pg-ssoma-14-f1 informe mensual ssoma_rev 03.pdf

PROYECTO CR……
<Nombre del Proyecto>
Informe mensual de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente
<MES> <20XX> Página: 1 de 18
Código: PG-SSOMA-14-F1
Revisión: 03
Informe mensual de Seguridad,
Salud Ocupacional y Medio
Ambiente
Foto representativa del
proyecto.

PROYECTO CR……
Revisión: 03
1. INTRODUCCION.
En este mes de ……… las principales actividades fueron las siguientes:
- XX Ratio del Programa de Actividades de Liderazgo - PAL y XX% de cumplimiento PAL.
- XX Nro. de Reporte de actos y condiciones subestándares en el mes.
- XX% de cumplimiento de las inspecciones programadas y ejecutadas en el mes.
- XX Nro. de Accidentes ocurridos en este mes (incluir el tipo de accidente ocurrido, ejemplo:
tratamiento médico, primeros auxilios, etc.).
- XX Nro. de incidentes ocurridos en el mes.
- Participación en algunas actividades resaltantes organizadas por nuestro cliente o por Cosapi S.A.
AVANCE DE CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS Y METAS.
Objetivo Indicador Meta Mes
Acumulado en
el año
Reducción del Indice de Frecuencia de ATP
N° ATP X 200.000 / H-H
Trabajadas
<0.38
Reducción del Indice de Frecuencia Total
N° Acc. Registrables X
200.000 / H-H Trabajadas
<1.9
Fatalidades o eventos mayores.
N° Fatalidades o eventos
mayores
0
Reducción de los Costos de Accidente por H-
H trabajadas
Suma de Costo de Acc. /
Suma de H-H
<0.3
Difusión y Aplicación de las mejores prácticas
de Seguridad y Salud Ocupacional.
Horas de Capacitación - Mes /
N° Trabajadores - Mes
> 7
Evaluación del personal de los cursos de
SSOMA.
(N° cursos SSOMA con
evaluación - Mes/ N° cursos
SSOMA programados - Mes)
X 100
> 40%
Implementación del Ratio PAL.
Actividades Proactivas: IGP, OPT, AST,
RACS y Reuniones Grupales
Ratio PAL = N° Actividades
Proactivas x 200. 000 / H-H
Trabajadas
> 400
Minimización de derrames de productos
químicos.
N° Derrames X 200.000 / H-H
Trabajadas
< 0.43
Realización de simulacros relacionados con
los Aspectos Ambientales Significativos y
tareas críticas (Ejemplo: Control de derrames,
Rescate en espacio confinado, rescate en
trabajo en altura, primeros auxilios de una
descarga eléctrica, etc.).
(N° Simulacros Realizadas
/ N° Simulacros
Programadas) X 100
100%
Mejorar los Resultado de la Encuesta de
Satisfacción en Salud ocupacional.
NA >65%
Reducción tiempo ingreso personal por
proceso Evaluación Médica.
N° de Días 8
Cumplimiento médicos ocupacionales en
proyectos de acuerdo a Ley.
NA 100%
Cumplimiento de los Estándares Ambientales. NA 100%
Derrame mayor en agua o suelo.
N° Derrames mayores de
productos químicos en agua o
suelo.
0
Identificación de factores con potencial de
pérdida económica para la compañía.
NA >1

PROYECTO CR……
Revisión: 03
2. ESTADÍSTICA DE SSOMA.
En el presente mes de …….. se trabajó con un total de …XX…… H-H con …XX…… trabajadores
expuestos al riesgo, haciendo un total acumulado de ……XX…….H-H en lo que va del proyecto.
2.1 DESCRIPCION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES.
Incidentes ocurridos en este mes:
Fecha Descripción del evento Acciones Correctivas % Medidas Implementadas
Accidentes ocurridos en este mes (se incluyen todos los accidentes):
Fecha Clasificación Descripción del evento Acciones Correctivas
% Medidas
Implementadas
Tratamiento recibido
(N° de días de
Descanso Médico o
Días de Trabajo
Restringido)
Gráfico: Curva de accidentes ocurridos hasta el presente mes
Grafico de Ejemplo
Accidentes
de Trabajo
con
lesiones
personales
Accidentes con
Primeros Auxilios
Accidentes con
Tratamiento Médico
Accidentes con
Trabajo Restringido
Accidentes con
Tiempo Perdido
Días de
trabajo
restringido
Días
perdidos
Mensual
Acumulado
CURVA DE ACCIDENTES
0
1
2
3
4
E
n
e
r
o
F
e
b
r
e
r
o
M
a
r
z
o
A
b
r
i
l
M
a
y
o
J
u
n
i
o
J
u
l
i
o
A
g
o
s
t
o
S
e
t
i
e
m
b
r
e
O
c
t
u
b
r
e
N
o
v
i
e
m
b
r
e
N°
ACCIDENTES
Nro. De Accidentes

