Presentación de Particularidades del Manejo de los Subgrupos de Riesgo por David Martí (Profesor Asociado de Cardiología Hospital Central de la Defensa) Ponencia realizada en el evento "Diálogos en la Red: Terapia Combinada Antiagregante y Anticoagulante tras el Síndrome Coronario Agudo" el 8 de octubre de 2020. Fundación EPIC.

1. Particularidades del
manejo de los
subgrupos de riesgo
Dr. David Martí Sánchez
Profesor Asociado de Cardiología
Hospital Central de la Defensa, Madrid

2. Conflictos de Interés
Relativas a esta presentación existen las siguientes
relaciones que podrían ser percibidas como
conflictos de intereses:
Honorarios por ponencias o asesoría científica:
Daichii Sankyo, Pfizer
Honorarios por investigación: Bayer

3. JVS, 21/07/2017
• V, 76a
• Historia previa
–Exfumador
–FA parox - AVK
–MCP DDD
• Asintomático
• ECG: ST/T difusa
• HB 12.9, creat 1.3
• FEVI normal
• SPECT: Isquemia
anterior 15%

4. JVS, 21/07/2017

5. JVS, 21/07/2017
SFA 3.0/12 DA + SFA 2.5/9 Dx (TAP)

6. JVS, 21/07/2017
SFA 3.0/12 DA + SFA 2.5/9 Dx (TAP)
AAS 1m + Clopi 6m + Sintrom

7. ¿Consideráis a JVS
dentro de un
subgrupo de riesgo?

8. JVS, 31/05/2018
● “Caída casual en vía pública con traumatismo facial, haciéndose una herida con el cristal de las gafas, no refiere perdida de consciencia, ha sido
valorado en Neurología por episodios previos de caídas”

9. JVS, 31/05/2018
● “Caída casual en vía pública con traumatismo facial, haciéndose una herida con el cristal de las gafas, no refiere perdida de consciencia, ha sido
valorado en Neurología por episodios previos de caídas”
● Consciente y orientado, pares craneales normales, lenguaje fluido y coherente, fuerza y sensibilidad conservado ROT presentes y simétricos,
marcha normal.

10. JVS, 31/05/2018
● “Caída casual en vía pública con traumatismo facial, haciéndose una herida con el cristal de las gafas, no refiere perdida de consciencia, ha sido
valorado en Neurología por episodios previos de caídas”
● Consciente y orientado, pares craneales normales, lenguaje fluido y coherente, fuerza y sensibilidad conservado ROT presentes y simétricos,
marcha normal.

11. JVS, 31/05/2018
● “Caída casual en vía pública con traumatismo facial, haciéndose una herida con el cristal de las gafas, no refiere perdida de consciencia, ha sido
valorado en Neurología por episodios previos de caídas”
● Consciente y orientado, pares craneales normales, lenguaje fluido y coherente, fuerza y sensibilidad conservado ROT presentes y simétricos,
marcha normal.

12. JVS, 31/05/2018
● “Caída casual en vía pública con traumatismo facial, haciéndose una herida con el cristal de las gafas, no refiere perdida de consciencia, ha sido
valorado en Neurología por episodios previos de caídas”
● Consciente y orientado, pares craneales normales, lenguaje fluido y coherente, fuerza y sensibilidad conservado ROT presentes y simétricos,
marcha normal.

13. Predictores de Sangrado tras ICP
Généreux P, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 :1036-45.

14. Predictores de Sangrado tras ICP
Généreux P, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 :1036-45.

15. Sangrado y Mortalidad
Généreux P, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 :1036-45.

16. Sangrado y Mortalidad
Généreux P, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 :1036-45.

17. Mortalidad tras un primer evento isquémico o
hemorrágico en población de edad avanzada tratada con
intervencionismo coronario
Carballeira D, Martí D, et al. SEC 2019
n=585, ≥75 años (media 81)
Seguimiento de 21 meses:
- 38 infartos (mediana 8 meses tras ICP)
- 71 sangrados BARC 3/5 (mediana 5 meses).
Mortalidad tras primer evento:
31% frente a 35% (p=0,39)

18. Defining HBR Criteria
Anticoagulación, Criterio Mayor de
Riesgo de Sangrado
P Urban et al. Circulation 2019: 240-261

19. Defining HBR Criteria
Anticoagulación, Criterio Mayor de
Riesgo de Sangrado
P Urban et al. Circulation 2019: 240-261

20. AJG, 18/01/2018
• V, 82a
• Historia previa
– HTA
– FAc– AVK (INR 2.6)
– Valvulopatía
moderada
– OH 10 g/día
• Angina estable CCS 2
• ECG: BCRIHH
• HB 13.6, creat 1.09,
proBNP 773
• FEVI normal

21. AJG, 18/01/2018

22. AJG, 18/01/2018
ROTA + SFA 2.25/32 + SFA 2.0/23

23. AJG, 18/01/2018
ROTA + SFA 2.25/32 + SFA 2.0/23
AAS 1m + Clopi 6m + Sintrom

24. ¿% pacientes >75yo dados
de alta con
anticoagulación tras ICP?
¿5%? ¿15%? ¿20%?

