Este documento presenta información sobre la colopatía diverticular complicada con diverticulitis aguda. Define la diverticulosis, diverticulitis y sus complicaciones. Explica la fisiopatología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la diverticulitis aguda, incluida la clasificación de Hinchey. Resalta la tomografía computada como el método diagnóstico más efectivo y el tratamiento inicial con antibióticos y dieta líquida para la mayoría de los pacientes con primer episodio de diverticulitis no complicada.

1. SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
QUINTA PARTE

2. SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de
Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
Álvarez. H.E.C.A.

3. Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ABDOMEN AGUDO
ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR

4. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIOABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
COLOPATÍA DIVERTICULAR COMPLICADA CON
DIVERTICULITIS AGUDA

5. COLOPATÍA DIVERTICULARCOLOPATÍA DIVERTICULAR
COMPLICADA CONCOMPLICADA CON
DIVERTICULITISDIVERTICULITIS
AGUDAAGUDA

8. DefinicionesDefiniciones
• Diverticulosis o enfermedad
diverticular:
Presencia de divertículos en el colon.
• Diverticulitis:
Resultado de la inflamación de un
divertículo, con o sin perforación de la
pared intestinal.

9. DefinicionesDefiniciones
• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de
la pared de un órgano hueco (colon).
– Verdadero.
– Falso (pseudodivertículo).

12. Herniación de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular de el colon
DefiniciónDefinición

13. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
.
DIVERTICULITIS AGUDADIVERTICULITIS AGUDA
ABDOMENAGUDOINFLAMATORIOABDOMENAGUDOINFLAMATORIO

14. Diverticulosis ColónicaDiverticulosis Colónica
EpidemiologíaEpidemiología
Mas frecuente en países desarrollados (Prevalencia del 10%)
Menos frecuente en Sudamérica
Rara en África y Oriente
Infrecuente antes de los 40 años
Informes de autopsia presentes en el 50% de las personas mayores de 60 años

15. Diverticulosis ColónicaDiverticulosis Colónica
PatogénesisPatogénesis
Enfermedad multifactorial
Características anatómicas intrínsecas de la pared colónicaCaracterísticas anatómicas intrínsecas de la pared colónica
Alteraciones de la pared colónica asociadas a la edadAlteraciones de la pared colónica asociadas a la edad
Disfunción motoraDisfunción motora
Incremento de la presiónIncremento de la presión intraluminalintraluminal
Fibra de la dietaFibra de la dieta

16. FisiopatologíaFisiopatología
Factores relacionados:
1) Aumento en la presión intraluminal asociada
a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos
refinados.
2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de
penetración de las arteriolas a la submucosa
(vasa recta).
3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena
y de las fibras musculares con la edad.

17. Diverticulosis ColónicaDiverticulosis Colónica
PatogénesisPatogénesis
►► Resistencia de la pared colónicaResistencia de la pared colónica
Engrosamiento muscular de la pared
Acortamiento de las tenias
Existe un aumento en el deposito de elastina en las tenias
Incremento de la síntesis de colágeno tipo III (disminución de resistencia de
pared)
►► Alteración de la motilidadAlteración de la motilidad
Aumento de actividad excitatoria y disminución de actividad inhibitoria
Aumento de la presión intraluminal
Hipersegmentación
Demora el transporte
Aumento de la reabsorción de agua
Aumento de la presión

21. Diverticulosis ColónicaDiverticulosis Colónica
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Algunos pacientes refieren dolor abdominal intermitente, flatulencia y
defecación irregular
Náuseas, deposiciones caprinas o episodios de diarrea
En ocasiones heces disminuidas de calibre
La mayoría de las personas con diverticulosis no presentan síntomasLa mayoría de las personas con diverticulosis no presentan síntomas
Relacionados con trastornos motoresRelacionados con trastornos motores

23. DiverticulosisDiverticulosis
Cuadro clínico:
Dolor abdominal intermitente, distensión,
flatulencia, defecación irregular.
Nausea, anorexia, diarrea.

24. DiverticulosisDiverticulosis
Diagnostico diferencial:
– Síndrome de intestino irritable.
– Cáncer.
– Patología benigna de ovario.
– Ureterolitiasis.
– Embarazo ectópico.
– Isquemia intestinal.

25. DiverticulosisDiverticulosis
Diagnostico:
• Colon por enema con doble contraste:
– Afectación predominante de colon izquierdo y
sigmoides.
– Espasmo, retención del medio de contraste
en los diverticulos.

