iecan

1. CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA
CANCER DE VULVA
DR GILBERTO J. SOLANO
APARICIO
R7 GINECOLOGIA
ONCOLOGICA

2. INTRODUCCION
Los defectos perineales y
genitales ocurren
habitualmente luego de
infecciones o resecciones
extensas como consecuencia
de patología oncológica.
Esta zona está compuesta
por estructuras
especializadas, las cuales una
vez comprometidas no
pueden ser completamente
restauradas.
Los defectos pueden ser reconstruidos
primariamente con colgajos locales o
regionales para lograr el cierre de la herida
y darle una buena apariencia.
La reconstrucción debe realizarse cuando
el paciente esté médicamente estable,
luego de traumas o infecciones graves
Tumores malignos, se puede hacer de
forma inmediata si se extirpa la lesión con
márgenes negativos.
Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

3. PRINCIPIOS ANATÓMICOS

4. ANATOMÍA
VULVA
Formada por
las
estructuras
visibles
desde el
pubis hasta
la región
perineal
LÍMITES
• ANTERIOR
Monte de Venus
• POSTERIOR
Periné
• LATERALES
•Pliegues Génitocrurales
• INTERNO
•Anillo Himen
• PISO
•Membrana Perineal
Prepucio del clítoris
Glande del clítoris
Meato urinario
Labio menor
Labio mayor
Introito vaginal
Frenillo de los labios
mayores
Comisura posterior
MOORE K. ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. 2007

5. ANATOMÍA
PERINE:
Región de forma
romboidal situada en
la parte inferior del
suelo pélvico, entre
los muslos
 ANTERIOR
 Sínfisis del pubis
 TECHO
 Músculos elevadores del
ano
 LATERAL
 Tuberosidades isquiáticas
 POSTERIOR
 Coxis
 POSTEROLATERAL
 Borde inferior del glúteo
mayor
 Ligamentos sacrotuberosos
MOORE K. ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. 2007
urogenit
al
anal

6. ANATOMÍA
DIAFRAGMA
UROGENITAL:
 Esfínter de la
uretra
 Compresor de la
uretra
 Transverso
profundo
MEMBRANA PERINEAL:
 Cubre el triángulo
urogenital
 Techo del
compartimento
superficial
 Piso del
compartimento
profundo
 Inferior al diafragma
urogenital EDICIÓN 8°,CAP. 12 EL APARATO GENITOURINARIO

7. ANATOMÍA
 Isquiocaverno
so
 Bulvocavernos
o
 Transverso
superficial
 Esfínter anal
externo
SUPERFICIA
L
PROFUNDO
 Elevador del
ano
 Puborectal
 Pubococcíge
o
 Isquiococcíg
eo
 Coccígeo
MOORE K. ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. 2007

8. IRRIGACIÓN
ARTERIAS
Territorio Posterior
 Iliaca Interna
 Pudenda interna
 A. Del Bulbo
del vestíbulo
 A. Dorsal del
clítoris
 A. Profunda
del clítoris
Territorio Anterior
 Femoral
 Pudenda externa
 Superficial
 Profunda
VENAS
Vena iliaca interna
Vena femoral
EDICIÓN 8°,CAP. 12 EL APARATO GENITOURINARIO

9. Deriva del plexo lumbar:
Anterior:
Ilioinguinal (L1)
Rama genital Genitofemoral
(L1-L2)
Deriva del plexo sacro:
Posterior:
Rama perineal del nervio
cutaneo posterior femoral
Nervio pudendo (S2- S4)
Nevios labiales posteriores
Ramas terminales
superficiales del nervio
perineal
Ramas profundas y
musculares del nervio
perineal
Nervio dorsal del clítoris
MOORE K. ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. 2007

10. DRENAJE LINFÁTICO
Labios
mayores y
menores
Monte de
venus
Ganglios
inguinales
superficiales
Ganglios
inguinales
profundos
Ganglios
inguinofemorale
s
Ganglios
pélvico:
-iliacos
externos
-Obturadores
Ganglios
paraaórticos
MOORE K. ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. 2007

