Novedades en cardioversión. Estudio EMANATE Dr. Vicente Bertomeu Martínez, Hospital Universitario de San Juan (Alicante) Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas 14/11/17 18:00h http://acod2017.secardiologia.es

1. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Novedades en cardioversión
Estudio EMANATE
Vicente Bertomeu González
Hospital Universitario de San Juan
Alicante

2. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
ÍNDICE
• INTRODUCCIÓN
• ACODS EN CARDIOVERSIÓN
• ESTUDIO EMANATE: OBJETIVOS Y DISEÑO
• ESTUDIO EMANATE: RESULTADOS
• CONCLUSIONES

3. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
HISTORIA CARDIOVERSIÓN
William Harvey. De motu cordis. 1628. Senac. Tratié
des maladies du coeur. 1774. Lown 1963

4. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
CVE Y ANTICOAGULACIÓN EN GUÍAS
Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37:2893–2962

5. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
CVE Y ANTICOAGULACIÓN EN GUÍAS
Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37:2893–2962
Recommendation Class* Level†
Stroke prevention in patients designated for cardioversion of AF Anticoagulation with
heparin or a NOAC should be initiated as soon as possible before every cardioversion of
AF or atrial flutter.
IIa B
For cardioversion of AF/atrial flutter, effective anticoagulation is recommended for a
minimum of 3 weeks before cardioversion.
I B
Transoesophageal echocardiography (TOE) is recommended to exclude cardiac thrombus
as an alternative to preprocedural anticoagulation when early cardioversion is planned.
I B
Early cardioversion can be performed without TOE in patients with a definite duration of
AF < 48 hours.
IIa B
In patients at risk for stroke, anticoagulant therapy should be continued long-term after
cardioversion according to the long-term anticoagulation recommendations, irrespective
of the method of cardioversion or the apparent maintenance of sinus rhythm.
I B
In patients where thrombus is identified on TOE, effective anticoagulation is
recommended for at least 3 weeks.
I C
A repeat TOE to ensure thrombus resolution should be considered before cardioversion. IIa C

6. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
ANTICOAGULACIÓN EN CARDIOVERSIÓN
Fibrilación auricular
Mala tolerancia hemodinámicaBuena tolerancia hemodinámica
Cardioversión
y anticoagulación posterior
No cardiovertir
< 48 horas> 48 horas
Anticoagulación
3 semanas
ETE
Trombo
Ausencia de
trombo

7. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
ÍNDICE
• INTRODUCCIÓN
• ACODS EN CARDIOVERSIÓN
• ESTUDIO EMANATE: OBJETIVOS Y DISEÑO
• ESTUDIO EMANATE: RESULTADOS
• CONCLUSIONES

8. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
SUBANÁLISIS DE ENSAYOS PIVOTALES
Nagarakanti. Circulation 2011;123:131. 2. Flaker. JACC 2014;63:1082
3. Piccini. JACC 2013;61:1998. 4 . Plitt. Clin Cardiol 2016;6:345
RE-LY1
dabigatran
150 mg
RE-LY1
dabigatran
110 mg
RE-LY1
warfarin
ARISTOTLE2
apixaban
ARISTOTLE2
warfarin
ROCKET-AF3
rivaroxaban
ROCKET-
AF3*
warfarin
ENGAGE4
edoxaban
60/30 mg
ENGAGE4
edoxaban
30/15 mg
ENGAGE4
warfarin
CVE 672 647 664 331 412 285 140 111 114
Outcome rate within 30 days of cardioversion (%)
Ictus / ES 0.30 0.77 0.60 0 0 1.88 1.86 0 1.81 0
Sangrado > 0.60 1.70 0.60 0.30 0.20 18.75 13.04 0 0 0
Muerte n/a n/a n/a 0.6 0.5 1.88 3.73 0.71 0 0
Subanálisis sugieren que ACODS tienen comportamiento similar a
Warfarina en CVE en pacientes con anticoagulación crónica

9. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
ECR PARA CVE
X-VeRT Study1
1504 patients randomised (2:1 ratio)
Rivaroxaban: n=978; VKA: n=492
58% of patients were scheduled to undergo early cardioversion
43% were anticoagulant-experienced at baseline
Primary efficacy outcome
(composite of stroke. TIA. peripheral embolism. MI. and CV death):
● Rivaroxaban: 5/978 (0.51%)
● VKA: 5/492 (1.02%)
● RR: 0.50 (95% CI 0.15–1.73)
1. Cappato. EHJ 2014;35:3346. 2. Goette. Lancet 2016;388:1995
Primary safety outcome
(major bleeding):
● Rivaroxaban: 6/988 (0.61%)
● VKA: 4/499 (0.80%)
● RR: 0.76 (95% CI: 0.21–2.67)
ENSURE-AF Study2
2199 patients randomised (1:1 ratio)
Edoxaban: n=1095; VKA: n=1104
54% of patients were on a TEE-guided strategy
73% were anticoagulant-experienced at baseline
Primary efficacy outcome
(composite of stroke. TIA. systemic embolic event. MI. and CV mortality):
● Edoxaban: 5/1095 (<1%)
● Enoxaparin-warfarin: 11/1104 (1%)
● OR: 0.46 (95% CI 0.12–1.43)
Primary safety outcome
(composite of major and CRNM [Day 28 post cardioversion]):
● Edoxaban: 16/1067 (1%)
● Enoxaparin-warfarin: 11/1082 (1%)
● OR: 1.48 (95% CI: 0.64–3.55)

10. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
ANTICOAGULACIÓN EN CARDIOVERSIÓN
Fibrilación auricular
Mala tolerancia hemodinámicaBuena tolerancia hemodinámica
Cardioversión y anticoagulación
posterior
No cardiovertir
< 48 horas> 48 horas
Anticoagulación
3 semanas
ETE
Trombo
Ausencia de
trombo
X-Vert
ENSURE

11. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
INTERROGANTES
• Apixaban es igualmente seguro y eficaz
• La mayoría de pacientes de X-VERT y ENSURE llevaban
tratamiento anticoagulante previo
• Sin evidencias en pacientes con FA de inicio muy
reciente (CVE no precedida por ACO 3 semanas o ETE)
• Sin evidencias en el manejo de pacientes con trombos
en ETE
• Acenocumarol ≠ warfarina
• ¿Tiempos son los mejores? ¿Igual para todos? ¿Equivalencia CV espontánea
y CV eléctrica?¿CV farmacológica?...

12. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
ÍNDICE
• INTRODUCCIÓN
• ACODS EN CARDIOVERSIÓN
• ESTUDIO EMANATE: OBJETIVOS Y DISEÑO
• ESTUDIO EMANATE: RESULTADOS
• CONCLUSIONES

13. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
EMANATE: OBJETIVOS
• Comparar eficacia (ictus/ES) y seguridad (hemorragia > y clínicamente
relevante) en pacientes con FA previamente no anticoagulados
• Apixaban
• HBPM / AVK
• Profundizar en el conocimiento de imagen por ETE
• Valorar dosis de carga en pacientes con CVE rápida
Ezekowitz M. et al. ESC 2017

14. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Criterios inclusión Criterios exclusión
Indicación de CVE en pacientes no
anticoagulados: < 48 horas
Contraindicaciones a apixaban o
heparina/AVK
Estenosis mitral cirugía valvular
previa
Otra indicación de ACO
Doble antiagregación
EMANATE: PACIENTES
Ezekowitz M. et al. ESC 2017

15. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas Ezekowitz M. et al. ESC 2017
Heparina/AVK (warfarina. acenocumarol…)
Apixaban 5.0 mg BID (2.5 mg BID en caso de reducción de dosis)
Cardioversion
Si fue cardiovertido: seguimiento 30+/- 7 días
Screening/
aleatorización
1:1
Si no fue cardiovertido: seguimiento de 90 días
Inicio
tratamiento
Imagen
EMANATE: DISEÑO
CVE PRECOZ: ETE o < 48 horas
Si CVE < 5 dosis de Apixaban  carga de 10 mg

16. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
ÍNDICE
• INTRODUCCIÓN
• ACODS EN CARDIOVERSIÓN
• ESTUDIO EMANATE: OBJETIVOS Y DISEÑO
• ESTUDIO EMANATE: RESULTADOS
• CONCLUSIONES

17. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
EMANATE: PACIENTES
Ezekowitz M. et al. ESC 2017

18. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Apixaban
(n=753)
Heparin/VKA
(n=747)
Edad 64.7 (12.2) 64.5 (12.8)
Sexo femenino 248 (32.9) 250 (33.5)
Raza blanca 654 (86.9) 648 (86.7)
Peso 87.9 (20.6) 86.3 (19.8)
Hipertensión arterial 496 (65.9) 481 (64.4)
FEVI < 40% 45 (6.0) 54 (7.2)
Diabetes 154 (20.5) 140 (18.7)
CHA2DS2-VASc 2.4 (1.7) 2.4 (1.7)
Aclaramiento de creatinina 79.2 (50.6) 78.5 (49.0)
Ezekowitz M. et al. ESC 2017
EMANATE: PACIENTES

19. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Duración de la arritmia
Apixaban
(n=753)
Heparin/VKA
(n=747)
≤48horas 262 (34.8) 242 (32.4)
> 48 horas – ≤12 meses 324 (43.0) 343 (45.9)
> 12 meses 20 (2.7) 16 (2.1)
Desconocido 146 (19.4) 142 (19.0)
Ezekowitz M. et al. ESC 2017
EMANATE: PACIENTES

20. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Número en riesgo
Apixaban
Heparina/VKA
199
231
55
88
0 30
Tiempo al ictus/ES (días)
60 90
0.020
0.015
0.010
0.005
0.000
Proporcióndepatientes
conictus/ES
Apixaban (eventos: 0/753)
Heparina/VKA (eventos: 6/747)
• 5 ictus isquémicos, 1 ictus hemorrágico y 0 embolias sistémicas
752
747
6145
65
P=0.0164
Ezekowitz M. et al. ESC 2017
EMANATE: RESULTADOS

21. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Apixaban Total
(n=735)
Apixaban dosis carga
(n=342)
Heparin/VKA
Total(n=721)
Hemorragia mayor 3 (1) 6
Hemorragia
clínicamente relevante
no mayor
11 (4) 13
Ezekowitz M. et al. ESC 2017
EMANATE: SEGURIDAD

22. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
EMANATE: ETE
Ezekowitz M. et al. ESC 2017
61/840 pacientes (7%)
≈ 50% persiste 5 semanas después

23. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
ÍNDICE
• INTRODUCCIÓN
• ACODS EN CARDIOVERSIÓN
• ESTUDIO EMANATE: OBJETIVOS Y DISEÑO
• ESTUDIO EMANATE: RESULTADOS
• CONCLUSIONES

24. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
CVE Y ANTICOAGULACIÓN EN GUÍAS
Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37:2893–2962
Recommendation Class Level Ref
Anticoagulation with heparin or a NOAC should be initiated as soon as possible
before every cardioversion of AF or atrial flutter.
IIa B 708,709
For cardioversion of AF/atrial flutter, effective anticoagulation is recommended for
a minimum of 3 weeks before cardioversion.
I B 648,708
Transoesophageal echocardiography (TOE) is recommended to exclude cardiac
thrombus as an alternative to preprocedural anticoagulation when early
cardioversion is planned.
I B 648,708
Early cardioversion can be performed without TOE in patients with a definite
duration of AF < 48 hours.
IIa B 648
In patients at risk for stroke, anticoagulant therapy should be continued long-term
after cardioversion according to the long-term anticoagulation recommendations,
irrespective of the method of cardioversion or the apparent maintenance of sinus
rhythm.
I B 353,710
In patients where thrombus is identified on TOE, effective anticoagulation is
recommended for at least 3 weeks.
I C
A repeat TOE to ensure thrombus resolution should be considered before
cardioversion.
IIa C

25. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
EMANATE: CONCLUSIONES
• Evidencia en pacientes sin experiencia previa de
anticoagulacion y en pacientes con CVE precoz
• Dosis de carga segura en CVE precoz
• 50% pacientes el trombo intracavitario persiste tras 5
semanas de anticoagulación oral
• Aporta evidencia con Sintrom
• Apixaban seguro y eficaz en cardioversión eléctrica
Ezekowitz M. et al. ESC 2017