ATLS

1. TRAMATISMO DE TORAX
JUAN CARLOS CASIANO SÁNCHEZ

2. GENERALIDADES
 En los centros de traumatología el 30% de los pacientes tiene lesiones del tórax.
 Los traumatismos son la principal causa de muerte en menores de 45 años de edad;
los accidentes de trafico.
 Del 75% a 85% las lesiones penetrantes pueden atenderse sin necesidad de operación.
 El 32.4% de las lesiones de tórax registradas en un hospital general mexicano fueron
por proyectil de arma de fuego y 29.4% por arma blanca.
 Las heridas penetrantes requieren intervención quirurgica en 15-30% de los casos.
 Puede afectar la pared toraxica, pleura, pulmones, corazón, grandes vasos,
diafragma, esófago, tráquea y bronquios.

3. CLASIFICACIÓN
TRAUMATISMO
PENETRANTE corazón,
grandes vasos, arterias
intercostales, parénquima
pulmonar, vía aérea,
esófago y diafragma.
TRAUMATISMO CERRADO
contusión cardiaca y
pulmonar, fractura de
costillas con o sin
segmento inestable y
fracturas de columna.
LESIONES POR
APLASTAMIENTO rotura
bronquial, esofágica,
cardiaca, contusión
pulmonar y fracturas
costales bilaterales.
LESIONES POR
DESACELERACIÓN: rotura
aortica, lesión mayor de la
vía aérea, rotura del
diafragma.

4. EVALUACION INICIAL
 Antecedentes del trauma, evaluar el mecanismo del accidente, tiempo
transcurrido, signos vitales y status neurológico
 El ABCD, se tiene que evaluar.
 Estudios de imagen para evaluar pared torácica, parénquima pulmonar,
mediastino, grandes vasos y cardiacas.

5. EVALUACION ABC
 VIA AEREA: Observar , escuchar la vía aérea este permeable. La lengua
puede estar retraída y ocluir la faringe se controla por tracción o con una
cánula de guedel. la presencia de estridor significa fractura laríngea o
compresión por dislocación de la articulación esternoclavicular.
 RESPIRACIÓN: se evalúa columna cervical, identificar deformidades,
crepitaciones de las fracturas costales, heridas abiertas, sangrantes o con
paso de aire a la cavidad torácica, desviación de tráquea, respiración difícil o
superficial, hipersonoridad en un hemitórax o bien matidez
 CIRCULACIÓN: Evaluar el pulso, frecuencia cardiaca, presión arterial,
coloración de la piel y temperatura.
 NEUROLOGICO: establecer nivel de conciencia, valorar pupilas, alerta,
respuesta a estímulos verbales y dolorosos.

6. FRACTURA COSTAL
 Es la lesión mas común en traumatismo torácico
con una incidencia que varia entre 7 a 40 % y mas
frecuente en personas añosas.
 Las fracturas de la primera a la 3ra costilla se
asocia a lesión de la aorta o la tráquea.
 Las fracturas costales bajas 9-12 en ambos
hemitórax se evalúa región hepática, bazo o renal.
 Dependiendo de la gravedad asociado a
neumotórax, hemotorax, contusión pulmonar y
tórax volante.
 El dolor de las fracturas costales afecta la función
pulmonar, debido a eso el manejo analgésico es
crucial, el vendaje de tórax disminuye el dolor
pero aumenta atelectasias y produce
hipoventilación.
 EL manejo se hace con AINES, opiáceos y epidural
con el fin de optimizar los parámetros
ventilatorios

7. TORAX INESTABLE
 Representa el 5% de los traumatismos torácico.
 Mas de una fractura en tres o mas costillas adyacente y
desarticulaciones costovertebrales, roturas costocondrales y
esternocondrales originando inestabilidad en la parrilla
costal.
 Alterando la relación ventilación- perfusión, aumento de la
resistencia de las vías respiratorias y disminución de la
distensibilidad originando hipoxia hipercapnia y favoreciendo
aparición de atelectasias, retención de secreciones
bronquiales y SDRA.

8. TRATAMIENTO
 En ausencia de déficit respiratorio, puede evolucionar sin
problemas. Si hay descompensación ventilatoria, la asistencia
mecánica esta indicada y fisioterapia pulmonar intensiva.
 Tener en cuenta la contusión pulmonar subyacente ya que la
mortalidad es del 10-15% por provocada por sepsis, neumonía o
aspiración.
 Manejo con adecuada movilización de secreciones mediante
kinesiología , adecuada analgesia por vía epidural, ventilación no
invasiva a presión positiva.
 Cirugía de tórax debate pero consiste en estabilización mediante
distintos elementos absorbibles o no absorbibles, placas,
alambres o suturas.

