1. El proceso de desconexión del ventilador:
Medicina basada en evidencia
Elizabeth Saravia Riffo
Interna kinesiología
UPC adultos CAVRR

2. INTRODUCCIÓN
En cuanto al proceso de desconexión de la ventilación:
• La demora indebida conduce a:
1. Exceso de estancia hospitalaria.
2. Lesión pulmonar.
3. Sedación innecesaria
4. Mayor riesgo de mortalidad.
• El retiro prematuro puede conducir a
1) Fatiga muscular.
2) Intercambio de gases peligrosos deteriorados.
3) Pérdida de la protección de vías respiratorias.
4) Alto nivel de mortalidad.

3. • El uso de ensayos de STB (pruebas de ventilación
espontanea) como la principal herramienta para la
evaluación de la desconexión de la VM.
• Pacientes con fracasos repetidos de STB
se
consideran a menudo que requieren ventilación
mecánica prolongada (PMV). Estos pacientes suelen
recibir traqueotomías .
• Pacientes PMV tienen una alta mortalidad en 1 año,
y muchos requerirán este apoyo por el resto de sus
vidas.

4. • Fracaso de la extubación conlleva a :
 Estancias prolongadas con altos costos
Sedación excesiva
Exposición prolongada a las presiones de las vías
respiratorias potencialmente toxicas.
 Incremento en el riesgo de infección.
• En efecto, un fracaso con la extubacion se asocia con
una relación 8 veces con mayor probabilidad de
neumonía nosocomial y entre 6 a 12 veces más de
riesgo de mortalidad.

5. ¿Por qué podría ser difícil la retirada del
paciente del ventilador?
• En teoría hay 2 razones fundamentales que los
pacientes no pueden ser retirados del ventilador
mecánico.
• Gravedad
dependencia del respirador.
• Comportamiento clínico del paciente.
Causas como un desequilibrio entre las demandas y
capacidades.

6. Equilibrio entre las demandas del
paciente y capacidades.
Cuando las demandas son mayores
que las capacidades, se necesita VM.
Cuando las capacidades son mayores
que las demandas, es posible la
desconexión de la VM.
• El deterioro de las capacidades provienen de pobres
controles ventilatorios neurales y/o respiratorios,
comprometiendo la función muscular.

7. • Dependiendo del estado de la enfermedad, este
desequilibrio se puede resolver rápidamente.
• De hecho en algunos pacientes el desequilibrio no
es nunca restaurado y se requiere ventilación
mecánica de por vida.

8. ALCANCE DEL PROBLEMA
• Europa : 4.559 pacientes en VM de 349 UCI de
2.004.
• Estos datos se analizaron utilizando un sistema de
clasificación de descontinuación del ventilador,
como:
• “Simple" (después de la primera evaluación)
• "Difícil" (2-7 días después de la evaluación inicial)
• “Prolongada" (7 días después de la evaluación
inicial).

9. • Los pacientes que requieren ventilación mecánica
más allá de 28 días a menudo se considera que
requieren PMV.
• A partir de entonces, la probabilidad de éxito de
la retirada del ventilador es muy bajo.

10. El apoyo a las estrategias del retiro del
ventilador en las UCI.
• La evaluación de los resultados de estos tipos de
estudios puede ser difícil por varias razones:
1. Razonamiento del clínico para encontrar el
momento de la extubación.
2. Los pacientes son reclutados en estos estudios por
criterios de los investigadores.
3. Problemas metodológicos tales como : diferentes
técnicas de medición de un parámetro, grandes
coeficientes de variación de un parámetro
determinado con mediciones repetidas de un
estudio a otro, diferentes poblaciones de pacientes.

11. • Además, diferentes estudios utilizan diferentes
duraciones de la extubación .
• 24 a 48 h: sin asistencia ventilatoria: éxito de la
extubación.
• Muchos estudios utilizan períodos más cortos de
tiempo para indicar el éxito y con frecuencia no
informan tasas de re intubación posterior o la
necesidad de restituir asistencia respiratoria
mecánica.

