiento estándar (IECA, diuréticos y digital).

 Se les suministró metoprolol de liberación controlada y extendida, en
dosis crecientes desde 12,5 o 25 mg/día hasta alcanzar la dosis meta de
200 mg/día, (que se alcanzó en el 64% de los pacientes al concluirse
prematuramente el estudio).

Hjalmarson A, et al: Effects of controlled-release metoprolol on total
mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention

Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302

“La conclusión del estudio fue que el metoprolol, añadido al tratamiento
estándar, fue bien tolerado, seguro, y redujo la mortalidad en pacientes
con IC moderada a severa con disfunción sistólica de origen isquémico o no
isquémico.”

Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302

CIBIS
(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study)

 Publicado en 1994,

 En 641 pacientes con IC (el 50% con cardiopatía isquémica),

 No mostró beneficios con respecto a mortalidad, pero si
significativa reducción del número de internaciones por
empeoramiento de la IC.

 En el grupo bisoprolol la función ventricular izquierda mejoró
significativamente comparada con el grupo placebo, tal como
pasó en otros estudios con otros BB en IC (metoprolol, carvedilol),
pero recién al cabo de varios meses.
CIBIS Investigators and Committees.: A randomized trial of beta-blockade in heart failure: the
Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994;90:1765-73

CIBIS II
(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study)

 2.647 pacientes con IC con miocardiopatía isquémica y no isquémica,
predominantemente de clase III (NYHA), con Fr.Ey. =<35%.

 Fueron incorporados los pacientes que se mantuvieron estables desde por
lo menos 6 semanas antes de iniciar el estudio.

 La dosis inicial fue de 1,5 mg/día y se incrementó hasta 10 mg/día.

 El estudio fue interrumpido por el Comité de Control dada la significativa
menor mortalidad (por toda causa) del grupo bisoprolol (11,8%) con
respecto al grupo placebo (17,3%).

CIBIS II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II).
Lancet 1999;353:9-13

CIBIS II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II).
Lancet 1999;353:9-13

MOCHA
(Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure
Assessment)

 Se estudiaron cuan seguros y eficaces eran tres esquemas
separados de tratamiento con dosis distintas de 6,25 mg, 25
mg y 50 mg dos veces al día, durante un seguimiento de 6
meses.

 Se incorporaron 346 pacientes con una Fr.Ey. <35% y una
distancia de caminata promedio de 357 mts.
Bristow MR, Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects
with chronic heart failure. MOCHA Investigators . Circulation 1996;94:2807-16

MOCHA
(Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment)

 El 46% fue clase II(NYHA), el 52% clase III y el 2% clase IV.

 El objetivo primario fue la tolerancia al ejercicio.

 Hubo aumento de la Fr.Ey. del 5%, 6% y 8% con dosis baja, media y alta
respectivamente, versus placebo.

 Las tasas de mortalidad fueron menores cuanto mayores fueron las dosis.

 El riesgo de mortalidad para todos estos grupos de distinta dosificación descendió
en un 73%, y la tasa de internación fue del 58% versus el 64% del grupo placebo.

Bristow MR, Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects
with chronic heart failure. MOCHA Investigators . Circulation 1996;94:2807-16

COPERNICUS
(Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group)

 Estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado por placebo, de los efectos del carvedilol
 sobre la sobrevida en pacientes con IC severa.

 Se enrolaron 2.289 pacientes de los cuales 1.133 fueron al grupo placebo y 1.156 al grupo
carvedilol. La mortalidad anual acumulada a un año fue de 18,5% en el grupo placebo y 11,4% en el
grupo carvedilol.

 Implicando un 35% de disminución del riesgo de muerte con carvedilol (IC 95%; 19 a 48 %,
p=0,0014).

 La dosis inicial de carvedilol fue 3,125 mg 2 veces por día, que fue titulada hasta una dosis blanco
de 25 mg 2 veces por día. Los pacientes recibían medicación estándar de IC.

 Las conclusiones del estudio señalaron beneficios del carvedilol con respecto a morbilidad y
mortalidad en pacientes con IC de leve a moderada y también los con IC severa.

Packer M., the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group: Effect of
Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001;

Packer M., the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group: Effect of
Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001;

BEST
(The Beta Blocker Evaluation of Survival Trial
Investigators)

 Se estudiaron 2.708 pacientes, de los cuales el 23% eran de raza negra.