26. Diverticulosis ColónicaDiverticulosis Colónica
Métodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos
Colon por enema
SeveridadSeveridad
ExtensiónExtensión
Hallazgos Espasmo saculación y retensión de contraste en el divertículo
Mas seguro y confiable que la colonoscopía
VideocolonoscopíaVideocolonoscopía
Permite diferenciar enfermedad diverticular de carcinoma de colon
en determinadas situaciones

31. DiverticulosisDiverticulosis
Diagnostico:
• Colonoscopia:
– Visión directa de los divertículos.
– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial
(cáncer, pólipos, etc).

35. DiverticulosisDiverticulosis
Tratamiento:
– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.
• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a
diverticulitis complicada.

36. Enfermedad DiverticularEnfermedad Diverticular
ComplicacionesComplicaciones
►► DiverticulitisDiverticulitis
►► Hemorragia diverticularHemorragia diverticular
►► AbscesoAbsceso
►► FístulaFístula
►► Perforación librePerforación libre
►► ObstrucciónObstrucción
Inflamación pericolica
Compresión por absceso
Pseudobstrucción
Estenosis por fibrosis

40. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
INFLAMATORIOINFLAMATORIO
Diverticulitis Aguda
Fisiopatología
– Obliteración del divertículo
– Aumento de la presión endoluminal diverticular
hasta vencer a la presión de la pared diverticular
– Ausencia de irrigación sanguínea
– Disminución del retorno venoso
– Edema de la pared
– Crecimiento bacteriano
– Extensión a la zona colónica afectada

44. SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
.
DIVERTICULITIS AGUDADIVERTICULITIS AGUDA
ABDOMENAGUDOINFLAMATORIOABDOMENAGUDOINFLAMATORIO
 Dolor Abdominal visceral, bajo, agudo, localizado en C.I.Izq.
 Anorexia, náusea y vómito
 Fiebre
 Cambios en hábitos evacuatorios (Diarrea ó
Constipación)
 Sensacion de masa palpable
 Tacto rectal: Hipersensibilidad Pelviana
 En la forma complicada: signos de irritacion peritoneal.

45. Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Dolor abdominal (93-100%).
• Fiebre (57-100%).
• Leucocitosis (69-83%).
• Alteración en hábitos intestinales.
• Sintomatología irritativa urinaria.
• Oclusión intestinal.
• EF:
– Datos de irritación peritoneal.
– Masa palpable.
– Sangrado transrectal.

46. DIVERTICULITISDIVERTICULITIS
Dolor en cuadrante inferior izquierdo (localización > frecuente)
En ocasiones alteración de hábito evacuatorio
Hiporexia , náuseas y vómitos puede estar presentes
Hipersensibilidad a la palpación
Masa palpable (absceso)
Fiebre
Leucocitosis (no siempre presente)

47. DiverticulitisDiverticulitis
• Diagnóstico diferencial:
– Apendicitis aguda.
– Cáncer de colon perforado.
– Enfermedad inflamatoria intestinal.
– Infección de vías urinarias.

49. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
INFLAMATORIOINFLAMATORIO
Diverticulitis Aguda
Complicaciones
– Perforación peritonitis
– Absceso
– Fístula
– Obstrucción intestinal

50. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
INFLAMATORIOINFLAMATORIO
Diverticulitis Aguda
Exámen de la región afecta:
• Inspección: no suele haber nada llamativo
• Auscultación: RHA + o -, de acuerdo a la
clasificación de Hintchey
• Percusión: sonoridad conservada, a
excepción del FII que puede ser dolorosa
• Palpación: búsqueda de hiperestesia
cutánea en FII, hay tumoración palpable?

51. DIVERTICULITISDIVERTICULITIS
Métodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos
Radiografía de abdomenRadiografía de abdomen
Colon por enema con contraste simpleColon por enema con contraste simple
Ecografía abdominalEcografía abdominal
Tomografía Computada de abdomenTomografía Computada de abdomen
Colonoscopía (debe ser evitada)Colonoscopía (debe ser evitada)

53. DiverticulitisDiverticulitis
Diagnóstico:
• USG.
– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.
– Operador dependiente.
– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.
• TAC
– Método mas seguro y efectivo.
– Sensibilidad y especificidad >90%.
– Uso terapéutico.

56. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
.
DIVERTICULITIS AGUDADIVERTICULITIS AGUDA
ABDOMENAGUDOINFLAMATORIOABDOMENAGUDOINFLAMATORIO
T.A.C. de Abdomen:
- Contraste Oral y Endovenoso
- Atenuación alterada de la Grasa Pericólica
- Evidenciación de Absceso (Número, Tamaño y
Localización)
- Presencia de Aire ó Líquido peritoneal libre
- Presencia de Fístula
- Colon Obstruido
- Estudio ideal en cuadros agudos

57. Complicación DiverticularComplicación Diverticular
Valor de la TomografíaValor de la Tomografía
Sensibilidad 93Sensibilidad 93--98% / Especificidad 7598% / Especificidad 75--100%100%

58. Complicación DiverticularComplicación Diverticular
Valor de la TomografíaValor de la Tomografía

65. Complicación DiverticularComplicación Diverticular
Valor de la TomografíaValor de la Tomografía
Sensibilidad 93Sensibilidad 93--98% / Especificidad 7598% / Especificidad 75--100%100%

68. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
.
DIVERTICULITIS AGUDADIVERTICULITIS AGUDA
ABDOMENAGUDOINFLAMATORIOABDOMENAGUDOINFLAMATORIO
Clasificación de Hinchey modificada
 Grado I Diverticulitis. Absceso pericóIico
 Grado II Absceso pélvico tabicado
 Grado IIa Abscesos distantes.
Posible drenaje por punción
 Grado IIb Abscesos complejos con fístula
 Grado III Peritonitis purulenta generalizada
 Grado IV Peritonitis fecal

69. ClasificaciónClasificación
• Clasificación de Hinchey
(Enfermedad Diverticular perforada):
– I.- Absceso pericólico.
– II.- Absceso distal. Posible drenaje
percutáneo.
– III.- Peritonitis purulenta generalizada.
– IV.- Peritonitis fecal.

71. Complicación DiverticularComplicación Diverticular
Colon por Enema con Simple ContrasteColon por Enema con Simple Contraste

73. DIVERTICULITISDIVERTICULITIS
Colon por Enema con Simple ContrasteColon por Enema con Simple Contraste
Realizado con contraste soluble acuoso a baja presión
Indicación limitadaIndicación limitada
Edema de paredEdema de pared
Extravasación de material de contrasteExtravasación de material de contraste
Tracto cavitario intramuralTracto cavitario intramural
FístulaFístula

78. DiverticulitisDiverticulitis
Diagnóstico:
• Sigmoidoscopia.
– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).
– Riesgo de perforación.
– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.
• Colon por enema
– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis
(sensibilidad 94%, certeza 77%).
– Alto riesgo de perforación por incremento de
presión intraluminal y/o peritonitis química.

81. DIVERTICULITISDIVERTICULITIS
TratamientoTratamiento
Fluidos intravenosos / dieta líquida (2-4días)
Antibióticos de amplio espectro (Gram negativos y
anaerobios) 7 a 10 días
Cirugía (15-30 %)
77--45% riesgo de síntomas recurrentes45% riesgo de síntomas recurrentes
Los ataques recurrentes presentan menor respuestaLos ataques recurrentes presentan menor respuesta
Evaluar resección electiva luego de 2 episodiosEvaluar resección electiva luego de 2 episodios

82. DiverticulitisDiverticulitis
Tratamiento:
• Primer ataque de diverticulitis no complicada:
– 50-70% de los pacientes no presentaran
complicaciones.
– Ayuno o dieta líquida.
– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.
– Analgésicos no opioides.
– Hospitalización.

83. DiverticulitisDiverticulitis
• La mayoría de los pacientes mejoran
dentro de las 48 a 72 hrs.
• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por
enema o colonoscopia.
• Recurrencia después del primer ataque:
20-30%.
• Después de 2 ataques: 50%.

85. Hemorragia Diverticular

86. HemorragiaHemorragia
• Hemorragia transrectal indolora se
relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.
• Hemorragia masiva en 5% de pacientes
con diverticulosis.
• Causas: Erosión crónica de las arteriolas
adyacentes al lumen de los divertículos.

88. HemorragiaHemorragia
Diagnóstico diferencial:
– Angiodisplasia de colon.
– Colitis infecciosa o inflamatoria.
– Neoplasias.
– Enfermedades anorectales.
– Sangrado digestivo alto y lesiones de
intestino delgado.

90. Enfermedades anales
Angiodisplasia
Tumores de colon
Colitis infecciosa o inflamatoria
Sangrado de tubo digestivo alto o de
intestino delgado
Divertículo sangrante de colon
Enfermedades anales
Angiodisplasia
Tumores de colon
Colitis infecciosa o inflamatoria
Sangrado de tubo digestivo alto o de
intestino delgado
Divertículo sangrante de colon

92. HemorragiaHemorragia
Diagnóstico:
• Colonoscopia: Procedimiento de elección,
diagnóstico en aproximadamente 50%.
• Anoscopia: Excluye hemorroides o
lesiones anales.
• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.

