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04 glaucoma y catarata. alternativas quirúrgicas. viña 2
- 1. Glaucoma y Catarata: Alternativas Quirúrgicas de Cirugía Combinada Dr. Leonidas Traipe C. FOLA
- 2. INTRODUCCIÓN Kapetanakis VV. Br J Ophthalmol. 2015;0:1–8 Augustinus CJ., Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012;320:51-66 - Glaucoma es la causa más frecuente de ceguera irreversible a nivel mundial 3.54% en grupo 40-80 años - Prevalencia aumenta a > edad Prevalencia >40-80 años 2010 60.5 millones 2013 64.3 millones 2020 76 millones 2040 111.8 millones Tham YC. Ophthalmol. 2014;121:2081-2090 Tseng VL. JAMA. 2012; 308: 493-501 GPAA 4.2% Africa GPAC 1.09% Asia
- 3. INTRODUCCIÓN Kapetanakis VV, et al. Br J Ophthalmol 2015;0:1–8. Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66 - Catarata es la causa de ceguera reversible más frecuente en el mundo - Es una enfermedad relacionada a la edad - En USA 20% de pacientes que se operan de Catarata tienen Glaucoma o HTO Coexistencia de Glaucoma + Catarata es un escenario frecuente
- 4. Glaucoma + Catarata: Manejo Quirúrgico Depende de múltiples factores: - Si catarata es visualmente significativa - Tipo de glaucoma - POAG, PACG, APAC, Glaucoma uveítico, neovascular, etc. - Nivel de daño de glaucoma severidad - Número de hipotensores - PIO preop y PIO target - Edad expectativa de vida
- 5. Manejo Quirúrgico Opciones: - Faco - Faco-MIGS - Faco-ECP - Faco-Canaloplastía - Faco-Trabe - Faco-Implante Filtrante
- 7. FACO en Glaucoma Hsh C., et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:7807– 7813 Efecto de Facoemulsificación en pacientes sin glaucoma y con ángulo abierto Reducción PIO promedio de 2.03 mmHg (12.74%) Factores predictores de mayor reducción PIO (4 meses post faco) - Mayor PIO pre-operatoria - Menor Cámara anterior - Menor longitud axial - Mayor grosor cristaliniano Cristalino más anteriorizado
- 8. FACO en Glaucoma Chen P., Lin S., Junk A., et al. Ophthalmology 2015;122: 1294-1307 Efecto de Facoemulsificación en pacientes con glaucoma Tipo Glaucoma Reducción PIO Reducción Hipotensores Seguimiento (meses) POAG 13 % 12 % 17 GPXE 20 % 35 % 34 PACG 30 % 58 % 16 PACG Agudo 71 % - 24
- 9. Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66 EFECTO DE FACOEMULSIFICACIÓN EN PACIENTES CON TRABECULECTOMÍA EXISTENTE - Doble riesgo falla ampolla si Faco < 6 meses post trabe - Incremento 2 mmHg a 12 meses post Faco A menor PIO post trabe y pre Faco (<10 mmHg) menor incremento PIO post Faco FACO en Glaucoma
- 11. Faco + Trabeculectomía Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66 FACO-TRABE - Menor reducción PIO que trabe sola - Mayores complicaciones post operatorias y mayor tiempo operatorio que trabe sola - Refracción post-operatoria menos predecible Ventaja de realizar 1 solo procedimiento
- 13. Faco + MIGS Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66 1) FACO-iStent - Reducción PIO de 3 – 4 mmHg - Similar Faco sola - Mayor efecto en reducción de medicamentos - En general, PIO post operatoria >15 mmHg No bueno para glaucomas avanzados - 2 iStent > reducción PIO que 1 iStent - Procedimiento seguro, complicaciones más frecuentes: mal posicionamiento y obstrucción del iStent
- 14. Faco + MIGS FACO-iStent • 37 estudios, 2485 pacientes - Reducción PIO y Med - 4% Faco sola - 1.01 Med - 9% con 1 iStent - 1.33 Med - 27% con 2 iStent - 1.1 Med Malvankar-Mehta et al. PLoS One 2015; 10: e0131770
- 15. Faco + MIGS Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66 2) FACO-Trabectome (Ab interno trabeculotomy) - Reducción PIO de 5 mmHg (4-7) Mayor reducción PIO a > PIO pre operatorio - En general, PIO post operatoria >15 mmHg No bueno para glaucomas avanzados - Pocas complicaciones: hifema transiente y peak PIO
- 16. Trabectome
