Este caso clínico describe una paciente de 57 años con un diagnóstico de cáncer de mama. La paciente presentó una masa de 4 cm en la mama izquierda durante los últimos 8 meses. Las pruebas realizadas, incluida una biopsia, confirmaron un carcinoma ductal infiltrante grado II. Debido al riesgo cardiovascular y de trombosis, se recomendó una mastectomía radical modificada con ganglios linfáticos axilares.

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
HOPSITAL ONCOLÓGICO SOLCA - LOJA
“CASO CLÍNICO: CÁNCER DE MAMA”
INTEGRANTES:
Eliana Vivanco
Ma. Verónica
Quezada
8vo CicloDocente: Dr. Paúl
Castillo

3. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombres y Apellidos: N/N
 Edad: 57
 Género: Femenino
 Estado Civil: Casada
 Instrucción: Superior incompleta
 Profesión/Ocupación: Agente técnico de
ventas, y representación de organización
de eventos.
 Lugar de Nacimiento: Quito
 Fecha de Nacimiento: 21/11/1957
 Nacionalidad: Ecuatoriana
 Lugar de Residencia: Guayaquil
 Dirección: Machala-El Oro, cabecera
cantonal.
 Teléfono: 0988948989
 Grupo y tipo sanguíneo:
 Raza: Mestiza
 Lateralidad: Diestra
 Religión: Católica
 Fecha de ingreso: 02/06/2014
 Fecha de llenado: 02/06/2014
 Fuente: Directa

4. MOTIVO DE CONSULTA
Masa en mama izquierda

5. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 8 meses
y sin causa aparente presenta masa a nivel de mama
izquierda de un tamaño cercano a 4 cm, móvil, no doloroso,
de bordes irregulares, no adherido a planos profundos y sin
cambios en características externas de la mama; refiere
además haber presentado nódulos en ocasiones previas
que han desaparecido de forma espontánea; motivo por el
que acude a facultativo

6. REVISIÓN APARATOS Y SISTEMAS
Urinario: sin patología
Músculo-esquelético: sin
patología
Endócrino: sin patología
Hemo-linfático: sin
patología
Nervioso: sin patología
Órganos de los sentidos: sin
patología
Respiratorio: sin patología
Cardiovascular: Dolor
punzante esporádico en
región torácica.
Digestivo: sin patología
Genital: sin patología

7. ANTECEDENTES PERSONALES:
NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS Micción: 3v/d
Deposición: 1-2v/día
Tabaco: fumadora activa 1 cajetilla/día
Alcohol: no
Drogas: no
Alergias: ibuprofeno
Se auto medica: no
Alimentación: balanceada
Sueño: 6-7 horas

8. ANTECEDENTES PERSONALES GINECOOBSTÉTRICOS:
AGO Menarquia: 12 años
FUM: hace año y medio (55 años aprox.)
Inicio vida sexual:
Gestas: 6
Hijos vivos: 5
Hijos muertos: 1
Abortos: 1
Edad de primer embarazo:
Partos: 4 Cesáreas: 1
ACO: desde hace 2 meses
Menopausia: 55 años y medio aprox.
TRH: niega.

9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Clínicos:
 DM desde hace 2 años en tratamiento con metformina 850
TID.
 HTA desde hace 3 meses en tratamiento con bisoprolol
1,25mg VO QD.
 Intoxicación por Escopolamina y TEP hace 20 años por lo
que fue anticoagulada, actualmente toma: Cardioaspirina y
Trimetazidina.
 Sobrepeso (IMC:29,6) toma atorvastatina 20 mg
Quirúrgicos:
 Apendicetomía: hace cuanto
 Cesárea: hace cuanto

10. ANTECEDENTES FAMILIARES

11. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

13. EXAMEN SOMÁTICO GENERAL:
 Paciente orientada en tiempo,
espacio y persona.
 Facie: somato-expresiva
 Decúbito: activo
 Glasgow: 15/15
 Biotipo: normosómica.
 Piel: turgencia y elasticidad
conservadas.
 Marcha: eubásica.
 Llenado capilar: <2 segundos.

14. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA:
Temperatura: 36,8 bucal
TA: 116/72
FC: 64 lpm
FR: 20’
Sat O2: 93 FiO2: 21%
Talla: 157 cm
Peso: 73kg IMC: 29.6

15. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
CABEZA
•Normocefálica.
•Ojos: conjuntivas húmedas, pupilas foto-reactivas/isocóricas.
•Fosas nasales: Permeables.
•Boca: MOH
CUELLO
•No adenopatías.
•Tiroides 01
•Movimientos conservados.
A la inspección se evidencia cicatriz en mama izquierda peri areolar de 3cm.
A la palpación se evidencia nódulo de 4 cm retro areolar móvil no doloroso, sin
cambios en la piel. Se palpa además adenopatías en axila izquierda. ¿?CUANTAS
Corazón: R1-R2 rítmicos - normo fonéticos
Pulmones: MV conservado, no ruidos sobreañadidos.

16. ABDÓMEN
•Suave-depresible
•No doloroso a la palpación profunda y superficial.
•RHA +
GENITO-URINARIO
•No valorado.
EXTREMIDADES
•Tono, fuerza y sensibilidad conservados.

17. LISTA DE PROBLEMAS:
Estreñimiento y dolor
abdominal.
Adinamia y falta de
apetito.
Bocio grado I.
Tos productiva en
moderada cantidad.
Disminución de la fuerza
de miembros inferiores.
Manchas acrómicas
generalizadas.

18. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
•Tos productiva, con
secreción blanquecina
en moderada cantidad.
•Crepitantes basales
bilaterales.
•Dolor abdominal.
•Bocio Grado I.
•Facie mixedematosa.
•Estreñimiento.
•Adinamia.
•Falta de apetito.
•Manchas acrómicas
generalizadas.
•Conjuntivas pálidas.
•Piel seca y sobrepeso.
•Palidez conjuntivas.
•Adinamia.
•Falta de apetito.
•Manchas acrómicas
generalizadas.
•Estreñimiento.
•Dolor abdominal.
•Sensación de masa
palpable FII.
•Falta de apetito.
•Abdomen globoso.
Sd. Digestivo
Sd.
Hematológico
Sd.
Respiratorio
Sd. Endócrino

19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Obstrucción
intestinal
Neumonía Hipotiroidismo Insuficiencia
suprarrenal
primaria
Depresión
senil
Anemia Sd. Fatiga
crónica
Sd. nefrótico
Estreñimiento x x x
Dolor Abdominal x x x x x x
Tos productiva x x
Adinamia x x x x x x x
Disminución fuerza MI x
Falta de apetito x x x x x x x
Aumento/Pérdida de
peso
x x x x
Piel seca, fría x
Hiper pigmentación de
la piel
x
Hipo pigmentación de
la piel
x
Alteraciones cognitivas x x x
Edema piel y faneras x x
Estertores crepitantes x

21. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA
RESULTADO RANGO NORMAL
Glóbulos rojos 4870000 mm3 4000000 – 5400000
Hemoglobina 14.7 gr/dl 12 – 15
Hematocrito 44.6 % 36 – 40
Volumen Corpuscular Medio
91.6 um3 80 – 94
Hemoglobina Corpuscular
Media
30.2 pg 26 – 32
Concentración Hemoglobina
Corpusc. Media 33.0 g/dL 32 – 36
Ancho distribución Eritrocitos
(CV)
13.7 % 11.5 – 14.5
Ancho distribución Eritrocitos
(DS)
44.9 fL 35.1 – 46.3
GLÓBULOS BLANCOS
8810 mm3 4500 – 11500
SEGMENTADOS 56% 50 – 70
LINFOCITOS 33% 18 – 42
MONOCITOS 7% 2 – 11
EOSINOFILOS 3% 1 – 3
BASOFILOS 1% 0 – 2
CALCULO DE PLAQUETAS
258000 mm3 150000 - 450000
VOLUMEN PLAQUETARIO
MEDIO 10.7 fL 6.5 – 13.5
ANCHO DISTRIBUCIÓN
PLAQUETAS 14.2% 15.4 – 16.8
PLAQUETAS RETICULADAS
(INMADURAS) 30.4% 5 – 30
QUÍMICA
SANQUÍNEA
RESULTADO RANGO NORMAL
Glucosa 147.7mg/dl 74 – 109
Urea 28.5 mg/dl 0 – 50
Creatinina 0.60 mg/dl 0.5-0.9
Ácido úrico 6.0 mg/dl 2.4 – 5.7
Tiempo Tromboplastina
(TTP)
27.2 seg. 23 – 44
Tiempo protrombina (TP) 11.8 seg. 10 – 14
AST (SGOT) 55.2 U/L 0 – 32
ALT (SGPT) 59.1 U/L 0 – 33
FOSFATASA ALCALINA 98 U/L 35 – 104
GAMA GT (GGT) 52.5 U/L 6 – 42
LACTADO
DESHIDROGENASA
(LDH)
201 U/L 136 – 214
PCR CUANTITATIVO 2.75 mg/L 0 – 5.0