93. HemorragiaHemorragia
Tratamiento:
• 75 a 95% remiten espontáneamente.
• Colonoscopia: Hemostasia cuando es
visible el sitio de sangrado.
– Electrocoagulación.
– Inyección de vasoactivos.
– Grapado de vaso sangrante.

95. HemorragiaHemorragia
Tratamiento:
• Cirugía en sangrado persistente.
• Resecciones segmentarias “a ciegas”
tienen resangrado en 30% de los casos.
• Colectomía total.

96. Manejo conservador
Colonoscopia terapeutica
Angiografía-embolización
Cirugía
Manejo conservador
Colonoscopia terapeutica
Angiografía-embolización
Cirugía

97. HemorragiaHemorragia
Recurrencia:
• Después de un episodio: 20-30%.
• Después de dos o mas episodios: 50%.

98. FístulaFístula
• Comunicación anómala entre luz del
colon con órganos adyacentes
• Incidencia: 5-33%.
• Consecuencia del drenaje de absesos
resultantes de diverticulitis.

99. FístulaFístula
– Colovesical.
– Colouterina.
– Colovaginal.
– Colocutánea (puede resultar del drenaje
percutáneo).
– Coloenterica.
– Coloureteral.
– Colovenosa.
– Coloperineal.
– Colosalpingeal.

100. Cuadro clínicoCuadro clínico
• Neumaturia.
• Fecaluria.
• Urosepsis.
• Secreción fecal a través de orificio
fistuloso hacia la piel.
• Piometra.

101. DiagnósticoDiagnóstico
• TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar
aire en vejiga.
• Colon por enema: 50% sensibilidad.
• Cistografía 30%.

103. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

104. ABDOMEN
AGUDO
OBSTRUCTIVO
GENERALIDADES

105. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
 ALTA ESTÓMAGO
DUODENO
 BAJA YEYUNO
ÍLEON
COLON
RECTO

106. ILEO
•MECÁNICO U OBSTRUCTIVO
•FUNCIONAL O DINÁMICO

107. DEFINICION
“ES LA DETENCIÓN DEL TRANSITO
INTESTINAL ”
ILEO
• MECÁNICO.
• A NIVEL LUMINAL.
• A NIVEL EXTRÍNSECO.
• A NIVEL PARIETAL.
• FUNCIONAL
• POSTOPERATORIO.
• FARMACOLÓGICO.
• IRRITACIÓN PERITONEAL.
• TRAUMATISMO RAQUÍDEO.

108. ETIOLOGÍA
• INTRALUMINAL
PARÁSITOS
CUERPOS EXTRAÑOS. FITOBEZOAR
ILEO BILIAR
• PARIETAL
INFLAMATORIA
NEOPLÁSICA
• EXTRALUMINAL
ADENOPATIAS (LINFOMA)
BRIDAS
ESTRANGULAMIENTO

109. • A NIVEL LUMINAL.
• CUERPO EXTRAÑO.
• TRICOBEZOARES.
• FITOBEZOARES.
• PARÁSITOS.
• CALCULO BILIAR.
• A NIVEL EXTRÍNSECO.
•BRIDAS Y/O
ADHERENCIAS
• HERNIAS PARIETALES.
• EVENTRACIONES.
• VÓLVULO.
• INTUSUSCEPCIÓN.
• HERNIAS INTERNAS.
• A NIVEL PARIETAL
• NEOPLASIAS
• PÓLIPOS
• DUPLICACIÓN
• ENFERMEDAD
INFLAMATORIA CRÓNICA.

110. Obstrucción de intestino delgado (radiología)

112. ADHERENCIAS INTESTINALES

113. BRIDAS Y ADHERENCIAS- DEFINICIÓN
ADHERENCIAS FIBRO CICATRIZALES DE DIFERENTES GRADOS DE
RIGIDEZ ENTRE VÍSCERAS – VÍSCERAS, VÍSCERAS – PARED,
PARED – PARED, VÍSCERA – CICATRIZ.