9.  TRIADA DE BECK
o Hipotensión.
o Tonos cardiacos amortiguados.
o Distención venosa del cuello.
Otros
 Signo de kussmaul presente.
 Desviación traqueal.
 Pulso paradójico:< 10 mmHg sistólica durante la
inspiración.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Si el taponamiento es subagudo,
muchas veces hay edema periferico,
hepatomegalia y ascitis.

10. ESTUDIOS
Rx
Forma de
cantínflora
- ELECTROCARDIOGRAMA:
• Alternancia en la amplitud
de las
ondas P, QRS y T..
ECOCARDIOGRAMA
>pericardio.
-Colapso de auricula
y vent dere.
-Colapso cav izq.
-Dilatación Vena
cava inf.

11.  Diagnósticos: el aspecto
macroscópico del
líquido.
 Terapéuticos: que
consiste en realizar una
punción y efectividad
60%.
 Los diuréticos y los
vasodilatadores en el
TC ya que, <.
 precarga, < GC,
pudiendo desencadenar
un shock circulatorio.
PERICARDIOCENTESIS
Paraxifoideo:
 La aguja se inserta
en el apéndice
xifoides y el
margen costal
izquierdo.
 Ángulo de 15° y en
dirección al
hombro izquierdo
 Avanzar
lentamente y
aspirar.
Paraesternal:
 La aguja se inserta en
el 5to espacio
intercostal y lateral al
esternón.
 Guie la aguja hasta
aspirar el contenido.

12.  Punciones cardíacas.
 Neumotórax
 Lesión de vasos coronarios.
 Punción peritoneal.
 Lesión a hígado o estomago.
 Lesión diafragmática
 Muerte
COMPLICACIONES

13. CONTUSIÓN PULMONAR
 Puede ser resultado de un trauma cerrado o
penetrante.
 La hemorragia y edema son el resultado de la
destrucción del parénquima pulmonar.
 Cuadro clínico: fiebre moderada, taquipnea,
broncorrea, baja fracción de eyección cardiaca y falla
respiratoria.
 El 50% son asintomáticos, teniendo progresivamente
alteraciones del intercambio gaseoso.
 La forma mas útil de saber la evolución a distres
respiratorio es mediante la hipoxemia del paciente.
 El manejo analgesia, movilización, kinesiología
respiratoria, monitorización de balance hídrico y
saturación.

14. NEUMOTORAX A TENSION
 Es la presencia de aire en el espacio pleural.
Suele producir compromiso respiratorio y hemodinámico.

15. NEUMOTORAX A TENSION
 Cuadro clínico: timpanismo y ausencia de ruidos
respiratorios del lado afectado, dilatación de las
venas del cuello y desviación de la tráquea
hacia el lado contrario.
 Diagnostico: con radiografía o se inserta una
aguja calibre 14 o 16 en la línea medio
clavicular a nivel del 2do espacio intercostal, la
salida de aire a presión disminuye la presión
intratoracica y confirma el diagnostico.
 Posteriormente se instala una sonda de
toracostomia mayor a 28 F, en un lugar anterior
a la línea axilar media en el quinto espacio
intercostal, conectando a un sistema de sello de
agua y aspiración.

16.  EN <20-30% consiste en reposo y observación.
Si 5 días no  prosigue a tubo con aspiración.
 >30% o sintomático se indica sello de agua o
Pleur-Evac. Si no existe burbujeo espontaneo
se aspira.( restaurar la presión negativa).
 Si es traumático primero reparar la pared
torácica.
TRATAMIENTO

17. NEUMOTORAX ABIERTO
 Las grandes lesiones de la pared torácica
que quedan abiertas pueden causar
neumotórax abierto
 Cuadro clínico: es dolor, dificultad
respiratoria, taquipnea, ruidos
respiratorios disminuidos del lado
afectado, movimiento ruidosos del aire a
través de la lesión de la pared torácica.
 Tratamiento: se puede utilizar un apósito
oclusivo estéril, solo abarcando tres bordes
y el otro se deja libre debido a que puede
originar neumotórax a tensión.

18. HEMOTORAX MASIVO
 La ausencia de ruidos respiratorios, matidez en el
hemitórax traumatizado y con signos de choque se
caracterizan a hemotorax.
 Debido a laceración pulmonar, ruptura de un vaso
intercostal o la arteria mamaria interna.
 Debe insertarse una sonda de toracotomía de gran
calibre 36 F y cuantificar el volumen de sangre
obtenido, hemotorax masivo de 1500ml o mas.
 Una vez drenado el hemotorax se observa el ritmo
de perdida sanguínea consecutiva al drenaje inicial,
si se observa 200 ml de sangre por hr x mas de 3 hrs
se considera medidas quirúrgicas.

