Anestesia para TCE

1. ANESTESIA EN
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
DRA IRIS MAYELA GONZÁLEZ VÁZQUEZ
RESIDENTE DE TERCER AÑO DE ANESTESIOLOGÍA

2. INTRODUCCIÓN
Definición: Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal o facial
secundario a un intercambio brusco de energía mecánica
Las causas frecuentes :
Caída
Accidentes de tráfico
Explosiones
Politraumatismo
Natalia Pérez de Arriba. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojos Libros./

3. CLASIFICACIÓN
DEL TCE
ETIOPATOGENIA
• Primarias: Fx, contusión ,
laceración y lesión axonal difusa
• Secundarias: hematoma, hemorragia
intracraneal , edema , etc
SEGÚN TAC
• Focales: Contusión, hematoma, edema
• Difusas: Alteraciones vasculares y
axonales difusas , lesión por
hipoxia
NIVEL DE CONSCIENCIA
• GLASGOW
• LEVE:14-15 puntos
• MODERADO: 13-9
• GRAVE:= o <8
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4. PRESENTACIÓN
CLÍNICA: HEMATOMA
EPIDURAL
Etiología: Ruptura de la
arteria meníngea media
Incidencia: Jóvenes por
traumas de alta velocidad
Clínica: Breve pérdida de
conciencia con intervalo
lúcido , seguido de
deterioro neurológico
brusco
Hallazgos neurológicos:
Letargia , cefalea,
nauseas, midriasis
ipsilateral , hemiparesia
contralateral ,
hemiparesia contralateral
; coma
Mortalidad : 20-60%
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5. HEMATOMA
SUBDURAL
AGUDO
Etiología: Ruptura de venas de la superficie
cerebral y la duramadre
Incidencia: Todas las edades , por aceleración y
desaceleración lineal o rotacional de alta
velocidad ; se asocia a contusión cerebal y/o
daño del tronco cerebral
Cx: Perdida inmediata de conciencia en minutos u
horas, síntomas focales por la contusión
cerebral
Neurológicos: Déficit focal , daño del tronco
cerebral  alteraciones hemodinámicas y
respiratorias , crisis convulsivas , psicosis ,
convulsión , coma
Mortalidad: 50%
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6. HETOMA SUBDURAL CRÓNICO
Etiología: 50%
espontáneo o tras
una trauma mínimo
Incidencia: Más
frecuente en
ancianos y
alcohólicos con
atrofia cerebral y
px antocoagulados
Presentación:
Insidioso (días a
semanas)
Hallazgos
neurológicos: Estado
mental alterado,
cefalea, déficit
focal, descenso del
nivel de conciencia
Mortalidad: <20%
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7. INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN EL
TCE
Determinada por los siguientes factores:
Presentación clínica
Localización
Tamaño de la lesión en la TAC
Situación de la línea media
Producción del HTIC
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8. MANEJO QUIRÚRGICO DE
LA BRAIN TRAUMA
FOUNDATION
• Indicaciones para cirugía de TCE
• Lesiones >50 cm3 ; tratamiento conservador 25
cm3
• HEMATOMA EPIRDURAL AGUDO:
• Evacuación lesiones >30 cm3  Craneotomía
• Lesiones <30 cm3, con grosor inferior a 15 mm,
desviación de la línea media <5 mm, Glasgow >8
sin déficit neurológico focal  manejo
expectante, cuidados neurocríticos y
realización TAC seriado
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9. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA BRAIN
TRAUMA FOUNDATION
• HEMATOMA SUBDURAL AGUDO:
• Craneotomía:
• Lesiones con grosor >10mm o desviación de la línea media superior a 5 mm
• Glasgow <9 con grosor <10 mm y desviación de línea media inferior a 5 mm
• Glasgow disminuyo 2 puntos o más desde su accidente
• Pupilas asimétricas o dilatadas fijas
• PIC >20mmHg
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10. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA BRAIN
TRAUMA FOUNDATION
• LESIONES INTRAPARENQUIMATOSA
• Craneotomía y evacuación del hematoma o craniectomía descompresivo
• Deterioro neurológico progresivo
• HTIC refractaria
• Signos compresivos en la TAC
• Glasgow <8
• Contusiones frontales o temporales >20 cm3, con desviación de la línea media de al menos 5
mm
• Compresión de cisternas
• Lesiones >50cm3
• Edema difuso
• HTIC refractaria a tratamiento médico y signos de herniación
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11. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA BRAIN
TRAUMA FOUNDATION
• LESIONES DE FOSA POSTERIOR
• Craniectomía suboccipital :
• Paciente con disfunción neurológica
• Efecto de masa en la TAC: distorsión u obliteración del IV ventrículo, compresión
de las cisternas o hidrocefalia obstructiva
• Deterioro neurológico progresivo
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12. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA BRAIN
TRAUMA FOUNDATION
• FRACTURAS CRANEALES:
• Elevación de fragmento óseo y desbridamiento:
• Tamaño mayor al espesor del cráneo para disminuir el riesgo de infección
• NO hay indicación quirúrgica si no hay signos de:
• Penetración dural
• Hematoma intracraneal significativo
• Depresión > 1 cm
• Seno frontal no afectado
• Grandes deformidades
• Herida infectada
• Neumoencefálo
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13. OBJETIVOS EN EL PERÍODO
PERIOPERATORIO
• Objetivo principal: Mejora funcional ( médico o quirúrgico) para prevenir y
tratar las lesiones secundarias
• Mantener PAM >90 mmHg y PaO2 >60mmHg
• Resucitación rápida
• Optimización hemodinámica
• Evacuación quirúrgica de lesiones con efecto masa
• Control de la PIC
• Mantenimiento de los parámetros sistémicos y de la PPC