11. DRENAJE LINFÁTICO
Ganglios inguinales
superficiales
12-20 GL
2 Zonas:
- GL superficiales
horizontales
- GL superficiales verticales
Ganglios inguinales
profundos
4 GL
Se encuentran en el canal
inguinal sobre el ligamento
redondo
Ganglios femorales
superficiales y profundos
Están agrupados entorno a la
vena safena
- Medial
- Lateral
Ganglio de Cloquet o de
Rosenmuller
MOORE K. ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. 2007

12. DRENAJE LINFÁTICO
Ganglios de la cadena iliaca externa
3 grupos
- Lateral de la arteria iliaca externa:
recibe linfa de la parte lateral de la
pierna.
-Anterior: inconstante en el surco arteria
y las venas iliacas externas.
- Medial: 6 GL en la parte inferior de la
vena iliaca externa; reciben aferentes
del ganglio de Cloquet.
Ganglios presinfisiales
En la grasa de la parte
inferior del monte de
venus, alrededor de la
raíz del clítoris
MOORE K. ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA. 2007

13. RECONSTRUCCIONES

14. RECONSTRUCCIÓN VULVAR
INJERTOS DE PIEL
•Lesiones pequeñas interfiere con la función y
cosmesis.
COLGAJOS DE PIEL
•Defectos pequeños, en tejidos adyacentes
•Colgajo de pudendo.
COLGAJOS MIOCUTÁNEO
•Defectos moderados a grandes
•Con pedículos
•Gracillis es el colgajo más común
•TRAM
COLGAJOS FASCIOMIOCUTÁNEOS
•Colgajo VY
Salvatore Giovanni Vitale, Recent trends in surgical and reconstructive management of vulvar cancer:
review of literature, Updates Surg, May, 2015

15. Objetivos
La reconstrucción de la vulva después
de la cirugía de cáncer sigue siendo
un desafío.
Se cree que las aletas del perforador
del pedículo son una opción menos
invasiva con mejor cosmesis.
Una revisión retrospectiva identificó 27 colgajos en
16 pacientes que se sometieron a reconstrucción
vulvar después de la cirugía de cáncer utilizando
colgajos pediculares de perforador de isla.
Su edad promedio fue de 55,7 ± 17,8 años (Rango:
22-85). El IMC promedio fue de 23,5 ± 4,0 (rango: 18,8-
28,5). Cinco de los 16 pacientes fueron sometidos a
reconstrucción vulvar unilateral, y 11 de ellos fueron
sometidos a reconstrucciones vulvares-perineales
bilaterales.

16. Músculo gracilis
Es la opción para defectos
grandes
Colgajo de
perforante de art
pudenda interna y
externa
Colgajo de la art
femoral profunda
Colgajo de la art
perforante
femoral
circunfleja medial
J.-J. Huang et al. / Gynecologic Oncology 137 (2015) 66–
72

17. Los colgajos del perforador
incluyeron
 Colgajos de perforador de arteria
femoral profunda (DFAP o PAP) (n
= 11).
 Colgajos del perforador femoral
circunflejo (MCFAP) mediano (n =
8).
 Colgajos del perforador de la
arteria pudenda externa (EPAP).
 Colgajos mediados del perforador
del estilo libre del muslo (n = 2).
Resultados
Todas las aletas sobrevivieron con una tasa de éxito del
100%.
 Tres pacientes desarrollaron pequeñas heridas que
requirieron desbridamiento y cierre después de la
reconstrucción.
 Todos los sitios donantes fueron cerrados
principalmente.
 Un paciente desarrolló parálisis temporal del nervio
peroneo.
 Durante el seguimiento, ninguno de los pacientes
presentó morbilidad en el sitio del donante.
 Todos los pacientes estaban satisfechos con los
resultados cosméticos y funcionales, excepto que un
Conclusiones
En comparación con los colgajos myocutaneous tradicionales, las aletas del perforador proporcionan
las aletas fasciocutaneous más finas para la reconstrucción vulvar con los resultados favorables de la
reconstrucción y menos morbidades del sitio del donante.
El muslo o parte interna del muslo es una región rica en perforadores, que permiten un diseño más
versátil de las aletas según el defecto. Además, la mayor parte del sitio donante puede ser cerrado
principalmente sin complicaciones.

