1) El documento presenta información sobre osteosarcoma y sarcoma de Ewing, dos tumores óseos malignos. 2) Describe las características clínicas, estudios de imagen, tratamiento quirúrgico y pronóstico de ambos tumores. 3) El tratamiento convencional incluye quimioterapia neoadyuvante, resección quirúrgica del tumor primario y quimioterapia adyuvante, buscando mejorar la supervivencia de los pacientes.

1. SERVICIO DE ORTOPEDIA
Y TRAUMATOLOGíA
ROSARIO - 2017

2. ACTUALIZACIÓN
Tumores Óseos Malignos
(Osteosarcoma/Sarcoma de Ewing)

3. OSTEOSARCOMA

4. Definiciones y Epidemiología
El osteosarcoma intramedular clásico es un
tumor maligno formador de hueso.
Varón/mujer 1,5:1.
Tumor óseo maligno + frecuente en la
infancia.
Distribución etárea BIMODAL.
Más frecuente en la 2º década de la vida.
Pico de incidencia tardío en la 6º década.

5. Genética / Etiología
Relacionado con el gen del retinoblastoma (RB1), un gen supresor tumoral.
Incidencia elevada en paciente con mutaciones p53, enfermedad de Paget,
radioterapia y quimioterapia previa, síndrome de Rothmund-Thomson y
retinoblastoma.
En el osteosarcoma se observa un aumento de la expresión de oncogenes
MDM2, HER2/neu, c-myc y c-fos, aunque ninguno es reproducible.
La característica principal es una aneuploidía notable.

6. Cuadro Clínico
Dolor intermitente que progresa a dolor
continuo (reposo, nocturno) que no mejora
con tratamiento farmacológico.
Tumefacción, disminución del arco de
movilidad, cojera y debilidad según la
localización.
A menudo, presente después de una lesión o
de realizar una actividad física (coincidente
con el grupo de edad, sin causa traumática
conocida).

7. Cuadro Clínico
Más frecuente en la metáfisis del fémur distal, tibia proximal,
húmero proximal y pelvis.
El 10% de los pacientes presenta una fractura patológica.

8. Estudio de imagen
Por lo general, patrón mixto con
destrucción ósea y formación ósea.
En pacientes que no han alcanzado la
madurez esquelética, la mayoria de los
osteosarcomas no se extienden más allá
del cartílago de crecimiento.

9. Estudio de imagen
Es frecuente observar destrucción
cortical y una masa de partes blandas
con un triángulo de Codman adyacente
(hueso reactivo normal cerca del tumor).
El osteosarcoma clásico se origina en el
canal medular.
El dx diferencial radiográfico comprende
osteomielitis y el sarcoma de Ewing.

10. Estudio de imagen
La gammagrafía con Tc-99m puede identificar lesiones no contiguas.
La RM delimita la extensión de la afectación de la médula ósea, la proximidad de la
masa de partes blandas a las estructuras vasculonerviosas adyacentes y las lesiones
no contiguas.

11. Estudio de imagen

12. Estadificación
Muskuloskeletal Tumor Society (MSTS). Clasificación quirúrgica. Divide
los tumores malignos no metastásicos del hueso según grado histológico.
Grado I: Bajo grado
Grado II: Alto grado (A:intracompartimental/B: extracompartimental)
Grado III: Metástasis a distancia

13. SUBTIPOS DE OSTEOSARCOMA
OSTEOSARCOMA PARAOSTAL
OSTEOSARCOMA PERIÓSTICO
OSTEOSARCOMA DE SUPERFICIE DE
ALTO GRADO
OSTEOSARCOMA TELANGIECTÁSICO

14. Osteosarcoma de bajo grado en la
superficie del hueso formado por hueso
denso.
Varones/mujeres 2:1 . Entre 20-45 años
Tumefacción de larga evolución
Cara posterior de fémur distal (75%), tibia
proximal y húmero proximal.
Lesión lobulada, densa sobre la superficie
del hueso. Engrosamiento de la cortical
subyacente.
Dx diferencial: miositis osificante y
osteocondroma.
Tratamiento de elección es la resección qx
amplia. Riesgo alto de recidiva local.
Supervivencia 95%.
Variantes desdiferenciadas.

15. Osteosarcoma de la superficie del hueso de
grado intermedio.
15 a 25 años
Muy poco frecuente.
Dolor síntoma más frecuente.
Diáfisis del femur o de la tibia
Elevación perióstica en rayos de sol en la diáfisis
de huesos largos. Cortical subyacente puede
presentar una erosion en forma de plato, no
afecta canal medular.
Quimioterapia neoadyuvante – qx amplia –
Quimiterapia adyuvante.
Supervivencia a 10 años – 84% (mediante qx
amplia).
25% mtt.

