1. Abordaje del paciente
Intoxicado

2. Reglas de Oro en Toxicología
• Tratar al paciente NO al tóxico
• Proporcionar medidas de apoyo
• NO DAÑAR: Riesgo vs beneficio de
intervención

3. Toxíndrome
• Grupo de signos y síntomas que
consistentemente resultan de un tóxico
• Manifestaciones más comúnmente encontradas
para determinadas intoxicaciones (no todas)
• Orientan al diagnóstico
• Casi siempre combinaciones de signos y
síntomas y no toxíndromes puros

4. Evaluación inicial: 10
puntos para integrar
toxíndromes
1. Frecuencia cardíaca
2. Frecuencia
respiratoria
3. Tensión arterial
4. Temperatura
5. Pupilas
6. Piel
7. Mucosas
8. Peristalsis
9. Retención urinaria
10. Neurológico

5. Toxíndromes
• Simpaticomimético (adrenalina)
• Anticolinérgico ( acetilcolina)
• Colinérgico ( acetilcolina)
• Sedante-hipnótico – GABA, glicina
• Opioide – receptores opioides

6. Toxíndromes
• Simpaticomimético
• Anticolinérgico
• Colinérgico
• Sedante-hipnótico
• Opioide

7. Liberación catecolaminas (adrenalina)
= toxíndrome simpaticomimético
• Activación del sistema simpático
– Estimulación alfa-adrenérgica: α
= vasoconstricción
– Estimulación beta-adrenérgica: β1
= taquicardia
β2 = vasodilatación

8. Simpaticomiméticos
∀ FC
∀ FR
∀ TA
∀ Temp (>40°C)
• Midriasis (responde luz)
• Diaforesis
• Mucosas húmedas
∀ Peristalsis
• No hay retención urinaria
• Agitación, temblor, convulsiones

9. Simpaticomiméticos
• Cocaína, crack
• Anfetaminas (éxtasis)
• Metanfetaminas
(cristal)
• Salbutamol
• Pseudoefedrina
• Cafeína
• Teofilina, aminofilina
• Metilfenidato (Ritalin)

10. Toxíndrome anticolinérgico
vs colinérgico (acetilcolina)
• Neurotransmisor en sinapsis colinérgicas
• Liberado de terminales pre y posganglionares
de neuronas parasimpáticas
• Estimula neuronas nicotínicas y muscarínicas
• Hidrolizada a ácido acético y
colina por acetilcolinesterasa

11. Anticolinérgico
acetilcolina
∀ FC
∀ FR
∀ TA
∀ Temperatura
• Midriasis (no responde)
• Ausencia sudor, rubicundez
• Mucosas secas
• Disminución peristalsis, íleo
• Retención urinaria
• Agitación, alucinaciones, convulsiones

12. Anticolinérgicos
• ATROPINA
• Antihistamínicos
• Antipsicóticos
• Antiparkinsonianos
• Antidepresivos tricíclicos (ATCs)
• Midriáticos (atropínicos)

13. Anticolinérgico
Rojo como betabel - Rubicundez
Seco como hueso - Mucosas y piel secas
Caliente como el infierno - Hipertermia
Ciego como murciélago - Midriasis
Loco como cabra - Agitación p/m,
alucinaciones, pérdida memoria

14. Toxíndromes
• Simpaticomimético
• Anticolinérgico
• Colinérgico
 
bloqueo enzima acetilcolinesterasa
organofosforados

15. Exceso acetilcolina = colinérgico
Receptores muscarínicos
• D iarrea, diaforesis
• U rination
• M iosis
• B (killer bees) 
• E mesis
• L agrimeo
• S ialorrea
 B radicardia
 B roncorrea
 B roncoespasmo
“Agua por todos
los orificios”

Se trata con un
anticolinérgico:
ATROPINA

16. Exceso acetilcolina = colinérgico
Receptores nicotínicos
(tardío o mixto)
• M onday = midriasis
• T uesday = temblor
• W ednesday = weakness (debilidad)
• t H ursday = hipertensión
• F riday = fasciculaciones
• S aturday = seizures (convulsiones)
“Días de la
semana en
inglés”
En organofosforados, el bloqueo de la enzima es
irreversible si no se trata además con obidoxima:
Toxogonin