18. J.-J. Huang et al. / Gynecologic Oncology 137 (2015) 66–
72
ALGORITMO DE RECONSTRUCCIÓN VULVAR
CON COLGAJOS
DEFECTO
VULVAR
VULVECTOMÍA
SIMPLE
Sin afección de
tejido circundante//
Defecto de
vulvectomía simple
< 6 cm
COLGAJO DE
PEDICULO MEDIAL:
PUDENDA INTERNA
O EXTERNA.
VULVECTOMÍA
EXTENDIDA
MEDIALMENTE O
POSTERIOR
Afección de
pared
vaginal
parcial
< 6 cm
PAP, MCPAP,
IPAD
Afección de
pared
vaginal total
Defecto > 6
cm
Colgajo
MIOCUTÁNEO
GRACILIS
VULVECTOMÍA
EXTENDIDA
LATERALMENTE Y
ANTERIOR
< 6 cm
PAP, MCPAP,
IPAD
> 6c m
Colgajo PAP,
MCFPAP,
EPAP,

19. PRINCIPIOS RECONSTRUCTIVOS
Objetivos
El principal objetivo es lograr el cierre y la cicatrización del
defecto con una cobertura duradera y estable en el
tiempo.
Es necesario conversar con el paciente acerca de la
sensibilidad erógena, ya que los resultados de las
distintas formas de reconstrucción son pobres en este
aspecto.
El manejo de estos defectos depende de las co-
morbilidades, de las terapias adyuvante (principalmente la
radioterapia), de la progresión de la enfermedad en
patología oncológica y de la experiencia del equipo
médico.
Baek SM. Two news cutaneous free flaps: the medial and lateral
thigh flpas. Plast Reconstruct Surg 1983; 71: 354-365, 2013

20. RECONSTRUCCIÓN PERINEAL
Dentro de las alternativas para el manejo de los defectos
perineales están el cierre por segunda intención, los
injertos dermo-epidérmicos, los colgajos locales o
regionales, los colgajos a distancia y los colgajos libres.
Las mejores alternativas son los colgajos.
Dentro de éstos destacan los colgajos:
 Pudendos
 Cara interna del muslo,
 Gracilis.
 Recto abdominal.
Los colgajos libres también puede ser una opción en
caso de grandes defectos.
Baek SM. Two news cutaneous free flaps: the medial and lateral
thigh flpas. Plast Reconstruct Surg 1983; 71: 354-365, 2013

21. COLGAJO PEDICULADO COMPLETO
TIPO Z-PLASTIA
En caso de no peder
realizar cierre
primario.
Diseño anterior
antes de incidir.
Debe de haber 2cm de base por ada cm de longitud
del colgajo.
Insicion incuye epidermis, dermis, grasa subcutánea
y aponeurosis.
Rotacion no mayor de línea media de perineHöckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

22. COLGAJOS PUDENDOS
Son colgajos que se basan en ramas de la
arteria pudenda interna.
Este colgajo se realiza con el tejido lateral a los labios
mayores y al escroto, tiene base distal y se transpone
medialmente
Estos son: Singapore flap y
el Lotus petal flap.
El más conocido es el
Singapore flap que fue
descrito por Wee y Joseph
en 1989.
Baek SM. Two news cutaneous free flaps: the medial and lateral
thigh flpas. Plast Reconstruct Surg 1983; 71: 354-365, 2013

23. El colgajo de Singapur, es un colgajo fasciocutáneo
basado en las arterias labiales posteriores.
La aleta puede permanecer por lo menos
parcialmente sensada basada en la inervación de las
ramas del nervio pudendal, así como ramas del
nervio cutáneo posterior del muslo.
La aleta mide 15 x 6 cm con el eje largo paralelo al
pliegue mediano del muslo.
Las aletas están
elevadas en una
dirección anterior a
posterior e incluyen la
fascia profunda de los
aductores del muslo.
Becker DW, Massey FM, McCraw JB. Musculocutaneous flaps in
reconstructive pelvic surgery. Obstet Gynecol 1979; 54: 178–183.