16. Variante histológica infrecuente de
osteosarcoma con espacios grandes que
contienen sangre.
Epidemiología, genética/etiología, cuadro
clínico, parecidos a OS clásico.
25% fx patológica.
Exclusivamente lítica, a veces oblitera toda la
cortical.
DX DIF. Quiste óseo aneurismático.
Captación más intensa que el QOA en la
gammagrafía.
RM niveles líquido-líquido y edema cincundante
extensor.
Tto/pronóstico=OS clásico

17. Tratamiento / Pronóstico
Quimioterapia Neoadyuvante (10
semanas).
Resección quirúrgica (conservación o
amputación de la extremidad)
Quimioterapia Adyuvante (29 semanas 3
semanas postqx).
La radioterapia no tiene utilidad en el
tratamiento convencional, aunque se
emplea como medida paliativa en los
casos inoperables.
Fármacos antineoplásicos utilizados en el
tratamiento del osteosarcoma
FARMACO MECANISMO DE ACCION EFECTOS
SECUNDARIOS
Doxorrubicina Bloquea la síntesis de
ADN/ARN. Inhibe la
topoisomerasa II
Cardiotoxicidad
Cisplatino Alteración del ADN
mediante enlace covalente
Hipoacusia.
Neuropatía.
Insuficiencia renal.
Metotrexato Inhibe la dehidrofolato
reductasa (inhibe la
síntesis de ADN).
Mucositis
Ifosfamida Alquilante del ADN Insuficiencia renal.
Encefalopatía.

18. Tratamiento / Pronóstico
Es posible realizar una resección quirúrgica con conservación de la extremidad en
el 90% de los pacientes.
Los pacientes que presentan una fx patológica pueden tratarse con técnica de
conservación de la extremidad pero tienen un riesgo + alto de recidiva local si la
fractura está muy desplazada.
La recidiva local después de la resección qx es del 5% aprox. Estos pacientes
tienen un pronóstico funesto.

19. Tratamiento / Pronóstico
Una respuesta histológica satisfactoria y unos márgenes qx amplios se asocian a
un riesgo bajo de recidiva local.
Las OPCIONES DE RECONSTRUCCIÓN utilizadas con mayor frecuencia , como
endoprótesis, distintos tipos de aloinjertos, aloprótesis, artrodesis e injertos óseos
vascularizados, dependen de: edad del paciente, la localización del tumor e
integridad de los tejidos circundantes, estadio de la enfermedad y extension local
del tumor.
El estadio del tumor es el
indicador pronóstico más
importante.
La elevación de LDH y FA es un factor de mal
pronóstico, igual que el aumento de la expresión
de factor de crecimiento endotelial vascular.

20. Tratamiento Quirúrgico Conservador

21. Tratamiento Quirúrgico Conservador

22. Tratamiento Quirúrgico Conservador

23. Tratamiento Quirúrgico Conservador

24. Tratamiento Quirúrgico Conservador

25. Tratamiento Quirúrgico Conservador

26. Tratamiento Quirúrgico Conservador

27. Tratamiento Quirúrgico Conservador

28. Tratamiento Quirúrgico Conservador

29. Tratamiento Quirúrgico

30. Tratamiento Quirúrgico Conservador

31. Supervivencia
La supervivencia a los 5 años de los pacientes con un
osteosarcoma localizado en una extremidad es del 70 %.
La supervivencia a los 5 años de los pacientes con un
osteosarcoma pélvico localizado es del 25%.
La supervivencia global a los 10 años de los pacientes con
metástasis es del 25%.

32. Metástasis
La localización más frecuente de las metástasis es el pulmón (61%), seguido por el
hueso (16%).
El tratamiento agresivo de las metástasis pulmonares tardías (mayor de 1 año)
mediante toracotomía consigue una supervivencia a los 5 años del 30% aprox.
Los pacientes con metástasis óseas suelen morir por esta enfermedad.
Puede haber lesiones no contiguas en el 10% de los pacientes. El pronóstico de
estos pacientes es parecido al de los pacientes con metástasis pulmonares.

35. SARCOMA DE
EWING
Tumor óseo primitivo maligno (1921 - James Ewing)
quien lo llamó endotelioma difuso del hueso y lo
describió como un tumor de huesos largos de
localización diafisaria

36. Presencia de translocaciones que implican, en casi
todos los casos, el gen EWSR1 en el cromosoma 22 y un miembro de la familia
de los factores de transcripción ETS, lo que conduce a la formación de
oncogenes de fusión nuevos que son la clave de su patogénesis.
Constituido por células redondas pequeñas que muestran hallazgos
moleculares patognomónicos, y diversos grados de diferenciación
neuroectodérmica.