19. HEMOTORAX MASIVO
 Sangrado persistente la exploración se hace por
toracoscopia.
 Es importante evacuar por completo la sangre
acumulada en el espacio pleural, ya que la
persistencia de un coagulo puede originar
infección, empiema, fibrosis pleural, retracción
del hemitórax. El coagulo se retira por
toracoscopia
 Se debe iniciar la reanimación con cristaloides
y sangre en cuanto este disponible.
 Estreptoquinasa 250 000 UI O Alteplasa 50 mg.
 Ceftriaxona 1 GM prevenir neumonía o alguna
otra infección.

20. TORACOTOMIA EN HEMOTORAX
 INDICACIONES
 Si se evacuan 1500 ml de
sangre en forma inmediata.
 Perdida continua de sangre
200 ml/ hr 2-4 hrs
 Requerimiento de
transfusiones repetidas.
 Heridas penetrantes de la
pared anterior del tórax.

21. CONTUSION MIOCARDICA
 Con su proximidad con la pared torácica, el lado
derecho del corazón es el mas afectado con
mayor frecuencia.
 Toda lesión en el tórax se realiza vigilancia
continua, ECG y medición de enzimas cardiacas
en forma seriada.
 DX: ECG: anomalías en el segmentos ST,
extrasístoles ventriculares o bloqueos de rama y
la elevación de enzimas cardiacas. MIOCARDORES CARDIACOS
CK TOTAL 10-120 MCG/l 3- 6 hrs
CK MB 10-25 UI/l 4-8 hrs
MIOGLOBINA 0-70 NG/ ML 2-3 hrs
TROP T 0-0.1 UG/l 4-6 hrs
TROP I <10 UG/l 3-4 hrs

22. CONTUSION MIOCARDICA
 Los pacientes que tienen riesgo de
arritmias súbitas deben ser
monitorizados durante las primeras
24 hrs.
 Tratamiento: consiste en
administración de aminas cuando
existe hipotensión mas tratamiento
habitual del IAM.
 En caso de un hemopericardio el
manejo es quirúrgico.

23. RUPTURA DE LA AORTA
 Se presenta del 3-17% de los traumatismos torácicos.
 Hasta el 80% de los pacientes muere en el sitio del
accidente o durante el traslado al hospital.
 Consiste en un desgarro de la pared de la aorta, casi
siempre en un punto distal a la subclavia izquierda donde
se inserta el ligamento arterioso.
 Cuadro clínico: hipertensión paradójica en la mitad
superior del cuerpo y discrepancia en las presiones de las
extremidades superiores.

24. DIAGNOSTICO
 Ensanchamiento del
mediastino.
 Fracturas de las dos
primeras costillas.
 Obliteración del
botón aórtico.
 Desviación de la
tráquea hacia la
derecha.
 Descenso del
bronquio izquierdo o
elevación del
derecho.
 Aporta datos
para valorar la
luz del vaso y la
pared del mismo.
 Determina el
tipo de lesión y
sus
peculiaridades.

25. TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Reparación directa de la pared aortica por
sutura o con la colocación de injerto.
DOS TECTINICAS
 1. Aplicación de pinzas vasculares arriba y
debajo de la lesión, se repara ya sea con o sin
injerto, y se debe hacer menor de 30 min ya
que origina paraplejia.
 2. Uso de circulación extracorpórea,
manteniendo presión de perfusión distal de 65
mm Hg y provoca menos incidencia de
paraplejia.

26. TORACOTOMIA DE URGENCIA
 INDICACIONES
 Lesiones cardiacas compensadas.
 Lesiones traqueobronquiales.
 Lesiones esofágicas.
 Ruptura traumática de la aorta torácica.
 Paciente con sangrado continuo del tórax, mayor a 200 ml/ hr, o bien
sometido a pericardiocentesis positiva, debe considerarse para toracotomía.

27. TORACOTOMIA DE URGENCIA
 Incisión estándar es una
toracotomía anterolateral
izquierda.

28. TORACOTOMIA DE URGENCIA
 Se pinza la aorta para favorecer la perfusión
cerebral y coronaria mientras se reparan las
lesiones existentes.
 La apertura del pericardio confirma la presencia
de lesiones ventriculares o auriculares, las cuales
se pueden suturar, con lo que se puede lograr
hasta 51% de supervivencia de las lesiones
penetrantes del corazón.

29. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 Morales J.(2017) Tratado de cirugía general. México: Manual Moderno.
 Henrry. MD (2018) ATLS. Chicago: American College of Surgeons.