Autor: Dr. JUAN CARLOS ROJAS RUIZ-GINECÓLOGO OBSTETRA-ESPECIALISTA EN FERTILIDAD.

1. MANEJO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA EN EL CLIMATERIO
JUAN CARLOS ROJAS RUIZ
GINECÓLOGO OBSTETRA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
NUEVOS ALCANCES EN EL MANEJO Y
TRATAMIENTO DEL CLIMATERIO
Tarapoto, 23 agosto del 2013

2. Incontinencia Urinaria
Es cualquier pérdida
involuntaria de orina que
objetivamente produce
problemas sociales y/ó
higiénicos
40-50% de las mujeres que
pierden nunca se quejan de
esto con ninguna persona.

3. Prevalencia global promedio: 26.7% ( 4,8 - 58,4% )
1 de cada 3 mujeres sufre algún grado de incontinencia
urinaria.
La IUE afecta hasta al 50% de mujeres mayores de 50
años
Entre los 15-64 años:
• 1. 5 - 5% en el sexo masculino.
• 10 - 30% en el sexo femenino.
Epidemiología
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 219–225

4. Prevalencia de IO por grupo de edad (13 estudios)
Epidemiología
V.A. Minassian, H.P. Drutz, A.Al-Badr
International Journal of Ginecology 82 (2003) 327-338

5. Tipo de IO por grupo de edad (13 estudios)
Epidemiología

6. APARATO URINARIO
Es el conjunto de órganos constituído por los
riñones, uréter, vejiga y uretra, que forman,
almacenan y eliminan la orina

7.  Proceso de la Micción
• Almacenamiento
• Vaciamiento
Indispensable un sistema nervioso íntegro
CONTINENCIA: presión intrauretral mayor que la presión
intravesical

8. Control de la Vejiga
Depende de:
• Función normal del tracto urinario.
• Sistema Nervioso.
• Musculatura Pélvica.

9. Anatomía del SNA:
S y PS

10. Presión detrusor
200 400
40
20
CM H2O
ml
Presión esfínter
Uroflujometría
40
20
CM H2O
30
15
ml/s
Fase de Llenado LlenadoFase de vaciado
El Ciclo de Micción

11. Incontinencia Urinaria
 Uretrales:
• De esfuerzo.
• De urgencia.
• Mixta.
• Rebosamiento.
 Extrauretrales
• Fístulas
• Vesicovaginales

12. Tipos clínicos de Incontinencia Urinaria
1. AGUDA
Coital
1. PERSISTENTE
a) De urgencia
b) De esfuerzo
c) Por rebosamiento
d) Funcional

13. Tipo Concepto Causas
De
Urgencia
Pérdidas de gran
volumen
Incapacidad para
diferir la micción
Residuo
postmiccional
pequeño
Inestabilidad del
detrusor, aislada o
asociada a:
- alteraciones locales:
cistitis, cálculos,
tumores, divertículos,
obstrucción.
- lesiones SNC:
demencia, ACV,
Parkinson, lesiones
medulares.

14. Tipo Concepto Causas
De
Esfuerzo
Pérdidas de pequeño
volumen
Al aumentar la
presión
intraabdominal
Residuo
postmiccional
pequeño
•Debilidad y laxitud
muscular del suelo de la
pelvis, (estructuras que
rodean la base vesical y la
uretra). hipermovilidad del
cuello vesical y uretra
proximal, que descienden
por debajo delpubis
•Incompetencia del
esfínter uretral

15. Tipo Concepto Causas
Por
Rebosamiento
Pérdidas
continuadas de
pequeño volumen
Residuo
postmiccional
> 100 cc
La presión
intravesical supera
a la uretral
independientemente
de cualquier
aumento de presión
intraabdominal
Obstrucción anatómica:
próstata, cistocele,
uretra.
Vejiga acontráctil:
diabetes, lesión
medular,
anticolinérgicos
Disinergia vesico-
esfinteriana (lesiones
medulares suprasacras)

16. Anatomía y Fisiopatología
Músculo
estriado
¨herradura¨
LPU
MPC MPC
plexo vascularExtensión trígono
Músculo liso
longitudinal

17. CICLO DE MICCIÓN

18. 18
EVOLUCIÓN DE LA
PELVIS FEMENINA
> Cambio del plano vertical
(músculos de la cola) al plano
horizontal.
> Espinas isquíaticas más
prominentes.
> Aumento del cráneo del feto para
acomodar un cerebro de mayor
tamaño.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

19. 19
TEJIDO NERVIOSO
TEJIDO CONECTIVO
TEJIDO MUSCULAR
PISO PÉLVICO
CONCEPTOS ANATÓMICOS
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