37. Más frecuente en varones (3:2), y excepcionalmente aparece en pacientes de
raza negra. Poco común en China.
1% de todos los tumores infantiles.
6- 10% de los sarcomas óseos primarios, y es el segundo más común al final de
la infancia y comienzo de la edad adulta.
Es el sarcoma óseo que aparece a una edad media más precoz, apareciendo
antes de los 20 años en más del 80% de los casos.

38. La incidencia de metástasis al diagnóstico es del 15-20% según las series, siendo el
pulmón la localización más frecuente.
Ocasionalmente puede metastatizar a otros huesos y muy raramente es multifocal.
Las metástasis ganglionares son raras y se dan en estadios avanzados de la
enfermedad.

39. Localización
Más frecuente en las diáfisis o segmentos metafiso-diafisarios de huesos largos
(fémur, tibia, húmero), pelvis, costillas y otros huesos como el cráneo, vertebras,
escápula y huesos cortos de manos o pies.
Aparece con frecuencia en los huesos planos del esqueleto axial, pelvis, pared
torácica y cuerpos vertebrales (especialmente en adultos).
La localización epifisaria es rara (2%) y las fracturas patológicas también son
infrecuentes (16%). En el 10-20% de los casos la localización es extraesquelética.

40. Cuadro Clínico
Tumoración palpable (61%), dolorosa
(96%), con impotencia funcional a
nivel de la extremidad afecta; o
debutar con signos clínicos y síntomas
generales como anorexia, astenia,
pérdida de peso y fiebre intermitente
(21%).

41. Cuadro Clínico
El 25% de los pacientes presentan metástasis.
Para la estadificación es necesario realizar una biopsia de la médula ósea, además
de las pruebas diagnósticas ordinarias (TAC tórax, RX, RM lesión primaria,
gammagrafía ósea).

42. Estudios de imagen
Destrucción ósea exclusivamente lítica.
Reacción perióstica en varias capas (¨piel de
cebolla¨) o patrón en rayos de sol.
Bordes difusos e infiltrante.
Es frecuente la presencia de una masa de
partes blandas extensa a pesar de que la
destrucción ósea sea poco llamativa.

43. Estudios de imagen

44. Estudios de imagen
Es necesaria la RM para identificar la
extension de partes blandas y la afectación
de la médula ósea.
El diagnóstico diferencial radiográfico
comprende la osteomielitis, el osteosarcoma,
el granuloma eosinófilo, osteoma osteoide y
el linfoma.

45. Estudios de extensión
Conocer si la enfermedad se encuentra localizada o si, por el contrario, existe
afectación a distancia, ya que esto influye tanto en el planteamiento terapéutico
como en el pronóstico de la enfermedad.
TC torácica: metástasis pulmonares.
Gammagrafía ósea: estudio local, aumento de captación en la lesión,
Metástasis esqueléticas.

46. Estudios de extensión
PET: muy sensible -enfermedad metastásica ósea y ganglionar. Recurrencia
tumoral vs tejido cicatricial. Valoración de respuesta a la neoadyuvancia.
Biopsia / aspirado de médula ósea: estudio de extensión ya que, aunque las
localizaciones más frecuentes de metástasis son el pulmón (35%) y el hueso (31%),
la médula ósea está afectada (11%) y, en muchas ocasiones, esta afectación no se
demuestra con estudios convencionales.

48. Biopsia
Último paso diagnóstico y el primero terapéutico.
El sitio por donde realizarla se planifica de forma que proporcione un acceso
directo al tumor y el trayecto pueda ser, después, resecado en bloque (o
irradiado) con la pieza tumoral.
PAAF no es aceptable como método diagnóstico.
La biopsia cerrada con “trucut” es suficiente para obtener una muestra adecuada,
siendo preferible a la abierta si se puede realizar una cirugía conservadora, ya que
tiene menos morbilidad y causa menos contaminación local.

49. Tratamiento
El tratamiento convencional del
sarcoma de Ewing es la quimioterapia
preoperatoria.
Los fármacos antineoplásicos
utilizados con frecuencia son
Vincristina, Doxorrubicina, Ifosfamida,
Etopósido, Citoxano y Actinomicina D.
La mayoria de los tumores aislados
de las extremidades se tratan
mediante resección quirúrgica en vez
de radioterapia, debido a los efectos
secundarios a corto y largo plazo.
Es posible lograr el control local del
tumor primario mediante resección
quirúrgica amplia o radioterapia
externa.