12. • McMaster
identificó
7
parámetro
consistentemente significativos para predecir con
éxito la interrupción ventilador en varios
estudios. Algunas de estas medidas se realizan
mientras el paciente sigue recibiendo asistencia
respiratoria, mientras q e otros requieren una
evaluación durante un breve período de
respiración espontánea.

13. • Los parámetros en la Revista McMaster con cocientes
de probabilidad significativo para predecir el éxito de
la extubación.

14. • Entre los factores más importantes que afectan a la
dependencia de ventilador , son los pacientes que
tienen anomalías neurológicas en el tronco cerebral:
•
•
•
•
•
•
•
Capacidad muscular respiratoria
Desequilibrios de carga mecánica
Disminución de la ventilación / perfusión
Función cardiaca anormal
Edema pulmonar.
Trastornos metabólicos
Factores psicológicos.

15. Factores iatrogénicos tales como:
• Uso excesivo de la sedación
• Ajustes del ventilador no apropiado causando
lesión pulmonar
• Nutrición inadecuada
• Falta de actividad física del paciente.

16. • En teoría, el éxito de la SBT es la forma más directa
de evaluar el rendimiento de un paciente sin apoyo
ventilatorio.
• Múltiples estudios han encontrado que los
pacientes en SBT deben tener abandonos con
éxito al menos el 77% del tiempo.

17. • Factores iatrogénicos , causaron el fracaso de la
SBT en por lo menos algunos de estos pacientes.
• Por lo tanto, es lo claro que muchos pacientes que
no pueden tolerar una SBT podrían tolerar una
segunda prueba a largo plazo.

18. • Los criterios utilizados para definir la tolerancia de
una SBT deben ser integrados por índices,. Estos
índices integrados por lo general incluyen varios
parámetros fisiológicos
Intercambio de gases
Patrón ventilatorio
Hemodinamia.
Así como el juicio clínico de cuantificar la
“apariencia clínica".

19. • En efecto, un importante estudio reciente que
aborde esta cuestión mostró claramente que la
relación de la frecuencia respiratoria y el volumen
corriente son predictores del éxito SBT.
• La evidencia es fuerte en la recomendación de que
la SBT debe ser por lo menos 30 minutos, pero no
más de 120 minutos para permitir una evaluación
adecuada.

20. • Hay evidencia de que los efectos perjudiciales de
la sobrecarga muscular se producen, a menudo
temprano en la SBT.
• Por lo tanto, los primeros minutos de un SBT
deben ser monitoreados de cerca antes de tomar
la decisión de continuar.

21. • Las opciones incluyen
Pieza en T, donde sólo O2 suplementario se
suministra en el extremo proximal del tubo
endotraqueal.
Programación de CPAP equivalente a la configuración
de PEEP anterior, o la creación de un bajo nivel de
asistencia (por ejemplo, la presión de apoyo de 5-8 cm
H2O
El uso de tubo de "automático" o compensación vía
aérea.

22. • El enfoque de pieza en T se acerca más a la
imitación de la situación que el paciente
experimentará cuando sea extubado y es
recomendado por algunos para maximizar
especificidad de la prueba.

23. • Una preocupación potencial sobre el SBT es la
seguridad.
• Aunque la prolongación innecesaria de un SBT no
posiblemente podría precipitar la fatiga
muscular,
inestabilidad
hemodinámica,
incomodidad o empeorado el intercambio de
gases, en realidad no hay datos que muestran que
SBT contribuyen a los resultados adversos si
termina rápidamente cuando se reconoce el
fracaso.

24. En pacientes que no pasan la SBT:
• En estos pacientes hay 3 temas específicos a tratar.
1. Búsqueda cuidadosa de factores que se asocien a
la dependencia ventilatoria.
2. Proporcionar una forma interactiva cómoda de
soporte ventilatorio que estimula la actividad
muscular respiratoria, pero no de sobrecarga o
algún compromiso del intercambio gaseoso.
3. Cada 24 horas, el paciente debe ser reevaluado
para otro SBT.