PROYECTO CR……
Revisión: 03
Índices de Accidentabilidad:
Los índices se calculan de la siguiente manera:
trabajados
Hombres
Horas
de
Total
x
Perdido
Tiempo
con
Accidentes
de
Total
ATP
Frecuencia
de
Indice


200000
trabajados
Hombres
Horas
de
Total
x
perdidos
días
de
Total
Severidad
de
Indice


200000
200
.
. Severidad
I
x
ATP
Frecuencia
I
ilidad
Accidentab
de
Indice 
2.2 RESUMEN.
Pirámide de Bird –Acumulado
Por la variedad de enfoques, se ha determinado que en el informe mensual se coloquen dos pirámides de
Bird. La primera será la correspondiente al mes y la segunda corresponderá al acumulado anual, es decir
desde enero 20XX (o desde la fecha que comenzó el proyecto) hasta el mes que corresponda.
Pirámide de Bird Mensual:
Año
I. Frecuencia ATP I. Severidad I. Accidentabilidad
Mes Total Año Mes Total Año Mes Total Año
LESION SERIA O GRAVE
ACTOS Y CONDICIONES
SUBESTANDARES
LESION MENOR
ACCIDENTE CON DAÑO A
LA PROPIEDAD

PROYECTO CR……
Revisión: 03
Pirámide de Bird Acumulada:
3. COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO / SEGURIDAD EN OBRA.
Se realizó la sesión de Comité de SST / Seguridad en obra correspondiente al mes de XXXX con la
participación de ……….
Los acuerdos tomados fueron:
Se adjunta el acta de reunión de la sesión respectiva.
4. CAPACITACIÓN:
En el presente mes se realizó (XXX) H-H de capacitación siendo un total acumulado de (XXX) H-H de
capacitación. En lo que va del proyecto:
 Charlas de 5 minutos: Son realizadas diariamente en todos los frentes de trabajo, al inicio de
las labores. Está a cargo del supervisor del área, con participación del supervisor de Seguridad
y tiene una duración mínima de 5 minutos. En el presente mes hemos realizado un total de
(Colocar el Nro. De charlas) en 30 días.
Nro. Descripción del acuerdo
Responsable de
cumplimiento
01
02
03
LESION SERIA O GRAVE
ACTOS Y CONDICIONES
SUBESTANDARES
LESION MENOR
ACCIDENTE CON DAÑO A
LA PROPIEDAD
…… HORAS HOMBRES DIRECTAS SIN ACCIDENTES CON TIEMPO PERDIDO
……. HORAS HOMBRES ACUMULADOS EN EL PROYECTO

PROYECTO CR……
Revisión: 03
 Inducción al Trabajador Nuevo y/o Transferido: Son realizadas a todo trabajador nuevo y/o
transferido antes de ingresar a la obra o va a realizar un nuevo frente laboral. Está a cargo del
supervisor de SSOMA. En el presente mes hemos realizado un total de …XX… H-H de
Inducciones.
 Charlas semanales: Se efectúa una vez a la semana y está coordinada por el área de SSOMA
y el Gerente de Proyectos, apoyo de los Ingenieros de campo y plena participación de los
trabajadores teniendo una duración mínima de 30 minutos.Lo realizado en esta obra es de
…XX.. HH de Charlas semanales.
 Entrenamiento y/o Capacitación: Son realizadas planificadamente en el frente de trabajo
cumpliendo con la programación ejercida a la línea de mando. Está a cargo del supervisor de
Campo, con participación del supervisor de SSOMA para verificar la calidad de su exposición y
tiene una duración mínima de 02 horas. En el presente mes hemos realizado un total de …XX..
H-H de Entrenamiento y/o Capacitación en el mes.
 Cursos: Se realizan de acuerdo a la programación mensual o coordinaciones de nuestra
Gerencia Principal y nuestro cliente.
Descripción de las XXXXXX durante el mes de ….. 20XX
ITEM FECHA TEMA EXPOSITOR N° PARTICIPANTES
DURACION
(Minutos)
DURACION
(Horas)
01
02
03
04
TOTAL H-H DE CAPACITACION EN XXXX = …. H-H
XXXXXX: Son las Charla de 5 minutos. Charlas grupales o semanales. Entrenamiento y/o Capacitación. Cursos en SSOMA.
Fotografía de algún cursos
dictado en el presente mes.
Fotografía de algún cursos
dictado en el presente mes.

