Integrando progresión E & F

1. Integrando progresión
estructural y funcional
Dr. Daniel Grigera
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
Universidad del Salvador
Buenos Aires, Argentina

2. “Data from BOTH functional and
structural examinations
ALWAYS should be evaluated
in relation to all other clinical data”.

3. 0

8. Campo Visual
N. Óptico
Correlación Estructura / Función
Esquema de D Garway-Heath
Garway-Heath DF, Poinoosawmy D, Fitzke FW, Hitchings, RA. Mapping the visual field to the optic disc in normal
tension glaucoma eyes. Ophthalmology, Oct 2000;107(10):1809-15.

9. Arnalich-Montiel F, Casas-Llera P, Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G. Performance of glaucoma progression analysis
software in a glaucoma population. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, Mar 2009;247(3):391-7.

10. Estructura y Función: Relación Inversa
• En estadíos iniciales CVC tiende a subestimar
daño, por lo tanto tiende TAMBIÉN a
subestimar la velocidad de progresión
• OCT (HRT, RG) más sensibles en los estados
iniciales. Pero: “efecto de PISO” (50micras)
• Por lo tanto: relación INVERSA (asincronía)
entre la eficacia de estructura y función para
detectar cambio, según el grado de severidad
del daño

11. Papila
CVC
CFN
Tiempo
Daño
(-)
(+)
Daño inicial
Daño intermedio
Daño avanzado

12. Papila
CVC
CFN
Tiempo
Daño
(+)
1
2
3
4

13. Tasa de Progresión
• Una vez que el paciente tiene un diagnóstico de daño,
hay que prestar atención a la VELOCIDAD de progresión
• La velocidad de progresión tiene un valor predictivo
• Es vital identificar a los “progresadores rápidos”
• Al principio probablemente será más valiosa la
información provista por RG / OCT /HRT
• Pero en adelante probablemente el CV provea mejor
información que el OCT / HRT
• Es difícil detectar el punto de cambio

14. • 583 pac elegibles
• 367 (62%) GPAA y 221 (38%) PEXG
• Mediana de MDs al comienzo: −10.0 dB.
• Follow-up 7.8 años (DS ± 1.2)
• Número promedio de CVs: 8.9 (SD ± 2.8) Tasas de
progresión promedio −0.80 dB/año (DS ± 0.82,
mediana −0.62)
• 5.6% progresaron a tasas peores que −2.5 dB por
año
Tasas de Progresión GPAA en Ámbito
Clínico
Heijl A, Buchholz P, Norrgren G, Bengtsson B. Rates of visual field progression in clinical
glaucoma care. Acta Ophthalmol 2013 91(5):406-12.

15. ¿Cómo Utilizarlo en la Práctica?
• GPI Humphrey. VFI:
número entre 0 y 100
generado para cada campo
visual (porcentaje de visión
remanente)
• GPI en el tiempo: línea
cuya pendiente representa
la velocidad de cambio del
campo visual
• Estimación rápida e
inexacta: dividir el cambio
de MD en db por el tiempo
entre tests en años
• ¿Se está trabajando en un
método más objetivo?
% pérdida próximos 4 años

16. • Methods—Observational study including 333 glaucomatous eyes (295 with perimetric glaucoma and
38 with preperimetric glaucoma) and 330 eyes of healthy subjects. All eyes were tested with
standard automated perimetry (SAP) and spectral domain optical coherence tomography (SDOCT)
within 6 months. Estimates of the number of retinal ganglion cells (RGC) were obtained from SAP and
SDOCT and a weighted averaging scheme was used to obtain a final estimate of the number of RGCs
for each eye. The CSFI was calculated as the percent loss of RGCs obtained by subtracting estimated
from expected RGC numbers. The performance of the CSFI for discriminating glaucoma from normal
eyes and the different stages of disease was evaluated by receiver operating characteristic (ROC)
curves
• Results—The mean CSFI, representing the mean estimated percent loss of RGCs, was 41% and 17% in
the perimetric and pre-perimetric groups, respectively (P<0.001). They were both significantly higher
than the mean CSFI in the normal group (P<0.001). The CSFI had larger ROC curve areas than isolated
indexes of structure and function for detecting perimetric and preperimetric glaucoma and
differentiating among early, moderate and advanced stages of visual field loss.
• Conclusion—An index combining structure and function performed better than isolated structural
and functional measures for detection of perimetric and preperimetric glaucoma as well as for
discriminating different stages of the disease.

18. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:4174–4183. DOI:10.1167
• 288 sospechosos de glaucoma
• Medición de CFN con OCT
• Se estima conteo de CG con datos de CV y OCT
• Baja progresión: 1.56 por 100,000 células
• Progresión rápida: 2.68 por 10,000 células

19. 3 10 05
28 8 07
24 4 09
14 6 10
10 6 13

22. • Estudios estructurales entre sí
• Estudios funcionales entre sí
• Estudios estructurales / Estudios funcionales
Disociación Estructura / Función
Disparidad

23. Causas de Disparidad
Estudios Estructurales Entre Sí
• HRT y OCT no son
comparables entre sí
• Artefactos
– Operador dependientes
• HRT línea de contorno
– Enfermedad
dependientes
• OCT /HRT miopes altos
• Variabilidad
– HRT II <12%, rim area el
menos variable
– Tambien varía con
tamaño pupila y
cambios en PIO
– OCT Diversidad de
equipos. Spectralis el
menos variable (1)
1. Huijuan Wu, Johannes F. de Boer, Teresa C. Chen. Reproducibility of nerve fiber layer thickness measurements using
Spectral Domain coherence tomography. J Glaucoma. J Glaucoma. 2011 October; 20(8): 470–476.

24. Causas de Disparidad
Estudios Funcionales Entre Sí
• Defecto refractivo
• Tamaño de la pupila
• Opacif del cristalino
• Efecto aprendizaje
• Fatiga
• Estados subjetivos
• Defectos de técnica
• Variabilidad de los CVCs
• Verificarlo
• Cerciorarse
• Defectos difusos
• Experiencia previa
• Estrategias rápidas
• Detectarlos
• Reconocerlos
• Análisis de series
Glaucoma Diagnosis- Structure and Function. Weinreb RN, Greve EL (editors). Consensus Series 1.
Kugler Publications, The Hage, The Netherlands, 2004.

25. Disociación
No hay Congruencia Entre Estudios Diferentes
A B
C
W
V
De Moraes CG, Liebmann, JM, Ritch R, Hood DC. Understanding Disparities Among Diagnostic Technologies in
Glaucoma. Arch Ophthalmol. 2012 July 1; 130(7): 833–840

26. ¿Los estudios son confiables?
¿En qué consiste la disparidad o la disociación?
¿A qué se debe?
¿Tengo suficientes/otros elementos de juicio?
Algorritmo

27. Resumen
Debido a su complementariedad y a su RELACIÓN INVERSA
(¿asincronía?), siempre seguir los pacientes mediante ESTRUCTURA
Y FUNCIÓN
VELOCIDAD DE PROGRESIÓN. Siempre vs grado de daño vs
expectativa de vida
Discriminar relación inversa / disparidad y disociación. NO ES LO
MISMO.
Variabilidad intraestudio: TODOS la tienen. Repetir el ULTIMO examen
Defectos de técnica, artefactos, elementos de la propia patología
¡¡¡Disociación estructura / función!!!
La propia disociación a veces nos sugiere el diagnóstico
Evaluación debe ser LONGITUDINAL: uno o dos estudios son de
POCO VALOR