1. Alicia Alonso Jiménez
R 2 de Neurología
Rotación en Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

2. Código Ictus
DÉFICIT
NEUROLÓGICO
DE INICIO
BRUSCO
Evaluación
Neurológica
NIHSS
Analítica
TC craneal
AngioTC
+/- TC Perfusión
Criterios de inclusión:
- <6h: territorio carotídeo
- <12h: territorio vertebro-basilar
(48h si la clínica es fluctuante)
- Inicio desconocido
- Buena calidad de vida previa

3. Técnicas de Imagen
• TC craneal basal
• Descartar sangrado
• “Signo de la arteria hiperdensa”
• Identificar isquemia manifiesta o incipiente
(escala ASPECTS)
• Angio TC / Angio RM
• Identificación del trombo
• Plantear actitud terapéutica
• TC de perfusión
• Identificar zonas en “penumbra isquémica”
• “Incluye pero no excluye”

4. Tratamiento revascularizador
• Fibrinolisis intravenosa: Alteplasa (Actilyse ®)
• Fibrinolisis intraarterial
• Trombectomía mecánica: Dispositivos: Preset ® Penumbra ®
Selección de pacientes para trombectomía:
• Trombo proximal (Carótida, segmentos M1, M2, A1, P1)
• Territorio posterior (A. Basilar, vertebral)
• Trombo >5mm
• Contraindicación de fibrinolisis (sangrado no accesible, INR>1.7)
• Fibrinolisis ineficaz y ventana terapéutica abierta
• Acceso vascular adecuado.

5. Dispositivos
Solitaire / Preset Penumbra

6. Tras la intervención

7. CASOS CLÍNICOS

8. CASO 1
• Mujer 58 años.
• Fumadora 10 cigarrillos/día
• Enferdad actual: Sobre las 20.30 presenta caída al suelo,
con debilidad de miembros derechos e
imposibilidad para emitir lenguaje.
• E. Neurológica: Mirada desviada a la izda, mutismo, no
(21:50) obedece órdenes, hemiplejia, anestesia y
Babinski dcho. NIHSS 18.
• Analítica: Normal.
• ECG: FA a 86lpm Sospecha: Ictus isquémico ACM izquierda
completa
 Código Ictus

9. Técnicas
de Imagen
TAC basal: Normal
AngioTC: Defecto de
repleción de 7,7 mm
en bifurcación de la
ACM izquierda en
relación con trombo
en esta localización.
Perfusión: Mismatch
significativo en
territorio ACM
izquierda.

10. ¡Código Ictus!
• Se inicia FIBRINOLISIS IV (a los 105min del comienzo de
la clínica)
• Se contacta con el equipo intervencionista de guardia:
• Neurorradiólogo intervencionista
• Enfermera
• Residentes rotantes frikis
• A su llegada la paciente ha mejorado ligeramente:
• Mirada centrada
• Lenguaje incomprensible

11. Arteriografía

12. Trombectomía

13. Trombectomía

14. Tras
tratamiento
Pre
tratamiento

15. Evolución de la paciente
Asintomática

16. CASO 2
• Mujer 52 años
• Antecedentes personales:
• HTA, DL, Fumadora
• Tratamiento: Valsartan/hidroclorotiazida, atorvastatina
• Enfermedad actual: Despierta a las 5.00 am con mareo
con giro de objetos, inestabilidad (precisa de ayuda
para ir al baño) nauseas y vómitos. Vuelve a
dormirse y despierta a las 11.00 con la misma
sensación y hormigueo en extremidades izdas.

17. CASO 2
• E. General: soplo sistólico en foco aórtico
• E. Neurológica: Disartria, desviación ocular izda, facial
izdo, hemiparesia izda, hemihipoestesia izda,
babinski izdo, dismetría con miembro superior
izdo.
• Analítica y ECG: normal
Sospecha: Infarto en territorio vértebro-basilar
 Código Ictus

18. Técnicas de imagen
• TC basal: Sin signos de isquemia ni hemorragia aguda.
• AngioTC: oclusión de la arteria basilar proximal, con
trombo de unos 13mm que se extiende por ambas
arterias vertebrales. Vertebral derecha hipoplásica.
Estenosis distal de la vertebral izquierda.
• Perfusión: alteración en el mapa de flujo y tiempo de
tránsito medio en la región caudal de ambos hemisferios
cerebelosos. El mapa de volumen está conservado

19. ¡Código Ictus!
• Se inicia fibrinolisis IV y se comenta el caso con los
radiólogos neurointervencionistas

20. Arteriografía

21. Trombectomía

22. Trombectomía

23. Angioplastia

24. Angioplastia

25. Evolución de la paciente
• Asintomática
• Ingreso programado para angioplastia con colocación de
STENT intracraneal
• Tratamiento: adiro, clopidogrel, atorvastatina 80mg

26. Angioplastia con STENT

27. ¿Qué dicen los artículos?
• No hay evidencia científica que demuestre superioridad
de la trombectomía frente a la fibrinolisis IV
• Estudios muy controvertidos
• Desarrollo tecnológico y mejora de la destreza de los
profesionales
Endovascular treatment for acute ischemic stroke--still unproven.
Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B.
N Engl J Med 2013; 368:952-955
Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke
Joseph P. Broderick, M.D et al.
N Engl J Med 2013; 368:893-903

28. Reflexiones

29. Los protagonistas

30. Muchas gracias