14. MANEJO ANESTÉSICO DEL TCE
• VALORACIÓN PREOPERATORIA:
• Mecanismo del TCE y tiempo transcurrido hasta llegada a quirófano
• APP
• Valoración de vía aérea
• Valoración hemodinámica y respiratoria
• Lesiones extracraneales asociadas: tórax, abdomen , huesos largos
• Valoración neurológica y cambios previos a entrar a quirófano
• IOT y dificultad de la misma , canalización de vías, terapia hiperosmolar, sedación y relajantes
neuromusculares , transfusiones
• Labs: BH, Tiempos de coagulación, electrolitos séricos , química sanguínea, gasometría
• EKG , TAC Natalia Pérez de Arriba. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojos Libros./

15. MONITORIZACIÓN
INTRAOPERATORIA
• Monitoreo tipo 1 y 2.
• TA, FC, SatO2, EKG, temperatura
• Línea arterial , TOF, sonda urinaria, sonda nasogástrica ( previa verificación de
continuidad ósea de la base del cráneo)
• Accesos venosos de grandes calibres, CVC y realización seriada de BH, tiempos de
coagulación, glucosa, iones , osmolaridad plasmática al inicio y durante de la
cirugía
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16. MANEJO DE LA VÍA AÉREA E
INDUCCIÓN
• Vía aérea compleja: urgencia, estomago lleno, fractura de la base del cráneo,
traumatismo facial, sangre en vía aérea
• Inestabilidad cervical : Collarín rígido ( se puede retirar la parte anterior
para faciltar apertura oral) o estabilización manual en línea
• Adecuada preoxigenación, secuencia de inducción rápida, presión cricoidea y
estabilización manual en la línea
• Intubación nasal, contraindicada en fractura de base del cráneo, fractura
importante o diátesis hemorrágica
• Elección de inductor, dependiendo de hemodinamia del paciente
• Opioides y lidocaína IV
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17. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Y
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
T É C N I C A A N E S T É S I C A Y
C O L O C A C I O N D E L P A C I E N T E
• Anestesia total intravenosa o
Anestesia General Inhalada con CAM
bajos <1
• Opioides
• BNM que no liberen histamina
• Cabeza del paciente a 30° y en
posición neutra y a 3 dedos entre la
mandíbula y el tórax
O X I G E N A C I Ó N Y V E N T I L A C I Ó N
• PaO2 >60 mmHg , satO2 >90%
• En ocasiones se necesitara FIO2 100%
y PEEP ( la menor posible para
evitar el aumento de la presión
intratorácica y con ello empeorar el
drenaje venoso cerebral).
• Normocapnia 35-45mmHg
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18. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Y
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
M A N T E N I M I E N T O D E L A P P C
• PAM >90 mmHg para mantener PPC >50-70
mmHg
• TCE Autorregulación se pierde por lo
que el PPC depende de PAM
• Fluidoterapia y vasopresores
• Factores de riesgo de hipotensión al
abrir la duramadre: bajo gasto cardiaco,
ausencia de cisternas mesencefálicas en
TAC y midriasis bilateral
• Hay que prevenir y tratar la HAS B
bloqueadores, antagonistas a 1
adrenérgicos
U S O D E S O L U C I O N E S
H I P E R O S M O L A R E S P A R A P I C
• En caso de BHE integra si esta alterada
podría provocar una transferencia de agua
y de la solución al interior de las zonas
de contusión cerebral
• Manitol 20% 0.25 g-1 g /kg bolo
• Sol Salina al 3%  150-300cc en bolo
• Vigilar osmolaridad plasmática
• Na plasmático = 135-145
• Gasto Urinario
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19. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Y
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
C O N T R O L G L U C É M I C O Y
P R O F I L A X I S I N F E C C I O S A
• Normoglucemia : 80-180 mg/dl
• Antibioticoterapia , periintubación
reduce incidencia de neumonía y
siempre que exista fractura abierta
T E M P E R A T U R A Y T X A N E M I A
• Normotermia
• Tratamiento de la anemia:
• Mantener Hb >9 g/dl durante la
cirugía o en caso de hemorragia
masiva, alteraciones hemodinámicas
por bajo gasto  Transfundir
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20. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Y
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
• PREVENCIÓN DE COAGULOPATÍA
• Monitorización de labs: Hb, plaquetas ,
tiempos de coagulación , fibrinógeno ,
ES,
tromboelastografía/tromboelastometria
• Normovolemia y PAM
>90
• Evitar hipotermia y acidosis
• Mantener el Ca sérico ionizado >1 mmol/L
• Transfusión dirigida : CE, PFC,
Crioprecipitados , vit K, aféresis
plaquetaria
• Ácido tranexámico
Tejido cerebral
lesionado
Libera
tromboplastina
CID
Criterios:
Con 2 de los 3 es
DIAGNÓSTICO
Alargamiento de TP
Descenso del
Fibrinógeno
Trombocitopenia
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21. DESPERTAR PRECOZ VS DIFERIDO
D I F E R I D A
• Glasgow <8 a la entrada a quirófano
• Laceración cerebral o cirugía de
fosa posterior, edema, o riesgo de
edema o sangrado post quirúrgico .
P R E C O Z
• Glasgow >8, depende de estabilidad
hemodinámica y ventilación,
independiente de la cirugía
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