17. Colinérgicos
• Acetilcolina
• Pilocarpina
• Organofosforados, carbamatos
• Hongos (Inocybe, Clitocybe)
• Armas químicas- Sarin, Tabun, Soman
• Fisostigmina, Piridostigmina

18. Toxíndrome
sedante-hipnótico
• Coma con signos vitales normales
– Excepto mezclas o sobredosis masivas*
• Disartria
• Confusión estupor coma
• Depresión respiratoria*

19. Toxíndrome
sedante-hipnótico
• Etanol
• Anticonvulsivantes
• Benzodiacepinas
• Barbitúricos
• Ansiolíticos
(meprobamato)

20. Toxíndromes
• Simpaticomimético
• Anticolinérgico
• Colinérgico
• Sedante-hipnótico
• Opioide
Dorothy

21. Tríada de Opioides
Coma, miosis, depresión respiratoria
• Depresión SNC
• Miosis puntiforme
• Depresión respiratoria
• Bradicardia
• Hipotensión
• Hipotermia
• Disminución peristalsis

22. Opioides
• Heroína, morfina
• Codeína
• Loperamida
• Analgésicos opioides
• Propoxifeno, pentazocina
• Dextrometorfano

23. Principios Básicos en el
Tratamiento del Paciente
Intoxicado

24. ¿ Que se metió el gatito ?

25. Objetivos del tratamiento del
paciente intoxicado
• Minimizar el efecto del tóxico ¿…
cómo…?
– Sacar tanto como sea posible
– Capturar el resto
1. Descontaminación GI
Remover o atrapar el tóxico ingerido del
tracto GI
2. Favorecer eliminación
Remover el tóxico de la sangre

26. Procedimientos
1. Remover el tóxico
• Lavado gástrico - físico
• Jarabe de ipecacuana – contraindicado,
da toxicidad miocárdica
• Cualquier tipo de inducción de vómito en el
hospital está contraindicada
• Irrigación intestinal total – grandes
volúmenes de una solución no absorbible
1. Captura del tóxico
• Carbón activado

27. Perspectivas históricas

28. Historia de la Toxicología
• Nicandro of Colofón (Grecia,
204-138 A.C.)- Dos tratados
dedicados enteramente a
venenos (serpientes y
plantas venenosas)
• Divide venenos en aquellos
que “matan rápidamente” y
los que “matan lentamente”
• Recomienda eméticos en el
tratamiento

29. Nicandro de Colofón

30. Mithridates VI, Rey de Pontus
(Persia, 114-63 A.C.)
• Usos políticos de venenos, necesidad de
encontrar antídoto
• Experimentó en esclavos y criminales
condenados con antídotos
• Paranoia a ser envenenado → ingesta
regular y progresiva de mezclas de venenos
y antídotos mitridización (proceso de
sensibilización)

31. Mithridatum
• Mezcla diferentes
“antídotos”, resultando un
“antídoto universal”
• 36 ingredientes en receta
original
• Mitrídates falló en su intento
de envenenarse al ser
vencido por el General
Romano Pompeyo
• Pompeyo lleva Mithridatium
a Roma

32. Historia de la Toxicología
• Nerón (37-68 D.C.)
muestra gran interés,
experimentan con
esclavos
• Andrómaco: médico
personal
• Theriac de
Andromachus- 64
ingredientes y además
sangre de cobra

33. Andrómaco / Theriaca

34. • Uso popular de theriak por
ricos y pobres
• Galeno incrementó el total
de ingredientes a casi 70
• Preparado en público bajo
supervisión oficial en
Venecia, Montpellier,
Toulousse y Estrasburgo
Historia de la Toxicología

35. • Usos médicos hasta el siglo XVIII
• Considerada remedio universal (panacea)
contra venenos y enfermedades
• William Heberden (1710-1801)- Médico
reconocido en Londres en s. XVIII publica
análisis crítico
• “Nunca un medicamento ha contenido tantas
cosas y curado tan pocas”
Theriak: el antídoto universal

36. Maimónides (1135-1204)
Fundador de Toxicología moderna
• Escribió como evitar
intoxicaciones y cómo tratarlas
con antídotos
• Se enfocó en antídotos para
toxinas específicas
• Principal interés en mordeduras
de serpiente
• Tratado de venenos y sus
antídotos (1198)