PROYECTO CR……
Revisión: 03
Cuadro Resumen de Capacitaciones (H-H de Capacitación)
Capacitaciones Sem. 1 Sem. 2 Sem. 3 Sem. 4 Sem. 5 Total
Charlas de 05 minutos
Inducción SSOMA
Charlas Semanales
Entrenamiento y capacitaciones
Cursos
Total (H-H)
Cursos de SSOMA evaluados
Mes Acumulado en el año
Nro. de cursos SSOMA con evaluación - Mes :
Nro. de cursos SSOMA programados – Mes:
Se registran aquellos cursos en que los participantes realizan una evaluación escrita.
INDICES DE CAPACITACION 20XX.
MES
PROM.
TRAB.
HORAS TRAB. H-H CAPACITADAS
CAPAC. POR
TRABAJADOR
MES MES ACUMULADO MES ACUMULADO MES PROMEDIO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
En este mes se tiene …XX…. H-H capacitadas haciendo un acumulado de …XX….. H-H capacitadas
con …XX.. trabajadores y cuyo índice de capacitación por trabajador es de …XX… H-H cap./Trab,
haciendo un acumulado de …XX….. H-H cap./Trab.
5. PROGRAMA DE ACTIVIDADES DE LIDERAZGO – PAL.
En el presente mes hemos obtenido ….. % como PAL y nuestro ratio PAL es de …XX……
La fórmula del cálculo del Ratio PAL:
Donde:
N° de Actividades Proactivas = (Nro. IGP + Nro. RACS + Nro. Charlas SSOMA + Nro. OPT + Nro. AST + Nro. VC + Nro. Comité de
SSOMA)
HHT: Horas Hombre trabajados.
Ratio PAL = Nro. Actividades Proactivas x 200,000/ HHT

PROYECTO CR……
Revisión: 03
(Adjuntar cuadro referencial resumen de resultados: PRG-SSOMA-03. PAL).
6. CONTROL OPERACIONAL.
6.1 REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUBESTÁNDAR.
Pequeña descripción de la herramienta de SSOMA empleada para el reporte de actos y
condiciones subestándares.
MES:
Prog. 1 2 3 4 5 Ejec % Prog. 1 2 3 4 5 Ejec % Prog. 1 2 3 4 5 Ejec % Prog. 1 2 3 4 5 Ejec % Prog. 1 2 3 4 5 Ejec % Prog. 1 2 3 4 5 Ejec % Prog Ejec % %
GERENTE DE PROYECTO
xxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
JEFE DE OBRA
xxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
JEFES DE AREA
xxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
SUPERVISION DE CAMPO
xxxxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
xxxxxxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
xxxxxxxxxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
xxxxxxxxxxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
SUPERVISION DE SSOMA
xxxxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
xxxxxxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
xxxxxxxxxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
xxxxxxxxxxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
INGENIEROS
xxxxxxxxxx 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 #¡DIV/0!
Total Programadas / Ejecutadas 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #¡DIV/0! 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ##### 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ##### 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ##### 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ##### 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ##### 0.00 0.00 #¡DIV/0!
% Calidad
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
En caso de superar el cumplimiento de las cuotas programas se considerará como máximo solo lo programado. Ejemplo:P:05 cuotas, E:08 cuotas, se considerá para el cálculo solo como E:05 cuotas.
% Calidad:Porcentaje de la Calidad de cada elemento que se obtiene del promedio de todas las evaluaciones de calidad realizadas del mismo elemento.
Responsables
Inspección General Planeada
Programa de Actividades de Liderazgo - PAL
PROYECTO: CR.
Comité de SSOMA PAL
Reporte de Actos yCondiciones
Subestandar
Evaluación del AST
Charla de SSOMA Observación Planeada de Tarea Verificación Comportamental
#¡VALOR!
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
100.00
IGP
RACS
Charla
SSOMA
OPT
Evaluación
AST
VC
Comité
SSOMA
0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00
% Cumplimiento de PAL
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
xxxxxxx
xxxxxxx
xxxxxxx
xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
x
xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
x
xxxxxxxxxx
0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
% Cumplimiento de PAL por Participante