 Los pacientes recibieron al azar bucindolol (dosis inicial 3 mg 2 veces por día hasta
llegar a 50-100 mg dos veces por día de acuerdo al peso corporal).

 El resultado final con respecto a los pacientes en clase III-IV no mostró mejoría de
la sobrevida, sobre todo en pacientes de raza negra.

 Hubo una tendencia a mejor sobrevida en pacientes con IC leve o moderada

The Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial investigators(BEST).: A trial of the beta-blocker
bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1659-67

 En la práctica actual de Medicina basada en la
evidencia los BB de elección para el tratamiento
de IC son el
 carvedilol, bisoprolol y metoprolol.

 En el tratamiento a largo plazo las drogas que
bloquean los receptores α1, β1 y β2 como el
carvedilol, producen mayores aumentos de la FE
que los selectivos β1, como el metoprolol.
Coletta AP, Clark AL, Seymour A-M, Cleland JGF: Clinical trials update from the European
Society of Cardiology Heart Failure Meeting. Eur J Heart Fail 2003;5:545-48

COMET 

(Carvedilol or Metoprolol European Trial).

 En este estudio se encontró una reducción del riesgo
relativo de muerte del 17% (reducción absoluta de riesgo
del 5,6%) para el carvedilol comparado con el metoprolol.

 La tasa de mortalidad anual fue del 10% en el grupo
metoprolol y 8,3% en el grupo carvedilol.

 En el punto final secundario no se encontraron diferencias
significativas.

Coletta AP, Clark AL, Seymour A-M, Cleland JGF: Clinical trials update from the European
Society of Cardiology Heart Failure Meeting. Eur J Heart Fail 2003;5:545-48

INHIBIDORES ENZIMA
CONVERTIDORA ANGIOTENSINA

43

La clasificación establece tres clases

1) Compuestos que en la conversión metabólica producen
disulfuros; Captopril

2) Pro-drogas, por la cual la droga se activa solamente
cuando se convierte en el elemento activo como pasa con
el enalapril que se convierte en enalaprilat en el hígado.
benazepril, cilazapril, perindopril, quinapril y ramipril

3) Compuesto hidrosoluble que no necesita producir
metabolitos, siendo el prototipo el lisinoppril.


 EFECTOS ADVERSOS
 Tos
 Hipotension
 Deterioro en funcion renal
 Angioedema
 Falla renal (estenosis arteria renal)
 Hiperkalemia (en falla renal)
 Reacciones dermicas


 CONTRAINDICACIONES
 Embarazo
 Falla renal severa (cr >2.5-3mg/dl
 Hiperkalemia
 Estenosis arteria renal bilateral
 Hipotension
 Estenosis aortica severa
 Cardiomipatia obstructiva


 En un estudio en 43.316 pacientes realizado en Canadá,

 Se compararon los efectos sobre mortalidad de enalapril, captopril y
ramipril en pacientes con IC.

 La conclusión hay un 10-15 % mayor mortalidad con captopril o enalapril,
que con ramipril.

Humphries K, Behlouli H, Tu JV.: Effects of differente angiotensin-converting-enzyme inhibitors
among elderly patients with congestive heart failure. CMAJ 2008;178:1303-11

CONSENSUS I
 (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study I),

 Primero de una serie de ensayos multicéntricos aleatorizados que fueron a
evidenciar los beneficios del tratamiento con IECA de la IC.

 253 pacientes con IC de clase IV (NYHA), con edad promedio de 70 años,
 Recibieron al azar enalapril o placebo (sumados a tratamiento convencional de
digital y diuréticos, y nitratos en 50%).

 Disminución de la cardiomegalia radiológica y de medicaciones con enalapril.

 La conclusión fue que la mortalidad por IC en casos severos se reduce
significativamente con enalapril.

 En promedio el efecto beneficioso se mantiene por varios años y el tiempo de
supervivencia se prolonga en un 50%

Thuillez C; Richard C; Loueslati H; Auzepy P; Giudicelli JF : Systemic and regional hemodynamic
effects of perindopril in congestive heart failure. J Cardiovasc Pharmacol 1990;15:527-35

Thuillez C; Richard C; Loueslati H; Auzepy P; Giudicelli JF : Systemic and regional hemodynamic
effects of perindopril in congestive heart failure. J Cardiovasc Pharmacol 1990;15:527-35

V-HeFT II 

 (Second Vasodilator Heart-Failure Trial)

 Se comparó el enalapril versus hidralazina mas dinitrato de isosorbide

 Demostró que se logra menor mortalidad con enalapril.