20. 20
CONCEPTOS ANATÓMICOS
FASCIA ENDOPÉLVICA
URETRA
PUBIS
Pubouretrales
URETROPÉLVICO
VESICOPÉLVICO
Arco Tendinoso
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

21. 22
CONCEPTOS ANATÓMICOS
NERVIO PUDENDO
> Elevador del ano
> Esfínter estriado uretral
> Esfínter anal
> Músculos superficiales
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

22. INVERVACIÓN

23. RECEPTORES

24. SOPORTE
URETRAL
Ligamentos pubouretrales
HIPERMOVILIDAD
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

25. Anatomía normal
Soporte uretral normal

26. Incontinencia urinaria de esfuerzo
HIPERMOVILIDAD
URETRAL
Hisopo 0 / + 90
Pérdida del soporte uretral
Prueba del hisopo

27. SOPORTE
URETRAL
Asociada a HIPERMOVILIDAD
URETRAL
URETRA
Mecanismo intrínseco
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

28. VEJIGA HIPERACTIVA

29. INCONTINENCIA URINARIA
ESFUERZO
URGENCIA MIXTA
HIPERMOVILIDAD
DEFICIENCIA

30. Evaluación inicial
• Diario vesical
• Cuestionarios de calidad de vid
• Grado de prolapso
• Prueba de la tos
• Movilidad uretral
• Orina residual
• Urocultivo

31. Métodos de Evaluación
Hipermovilidad uretral > de 30 º

32. Evaluación Neurológica

33. Exámenes de Laboratorio
Uroanálisis:
Descartar ITU, Hematuria
Residuo post miccional
(RPM):
Descartar retención urinaria

34. • 4TH INTERNATIONAL
CONSULTATION ON
INCONTINENCE (2008)*
• Se recomienda realizar
URODINAMIA
• Antes de tratamientos
invasivos (Ej. Cx) para
incontinencia o prolapso
• Incontinencia complicada
• Falla de tratamientos previos
*Neurourology and Urodynamics 29:213–240 (2010)
Evaluación inicial
Se recomienda realizar
URODINAMIA

35. Correlación
SÍNTOMA
DIAGNÓSTICO URODINÁMICO
Esfuerzo Hiperactivo Mixta Continente
Incontinencia de
Esfuerzo 43 25 7 8 3
Incontinencia de
Urgencia 13 0 10 0 3
Esfuerzo y urgencia 132 89 13 30 0
Continente 30 0 0 0 30
Total 218 114 30 38 36

36. Correlación
SÍNTOMA
DIAGNÓSTICO URODINÁMICO
Esfuerzo Hiperactiva Mixta Continente
Incontinencia de
Esfuerzo 43 25 7 8 3
Incontinencia de
Urgencia 13 0 10 0 3
Esfuerzo y urgencia 132 89 13 30 0
Continente 30 0 0 0 30
Total 218 114 30 38 36

37. Síntomas de esfuerzo
Diagnóstico urodinámico
35%
Hiperactividad
detrusor

38. Urodinamia multicanal
• Permite la evaluación
funcional del ciclo de
micción

39. Registro

40. Cistometria
Tos
1sensación
90 mL
1Deseo
150 mL
Pérdida
Deseo normal
240 mL
Pérdida
Deseo fuerte
400 mL

41. INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO
 Pérdida urinaria involuntaria con el esfuerzo, al
estornudar o toser
 La presión de la vejiga excede la resistencia
uretral en condiciones de aumento de la presión
abdominal.
Analysis of the standardisation of terminology of lower urinary tract dysfunction: report from the
Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodynam 2002;21: 167-78.

42.  Embarazo – Incontinencia Urinaria
Condición Fisiológica que provoca:
• Aumento de peso.
• Compresión vesical.
• Disminución de capacidad vesical.
• Debilidad de suelo pélvico.

43. 44
MÚSCULOS INTEGRIDAD
NERVIOSA
FASCIAS
FUNCIONAMIENTO NORMAL
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

44. 45
EMBARAZO Y PARTO
ADAPTACIONES MATERNAS Y
FETALES
> FETALES:
Moldeado de la cabeza fetal
> MATERNAS:
Hipertrofia del músculo liso
Relajación del tejido conectivo
Aumento de la movilidad de las
articulaciones (sínfis del pubis y
sacro ilíacas)
Broucier AP, Mc Guire EJ, Abrams P. Pelvic Floor disorders. Elsevier Saunders 2004.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

45. 46
PARTO VAGINAL
PRESIONES DURANTE EL PARTO
100-230 mm Hg
DAÑO NERVIOSO
80 mm Hg por más de 12h
Vasavada s, Appell R, Sand P, Raz S. Female Urology, Urogynecology and Voiding Dysfunction.
2005.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