PROYECTO CR……
Revisión: 03
Mes - Año
ACTOS SUBESTÁNDARES Cantidad %
01 Operar un equipo sin autorización/ Entrenamiento.
02 Falla al advertir/ Comunicar.
03 Falla al asegurar.
04 Exponerse y/o exponer a los trabajadores a riesgos innecesarios.
05 Operar a velocidad excesiva.
06 Retirar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o seguridad.
07 No cumplir con la Política/Procedimientos/ Estándares SSOMA establecidos.
08 Usar equipos y/o herramientas defectuosos.
09 Usar los equipos y herramientas en forma inadecuada.
10 No usar o utilizar inadecuadamente el equipo de protección personal.
11 Instalar y/o asegurar cargas de manera incorrecta.
12 Adoptar posición inadecuada para hacer una tarea.
13 Revisar el equipo en funcionamiento (mientras se encuentra operando).
14 Comportamiento inapropiado del trabajador (Bromas, etc.).
15 Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otra droga.
16 No obedecer señales de seguridad y/o de tránsito.
17 Falta de comunicación/coordinación. Otro acto subestndar no clasificado.
18 Otro Acto Subestándar: …………………………………………
TOTAL
Gráfico: Reporte de Actos Subestándares para el presente mes
(Grafico de ejemplo)
Actos Subestándares

PROYECTO CR……
Revisión: 03
Mes - Año
CONDICIONES SUBESTÁNDARES Cantidad %
01 Falta o inadecuadas barreras, guardas, bermas, barricadas, etc.
02 Equipos de protección personal inadecuados o insuficientes.
03 Herramientas, equipos o materiales defectuosos y/o inadecuados.
04 Area de trabajo congestionada o restringida.
05 Vías, paredes, tejados, etc. inestables.
06 Almacenamiento inadecuado de productos químicos.
07 Sistemas de advertencia y/o señalización insuficientes o inadecuadas.
08 Peligro de explosión y/o incendio.
09 Orden y Limpieza deficientes en el lugar de trabajo.
10 Instrucciones y/o procedimientos inadecuados.
11 Condiciones climáticas adversas.
12 Condiciones ambientales peligrosas: Polvos, humos, emanaciones y/o vapores.
13 Area con exposiciones ruidos.
14 Area con exposiciones a temperaturas altas o bajas.
15 Area con iluminación excesiva o deficiente.
16 Area con ventilación deficiente. Otra condición subestandar no clasificada.
17 Otra Condición subestándar:…………………………………………………………
TOTAL
Gráfico: Reporte de Condiciones Subestándares para el presente mes
Grafico de ejemplo
Condiciones Subestándares

PROYECTO CR……
Revisión: 03
6.2 INSPECCIONES DE SSOMA.
Inspecciones Cruzadas o realizadas a otra empresa: En este mes realizamos inspección a las
empresas ……. donde obtuvieron un cumplimiento del …XX.%, de la misma forma la empresa
….nos inspeccionó y obtuvimos un cumplimiento satisfactorio del …XX.%. (DESCRIBIRAN EN
DICHA SECCION, SOLO LOS PROYECTOS QUE APLIQUEN ESTE TIPO DE INSPECCIONES).
Inspecciones Diarias: El personal supervisor de cada área y el supervisor de seguridad, realizan
diariamente su inspección rutinaria para detectar y corregir actos / condiciones de riesgo durante la
jornada laboral; las condiciones y actos sub estándares detectados son informadas y corregidas
inmediatamente después de ser detectadas.
Inspecciones Planeadas: Son realizadas por los responsables de cada área de trabajo; son
realizadas en forma semanal y registradas de acuerdo al plan de acción 200... En el presente mes
se realizó un total de …XX..inspecciones, las acciones correctivas son ejecutadas en la brevedad
posible y de acuerdo a la clasificación de las condiciones subestándares. A continuación se
presenta un cuadro de las principales observaciones realizadas y las tomadas durante el mes de
…….:
Gráfico: Cumplimiento de Inspecciones Planeadas de SSOMA en el mes de ....
Gráfico de ejemplo
Cuadro: Descripción de las principales observaciones y medidas correctivas realizadas dentro de las
Inspecciones Planeadas durante el presente mes de ….
Área
Actos y Condiciones
Subestándares
Acción Correctiva
CUMPLIMIENTO DE INSPECCIONES PLANEADAS
100%
82%
96% 100% 100% 100% 100%
125%
111% 108%
118%
100% 97% 97% 100% 100% 100% 100%
143%
119%
137%
99%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
MES
%
C
U
M
P
L
IM
I
E
N
T
O
Inspecciones
Acciones comprometidas

