TEP EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015

TROMBOEMBOLISMO
DE PULMON
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015

TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*Es la tercera causa de muerte dentro de las muertes
por enfermedad cardiovascular después del ataque
cardíaco y el stroke(ACV).
*La secuela de TEP es hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (2-4%).
Lancet (2012) 379:1835
BJM (2013) 346:1

*En EEUU se estiman 900.000 episodios de
tromboembolismo venoso por año con 200.000 a
300.000 internaciones y una cantidad estimada de
entre 50.000 y 200.000 muertes.
*Entidad recurrente: a los 5 años 20% (TVP)
Crit. Care Clin (2011) 27:841
Emerg. Med. Clin.N.Am (2012):329
EMP 2012 Vol 14 N°12

*El TEP y la trombosis venosa profunda(TVP )
son espectros de una misma enfermedad:
el tromboembolismo venoso
*Pacientes con TEP: 79% tienen TVP en miembros
inferiores en pacientes internados y sólo en el 40% de
los pacientes que ingresan al servicio de emergencia
*Aparece TEP en el 60-80% de los pacientes con TVP,
la mayoría asintomáticos

*El TEP se origina en el 90% en una trombosis
venosa de miembros inferiores, en el 10% los
trombos se originan en venas pélvicas, renales,
en cavidades cardíacas y venas de miembros
superiores.

*La mortalidad total a los 90 días en pacientes con TEP en
pacientes no internados fue del 11%
*Estudio de 1880 pacientes con diagnóstico de TEP en
servicios de emergencia tuvieron una mortalidad total del
5,4% a los 30 días y atribuible al TEP del 1%.
*La mayoría de las muertes por TEP ocurren dentro de las
primeras 2 hs de atención del paciente.
Emergency Department Resucitation of the Critically Ill (2011):87
Lancet (2012) 379:1835

*Es la tercer causa muerte intrahospitalaria
*60-80% de los TEP fatales no se sospecharon
y no se diagnosticaron
*Mortalidad de TEP no tratado: 15-30%
*Mortalidad del TEP adecuadamente tratado: 3-10%
Emerg. Med. Clin.N.Am (2012):329

*Fisiopatología : hay obstrucción anatómica de
vasculatura pulmonar(arterias y sus ramas), liberación
de agentes vasogénicos y broncoactivos.
Pequeños émbolos en regiones periféricas del pulmón y
grandes émbolos en tronco o ramas principales de la arteria
pulmonar.
Aumento de la carga del VD, aumento de la tensión de
la pared del VD, dilatación, disfunción e isquemia del
VD, infarto del VD seguido de muerte.

FACTORES DE RIESGO: la ausencia de factor de riesgo conocido no
excluye el diagnóstico(12% no tiene factor identificable)
*(idiopático, primario o no provocado) *(secundario y provocado)
*TEP O TVP previos
*Cirugía(postoperatorio) dentro de las últimas 4 semanas*
*Trauma reciente*
*Cáncer sólido o hematológico activo*
*Edad > 50 años
*Obesidad IMC > 35
*Inmovilidad *
*Reposo en cama > 48-72 hs
*Anticonceptivos orales(estrogenos)*
*Terapia de reemplazo hormonal*
*Embarazo y puerperio – aborto*
Lancet (2012)379:1835

FACTORES DE RIESGO:
*Insuficiencia cardíaca congestiva*
*EPOC
*Catéter venoso central
*Estados protrombóticos congénitos
( antecedente familiar) y adquiridos
*Viajes aéreos y viajes terrestres prolongados
*Stroke > riesgo dentro del 1º mes del déficit
*Síndrome nefrótico
*Hiperhomocisteinemia
*Síndrome de hiperviscosidad
*Tabaquismo(potencia a otros factores)
*HTA
*Síndrome metabólico
*Polución ambiental
*Enfermedad médica aguda(Ej. Neumonía)*
Lancet (2012)379:1835

SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS:
* Estado cardiopulmonar basal
* Tamaño del embolo y su localización(impacto
proximal o distal en la vasculatura proximal))