- 17. 3) FACO-Hydrus Eventual mayor reducción PIO que iStent Reporte de resultados de Faco-Hydrus a 2 años plazo Pfeiffer N., et al. Ophthalmology 2015;122:1283-1293 • Glaucoma leve-moderado • Resultados 24 meses • 80% logra reducción 20% PIO vs 46% Faco sola • 73% sin hipotensores vs 38% • SAP de 1-2mm Faco + MIGS
- 18. Faco + MIGS Augustinus CJ., et al. Bull. Soc. belge Ophtalmol. 2012, 320, 51-66 4) FACO-Cypass - Poliamida, 6.35 mm, 510 micras (diámetro externo) - Hoeh 2013, 98 pacientes reducción de: - PIO 37% - Antiglaucomatosos 50-70% Complicaciones: hifema, inflamación
- 19. Faco + MIGS Lewis R. J Cataract Refract Surg. 2014; 40: 1301-1306 5) FACO-Xen - Gelatina de porcino/bovino crosslinking con glutaraldehido - Hidrofílico, 6mm de largo: XEN 140, XEN 63, XEN 45
- 20. 0.9 Sheybany A. J Cataract Refract Surg. 2015 37 ojos Xen 140 y Xen 63 Sin MMC Resultados 12 meses Pio pre 22.4 post 15.4 Med pre 2.5 post 0.9 Éxito Pio <18 y ↓20% - Total 47% - Calificado 85% 12 needling (MMC/5-FU) - 6 el primer mes
- 21. 4) FACO XEN GEL STENT RESULTADOS Estudio Prospectivo: MMC preop + FACO + XEN 63 ojos con 1 año de seguimiento Resultados: - PIO: 37% baja - Medicamentos: 65% reducción Válvula: 1 caso 20.8 14.4 14.2 13.1 0 5 10 15 20 25 Pre OP 6 9 12 mmHg Meses Palmberg P. World Glaucoma Congress 2015 Faco + MIGS
- 22. FACO + ECP INDICACIONES Reducción de 18-57% PIO a 24 meses Reducción de 1 medicamento hipotensor en promedio Eventual mayor efecto en pacientes con cierre angular, en especial iris plateau Pacientes con Glaucoma leve a moderado + AV central preservada, como tratamiento coadyuvante de FACO+LIO Kaplowitz K., et al. Acta Ophthalmol 2014Budenz D, et al. Curr Opin Ophthalmol 2014
- 23. FACTORES RESPUESTA ECP • Edad (< efecto glaucoma pediátrico) • Mayor PIO preoperatoria • N° grados o cuadrantes tratados ≤ 300° vs 360° • GPAA Kahook M., et al. J Glaucoma 2007;16:527-530 Clement C., et al. Clin Exp Ophthalmol2013; 41: 546–551 Morales J., et al. J Glaucoma 2015;00:000–000 FACO + ECP
- 24. Gayton JL., et al. J Cataract Refractive Surg., 1999;25(9):1214-9 Reducción PIO Valor p FACO-ECP 29% <0.05FACO-TRABE 32% FACO-TRABE menos Peak PIO tempranos más complicaciones post op VERSUS FACO-TRABE Estudio Clínico Randomizado FACO + ECP
- 25. Endociclofotocoagulación COMPLICACIONES • Inflamación/Fibrina cámara anterior (22%) • Elevación temprana transitoria PIO (14%) • Hifema (11%) • Edema macular quístico (1-10%) • Pérdida AV ≥2 líneas (5%) • Desprendimiento coroideo y DR (1.5%) • Hipotonía persistente (1-9%) • Ptisis 15 casos reportados Kaplowitz K., et al. Acta Ophthalmol 2014
- 27. Faco + Canaloplastía Canaloplastía: Ab externo procedure - Fibra óptica canula el Schlemm y luego se introduce una sutura 360°, se aprieta y tensa en forma regulada - Técnica más difícil, cara y toca la conjuntiva - Faco+canaloplastía reducción de PIO 40% y med 60% - Complicaciones: hifema, ampolla filtrante, desprendimiento descemet, erosión sutura MT
- 28. Manejo Quirúrgico Opciones: - Faco + Implante Filtrante
- 29. Faco + Implante Filtrante Indicaciones - Catarata + Glaucoma avanzado con Trabe fracasada - Catarata + Glaucoma Neovascular - Catarata + Glaucoma Uveítico - Cicatrización conjuntival extensa - Blebitis en ojo contralateral
- 31. Resultados
- 33. Conclusiones - Rol de la cirugía de catarata en el manejo de pacientes con Glaucoma - Faco sola puede ayudar a bajar la PIO en un grupo seleccionado de pacientes con Glaucoma - Nuevas tecnologías (MIGS) amplían las opciones terapéuticas para optimizar resultados a corto y largo plazo - Personalizar el tipo de cirugía combinada a cada paciente
Notas del editor
- Estudio clínico randomizado donde se observa que a 2 años se mantiene la PIO. Publicación Julio 2015. Faltan más estudios a largo plazo
- Tiene 45 micrones de diametro
- El dispositivo mide 6 mm, 1 mm debería quedar en cámara anterior, otros 3 mm recorriendo la esclera y los últimos 2 mm en el espacio sub-tenoniano.