24. Las incisiones medial, lateral y anterior se extienden
a través de la piel, capas subcutáneas. Y la fascia
profunda de los aductores del muslo. Una incisión
posterior se extiende a través de la piel y tejido
subcutáneo para crear una solapa de la isla.
La aleta de la isla se gira aproximadamente 90
grados y se pasa a través de un túnel profundo a los
labios mayores.
Sin embargo, en la modificación de Woods y colegas,
el margen posterior de los labios mayores se libera;
No hay incisión cutánea posterior.
Se permite que los labios se retraigan anteriormente
y las aletas se giran en su posición.
En ambas técnicas, las solapas se suturan juntas y
se insertan en el defecto, con el ápice de las solapas
suturadas al sacro (en defectos totales de
exenteración) oa otra estructura pélvica.
El paciente se mantiene en el lecho postoperatorio
con los muslos aductos durante al menos 2 a 3
semanas. Becker DW, Massey FM, McCraw JB. Musculocutaneous flaps in
reconstructive pelvic surgery. Obstet Gynecol 1979; 54: 178–183.

25. La técnica de colgajo de la isla (Wee y Joseph)
tiene la ventaja de cicatrices mejor
posicionadas y, por lo tanto, de labios más
normales. Hay un riesgo leve de pérdida de
separación debido al potencial de presión
externa en la base de las aletas del túnel.
La modificación de Woods permite una solapa más
confiable, pero con un aspecto algo distorsionado
de los labios.
Los autores generalmente prefieren la técnica de
solapa de isla; Sin embargo, la modificación de
Woods se debe considerar en los pacientes que
están en un riesgo creciente de complicaciones de
la herida.
Las principales ventajas de la aleta de Singapur
son que proporciona sensación al menos la parte
anterior de las solapas y no requiere una incisión
abdominal.
La principal desventaja es que no proporciona una
gran cantidad de volumen y, por lo tanto, puede no
ser apropiado para pacientes de exenteración.
Becker DW, Massey FM, McCraw JB. Musculocutaneous flaps in
reconstructive pelvic surgery. Obstet Gynecol 1979; 54: 178–183.

26. COLGAJO MIOCUTANEO DE RECTO
ABDOMINALPara defectos de exenteración de gran tamaño. La primera opción para
la reconstrucción es el colgajo miocutáneo del recto abdominal.
Basado en el dominio epigástrico inferior, es extremadamente fiable y
también puede proporcionar una gran cantidad de volumen con una
morbilidad mínima del sitio del donante.
Una isla de piel elíptica orientada
verticalmente está diseñada sobre la
mitad proximal del músculo
comenzando aproximadamente 5
cm por debajo del margen costal y
extendiéndose hasta una posición 3
cm por debajo del ombligo.
La isla de la piel debe ser de 10 a 12
cm de ancho.
Becker DW, Massey FM, McCraw JB. Musculocutaneous flaps in
reconstructive pelvic surgery. Obstet Gynecol 1979; 54: 178–183.