Diagnostico diferencial de presentaciones con :
* Disnea
* Dolor torácico, abdominal o lumbar
* Hemóptisis
*Hipotensión transitoria
* Shock
* Síncope
*Convulsión
*Síndrome confusional
*Stroke( embolia paradojal)
* Muerte súbita

SINTOMAS Y SIGNOS: superposición con otros cuadros!!!
Amplio espectro : desde asintomático, disnea leve
hasta shock
*Disnea nueva o acentuación de la previa .No siempre súbita!!!
*Dolor torácico pleurítico o retroesternal o pobremente definido
*Tos no productiva, pero puede ser hemoptoica, purulenta o
mucosa
*Síncope
*Dolor en flanco-lumbar o abdominal
*Ansiedad
*Hemóptisis
*Mareos
*Paro con actividad eléctrica sin pulso
*Dolor o hinchazón de un miembro

Signos:
*Taquipnea
*Taquicardia
*R2 pulmonar aumentado *R3 derecho
*Cianosis
*Sibilancias O “pulmones limpios”
*Crepitantes
*Ingurgitación yugular
*Diaforesis
*Fiebre de bajo grado
*Shock
*Cambio súbito en la saturación de O2
*Edema en miembro inferior
*Frote pleural
*Pulso paradojal

Estratificación de riesgo
Mortalidad Marcadores de riesgo
________________________________________________
Inestabilidad Disfunción del VD Daño miocárdico
*Alto riesgo (50%) + + +
*Sin alto riesgo
Intermedio(3-15%) - + +
- - +
- + -
Bajo riesgo(1%) - - -
________________________________________________

CLASIFICACIÓN DE TEP EN CATEGORIAS PRONOSTICAS
*TEP masivo (20%)
*TEP submasivo (32%)
*TEP no masivo (48%)
Cardiol Clin (2013) 31:503

TEP masivo(“mayor”):
*PAS < 90 mmHg o caída de 40 mmHg del basal por
más de 15 minutos, o que requiere soporte con
inotrópicos, excluyendo nueva arritmia
*Shock (obstructivo)
*Paro

TEP submasivo:
*PAS > 90 mmHg con ecocardiograma con disfunción
del ventriculo derecho o hipertensión pulmonar o
presencia de marcadores de injuria miocárdica
elevados

TEP no masivo:
*PAS > 90 mmHg con ausencia en ecocardiograma
de disfunción del ventrículo derecho o hipertensión
pulmonar y ausencia de marcadores de injuria
miocárdica elevados

ALGORITMO DE MANEJO:
1º Evaluar la estabilidad del paciente y determinar la
probabilidad clínica pretest
2º Estudios diagnósticos para excluir o confirmar
3º Tratamiento

CRITERIOS DE WELLS para TEP: Puntos
Signos y síntomas de TVP 3
Frecuencia cardíaca >100/min. 1,5
Cirugía o inmovilización
dentro de las 4 semanas 1,5
TVP o TEP previo 1,5
Hemoptisis 1
Cáncer 1
Otros diagnósticos menos
probables que TEP 3

CRITERIOS CANADIENSES DE WELLS:
% de probabilidad de TEP
> 6 riesgo alto (78%)
2-6 riesgo moderado (28%)
< 2 riesgo bajo (3,4%)

CRITERIOS CANADIENSES DE WELLS modificados:
> 4 riesgo alto
< 4 riesgo bajo

Criterios de Geneva revisados pata TEP: Puntos
Edad > 65 años 1
TVP o TEP previos 3
Cirugía bajo anestesia general o fractura
de miembro inferior dentro del mes 2
Cáncer activo (activo o “curado” )de
menos de 1 año 2
Dolor unilateral de pierna 3
Hemóptisis 2
FC 75-94 / min. 3
FC > 95/min. 5
Dolor a la palpación venosa profunda en
miembro inferior y edema unilateral 4

Criterios de Geneva revisados para TEP:
> 11 riesgo alto
4-10 riesgo moderado o intermedio
< 3 riesgo bajo