37. Uso de analépticos: 40s y 50s
(Restaurador, excitante, estimulante)
• Intento por “antagonizar” depresores
• Uso común de barbitúricos, objetivo de
analépticos era “neutralizarlos”
• Complicaciones: hipertermia, disrritmias,
convulsiones, psicosis
• Reemplazado por el “tratamiento de soporte”
que sí demostró reducir mortalidad

38. Analépticos utilizados
en el pasado
• Cafeína
• Lobelina
• Estricnina
• Cocaína
• Alcanfor
• Bemegrida
• Niketamida
• Picrotoxina
• Terapia eléctrica
subconvulsiva

39. CORAMINA O CORDIAMINA
(Niketamida)
Sintetizada en 1924 por el Laboratorio Ciba
Geigy
Analéptico cardio respiratorio
Frasco con 15 ml. de solución
Tratamiento de la depresión respiratoria:
Intoxicación por depresores del S.N.C.
(anestésicos, alcohol, etc), reanimación de
ahogados, asfixia de los recién nacidos.
Colapso circulatorio, hipotensión

41. Objetivo del Tratamiento
Pacientes intoxicados
• Medidas encaminadas a mantener la
vida y prevenir la permanencia del
tóxico en el organismo
• Considerar la existencia y
conveniencia del uso de antídotos
específicos
• Así que ………..

42. Tratamiento general del
paciente intoxicado
■ABCDE en toxicología
■Medidas de soporte (ABC)
■Prevención de absorción
(Descontaminación)
■Favorecer eliminación (E)
■Al final, considere antídotos o antagonistas

44. Conclusiones
• Uso excesivo de extracción digestiva,
antídotos y depuración extrarenal.
• Descontaminación digestiva inadecuada y mal
indicada en el 25% de los casos.
• Uso rutinario sin conocimiento real

45. Papel de la DescontaminaciónPapel de la Descontaminación
 La atención a la vía aérea, respiración yLa atención a la vía aérea, respiración y
circulación es siempre primordial y puedecirculación es siempre primordial y puede
salvar vidassalvar vidas
 La descontaminación y los antídotos debenLa descontaminación y los antídotos deben
ser consideradosser considerados coadyuvantescoadyuvantes a una un
tratamiento de soporte vitaltratamiento de soporte vital
 Considerar la existencia, conveniencia yConsiderar la existencia, conveniencia y
comparar riesgos vs beneficiocomparar riesgos vs beneficio del uso dedel uso de
antídotos específicosantídotos específicos

46. ¿Por qué descontaminar?¿Por qué descontaminar?
 Mucosa gástrica muy ácida con superficieMucosa gástrica muy ácida con superficie
de absorción pequeñade absorción pequeña
 Sitio primario de absorción = intestinoSitio primario de absorción = intestino
delgadodelgado
 Vaciamiento gástrico depende deVaciamiento gástrico depende de
– Alimentos, ETOH (etanol), preparacionesAlimentos, ETOH (etanol), preparaciones
de liberación prolongadade liberación prolongada
– Ileo, obstrucción al vaciamiento gástricoIleo, obstrucción al vaciamiento gástrico

47. **0
Concentración sérica del tóxico
Umbral C
Cmax
E
50
Emax
α
Relación toxicocinética-
toxicodinamia
Eliminación

48. **0
Concentración
Severidaddel
Efecto
10
0
5
0
SUSTANCIA A
SUSTANCIA B
ABC
Toxicología: Un asunto de saturación

49. **0
Farmacocinética de las drogas
• Absorción
• Distribución
• Eliminación
• Metabolismo

50. DescontaminaciónDescontaminación
 ObjetivoObjetivo: Limitar la absorción de: Limitar la absorción de
productos tóxicos a fin de...productos tóxicos a fin de...
 PrevenirPrevenir
 AcortarAcortar
 Disminuir gravedadDisminuir gravedad
...de la intoxicación...de la intoxicación

51. DescontaminaciónDescontaminación
 Primum non nocerum: HipócratesPrimum non nocerum: Hipócrates
 Primero, no dañarPrimero, no dañar
 Descontaminación es vinculada conDescontaminación es vinculada con
complicaciones potenciales gravescomplicaciones potenciales graves
Aspiración, posiblemente fatalAspiración, posiblemente fatal
Perforación de órganosPerforación de órganos
ArritmiasArritmias
HipoxiaHipoxia
Laringo-espasmoLaringo-espasmo