27. El resto del recto abdominal puede ser expuesto a
través de una incisión en la línea media o una
incisión paramediana.
Toda la fascia del recto anterior debe tomarse con el
músculo a nivel de la isla de la piel, pero distalmente
el músculo debe ser elevado a través de una incisión
en la línea media de la vaina del recto para ahorrar
la fascia.
Por lo general, no es necesario desacoplar el
músculo de su accesorio púbico porque este apego
puede ser útil para evitar tensiones indebidas en el
pedículo vascular.
Modificacion técnica TRAM.
 Islote de piel se toma de región epigástrica y área
lateral de ombligo.
 Colgajo de 5 x15cm, se ace insicion siguiendo la
marca de islote en la piel se diseca el musculo
recto del abdomen.
 Diseccion haz muscular que contiene pediculo
vascular para preservar estabilidad de pared
abdominal.Becker DW, Massey FM, McCraw JB. Musculocutaneous flaps in
reconstructive pelvic surgery. Obstet Gynecol 1979; 54: 178–183.

28. El colgajo pediculado se situa encima del defecto,
pasándolo a través de un amplio túnel subcutáneo y
se fija con unos puntos entrecortados.
El margen caudal del colgajo se puede utilizar para
fijar el orificio uretral en la porción media. (si se
diseca).
El paciente se mantiene en el lecho
postoperatorio (con los muslos aductos)
durante al menos 2 a 3 semanas.
Aunque el colgajo miocutáneo del recto
abdominal es muy fiable y puede
proporcionar una gran cantidad de tejido
sano para la herida, tiene las obvias
desventajas de ser insensible y requerir
incisiones abdominales.
Shukla HS, Hughes LE. The rectus abdominis flap for perineal
wounds. Ann R Coll Surg Engl 1984;66: 337–339.

29. COLGAJO DEL RENSOR DE LA
FASCIA LATA.Se puede utilizar para
reconstruir el campo
quirúrgico entero.
No compromiso de
movimiento de piernas.
Asegurar orificio externo de la
uretra.
Indicación en incisión
Taussing y Way.
Colgao cutáneo de 5 cm de
anchura, paralelamente a la
dirección del musculo que se
inserta en la espina lateral al
musculo sartorio.
Longitud de colgajo de 27-
30cm.
Shukla HS, Hughes LE. The rectus abdominis flap for perineal
wounds. Ann R Coll Surg Engl 1984;66: 337–339.

30. Posterior a insicion fascia lata
hasta musculos recto femoral
y vasto lateral el colgajo se
movliza mediante diseccion
roma.
Fijacion del colgajo
comensando en epina y
continuando hasta monte de
venus.
Evitar siemore no lesionar
vasos que entran al
colgajo(arteria y vena
circunfleja 8-11cm por debajo
de espina iliaca antero
superior).
Nisar PJ, Scott HJ. Myocutaneous flap reconstruction of pelvis
after abdominoperineal excision. Colorectal Disease 2009; 11(8):
806-816

31. COLGAJO DEL MUSCULO GLUTEO
MAYOR
Procedimiento de gran apoyo en cirugías de gran
margen quirúrgico (exenteracion posterior).
Opción superior a cierre de segunda intención.
Vascularización en el tercio medio del
musculo glúteo mayor procedente de arteria
glútea inferior proporciona un aporte
sanguíneo adecuado.

32. Referencia quirúrgica:
Punta de cóccix, se inciden ambos
colgajos sobre línea media de piel
en porción posterior del muslo
hasta parte posterior de rodilla.
Rama terminal de arteria glútea
inferior se encuentra en eje
longitudinal.
Tamaño de colgajo 5-6cm de
ancho hasta 30 cm de longitud
Movilizacion piel con tejido graso
subcutáneo del musculo subyacente.
Identificacion arteria glútea inferior por debajo de
tuberosidad isquiática.
La movilización del colgajo se da al
continuar la insicion del colgajo en
profundidad a través de fibras
musculares del glúteo mayor. (separado
en tercio medio).
Nisar PJ, Scott HJ. Myocutaneous flap reconstruction of pelvis
after abdominoperineal excision. Colorectal Disease 2009; 11(8):

33. Incisión de base se prolonga para que el
colgajo sea móvil.
Tunelizarían piel perivulvar, se realiza
transposición de ambos lados sobre el
defecto.
Colocamos drenajes y se cierra sitios
donantes con piernas en extensión para
relajar piel.
Bordes mediales de colgajo se fijan en
monte de venus.
Reconstrucción periné con ambos colgajos
Reconstrucción meato uretral.
Colostomía protectora. (abordaje
abdominal)
Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