CRITERIOS DE CHARLOTTE:
* Edad > 50
* FC / PAS = > a 1
* Hemóptisis
* Edema unilateral de MI
* Cirugía reciente dentro de las últimas 4 semanas
* Saturación de O2 <95% inexplicada(no asma, EPOC,
o tabaquismo)
Cualquier factor presente: probable
Ningún factor presente: improbable

CRITERIOS DE PERC (EXCLUSION DE TEP): todos para
ser negativo
Edad < 50
FC < 100
Saturación de O2 > 95%
Sin edema unilateral de miembro inferior
Sin reciente cirugía
Sin hemoptisis
Sin historia de TEP
Sin uso de anticonceptivos orales

Sensibilidad y especificidad de criterios
Sensibilidad(%) Especificidad (%)
________________________________________________
Impresión clínica 85 51
Wells < 2 84 58
Wells < 4 60 80
Geneva revisado 91 37
________________________________________________
EMP 2012 Vol 14 N°12

ECG: ningún hallazgo es específico ni sensible, más para
excluir que para confirmar el diagnóstico
Taquicardia sinusal
Taquiarritmias auriculares (FA-AA-TA _ESV)
Bloqueo completo e incompleto de rama derecha
S1Q3T3
T negativas en precordiales (anteroseptal) y en cara inferior
Eje a la derecha o a la izquierda
P pulmonares
Q en DII y aVF
Supra o infra desnivel del ST V1-V3
Normal en 10-25%

TEP-GASOMETRIA
Disminución de la PaO2
Disminución de la paCO2
Aumento del gradiente A-a
PaO2: en mmHg
> 80 = 13%
60-80 = 55%
50-59 = 19%
< 50 = 13%
OJO: la gasometría normal (25-35% de los TEP
confirmados), por lo tanto no excluye TEP!!!

RADIOGRAFIA DE TORAX: baja sensibilidad y especificidad
Normal: 20% Anormal 80%
Más útil para excluir otros diagnósticos
Sin enfermedad cardiopulmonar previa:
Atelectasias 68%
Derrame pleural 48%
Elevación diafragmática
Infiltrados en parénquima pulmonar
Otros signos: no específicos (raros de ver)
Signo de Westermark: hiperlucencia pulmonar
Signo de Palla: agrandamiento de la arteria descendente
pulmonar
Signo de la horoba de Hampton: opacidad por infarto pulmonar

HOROBA DE HAMPTON E INFARTO
PULMONAR

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS :
*No invasivos
-Dimero D
-Ecografia venosa de MI
-Angiotomografía helicoidal
-Ecocardiograma
-Centellograma V/Q
*Invasivos
-Angiografía de pulmón

SOSPECHA DE TEP
Hemodinamicamente estable Hemodinamicamente inestable
Probabilidad Probabilidad No critico Crítico y alta
Clínica baja o Clínica * Probabilidad
Intermedia Alta Clínica
AngioTAC no
Dimero D disponible
Normal Elevado AngioTAC Ecocardio TT o
TE
TEP excluido Negativo TEP Disfunción No
Confirmado del VD
Buscar otros
* Eco MI si signos TVP Diagnósticos

DIMERO D
Producto de degradación de la fibrina.
Alto valor predictivo negativo(99%)
con test ELISA
Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
Valor anormal: > 500 ng/ml

DIMERO D
Falsos positivos:
*Mujer embarazada
*Cáncer
*Añoso > 65 años
*Hospitalizado
*Cirugía en la semana previa
*Enfermedad hepática
*Artritis reumatoidea
*Infecciones (neumonía , sepsis)
*Trauma
*CID
*Trombosis arterial
*IAM- angina inestable
*Stroke
*FA
*Vasculitis
*Flebitis superficial Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329

DIMERO D
Falsos negativos:
*Tratamiento con warfarina
*Síntomas de más de 3 días
*Presencia de trombos pequeños
*Infarto pulmonar aislado
*Trombosis venosa distal aislada
Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329

CENTELLOGRAMA V/Q
Indicado :
*Si no se cuenta con AngioTAC
*Insuficiencia renal
*Alergia al iodo
*Mujer embarazada o mujer con historia familiar de
cáncer de mama.

