1. El documento describe las causas más frecuentes de consulta de pacientes en hemodiálisis extrahospitalaria en el servicio de urgencias de un hospital. 2. La patología osteomuscular y cardiovascular son los motivos más comunes de consulta. 3. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes son derivados a otro hospital para pruebas o ingreso prolongado.

1. CAUSAS DE CONSULTA DE ENFERMOS DE HEMODIÁLISIS EXTRAHOSPITALARIA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HAR-GUADIX

2. El objetivo de los centros periféricos de hemodiálisis, es facilitar que el paciente disponga de terapia renal sustitutiva en un entorno cercano. El envejecimiento de la población da lugar a que los pacientes que acuden a estos centros posean cada vez más comorbilidad, siendo a veces de características hospitalarias.

3. La consulta a urgencias de pacientes en hemodiálisis es un hecho relativamente frecuente y puede aumentar como consecuencia del aumento de prevalencia de diabetes y pacientes mayores de 65 años en esta técnica. En algunas ocasiones esta consulta es la puerta de entrada para el ingreso hospitalario, considerado marcador de morbilidad en esta población. Las causas de consulta son múltiples, relacionadas o no con la técnica de TRS. El manejo de estos pacientes en los hospitales comarcales sin nefrólogo de presencia física, requiere de coordinación en la actuación, para evitar la sobrecarga de los profesionales y la espera y desplazamiento de los pacientes. INTRODUCCIÓN

4. OBJETIVOS Conocer los motivos de consulta más frecuentes de pacientes en hemodiálisis en el servicio de Urgencias del HAR Guadix. Estudiar las causas de derivación a Hospital de referencia Establecer pautas coordinadas de derivación entre urgencias-HAR y Nefrología

5. Pacientes y métodos Estudio de cohortes: Retrospectivo Cohorte Abierta Seguimiento retrospectivo de todos los pacientes que han recibido tratamiento con hemodiálisis de forma estable en el Centro de Guadix, desde la apertura del hospital- 2006 (36), hasta la fecha actual. Obtención de los datos a través de historia clínica del HAR, recogiendo el número y el motivo de consultas a Urgencias de cada uno de los pacientes, y datos de derivación a hospital de referencia.

6. RESULTADOS Media DT Mínimo Máximo Edad (años) 64,61 14,255 29 89 TRS(meses) 105,47 107,46 7 372 Horas HD 4,061 0,32 3 4,75 Seguimiento (meses) 27,33 15,55 3 48

7. ETIOLOGÍA

8. ACCESO VASCULAR TIPO DIALIZADOR

9. VHC HTA

10. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DIABETES MELLITUS

11. BAJAS

12. ASISTENCIA EN URGENCIAS

13. MOTIVOS DE CONSULTA

15. DESTINO

16. Unicamente 1,6% de las consultas atendidas requirió reingreso y derivación en las 48h siguientes a la misma Causas de derivación Pruebas y/o especialista no disponibles 19,7% Ingreso prolongado 8,2%

17. p=0,031 La probabilidad de acudir a urgencias es 1,75 veces mayor en paciente portador de catéter permanente que en el que porta FAV Consulta a urgencias según acceso vascular

18. Meses en TRS No significativo

19. Variables Consulta a urgencias Significación Si No Diabetes mellitus Si No 17.4% 82.6% 7.7% 92.3% NS HTA Si No 86.96% 13.04% 100% 0% NS Cardiopatía isquémica Si No 13.04% 86.96% 30.77% 69.23% NS VHC Si No 26.09% 73.91% 0% 100% p=0.068 Exitus Si No 34.78% 65.22% 30.77% 69.23% NS

20. CONCLUSIONES 1. El motivo de consulta a Urgencias más frecuente en los pacientes de HD del centro de Guadix es de causa osteomuscular, seguido de patología cardiovascular. 2. El 78,7% de los pacientes que reciben asistencia en urgencias proceden de su domicilio. 3. Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes en hemodiálisis, que consultan a urgencias, es derivado al centro de referencia, y en su totalidad dicha derivación es por falta de pruebas y/o especialista disponibles, o por ingreso prolongado. 4. La asistencia a urgencias en pacientes portadores de catéteres es significativamente mayor que en aquellos que portan FAV ¿?. 5. La presencia o no de HTA, CI, DM e infección por VHC, no muestra diferencias significativas en la incidencia de consulta a urgencias.

22. No tomar TA en brazo de fístula, ni utilizar acceso venoso de hemodiálisis para administración de terapia intravenosa. Si el paciente se ha dializado en las últimas horas, evitar administración intramuscular de medicación. Restricción de sueroterapia . La ingesta diaria total de líquidos recomendada para pacientes en hemodiálisis es alrededor de 500-1000cc. Siempre teniendo en cuenta que no haya ningún proceso intercurrente que suponga pérdida aguda de volumen (diarrea, fiebre,…) Si fuese necesario transfusión de hemoderivados , es recomendable que sea durante hemodiálisis. En las exploraciones con contraste intravenoso , utilizar la mínima dosis necesaria y coordinar con la sesión de hemodiálisis. En caso de permanecer ingresado, dieta sin sal con restricción de potasio y lácteos. Contactar con nefrólogo de referencia. Consideraciones generales

23. 1. Patología en relación con enfermedad renal y/o hemodiálisis - observación / ingreso del paciente. - diagnóstico diferencial - centro de estabilización y traslado por complicaciones graves en diálisis 2. Patología no nefrológica - consideraciones generales - consideraciones especiales