25. ¿% pacientes >75yo dados
de alta con
anticoagulación tras ICP?
¿5%? ¿15%? ¿20%?
24,5%Exp propia, n=652

26. ¿riesgo sangrado mayor
o clinicamente
relevante de AJG?
¿5%? ¿15%? ¿20%?

27. ¿riesgo sangrado mayor
o clinicamente
relevante de AJG?
¿5%? ¿15%? ¿20%?
28%REDUAL-TT

28. “Paciente que vive solo en el domicilio y tras levantarse esta
madrugada por dolor en epigastrio al levantarse refiere haberse
mareado con posterior caída al suelo y golpe con TCE, no tiene
claro que haya perdido el conocimiento, el evento no ha sido
presenciado. Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento
con sintrom y clopidogrel”
AJG, 12/05/2018

29. “Paciente que vive solo en el domicilio y tras levantarse esta
madrugada por dolor en epigastrio al levantarse refiere haberse
mareado con posterior caída al suelo y golpe con TCE, no tiene
claro que haya perdido el conocimiento, el evento no ha sido
presenciado. Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento
con sintrom y clopidogrel”
Alerta , con tendencia al sueño, lenguaje no afásico, no disartrico.
Fuerza bien conservada en las cuatro extremidades CyC:
Cefalohematoma occipital e importante hematoma palpebral izdo
con deformidad hemnifacial izda en zona de arco cigomático
AJG, 12/05/2018

30. “Paciente que vive solo en el domicilio y tras levantarse esta
madrugada por dolor en epigastrio al levantarse refiere haberse
mareado con posterior caída al suelo y golpe con TCE, no tiene
claro que haya perdido el conocimiento, el evento no ha sido
presenciado. Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento
con sintrom y clopidogrel”
Alerta , con tendencia al sueño, lenguaje no afásico, no disartrico.
Fuerza bien conservada en las cuatro extremidades CyC:
Cefalohematoma occipital e importante hematoma palpebral izdo
con deformidad hemnifacial izda en zona de arco cigomático
INR 2.45
AJG, 12/05/2018

31. “Paciente que vive solo en el domicilio y tras levantarse esta
madrugada por dolor en epigastrio al levantarse refiere haberse
mareado con posterior caída al suelo y golpe con TCE, no tiene
claro que haya perdido el conocimiento, el evento no ha sido
presenciado. Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento
con sintrom y clopidogrel”
Alerta , con tendencia al sueño, lenguaje no afásico, no disartrico.
Fuerza bien conservada en las cuatro extremidades CyC:
Cefalohematoma occipital e importante hematoma palpebral izdo
con deformidad hemnifacial izda en zona de arco cigomático
INR 2.45
AJG, 12/05/2018

32. Particularidades de
manejo

33. Antes del intervencionismo
Patel MR, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(17):2212-2241

34. Durante el intervencionismo
Evitar doble stent en bifurcación
Giustino G, et al. J Am Coll Cardiol 2016

35. Durante el intervencionismo
Guía del ICP mediante imagen
di Mario C, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3138-3141.

36. Tras el intervencionismo
Consideraciones generales de los ensayos principales
1. Excluyen pacientes de mayor riesgo TS (TS previa, TCI,
bifurcación compleja, CTO, shock)
2. Selección: 2-12 días desde ICP
3. No potenciados para eficacia TE

37. Tras el intervencionismo
Consideraciones generales de los ensayos principales
1. Excluyen pacientes de mayor riesgo TS (TS previa, TCI,
bifurcación compleja, CTO, shock)
2. Selección: 2-12 días desde ICP
3. No potenciados para eficacia TE
Con todo y con eso, DT con ACODs:
NNT-ISTH/CRNM 15 NNH-IAM 145
NNT-TIMI 78 NNH-TS 250
Valgimigli M at TCT Congress 2019

38. Tras el intervencionismo

39. Subgrupos de riesgo
Renales
Edad avanzada
Síndrome
Coronario
Agudo
Diabetes

40. Edad avanzada
Ten Berg JM, et al. Am J Cardiol. 2020;125(5):735-743.

41. Diabetes Mellitus
Maeng M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(23):2346-2355.

42. Enfermedad Renal Crónica
Hijazi Z, et al. J Am Coll Cardiol. 2020, 75 (S11) 298.

43. Síndrome Coronario Agudo
Windecker S, et al. Circulation. 2019;140(23):1921-1932.

44. Mensajes Clave

45. Mensajes Clave
✓ Los pacientes anticoagulados constituyen
«per se» un subgrupo de alto riesgo

46. Mensajes Clave
✓ Los pacientes anticoagulados constituyen
«per se» un subgrupo de alto riesgo
✓ Nuestra obligación es minimizar el riesgo
de sangrado de igual manera que el
riesgo de isquemia

47. Mensajes Clave
✓ Los pacientes anticoagulados constituyen
«per se» un subgrupo de alto riesgo
✓ Nuestra obligación es minimizar el riesgo
de sangrado de igual manera que el
riesgo de isquemia
✓ Esto pasa por el empleo rutinario de
ACOD y pautas ultracortas de AAS incluso
en pacientes de riesgo trómbótico