- En el preoperatorio 2.6 medicamentos promedio por paciente.
- Reducir gradualmente hipotensores (no estar usando pilocarpina ni análogos de PGs porque aumentan la inflamación).
- Por lo tanto, en un paciente con glaucoma avanzado, uno NO debería indicar FACO-ECP como tratamiento primario. ECP comparado en estudio prospectivo, randomizado a trabeculectomía. 58 ojos de 58 pacientes. PIO preop ≈ 25 mmHg. PIO al año: 29% FACO+ ECP vs 32% FACO+trabe. (p < 0.05). A los 2 años: (Éxito= PIO < 19 mmHg con o sin gotas sin cambios en CVC o NO) 95% ECP vs 96% trabe. 30% ECP a los dos años PIO < 19 mmHg sin gotas y 65% con gotas. 40% Trabe a los dos años PIO <19 mmHG y 52% con gotas. 55% de las ampollas requirió procedimientos post op. Pérdida de 2 líneas de visión: 3% ECP vs 7% trabe. (p-value not reported). Conclusión: ECP+Faco es una opción razonable y segura a cirugía combinada. Diseño: Estudio Prospectivo, NO randomizado. Método: Pacientes con PIO ≥ 35mmHg con tratamiento máximo, con al menos 1 Trabe+MMC fallida. ECP (210°) versus implante de Ahmed por 1 cirujano Resultados: A 2 años:Éxito 73% ECP vs 71% Ahmed (p>0.05) Pérdida de 2 líneas de visión: 16% ECP vs 38% Ahmed. (p = 0.001). Conclusión: Tasas de éxito similares en glaucomas refractarios, pero hay menos complicaciones con ECP.
- Reducir gradualmente hipotensores (no estar usando pilocarpina ni análogos de PGs porque aumentan la inflamación).
- Inflamación/Fibrina cámara anterior (22%) usar corticoide más frecuente que en una faco habitual. Elevación temprana transitoria PIO (14%) evaluamos a todos nuestros pacientes a las 3 hrs de la cirugía. En nuestra experiencia es un procedimiento muy seguro y las complicaciones más frecuentes son todas tratables y reversibles. Fibrina e inflamación ocular se trata con uso de prednisolona 1% con frecuencia. Si la fibrina causara baja importante de AV, se puede usar TPA en cámara anterior. Hifema puede ser tratado con corticoides + cicloplégicos. Elevación PIO debe ser tratada con hipotensores que disminuyan la producción de humor acuoso. Edema macular quístico se trata con prednisolona 1% + AINEs tópicos. Desprendimientos coroideos pasan en general solo con observación
- Ciclodiodo se estima que solo un 35% de la energía que uno aplica llega efectivamente a los cuerpos ciliares. (A) Histology of trans-scleral cyclophotocoagulation (TCP) treated eye, 1 day. Severe disruption of individual processes can be observed. Pigment and cellular dispersion is evident (406magnification). (B) Histology of TCP treated eye, 1 month (M). The ciliary processes demonstrate atrophy and collapse. Normal epithelial layering is disrupted and an exudative membrane covers much of the pars plana and pars plicata (406 magnification). (C) Histology of endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) treated eye, 1 day. Ciliary processes appear shrunken, with disruption of the stroma and epithelial layers (1006magnification with lower magnification shown in upper right corner). (D) Histology of ECP treated eye, 1 month (M). Ciliary processes are disorganised, disrupted, and scarred, with pigment concentration to the right. Relatively normal process with patent vessels is seen to the left (406magnification). Cuando se aplica angiografía con fluoresceína se observa que algunos están funcionales en los de ECP vs los tratados con TCP NO. El hecho de que el flujo sanguineo no se corte completamente (vasculopatía oclusiva) en los pacientes con ECP, podría explicar el menor riesgo de ptisis e hipotonía de este procedimiento con respecto al método transescleral.