24. Patología en relación con enfermedad renal y/o HD 1. Intra o postdiálisis inmediata Hipotensión Cefalea Reacciones de hipersensibilidad Alteraciones de la hemostasia. Complicaciones hemorrágicas Hemólisis aguda Embolia gaseosa Arritmias intra o postdiálisis 2. Relacionadas con el acceso vascular Fístula arteriovenosa Catéter venoso central 3. Hiperpotasemia 4. Sobrecarga hídrica: disnea/EAP/HTA 5. Pericarditis asociada a diálisis

26. Compresión digital Hemostasia Alta Hemograma/coagulación Alta - no afectación EG - FAV funcionante Cloxacilina 500 mg/8h. Daptomicina - Afectación EG FÍSTULA ARTERIOVENOSA Hemorrágicos/trombóticos Infecciosos Hemorragia Trombosis si no alterada corrección Normal No corrección Continúa sangrado Contactar con C.Vascular/Nefrología Derivación a hospital de referencia C. Vascular

28. CATÉTER VENOSO CENTRAL Únicamente deben ser usados para realizar sesiones de hemodiálisis. Las conexiones y desconexiones deberán ser realizadas únicamente por personal especializado de las unidades de diálisis. Infecciosos Signos inflamatorios en PEC. No fiebre. Toma de frotis de puerta de entrada Limpieza antiséptica local con clorhexidina Aplicación de mupirocina tópica Cloxacilina 500 mg/8h v.o. Fiebre y afectación de estado general: Descartar otro probable foco infeccioso Toma de muestra para hemocultivos ( TDP ) Consultar con Nefrología Otros Centro de diálisis periférico operativo Hemodinámicamente estable Compresión manual Hemostasia Estudio de coagulación Derivación a hospital de referencia Dar punto de sutura SIN MOVILIZAR ¡¡¡NUNCA REINTRODUCIR UN CATÉTER EXTRUIDO DE FORMA PARCIAL!!! Derivar Extrusión completa Pérdida de punto de sutura Extrusión parcial Rotura Sangrado persistente Inestabilidad hemodinámica si no

29. K > 6 MeQ/l K < 6 MeQ/l (4,5-6 MeQ/l) Con alteración ECG Sin alteración ECG Recién dializado Diálisis próximas horas Medidas farmacológicas Diálisis URGENTE Medidas farmacológicas Diálisis PREFERENTE Contactar con Hospital de referencia Disponibilidad centro periférico NO HD SI Alta: añadir/ajustar dosis de resin calcio si es necesario HIPERPOTASEMIA

30. SOBRECARGA HÍDRICA: DISNEA/EAP/HTA - Las medidas terapeúticas generales y farmacológicas del EAP en estos pacientes excluirían el sondaje vesical y la furosemida i.v., salvo que el paciente presentara una diuresis residual importante o llevara poco tiempo en programa de hemodiálisis. - La hipertensión arterial, una vez descartado el EAP, se trata como cualquier urgencia hipertensiva. Disnea leve Hipoxemia leve Hemodinámicamente estable Disnea moderada-severa Inestabilidad hemodinámica Diálisis próxima Contactar con Centro periférico Contactar con Nefrólogo Hospital de referencia Contactar con nefrólogo Hospital de referencia Derivación a hospital de referencia SI NO

31. Patología no nefrológica Diálisis reciente Potasio normal Actuación similar a paciente sin hemodiálisis Consideraciones generales iniciales - hemodiálisis próxima - potasio sérico elevado (≥6 mEq/L), - presenta sobrecarga de volumen - Estado general y/o hemodinámico estables - Disponibilidad de centro periférico Derivación a especialidad correspondiente de hospital de referencia SI NO Valoración cuadro urgente Hemodiálisis en centro Cuadro no resuelto y/o ingreso >36-48 h Resuelto SI NO

32. Alteraciones endocrinas : - diabetes mellitus - hipoadrenalismo Infecciones Patología cardíaca - Arritmias - SCA - SCR tipo 4 Patología digestiva - Dispepsia/estreñimiento - Diverticulitis - Enfermedad isquémica intestinal - Pancreatitis aguda - Preparación intestinal para p.complementarias 5. Genitourinario 6. Tratamiento del dolor 7. Patología musculoesquelética Patología no nefrológica : consideraciones específicas

33. La enfermedad renal ósea puede causar: aumento en la incidencia de fracturas en pacientes en diálisis, dolor periarticular y sensación de debilidad muscular proximal sobre todo en MMII rotura tendinosa La patología articular , con dolor agudo e inflamación, incluiría en el diagnóstico diferencial, gota, seudogota y artritis séptica En caso de crisis gotosa debe evitarse el uso de colchicina PATOLOGÍA MÚSCULOESQUELÉTICA

34. TRATAMIENTO DEL DOLOR Cerezo S, Barceló JA, Belvis-V JM et al. Documento de consenso SEDYT. Dolor en hemodiálisis. DyT 26 (2): 47-60, 2005 Leve Moderado Intenso Paracetamol Añadir opiáceos menores: codeína , tramadol Sustituir a opiáceos mayores: morfina, buprenorfina, fentanilo. Comenzar con 50% de dosis 2. Paracetamol o metamizol + AINE 3. Paracetamol o metamizol + AINE + adyuvantes

35. INFECCIONES Los pacientes en hemodiálisis presentan más susceptibilidad a padecer infecciones que la población no urémica. Los focos más frecuentes son respiratorio y urinario, destacando también el acceso vascular. Hasta un 50% de la población en hemodiálisis presenta hipotermia, y en algunos pacientes puede haber una respuesta pirética disminuida, incluso ausencia de leucocitosis. En la medida de lo posible, se deben SOLICITAR CULTIVOS ANTES DE LA ANTIBIOTERAPIA. El ajuste de antibióticos de eliminación renal es fundamental en estos pacientes. Tabla de dosificación

36. ¡¡MUCHAS GRACIAS!!