46. 47
MECANISMOS DE DAÑO
LESIÓN
ANATÓMICA
LESIÓN
NEUROLÓGICA
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

47. 48
LESIÓN POR DENERVACIÓN
Expulsivo prolongado
> Elongación de
nervios pudendos
> Lesión nerviosa
Allen et al. Br J Obstet Gynecol 1990; 97:770-79
Sultan AH et al. Br J Obstet Gynecol 1994;10:22
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

48. 49
LESIÓN DIRECTA
DAÑO DIRECTO
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

49. 50
LESIÓN DIRECTA
COMPRESIÓN
DISTENSIÓN
ESTIRAMIENTO
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

50. 51
LESIÓN DIRECTA
Desgarro
Perineal
III grado
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

51. 52
Expulsivo
Prolongado
Circunferencia
Cabeza Fetal
Peso > 4000g
Episiotomía
FACTORES DE
RIESGO
Incontinencia
Urinaria
INCONTINENCIA URINARIA
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

52. 53
INCONTINENCIA URINARIA
No. PARTOS
VAGINALES
OR
1 2.2
2 3.9
3 4.5
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

53. 54
INCONTINENCIA ANAL
FACTORES DE RIESGO
N=949 3 m postparto
RR IC 95%
Multiparidad 39.2 (5.4-282.5)
Episiotomía media 9.6 (3.2-28.5)
Parto instrumentado 12.3 (3.0-50.4)
Peso > 4000 g 1.4 (0.6-3.0)
Expulsivo prolongado 1.2 (0.5-2.7)
Eason E, Labrecque M, Macoux S, Mondor M. Anal incontinence after childbirth. Can Med Assoc J 2002;
166(3): 326-330.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

54. 55
1
2 2,4 2,6 2,8
1
4
8
9
10,7
0
2
4
6
8
10
12
0 1 2 3 >4
PARIDAD
RIESGORELATIVO
INCONTINENCIA URINARIA PROLAPSO
DeLancey JO. The hidden epidemic of pelvic floor Dysfunction: Achievable goals for improved prevention and
treatment. Am J Obstet Gynecol (2005) 192, 1488-95
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

55. 56

56. 57
piso pélvico

57. 58
DAÑO
TEJIDO
CONECTIVO
DAÑO
NERVIOSO
DAÑO
MUSCULAR
FACTORES
ADICIONALES
DISFUNCIÓN
PISO
PÉLVICO
PARTO VAGINAL
FACTORES
ADICIONALES
Episiotomía
Expulsivo
Prologado
Peso>4000g
Cicunferencia
Cabeza fetal
Fórceps
Desgarro
perineal
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

58. Tratamiento
 Conductual
 Fisioterapia
 Farmacológico
 Quirúrgico

60. Rehabilitación de piso pélvico
• ESTILO DE VIDA
• Tabaquismo
• Obesidad
• Hábitos dietéticos
• Fluidos
• Irritantes vesicales
• Evacuaciones
• Factores físicos y
ocupacionales

63. Fisioterapia
Fisioterapia del piso pélvico
 Ejercicios musculares del piso pélvico (MPP)
• Dr. Kegel(1950)
• Fortalecimiento de los músculos pélvicos.
• Utiles en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve.
• Duración de 5 seg.

64. Rehabilitación de piso pélvico
• Ejercicios de piso
pélvico
• Biofeedback
• Estimulación eléctrica
• 61-91% de reducción de IUE.
Burgio KL, Robinson JC, Engel BT. The role of biofeedback inKegel exercise training for stress urinary incontinence.
Am J Obstet Gynecol. 1986; 154: 58-64.
Hay-Smith EJC, Bo K,Berghmans LCM. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane
Database Syst Rev. 2002; 2.

67. BIOFEEDBACK

68. Estimulación eléctrica

69. Anal
Vaginal
Contacto

71. Tratamiento
farmacológico

72. Estrógenos locales
• Grosor del epitelio
vaginal y uretral
• VASCULARIDAD
LOCAL (plexo
vascular submucoso)
• Sensibilidad y número
receptores alfa
agonistas
AUMENTAN

73. Fármacos contractibilidad
• OXIBUTININA
• TOLTERODINE
• IMIPRAMINA
• TROSPIUM
• DARIFENACINA
• SOLIFENACINA

74. OXIBUTININA
• Amina terciaria
• Acción (triple):
• Antimuscarínica M2 y
M3 (no selectiva)
• Anestésico local
• Efecto relajante de
músculo liso
• Dosis 2.5 – 5 mg tid o
qid.