25. El uso excesivo de sedación ha sido reconocido
durante años como una barrera para el
desempeño eficaz de SBT y la retirada del
ventilador eficiente.
Optimización de la sincronía paciente-ventilador
con los parámetros del ventilador apropiados
puede ayudar a minimizar el uso de la sedación.

27. • 2004: El uso de SBT como la primera técnica de
evaluación de la interrupción fue de encontrado
que ha aumentado del 58% al 62% a partir de
otro similar encuesta realizada en 1998 .
• Las estrategias de abandono con apoyo SIMV +
PS se redujeron significativamente, de 11% y 26%,
respectivamente, en 1998, al 1,6% y 15%,
respectivamente, en 2004

28. LA EVIDENCIA DE APOYO VENTILATORIO:
ESTRATEGIAS DE ABSTINENCIA EN EL PACIENTE
PMV
• El paciente PMV es generalmente un paciente
que ya ha fracasado múltiples SBT y de ese modo
ha declarado a tener un proceso de resolución
lenta de la enfermedad

29. Resolución de la enfermedad
sustancial y equilibrio
• Representación
esquemática del equilibrio
entre el paciente
• demandas y capacidades.
Cuando las demandas son
mayores capacidades,
• se necesita la ventilación
mecánica. Cuando las
capacidades son mayores
exigencias,
• interrupción ventilador es
posible.

30. • Las pruebas iniciales suelen ser breves y,
posteriormente, se alargan hasta que el paciente
tolera estar fuera de la ventilación durante las
horas de vigilia.
• A partir de entonces, los intentos de respirar sin
ayuda traqueotomía a través de la noche se puede
intentar.

31. EVALUAR LA NECESIDAD DE UNA VIA
AEREA ARTIFICIAL
• Fracaso de la extubación puede ocurrir por
razones distintas a las que provocan el fracaso
interrupción.
• Ejemplos incluyen la obstrucción de vías aéreas
superiores o la incapacidad de proteger la vía
respiratoria y para eliminar las secreciones.

32. • La detección de una fuga de aire durante la
ventilación mecánica cuando se desinfla el cuff se
puede utilizar para evaluar la permeabilidad de la
vía aérea superior (prueba de pérdida del cuff).
• Aunque otros no han confirmado la utilidad de la
prueba de fugas para predecir estridor después de
la extubación, muchos pacientes que desarrollan
este pueden ser tratados con esteroides y / o
epinefrina

33. • Los esteroides y / o epinefrina también se podría
utilizar 24 h antes de la extubación en pacientes
con fuga o que se consideran en alto riesgo.
• También es importante tener en cuenta que un
valor bajo para la pérdida del manguito puede
ser en realidad debido a las secreciones
incrustadas alrededor del tubo en lugar de a una
vía aérea superior estrechada.

34. Capacidad de toser, exitosa extubación
• Tos con volumen pico 160 L / min puede
predecir el éxito de la extubación translaríngea o
decanulación tubo de traqueotomía en pacientes
neuromusculares
• Tos con velocidades de 0,5-1,0 l / s también se ha
demostrado en otros estudios para ser compatible
con la extubación exitosa.
• Compatible si con un glasgow sobre 8 en
pacientes con lesiones cerebrales.

35. EL PAPEL DE LA TRAQUEOSTOMIA
• Los defensores de la traqueotomía “precoz"
argumentan que el paciente necesite una vía
aérea artificial durante más de 21 días
• los beneficios de la traqueostomía temprana
superan a los riesgos y justificar los costos.

36. • Una revisión sistemática Cochrane reciente
analizó esta controversia e incluyó 5 ensayos
aleatorios .
• Su conclusión fue que, a pesar de la considerable
heterogeneidad metodológica, una estrategia de la
traqueostomía temprana se asoció con tendencias
a favor de la disminución de la mortalidad

37. RESUMEN
• Los pacientes con fracasos repetidos SBT se
consideran a menudo requieren PMV.
• Estos pacientes a menudo reciben traqueostomía
y están probablemente mejor manejados con
reducción más gradual de la ayuda y alargar
gradualmente los períodos de respiración
espontánea.