114. EPIDEMIOLOGÍA
MÚLTIPLES ESTUDIOS ESTIMAN QUE ESTAS
SE PRESENTAN EN 67% AL 100% DE LAS
CIRUGÍAS ABDOMINALES Y EN 97% DE LAS
CIRUGÍAS PÉLVICAS.
ES MAS PREVALENTE EN MUJERES DEBIDO A
LAS PATOLOGÍAS Y CIRUGÍAS PROPIAS DE LA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA; LA EDAD
PROMEDIO DE CONSULTA POR BRIDAS
SINTOMÁTICAS ESTA ENTRE LOS 25 – 50
ANOS.

115. ETIOLOGIA
LAS CAUSAS QUE MAS FRECUENTEMENTE SE HAN VISTO
RELACIONADAS AL DESARROLLO DE BRIDAS, SON:
•CARACTERÍSTICAS PERSONALES.
•INFLAMACIONES REPETITIVAS.
•CIRUGÍAS DE URGENCIA.
•CIRUGÍA GINECOLÓGICA.
•MATERIAL DE CIRUGÍA.

116. LA LESIÓN DEL PERITONEO ES
FUNDAMENTALMENTE EL EVENTO
INICIAL PARA GENERAR UNA RESPUESTA
CICATRIZAL DEL MISMO, QUE CONDUCE A
LA FORMACIÓN DE BRIDAS.

117. PRINCIPALMENTE LA CAUSA DE FORMACIÓN DE
ADHERENCIAS ES LA CIRUGÍA PREVIA, CON UN
PORCENTAJE DE 70 A 95%, SEGUIDO POR LA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN 8 A
12%, BRIDAS DE ORIGEN CONGÉNITO EN 5 A 9% Y
ESPONTÁNEAS O IDIOPÁTICAS EN MENOS DE 1% .

119. DIAGNOSTICO
CLÍNICO
LABORATORIO
RADIOLÓGICO
ECOGRÁFICO
TOMO GRAFICO
PUNCIÓN ABDOMINAL
LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMÍA

120. DIAGNOSTICO
CLÍNICO
1. DOLOR ABDOMINAL
2. DISTENSIÓN ABDOMINAL
3. NAUSEAS Y/O VÓMITOS
4. FALTA DE ELIMINACIÓN DE MATERIA
FECAL Y/O GASES

121. DISTENSIÓN ABDOMINAL

122. DISTENSIÓN ABDOMINAL

123. ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
• TENSIÓN ARTERIAL
• FRECUENCIA CARDÍACA Y RESPIRATORIA
• DIURESIS
• ESTADO NEUROLÓGICO
• SHOCK

124. LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DEPENDE DE LA LOCALIZACIÓN,
GRADO DE RIGIDEZ Y DISTRIBUCIÓN DE LA BRIDA; SE
MANIFIESTA PRINCIPALMENTE COMO OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL.
LA OBSTRUCCIÓN SE PUEDE DAR POR ANGULACIÓN,
CONSTRICCIÓN O TORSIÓN.

125. METODOS DIAGNOSTICOS
“EL MÉTODO” DE DIAGNÓSTICO
COMPLEMENTARIO PRINCIPAL ES LA RADIOGRAFÍA
SIMPLE DE ABDOMEN. RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
DE PIE FRENTE: PARA VER NIVELES HIDRO AÉREOS
O DILATACIÓN DE ASAS. FALTA DE GAS COLÓNICO.

126. OBSTRUCCIÓNINTESTINAL

132. METODOS DIAGNOSTICOS
LA TAC ABDOMINAL CON CONTRASTE
ORAL Y ENDOVENOSO O CON TRIPLE
CONTRASTE, PUEDE AYUDAR A
DESCARTAR OTRAS CAUSAS MENOS
FRECUENTES DE OBSTRUCCIÓN, TALES
COMO TUMORES O HERNIAS INTERNAS

133. TRATAMIENTO
EL 90% DE LAS OBSTRUCCIONES DE I.D. SE RESUELVEN
CON S.N.G. Y REPOSICIÓN HIDRO ELECTROLÍTICA.
ES NECESARIA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CUANDO
SOSPECHAMOS ESTRANGULACIÓN, EL DOLOR Y LA FIEBRE
AUMENTAN, Y SI NO RESUELVE EN UN PLAZO DE 48 A 72
HS, O SI EL CUADRO EMPEORA ANTES DE ESTE LAPSO.
SI EXISTEN ADHERENCIAS Y EL INTESTINO ES VIABLE,
BASTA CON REALIZAR UNA ENTERÓLISIS.

136. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

137. ADHERENCIAS INTESTINALES

138. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

139. ABDOMEN AGUDO
SEXTA PARTE