CENTELLOGRAMA V/Q
De mayor valor sin enfermedad cardiopulmonar previa ,
edad menor a 65 años, RX de torax normal
Resultado: normal, baja, moderada o alta probabilidad
de TEP
Un centello V/Q normal tiene un valor predictivo
negativo de TEP del 97%
Un centello con alta probabilidad tiene un valor
predictivo positivo de TEP del 85-90%
El grupo de baja –intermedia probabilidad
requieren otros estudios.

CENTELLOGRAMA V/Q
BAJA PROBABILIDAD

CENTELLOGRAMA V/Q
ALTA PROBABILIDAD

CENTELLOGRAMA V/Q
ALTA PROBABILIDAD CONFIRMADA

ECOGRAFIA VENOSA DE MIEMBROS
INFERIORES
Si se hace primero, antes de angioTAC o centellograma V/Q ,
se evita en el 10% de los pacientes estudios posteriores.
Si hay TVP por ecografía en paciente
hemodinamicamente estable, se inicia
anticoagulación sin estudios posteriores.
Se puede combinar con otros estudios.
Primer estudio en mujeres embarazadas o con
contraindicación de angioTAC.

ECOGRAFIA VENOSA DE MIEMBROS
INFERIORES

ARTERIOGRAFIA PULMONAR
*Es un método invasivo, caro y con complicaciones
mayores o fatales del 2%, por lo que no es parte del
algoritmo actual de estudio
Chest (2011)140:509

Angiotomografía helicoidal:
Ha reemplazado al centellograma de V/Q y a la
arteriografía pulmonar y es la modalidad de imagen
principal para el diagnóstico en sospecha de TEP .
Permite diagnósticos alternativos hasta el 67%.
Mayor sensibilidad y especificidad con tomógrafos
helicoidales con mayor cantidad de pistas.
Valor predictivo negativo cercano al 100%.

MASIVO

Ecocardiografía: en la cama del paciente
*Baja sensibilidad para identificar específicamente TEP
(41-70%)
*Orienta al diagnóstico y excluye otros
*Muy sensible para disfunción del ventrículo
derecho(VD) en TEP
EM Critical Care 2012 Vol 2 Nº 1

Ecocardiografía: en la cama del paciente
Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD
(relación normal VD:VI= 0,6: 1)
Tamaño del VD > VI: marcada dilatación del VD
Dilatación del VD > 25-30 mm
Desviación del septum hacia la izquierda
Aplanamiento septal
Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared
Insuficiencia tricuspidea
Dilatación de aurícula derecha
Presión de la arteria pulmonar elevada

VCI DILATADA SIN COLAPSO

NORMAL
TEP
VD
VI
AI
AD
VD
VI
VISTA SUBXIFOIDEA

NORMAL : VISTA DE 4 CAMARAS TEP

EJE CORTO NORMAL EJE CORTO: APLANAMIENTO SEPTAL:TEP

Confirmación de TEP:
*AngioTAC positiva
*Ecografía venosa proximal positiva
*Centellograma V/Q de alta probabilidad
Exclusión de TEP:
*AngioTAC helicoidal negativa
*AngioTAC y ecografía venosa proximal negativas
*Ecografía venosa proximal negativa
*Dimero D (ELISA) < 500 ng/ml

Indice de severidad del TEP: Puntos
Edad > 80 años edad en años
Sexo masculino 10
Historia de cáncer 30
Historia de insuficiencia cardíaca 10
Historia de enfermedad pulmonar crónica 10
FC > 110/min. 20
PAS < 100 mm Hg 30
FR > 30/min. 20
Temperatura < 36ºC 20
Alteración del estado mental 60
Saturación arterial < 90% 20

Indice de severidad del TEP:
Puntos
Clase 1 = <65
Clase 2 = 66-85
Clase 3 = 86-105
Clase 4 = 106-125
Clase 5 = > 125
Clase 1-2 Bajo riesgo
Clase 3-5 Alto riesgo

Indice de severidad del TEP simplificado(RIETE): Puntos
Edad > 80 años 1
Historia de cáncer 1
Historia de insuficiencia cardíaca o
enfermedad pulmonar crónica 1
FC > 110/min. 1
PAS < 100 mm Hg 1
Saturación arterial < 90% 1
_______________________________________________________________
0 punto Bajo riesgo
> 1 punto Alto riesgo