50. Tratamiento
La radioterapia se utiliza con
frecuencia para el tumor primario en
pacientes inoperables o que
presentan metástasis.
El control local es controvertido en el
sarcoma de Ewing pélvico localizado:
qx o radioterapia.
Las complicaciones de la
radioterapia en pacientes que no
han alcanzado la madurez
esquelética son contracturas
articulares, fibrosis, detección del
crecimiento, fractura y cáncer
secundario (habitualmente 10 a 20
años después).

51. Tratamiento

52. Tratamiento

53. Pronóstico
Los pacientes con un
sarcoma de Ewing en una
extremidad localizado
tienen una supervivencia
sin complicaciones del
73% a 5 años.
La respuesta a la
quimioterapia (%
necrosis) se utiliza
como indicador
pronóstico de la
supervivencia global.

54. Pronóstico
Los pacientes que presentan
metástasis tienen peor pronóstico
(20% supervivencia a los 5 años).
Las metástasis aparecen con mayor
frecuencia en pulmones (60%), pero
también pueden afectar al hueso
(43%) y la médula ósea (19%)
En la recidiva del tumor, la
supervivencia sin complicaciones es
menor del 10% a los 3 años.
Los factores pronósticos adversos son
metástasis no pulmonares, menos del
90% de necrosis, volumen tumoral
grande y lesiones pélvicas.

55. Seguimiento y evolución
Evaluación cada 4 meses durante los 2 primeros años, tanto durante
el tto quimioterápico como en el seguimiento posterior.
Incluir anamnesis, EF, Lab, estudio local con TC / RM, y una TC de tórax como
estudio de extensión. Gammagrafía ósea cada 6 meses.
Entre los 2 y los 5 años la evaluación se debe realizar cada 6 meses, pudiendo
plantearse un estudio gammagráfico anual y, a partir de los 5 años, una
evaluación anual con las mismas pruebas.
Biopsia de médula ósea, si está afectada inicialmente y se quiere comprobar la
respuesta completa o cuando se sospecha una recaída.

56. Seguimiento y evolución
Aumento del riesgo de muerte prematura con respecto a los sujetos sanos.
Los pacientes con tumores localizados tienen una supervivencia libre de
enfermedad (SLE) a 5 y 10 años, respectivamente, del 50-70% y 30-40%.
Aunque las recidivas locales no son infrecuentes (15-30%) la principal causa de
fracaso terapéutico continúa siendo el desarrollo de metástasis a distancia, con
una incidencia del 45-55% a los 5 años.

57. Seguimiento y evolución
Complicaciones a largo plazo: secuelas funcionales del tto: miocardiopatía (8%),
trastornos gonadales (7%), limitación de la movilidad articular, atrofia de las
extremidades, fracturas (8%), etc.; recidivas tardías, incluso después de 15 años;
segundas neoplasias: existe un riesgo 8,5 veces superior (nuevos tumores).
La LMA y el síndrome mielodisplásico se presentan en el 1-2% de los
supervivientes a los 2-4 años del dx y son más comunes cuando se usan dosis de
intensificación y si se ha incluido etopósido.
Los tumores post-radiación (osteosarcoma, sarcoma de partes blandas,carcinoma
de mama) aparecen en el 5-10% de los pacientes a los 20 años

58. Osteosarcoma:
Tumor óseo más frecuente en la infancia.
Se localiza con más frecuencia en la metáfisis de huesos largos y produce dolor progresivo.
Produce una imagen radiográfica de destrucción y de formación ósea que comienza en el canal medular.
Supervivencia a 5 años es del 70%
Osteosarcoma paraostal y perióstico se localizan sobre la superficie del hueso.
Osteosarcoma Paraostal es una lesión de bajo grado con aspecto fibroso y se trata exclusivamente con
resección quirúrgica.
Osteosarcoma Perióstico es un tumor de grado intermedio que tiene aspecto cartilaginoso y se trata
mediante quimioterapia y resección quirúrgica.
Osteosarcoma telangiectásico puede confundirse con quiste óseo aneurismático.

59. Sarcoma de Edwin:
Pertenece al grupo de tumores de células azules redondas pequeñas
indistinguibles sólo en el análisis histopatológico.
Es el 2º tumor óseo maligno primario más frecuente de la infancia.
Se localiza con más frecuencia en la diáfisis de los huesos largos y en la pelvis.
Las células tumorales no producen matriz, por lo que en las
radiografías la lesión es exclusivamente lítica.
Puede haber una reacción perióstica extensa y una masa de partes blandas voluminosa.
Es sensible a la radioterapia, pero para el control local se utiliza más frecuentemente la qx a menos que
el paciente tenga metástasis o no sea posible emplear tto qx.
Se trata con poliquimioterapia.
Puede producir metástasis en pulmones, huesos y médula ósea. Supervivencia a 5 años es 73%

60. Muchas Gracias