34. COLGAJOS DE MUSCULOS
GLUTEOS MAYORES CON ISLOTE
DE PIEL.Útil en grandes defectos de vulva que
alcanzan el monte de venus hasta cóccix.
En defecto central de 15 x 5cm lo mas apropiado utilar colgajo de musculo glúteo
mayor con islote de piel.
Irrigacion arteria glútea inferior.Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

35. Se realiza disección islote de piel, se
diseca y se libera porción medial de
musculo glúteo mayor.
Se tuneliza el puente de piel perivulvar de
forma que permite la transposición de
islote en parte central de defecto.
Suturas sin tensión en la piel y sitio
donantes se cierran.
Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

36. COLGAJO MIOCUTANEO DEL
RECTO INTERNO
Caballo de batalla para recontruccion neovaginal y
vulvar.
McGraw 1976 (gran
impacto morbilidad
perioperatoria y
posibilidad de restaurar
función coital).
Tasa de necrosis del 13 a
37%Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

37. Limite superior para conservar viabilidad
del colgajo es de 8 x 20 cm.
Posicionar paciente decúbito dorsal y rodilla extendida lo
cual permite observar el musculo recto interno y la piel
subyacente.
Se palpa recto interno en su origen en rama pubiana hasta su inserción en cara interna de
rodilla.
Se traza línea a lo largo del recto interno y se marca isla de piel con cuidado dolo se
obtendrán 2 a 3cm de piel desde el borde de musculo.Irrigación arteria circunfleja interna en sentido
proximal.
Vientre distal irrigado pediculos vasculares
Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

38. Incisión a través de la piel y tejido
subcutáneo en sentido distal a lo largo del
borde anterior del colgajo y hacia abajo
hasta la aponeurosis del abductor largo.
Sentido distal se secciona recto interno en
borde de colgajo.
Se fija vientre de musculo a dermis.
Para abordar el pediculo neurovascular de l
recto interno se rebata aponeurosis y se
identifican:
• Aductor largo.
• Aductor corto.
• Recto interno.
Se expone el pedículo vascular del recto
interno a una distancia de 7 a 10cm desde
la rama pubiana.
Se localiza rama vascular de recto interno
con ecografía Doppler..
Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

39. En algunos caso se
administra 1 a 3 gr de
fluorecencia y se valoran a
la luz ultravioleta la áreas
no viables
Se rota cada colgajo hacia su posición o se tuneliza, se fija cubriendo la mitad de la solución
de continuidad para luego disponerlos en forma tubular e introducirlos en cavidad pelviana
para formar neo vagina.
Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

40. FLAP MIOCUTANEO DE GRACILLIS
opción reconstructiva alternativa basadas en la rama
ascendente de la arteria femoral circunfleja mediana,
una rama de la fémoral profunda.
El gracilis es palpado (desde el
pubis hasta el tubérculo medial
de la tibia) y marcado con el
paciente de pie para estar
seguro de que la isla de la piel
se centra sobre el músculo.
Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

41. El pedículo generalmente entra en el músculo 8 a 10 cm por
debajo del tubérculo púbico.
La isla de la piel, que puede usarse solamente sobre los dos
tercios proximales del músculo, mide aproximadamente 6 x 15
cm.
El músculo está elevado distalmente a proximal.
La isla de la piel se realiza una incisión a la fascia
profunda del muslo, y la fascia se eleva hasta que se
visualiza el borde del gracilis.
La dermis debe ser suturada al borde de la fascia
temporalmente durante la elevación para evitar el
socavamiento no intencional de la solapa.
El músculo debe elevarse al nivel del pedículo
vascular dominante
Generalmente no es necesario liberar el origen del
músculo para insertar la solapa.
Höckel M, Dornhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic
disease. Lancet Oncol 2008; 9:559-568

42. GRACIAS