Pacientes de alto riesgo: TEP masivo o mayor
5% de todos los pacientes sintomáticos
Mortalidad a corto plazo de 15%
Tratamiento : trombolíticos, embolectomía por
cateter o quirúrgica
Lancet (2012)379:1835

Pacientes de bajo riesgo:
La mayoría de los pacientes sintomáticos
Mortalidad a corto plazo del 1%
Alta temprana
Lancet (2012)379:1835

Pacientes de riesgo intermedio:
El 30% de los pacientes sintomáticos
Pueden requerir trombolíticos según resultados
de otros estudios
Lancet (2012)379:1835

MANEJO DEL TEP CONFIRMADO
Hemodinamicamente inestable Hemodinamicamente estable
Trombolisis Evaluar características clínicas
Cirugía y cardíacas
Embolectomía por cateter
Valorar disfunción del VD
Ecocardiograma
AngioTAC
Valorar injuria del VD
Troponina
Sin disfunción Disfunción Disfunción e
o injuria injuria
Anticoagulación Anticoagulación Trombolisis
evaluar alta precoz e internación

TEP confirmado inestable
Resucitación y anticoagulación
*Fluidos
*Vasopresores
*Inotrópicos
Test :
BNP
Troponina
Ecocardiografía
Valorar trombolisis

TEP confirmado inestable:
Resucitación :
Fluidos: la carga de fluidos es controvertida , bolos de 250-500cc.
Evitar su uso si marcada ingurgitación yugular o PVC > 12 mmHg,
marcada dilatación de VD en ecocardiograma o falta de colapso
de la vena cava inferior.

Resucitación :
Oxigenoterapia-IOT-ARM: si se requiere ARM realizar la intubación con
secuencia de intubación rápida con esquema de shock.
Seteo del respirador:
VT: 6-8 ml/Kg de peso ideal
FR 14-18/min
PEEP: 5 cm H2O
Mantener pH > 7,15
Mantener presión plateau < 30 cm H2O
Mantener PaCO2 entre 35-45 mmHg
*

Resucitación :
Titular vasopresores e inotrópicos para mantener una PAM
entre 70-80 mmHg
Vasopresores:
Noradrenalina
Vasopresina
Inotrópicos:
Dobutamina
*

Riesgo de muerte:
Hemodinamicamente inestable : 58%
Hemodinamicamente estable : 15%
Alto riesgo de muerte:
*Inmovilidad por enfermedad neurológica
*Edad > 75
*Enfermedad pulmonar o cardíaca
*Cáncer
*Disfunción del VD
*Aumento del BNP o del pro-BNP
*Aumento de troponina

TEP-TRATAMIENTO
La anticoagulación no disuelve el trombo existente,
previene la extensión del trombo e indirectamente
disminuye el crecimiento del trombo y permite que el
sistema fibrinolítico actúe sin un proceso opuesto.
La anticoagulación con heparina se indica en
pacientes con TEP hemodinamicamente estables y en
aquellos con moderada y alta probabilidad hasta que
los estudios diagnósticos estén disponibles

TEP-TRATAMIENTO
Trombolisis en paciente inestable y considerarlo en los
estables de alto riesgo y en paciente en paro
Trombectomía mecánica percutánea en pacientes de
alto riesgo con contraindicaciones absolutas de
trombolisis o en aquellos en que la trombolisis falló.

TEP-ANTICOAGULACION
Heparinas de bajo peso molecular:
Enoxaparina(Clexane NR): 1mg/Kg dos veces por día SC
Daltepatina(Ligofragmin NR): 200 UI/Kg/día o 100UI/Kg
cada 12 hs.SC. no superar 18000 UI/día
Nadroparina(Fraxiparina) NR: 171 UI/Kg /día o 86 UI/Kg
cada 12hs.SC. no superar 17.100 UI/día
No utilizarlas en pacientes con insuficiencia renal en diálisis