PROYECTO CR……
Revisión: 03
Se comentará los avances del Programa de SSOMA, eventos programados así como las
desviaciones de los indicadores de gestión.
De igual forma se señalarán las medidas a tomar para corregir las desviaciones en los índices y
objetivos del Programa de SSOMA.
6.3 NO CONFORMIDADES (NC).
En el proyecto: Son realizadas por los responsables de cada área de trabajo cuando ocurra o se
observe un incumplimiento o desviación respecto de un requisito y se puede detectar la ocurrencia
de una situación potencialmente indeseable en las diferentes etapas del proceso constructivo e
incluso antes del inicio de dicho proceso. A la fecha se han registrado XXX No Conformidades
en nuestro proyecto. Dichas Observaciones han sido corregidas.
Desde Sede Central: En este mes de XXXX se realizó la auditoría de Sistema Integrado de
Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente - SIGSSOMA, con fecha XXXX,
obteniendo el XX% en la Implementación del SIGSSOMA y los siguientes hallazgos:
..XX..No Conformidades (NC),
..XX..No Conformidades Potenciales (NCP) y
..XX..Observaciones .
Descripción de las No Conformidades y No Conformidades Potenciales
7. RESPUESTA ANTE EMERGENCIA.
CAPACITACIÓN A BRIGADISTAS: Cursos realizado por el Médico de Salud Ocupacional ó Lic. de
Enfermería; o en su defecto por el Jefe/ Supervisor SSOMA.
Item
Nro. de
NC / NCP
Descripción de la
NC / NCP
Medida Correctiva/
Preventiva
Estatus de cierre
(ABIERTA /
CERRADA)
01
02
03
04
Fotografía
representativa.

PROYECTO CR……
Revisión: 03
SIMULACROS
Descripción de los simulacros realizados en el mes.
Realización de simulacros
Mes Acumulado en el año
Nro. de simulacros programados
Nro. de simulacros realizados
8. PROGRAMA MOTIVACIONAL
Desarrollo de los elementos del programa Motivacional para el presente mes.
RESUMEN DE AMONESTACIONES – MES ………
Fecha Amonestado Descripción de la Falta Tipo de Sanción
Fotografía
representativa.
Fotografía
representativa.

PROYECTO CR……
Revisión: 03
9. VIGILANCIA EN SALUD E HIGIENE OCUPACIONAL.
ESTADISTICA DE ATENCIONES MEDICAS.
Se reportarán:
 Número de Atenciones Médicas por Tipo de Enfermedad.
 Número y Porcentaje de Atenciones Médicas por Mes según Empresas (Cosapi y
Subcontratistas).
Gráfico: Atenciones Médicas por Tipo de Enfermedad
Gráfico de Ejemplo
Gráfico: Atenciones por Mes según Empresas
Gráfico de Ejemplo
EMPRESAS Pacientes Pacientes TOTAL %
Nuevos Continuadores ATENCIONES
A y A 2 3 5 9
COSAPI 14 37 51 91
TOTAL 16 40 56 100
ENFERMEDADES N° ATENCIONES
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Dispepsia-Gastroenter. 4 4
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Proceso Respiratorio Alto 9 9
Contractura muscular 3
Contusión Dorsal 1
ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS Excoriación en mentón 1 44
Lumbalgia reagudizada 11
Traumat. Miembro Inferior 17
Traumat. Miembro Superior 11
ACCIDENTES DE TRABAJO Accid. Miembro Superior 1 2
Accid. Miembro Inferior 1
Adenopatía - Alergia 3
Cefalea 1
OTROS Escabiosis 1 10
Odontalgia 4
Queratoconjiuntivitis 1
TOTAL 69 69

PROYECTO CR……
Revisión: 03
CAPACITACIONES
 Realización de Capacitaciones en Salud:
 Indicador de Horas-Hombre de Capacitación en Salud Ocupacional: ………
N° de H-H Capacitadas en Salud Ocupacional
N° de Trabajadores
Donde:
N° de H-H Capacitadas (H-H)= Horas efectivas de capacitación x N° de trabajadores
capacitados.
N° de Trabajadores = Promedio de trabajadores.
INSPECCIONES
 Reporte de Inspecciones de Salud:
Cuadro: Descripción de las principales observaciones y medidas correctivas realizadas dentro
de las Inspecciones de Salud durante el presente mes de ….
 Indicador de Vigilancia de Riesgos Ocupacionales: ……..
N° Inspecciones de Salud realizadas
N° Inspecciones de Salud Programadas por mes
ITEM FECHA TEMA EXPOSITOR N° PARTICIPANTES
DURACION
(Minutos)
DURACION
(Horas)
1
2
3
4
TOTAL H-H DE CAPACITACION EN SALUD OCUPACIONAL = …. H-H
Área Observaciones Acción Correctiva