75. TOLTERODINE
• Amina terciaria
• Antagonista
colinérgico con acción
no selectiva sobre
vejiga y glándulas
salivales
• Acción
antimuscarínica M1-
M5
• Selectividad funcional

76. IMIPRAMINA
• Acción sobre centros
superiores de la
micción y local sobre
detrusor y cuello
vesical
• De elección en :
• Enuresis
• Incontinencia
urinaria mixta
• En mujeres mayores
50 años

77. DULOXETINA
• Inhibidor dual de la
recaptura de
serotonina y
noradrenalina
• Aumenta la actividad
del esfínter uretral
estriado
• Dosis 40 mg/día
• 49-64%

78. Rehabilitación de piso
pélvico

79. POR QUE SLINGS

80. Minislings
TOT
TVT
Burch
Aguja
Kelly
Resultados
61%
Resultados
67%
Resultados
84%
Resultados
86%
22 min
Morbilidad
Resultados
Sin entrar al
espacio de Retzius
6 min
Cistoscopia
Complicación x 100 000
Lesión vascular 6
Perforación de intestino 5
Hematoma 3
Lesión nerviosa 1
Heridas externas
lesión nervios
hematoma
dolor en muslo
Dispareunia

81. CINTA OBTURATRIZ

82. Abordaje
obturador
CINTA OBTURATRIZ

86. Material Polipropileno tipo 1
Longitud 8 a 10 cm
Vía vaginal
Sin incisión en piel
Mini slings

87. AGUJA OBTURATRIZ

88. Obturador
interno
FIJACIÓN

90. Protocolo Láser para Tratamiento de
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

91. Protocolo I.U.E (1)
El tratamiento Láser consiste de dos etapas:
Etapa I. Tratamiento del vestíbulo
Etapa II. Tratamiento de la pared anterior
Etapa I.
Etapa II.

92. Etapa I. Tratamiento del vestíbulo
Parámetros Láser :
PS03 (disparo recto, fraccional), Spot
7mm, Fluencia 9,5 J/cm2 , Modo Smooth,
1,6 Hz
Protocolo I.U.E (2)

93. I.1 Irradiación del vestíbulo y area del esfínter uretral
Se aplica anestésico tópico en toda el area vestibular.
Se comienza disparando el láser en el vestíbulo expuesto, incluyendo el esfínter, depositando el haz
fraccional a lo largo de toda el area marcada en la Figura 2.
Se irradia el area vestibular siguiendo un desplazamiento en forma de círculo hasta cubrir toda la
superficie. Los disparos deben realizarse en forma contigua con 10-20% de superposición.
Se realizan tres pasadas completas a toda el area de 4 disparos smooth por cada ubicación.
Fig.1 Fig.2 Fig.3
Etapa I. Tratamiento del vestíbulo
Protocolo I.U.E (4)

94. Etapa II. Tratamiento de la pared anterior
Protocolo I.U.E (6)
Parámetros Láser :
PS03 (Extensión de disparo angulado 90°, con filtro
fraccional), Spot 7mm, Fluencia 9,5 J/cm2 , Modo
Smooth, Repeticiones a 1,6 Hz

95. Protocolo I.U.E (7)
Introducción y posicionamiento del espéculo láser
Preparación
a) Insertar el espéculo en su totalidad con
la guía vertical en posición de hora 9
b) Una vez insertado rotar el espéculo 90
grados en el sentido de las agujas del reloj,
quedando la guía vertical en hora 12. Esto
permite acomodar el tejido alrededor del
espéculo.
Etapa II. Tratamiento de la pared anterior

96. Punto de inicio de emisión láser: La extensión debe estar totalmente
insertada en el espéculo y el espejo de oro debe posicionarse entre dos de las
barras separadoras del espéculo
La regla milimetrada de la extensión debe
estar hacia arriba, alineada con la marca
central derecha del espéculo como indica el
dibujo.
El espéculo debe orientarse de manera tal que la
marca central derecha esté en el medio de la pared
vaginal anterior .
Etapa II. Tratamiento de la pared anterior
Protocolo I.U.E (9)

97. Remueva la pieza de mano
del espéculo láser
Remueva el espéculo
Finalización
Protocolo I.U.E (27)

98. Protocolo I.U.E. (28)
-El paciente no requiere ningun cuidado particular post-tratamiento
-Puede reanudar su actividad sexual a las 72 horas.
-Las extensiones y espéculo láser pueden esterilizarse en autoclave a 135°C
por 15 minutos.
Finalización

100. TRUJILLO, 13 - 14 DE SETIEMBRE,
2013