TEP-ANTICOAGULACION
Inhibidores del Factor Xa
Fondaparinux (Arixtra NR):
5 mg(< 50 Kg)- 7,5 mg ( 50-100Kg) – 10mg(> 100 Kg) sc/día

TEP-ANTICOAGULACION
Heparina sodica no fraccionada: protocolo para anticoagulación en rango
Bolo 80 UI/Kg ideal seguida de 18 UI/Jg/hora llevando a un kptt prolongado de
1,5-2,5 del normal según normograma.
Medir el kptt cada 6 hs.
Utilizarla si clearance de creatinina < 30 ml/´ o si se piensa usar trombolíticos
Valor medido Ajuste de dosis
_______________________________________________________________
Kptt < 35 seg. (<1,2 X control) 80 UI en bolo, infusión 22UI/Kg/h
Kptt 35-45 seg. (1,2-1,5 X control) 40 UI en bolo, infusión 20 UI/Kg/h
Kptt 46-70 seg.(> 1,5-2,3 X control) no se cambia tasa de infusión inicial
Kptt 71-90 seg.(> 2,3-3 X control) disminuir infusión a 16 UI/Kg/h
Kptt > 90 seg(> 3 X control) suspender infusión por 1 hora, luego
seguir con 15 UI/Kg/h

TEP-ANTICOAGULACION
Anticoagulantes orales:
Iniciar Acenocumarol(Sintrom NR) o
Warfarina(CircuvitNR) el primer día del tratamiento
y la heparina o el fondaparinux se suspende cuando se
llega a un RIN de 2-3 por al menos 24 hs., luego de una
superposición de tratamientos de al menos 5 días con
heparina.

TEP-TROMBOLISIS
Trombolíticos: aceleran la resolución del trombo por
activación del plasminógeno a plasmina produciendo
fibrinolisis y fibrinogenolisis reduciendo el tamaño del
coágulo. Se administran por vía periférica.
Riesgo de sangrado:13%
Estreptoquinasa: 250.000 UI en 30 min. Seguida por 100.000
UI/hora/24 hs.
Uroquinasa: 4400 UI/KG en 10 min. Seguida de 4400
U/Kg/hora en 12-24 hs
Alteplasa(tPA): 100 mg en 2 horas.

TEP-TROMBOLISIS
Trombolíticos: en el PARO: en pacientes con TEP
confirmado o con alta sospecha
“Recordar que el TEP es una de las T tratables en el
paro”
Alteplasa(tPA):En paro: 50 mg EV en bolo, si no
recupera la circulación espontanea en 15 min., repetir
50 mg . EV

TEP-TROMBOLISIS
Contraindicaciones absolutas:
Historia de hemorragia intracraneal
Hemorragia interna activa

TEP-TROMBOLISIS
Contraindicaciones relativas:
Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma
conocidas
TEC significativo en los últimos 15 días
Cirugía intramedular o intracraneal dentro de los últimos 3 meses
ACV dentro de los últimos 2 meses
Cirugía o biopsia de algún órgano reciente
Trauma dentro de los últimos 15 días
Sitio no compresible de inserción venosa
Hemorragia digestiva o sangrado interno dentro de los últimos 10
días
Diátesis hemorrágica conocida
Insuficiencia renal o hepática significativa
Embarazo

Trombolisis: luego de la infusión de trombolíticos, se
debe medir el kptt cada 4 hs hasta llegar a un valor
menor al doble del limite superior normal(80 seg.),
continuando luego con heparina sódica EV sin dosis
de carga

TEP-TRATAMIENTO
Filtro en vena cava:
*Indicado :
Cuando la anticoagulación está contraindicada
Cuando hay complicaciones por la anticoagulación
Cuando no se logra la adecuada anticoagulación
*Si el riesgo de sangrado se corrige, se inicia la
anticoagulación

TEP-TRATAMIENTO
Filtro en vena cava:

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
EN EMBARAZO
*Principal causa de morbimortalidad en mujer
embarazada en el mundo desarrollado
*Más frecuente la TVP en miembro inferior izquierdo
*Más frecuente compromiso ileofemoral que en no
embarazada
*Mayor riesgo de compromiso embolico y síndrome
postrombótico
N Engl J Med 2015;373:540-7.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
EN EMBARAZO
*Riesgo en el embarazo y el puerperio
*Asociado a otros factores de riesgo
*Diagnóstico de TVP: eco doppler
*Diagnóstico de TEP: centellograma V/Q
*No es útil el dimero D
*Tratamiento durante el embarazo : heparina de
bajo peso o heparina sódica 3 a 6 meses o
hasta 6 semanas postparto
Suspender heparina 24 hs antes del parto o cesarea y reindicar
luego de 4 hs
Contraindicados: acenocumarol o warfarina
En puerperio con o sin lactancia se pueden usar
acenocumarol o warfarina
N Engl J Med 2015;373:540-7.

CASO 1
Paciente de 69 años con antecedentes de EPOC, que
ingresa al servicio de emergencia por disnea aguda.
No presentó, tos, ni fiebre, no presenta síntomas de
trombosis venosa profunda. Signos vitales normales.
Hipoventilación global leve.
ECG sinusal, 60 por minuto, patrón S1Q3T3.
Rx de torax normal.

CASO 1
Regla de Wells = 3
Regla de Geneva modificado = 1
TEP improbable, pero diagnóstico alternativo
improbable
Dimero D= 2200 microg/L (corte 69X10= 690)
Se realiza angiotomografía

CASO 1
Trombo en arteria segmentaria

CASO 2
Mujer obesa de 22 años que ingresa al servicio de
emergencia por dolor torácico agudo en hemitorax
derecho. Presentó tos con expectoración de mínima
cantidad de sangre, no refiere fiebre y ni otro tipo de
expectoración.
Comenzó recientemente anticonceptivos orales.
Al examen taquicardia sinusal de 130 /min
Rx de torax (limitación técnica por obesidad):
consolidación paracardiaca derecha

CASO 2
Regla de Wells= 5,5
Regla de Geneva revisada= 7
Probable TEP
Angiotomografía

CASO 2
Trombo en arteria segmentaria derecha

CASO 3
Paciente de 54 años con antecedente de TEP bilateral
hace 4 años. Ingresa por dolor dorsal izquierdo al
respirar profundamente de 48 hs. de evolución que se
inició cuando estaba pintando su casa.
Examen físico : dolor a la palpación a nivel de 7° y 8°
costilla izquierda.
ECG normal.
Rx de torax normal.

CASO 3
Regla de Wells= 1,5
Regla de Geneva = 3
TEP improbable
Dimero D = 910 microg/L
Angiotomografia

CASO 3
Trombo mural organizado residual

CASO 3
Dolor de origen musculoesqueletico.
Se trató con AINES
Se descartó TEP recurrente

CASO 4
Paciente de 52 años con antecedente de HTA que
presenta al deambular dolor torácico agudo y síncope
con TEC secundario. Ingresa por dolor lumbar y
disnea severa.
PA 73/45 mmHg, FC 120 /min., FR 38/min. Sat 88% con
mascara con reservorio al 100%, afebril. Presenta
diaforesis y ansiedad extrema.
Al examen físico, solo excoriaciones en cara. Por severa
hipoxemia y agitación el paciente es intubado.

CASO 4
En la evaluación mientras se estabiliza al paciente se
realiza ecocardiograma: marcada dilatación del VD
con deterioro de la función sistólica del VD.
El paciente presenta paro cardíaco con actividad
eléctrica sin pulso, con retorno a la circulación
espontánea luego de compresiones torácicas y una
dosis de adrenalina.

CASO 4
Con sospecha de TEP masivo se realiza ecografía venosa
de miembros inferiores: trombo dentro de vena
poplítea con falta de compresión.
COMPRESION

CASO 4
El paciente presenta dos paro sucesivos con retorno a la
circulación espontánea dentro de los 2 minutos en
cada paro. Se inició infusión de activador del
plasminógeno tisular (trombolisis) e infusión de
dopamina.
Ingresa a UTI. Al 2º día se realizó un nuevo
ecocardiograma : normal. Se extubo al 3º día y al 6º día
se dio el alta sin secuela neurológica y sin síntomas
cardiorrespiratorios.

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