PROYECTO CR……
Revisión: 03
MONITOREOS OCUPACIONALES.
Realización de monitoreos ocupacionales, comparando los resultados con los Límites Máximos
Permisibles (LMP).
Ejemplo de cuadro
Item Fecha
Áreas
Monitoreadas
Parámetros
Monitoreados
LMP
Plan de Acción
Medición
Tomada
Responsable Fecha de
Ejecución
01 Ruido
02 Polvo
03 Gases
04 Iluminación
05 Vibración
06 Ergonomía
10.CONTROL DE MEDIO AMBIENTE.
Incidentes o eventos que afectaron al medio ambiente:
Ejemplo de cuadro
Ítem Fecha
Áreas afectadas /
Comprometidas
Descripción Causas
Medidas de
Remediación
Responsable
de la medida
01
02
03
PROGRAMA DE GENERACIÓN DE RESIDUOS – MES 20XX.
Los residuos se disponen de manera interdiaria de acuerdo con el cliente y Baja policía de la comunidad.
* Clasificación, Segregación y Disposición de residuo.
Tn m3
Residuos No peligrosos
Orgánicos (restos de comida, vidrios, latas, envolturas)
Inorgánicos
Madera (sin clavos)
Papel y cartón
Materiales de Cómputo (Cd´s, toner, cartuchos, etc.)
Metálicos: Chatarra (fierros de construcción, planchas de acero, etc.)
Material de demolición (concreto + fierro)

PROYECTO CR……
Revisión: 03
*Manejo de Materiales Peligrosos.
 Indicar si todos los productos químicos del proyecto cuentan con su respectiva MSDS.
 Indicar el nombre y código de la EPS autorizado por DIGESA e indicar los alcances de su licencia
(Transporte, almacenamiento o disposición Final).
 Lista de productos químicos ingresados en el mes.
*Control de Derrames de hidrocarburos.
 Indicar las cantidades de ocurrencias ambientales.
 Indicar la cantidad de Kits de emergencia para control de derrames instalados en los diferentes
puntos de la instalación u obra.
* Monitoreos Ambientales.
En el mes de ……. se realizó los monitoreos ambientales de …… (Ejemplo: Agua, ruido, polvo, suelo, aire,
etc.), dando como resultados (Límites Máximos Permisibles – LMP):
Ejemplo de cuadro
Item Fecha
Áreas
Monitoreadas
Parámetros
Monitoreados
LMP
Plan de Acción
Medición
Tomada
Responsable Fecha de
Ejecución
01 Aire
02 Agua
03 Suelo
04 Ruido
* Disposición de agua.
El ratio de consumo de agua por trabajador (Litro/Trabajador) es: …….
La cantidad de agua para beber (Litro) suministrado en el mes: ……..
La cantidad de agua suministrada para el regado de vías o control de polvo.
* Otros.
Se adjuntará el Cuadro de Información de Control Ambiental.
Tn m3
Residuos Peligrosos
Tierra Contaminada con hidrocarburos
Trapos Contaminados
Baterías, pilas
Filtros de aceites
Sprays, solventes, pinturas
Aceite residual (galones)
Residuos Biomédicos

PROYECTO CR……
Revisión: 03
11.GESTIÓN DE LA SOSTENIBILIDAD
En el presente mes hemos realizado las siguientes campañas / talleres / donaciones en un trabajo
conjunto con las comunidades aledañas al proyecto:
Item Fecha
Comunidad(es)
Beneficiada(s)
N° de vecinos
favorecidos
Campaña / Taller /
Donaciones realizados
Lección
Aprendida
1
2
3
12.AVANCE DEL PROGRAMA DE ACTIVIDADES.
Se comentará los avances del Programa de SSOMA; eventos programados así como las desviaciones
de los indicadores de gestión.
De igual forma se señalarán las medidas a tomar para corregir las desviaciones en los índices y
objetivos del Programa de SSOMA.
13.PANEL FOTOGRÁFICO.

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