 La reducción de la mortalidad fue
 33,6% al año,
 28,2% a dos años,
 14,4 a tres años,
 10,3% a 4 años.

 Se observó mayor beneficio en los pacientes con miocardiopatía dilatada
que en los con enfermedad isquémica.

Cohn JN, et al.: A comparison of enalapril with Hidralazineisorbide
dinitrate in the treatment of congestive heart failure: V-HeFT II. N Engl J Med 1991;325:303-10

Cohn JN, et al.: A comparison of enalapril with Hidralazineisorbide
dinitrate in the treatment of congestive heart failure: V-HeFT II. N Engl J Med 1991;325:303-10

SOLVD
(Studies of Left Ventricular Dysfunction)

 Se puede prolongar la vida en un promedio de 9
meses con la adición de enalapril a la
terapéutica establecida de digital y diuréticos.

 En el estudio se habilitaron dos ramas:
Prevención y Tratamiento
The SOLVD Investigators: Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced lef ventricular ejection fraction. N Engl J Med 1992;327:685-91

SOLVD Prevención

 Se estudiaron pacientes asintomáticos con FE=< 35%.

 Aleatorizados a recibir placebo (2.117) o enalapril (2.111) en dosis
de 2,5-20 mg/día, en doble ciego, con un seguimiento de 37,4
meses.

 Hubieron 334 muertes en el grupo placebo y 313 en el grupo
enalapril.

 La conclusión fue que el enalapril reduce la incidencia de IC y de
subsecuentes hospitalizaciones y también hay una tendencia a
menor número de muertes.

The SOLVD Investigators: Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure
in asymptomatic patients with reduced lef ventricular ejection fraction. N Engl J Med

SOLVD Tratamiento

 2.568 pacientes

 Enalapril redujo la mortalidad por toda causa en
16% y por IC progresiva en el 22%,

 La conclusión fue que cuando se tratan 1.000
pacientes con IECA durante tres años se
previenen 50 muertes prematuras y 350
hospitalizaciones.
The SOLVD Investigators: Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced lef ventricular ejection fraction. N Engl J Med 1992;327:685-91

Fosinopril


 Heart Failure Study Group

 241 pacientes de ambos sexos con IC clase II-III a los cuales se les
administró fosinopril (10/20 mg/día) o placebo en doble-ciego
durante 24 semanas.

 Los objetivos finales fueron el cambio de la duración en ejercicio
máximo en banda sin-fin y la presentación de síndromes clínicos

 La mayoría de los tratados con fosinopril (66%) permanecieron
libres de síntomas de disnea, fatiga y disnea paroxística nocturna
mejoraron , y el edema mostró tendencia a mejoramiento.

Fosinopril, Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1992;327:685-91

 Dosis aconsejables de los IECA
 Se ha planteado el interrogante sobre si la
dosis de IECA en el tratamiento de la IC debe
ser alta.

 CONSENSUS la dosis de enalapril fue de 40
mg/día en 2 tomas,
 V-HeFT II fue de 20 mg/día en una toma,
 SOLVD de 20 mg/día en dos tomas, dosis altas.

ATLAS
(Assessment of Treatment with Lisinopril And
Survival),

3.164 pacientes de clase funcional II-IV y con FE <30%,

Demostrado que las dosis altas de lisinopril (32,5-35 mg),
no disminuyen más la mortalidad que las dosis bajas (2,5-5 mg),
provocan una significativa reducción de la incidencia de la combinación de
muerte y reinternación.

Packer M, Poole-Wilson Pa, Armstrong PW, Cleland JGF, Horowitz JD, Massie BM, Tyden L, Thygesen K, Uretsky BF
on behalf of the ATLAS Study Group: Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting

 De tal forma, se debe pensar en añadir bloqueantes beta-
adrenérgicos antes que incrementar la dosis del IECA.

 Y en casos de IC severa el agregado de espironolactona

 También evitará recurrir a grandes dosis de IECA.