22. RESULTADO
RANGO
NORMAL
CEA – Antígeno
carcinoembrionario
4.51 ng/ml 0.0 – 4.7
CA – 125 3.67 U/ml 0.0 – 35
TSH: 6.75 Uu/ml Rango normal: 0.27 – 4.20

23. RX TÓRAX:
Silueta cardio –
mediastínica dentro de
límites normales. Sin
evidencia de lesión
pleuro-pulmonar activa.
Ángulos costo y cardio
frénicos libres

24. MAMOGRAFÍA:
 Mamas de tamaño pequeño, simétricas con
patrón predominio graso. En mama izquierda a
nivel del plano profundo de la región retro
areolar se observa la presencia de masa
irregular de bordes levemente espiculados con
diámetro mayor de 4.5cm. No se evidencia
microcalcificaciones.
 Mama derecha muestra pequeños liponecrosis.
 Piel y pezones normales.
 Las axilas presentan ganglios en su interior.
 BIRADS 4C.

25. US PÉLVICO:
Útero en anteversión, de tamaño normal, mide: L 56mm; AP 28mm y T 47mm.
Endometrio de 7mm. Músculo uterino conserva ecoestructura. Ovarios de
características normales.

26. ELECTROCARDIOGRAMA:
 Ritmo sinusal, PR 120ms, QT 360 ms, A-QRS 30 grados, FC 75xmin, INTERVALO R-R regular, se
observa patrón de isquemia en cara inferior, se observa isquemia sub - endocárdica en cara
anterior, extensa.

27. BIOPSIA:
BIOPSIA MASA: Carcinoma ductal
infiltrante. Grado histológico II
Imagen histológica correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante de mama con grado
histológico II (Bloom-Richardson, modificación de Elston y Ellis) con puntuaciones de 3, 2 y 1
(total, 6) en los items de arquitectura tubular, atipia citológica e índice mitósico, respectivamente.
(HE, X100.) (III CONGRESO VIRTUAL HISPANOAMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA,
Recuperado de: http://www.conganat.org/3congreso/cvhap/comunicaciones/036/index.htm

28. RIESGO CARDÍACO DE LEE: Grado II con probabilidad
del 6% de complicaciones cardíacas transoperatorias.
RIESGO DE CAPRINI PARA TVE: Alto.
CAPACIDAD FUNCIONAL: aproximadamente 10MET,
muy buena capacidad funcional.

29. TRATAMIENTO
Mastectomía radical modificada
incluyendo ganglios linfáticos axilares
con o sin músculo pectoral menor
excluyendo el músculo pectoral mayor.

35. BILBIOGRAFÍA:
 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/TranslatedGuidelinesDocuments/guidelines-
Perioperative-Spanish.pdf
 http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg113c.pdf
 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional/page5/AllPages
 http://www.solca.med.ec/htm/CancerMama.html
 http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002284-pdf.pdf
 http://www.nejm.org/search?q=cancer+mama#qs=%3Fq%3Dbreast+cancer