Packer M, Poole-Wilson Pa, Armstrong PW, Cleland JGF, Horowitz JD, Massie BM, Tyden L, Thygesen K, Uretsky BF
on behalf of the ATLAS Study Group: Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting

 Por las razones expuestas Nicklas, Cohn y Pitt consideran

“que no se deben usar dosis mayores de aquellas probadas
como efectivas en estudios de mortalidad en IC controlados
por placebo:

enalapril 10 mg 2 veces por día,
captopril 50 mg 3 veces por día
lisinopril 10 mg por día.”

Nicklas JM, Cohn JN, Pitt B. What does ATLAS really tell us about "high" dose angiotensin-converting
enzyme inhibition in heart failure? J Card Fail 2000;6:165-8

ANTAGONISTAS RECEPTORES
ANGIOTENSINA II

67

 Los AT-1 se encuentran en
 la corteza y médula de las suprarrenales, en el
cerebro, riñón, músculo liso vascular y corazón;

 Los AT-2 se encuentran en
 tejidos fetales y su número disminuye después del
nacimiento,

 Encontrándose en los mismos órganos que los AT-
1, y también en el cerebelo y en los vasos
glomerulares del riñón.

Losartan Pilot Exercise Study

 Se observó buena tolerancia al losartan y efectos
similares en relación a tolerancia al ejercicio a los
obtenidos con enalapril

 Tanto el losartán como el enalapril aumentan en forma
similar el consumo pico de oxígeno y la tolerancia al
ejercicio en los pacientes con IC; además estas drogas
actúan sinérgicamente.
Nicklas JM, Cohn JN, Pitt B. What does ATLAS really tell us about "high" dose angiotensin-converting
enzyme inhibition in heart failure? J Card Fail 2000;6:165-8

ELITE I
Evaluation of Losartan in the Elderly

 Se reclutaron 3.152 pacientes con IC, clase funcional II-IV, mayores de 60 años,
FE =<40%, que fueron aleatorizados a captopril o losartán.

Encontró que el losartán fue superior a captopril en relación a efectos sobre:
 a) mortalidad total; b) mortalidad total y/o internación por IC; y c)
internación

 En el análisis estadístico una marcada menor mortalidad con losartán comparado
con captopril

 Este resultado tuvo amplia repercusión, motivando cambios sustanciales en los
tratamientos, sobre todo en ancianos.
ELITE Ienzyme inhibition in heart failure? J Card Fail 2000;6:165-8

Val-HeFT
 (Valsartan Heart Failure Trial)

 En el 2002. se asignó al azar valsartan (160 mg 2 veces
diarias) o placebo, doble-ciego, a 5.010 pacientes con IC de
ambos sexos mayores de 18 años, de clase funcional de la
NYHA II-IV,

 Valsartan redujo significativamente mortalidad y morbilidad y
mejoró signos y síntomas cuando fue añadido al tratamiento
convencional.

Cohn JN, Pitt B. Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial)
2000;6:165-8

ANTAGONISTAS ALDOSTERONA

75

RALES
(Randomized Aldactone Evaluation Study)

 Investigó la mortalidad en pacientes con IC severa y FE=<35% que venían
siendo tratados con IECA, diurético de asa, y en su mayoría con digoxina.

 822 pacientes fueron aleatorizados a recibir espironolactona 25 mg/d y
841 pacientes recibieron placebo.

 El estudio se interrumpió tempranamente después de un seguimiento de
24 meses dado que un análisis demostró la eficacia de la espironolactona

 Esta reducción del 30% del riesgo de muerte se atribuyó a menor riesgo de
muerte por progresión de la IC.

Pitt B, for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators (RALES). : The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J

EPHESUS

 En 6.600 pacientes con IAM con disfunción ventricular izquierda

 Mostró que la eplerenona administrada en una dosis de hasta 50
mg/día (media 42 mg) iniciada entre los días 3 y 14 después del IAM
(promedio 7,3 días) y añadida a tratamiento estándar que podía incluir
reperfusión, aspirina, statinas, IECA, BRA, y bloqueantes beta-
adrenérgicos

 Logró una redución del 15% de la mortalidad total y 17% de
mortalidad cardiovascular debida ésta a un 21% de reducción de
muerte súbita.

Pitt B, Remme WJ, Zannad F, et al: Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients with
left ventricular dysfunction alter myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21

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