52. DescontaminaciónDescontaminación
 ¿Hay una indicación para hacer una¿Hay una indicación para hacer una
descontaminación?descontaminación?
 Tiempo desde la exposiciónTiempo desde la exposición
 Producto potencialmente tóxicoProducto potencialmente tóxico
 Dosis potencialmente tóxicaDosis potencialmente tóxica
 En cada caso, debe preguntarse “¿ParaEn cada caso, debe preguntarse “¿Para
qué hago esto?”qué hago esto?”

53. DescontaminaciónDescontaminación
• Piel y ojosPiel y ojos
• Protéjase de:Protéjase de:
- salpicaduras- salpicaduras
- contacto o inhalación de fluídos corporales- contacto o inhalación de fluídos corporales
• Necesaria en caso de exposiciones aNecesaria en caso de exposiciones a
corrosivos, oxidantes, pesticidas ycorrosivos, oxidantes, pesticidas y
solventes orgánicos, otrossolventes orgánicos, otros
• Duración depende de la solubilidadDuración depende de la solubilidad

54. DescontaminaciónDescontaminación
• Quitar toda la ropa, zapatos, joyeríaQuitar toda la ropa, zapatos, joyería
• Con algunas excepciones raras,Con algunas excepciones raras,
siempre se puede utilizar jabón y aguasiempre se puede utilizar jabón y agua
para descontaminar la piel y agua opara descontaminar la piel y agua o
solución salina para irrigar los ojossolución salina para irrigar los ojos
• Tóxicos en polvo cepillar suavemente previoTóxicos en polvo cepillar suavemente previo
a lavadoa lavado

55. OjosOjos
 ¡No se olvide que el tiempo de exposición¡No se olvide que el tiempo de exposición
ocular se refleja en la repercusión en laocular se refleja en la repercusión en la
vista!vista!
 En exposición a corrosivos, trate de llevarEn exposición a corrosivos, trate de llevar
el pH conjuntival a 7.0el pH conjuntival a 7.0
 El pH de solución salina es de 4.5El pH de solución salina es de 4.5

56. Jarabe de IpecacuanaJarabe de Ipecacuana
 Arbusto deArbusto de
SudaméricaSudamérica
 Raíz triturada yRaíz triturada y
hecha jarabehecha jarabe
 Alcaloides activosAlcaloides activos
– cefalinacefalina
– emetinaemetina
 Acción SNC y GIAcción SNC y GI

57. Jarabe de ipecacuanaJarabe de ipecacuana
• Estimula centro del vómitoEstimula centro del vómito
• Estimula localmente laEstimula localmente la
mucosa gástricamucosa gástrica
• Induce vómito en 90% de losInduce vómito en 90% de los
pacientes en un período de 20pacientes en un período de 20
minutos tras su ingestaminutos tras su ingesta
• Duración hasta 90 minutosDuración hasta 90 minutos

58. Jarabe de IpecacuanaJarabe de Ipecacuana
• Remoción variable de tóxico del 6 al 89%Remoción variable de tóxico del 6 al 89%
• No se usa en hospitales ahoraNo se usa en hospitales ahora, interfiere, interfiere
con administración de carbón activadocon administración de carbón activado
• Su efectividad en disminuir la absorción delSu efectividad en disminuir la absorción del
tóxico es menor comparado a carbóntóxico es menor comparado a carbón
activadoactivado

59. ““Indicaciones”Indicaciones”
 IndicacionesIndicaciones
– Servicios de Urgencias :Servicios de Urgencias : NINGUNONINGUNO
– Paciente alerta, consciente que ingirióPaciente alerta, consciente que ingirió
una cantidad potencialmente tóxica deuna cantidad potencialmente tóxica de
una sustanciauna sustancia
– Dentro de los primeros 60 minutos de laDentro de los primeros 60 minutos de la
ingestaingesta
Position Statement on GI decontamination AACT, AAPCT.Position Statement on GI decontamination AACT, AAPCT.
Clintox 37(7) 1997Clintox 37(7) 1997
(Declaración de postura)(Declaración de postura)

60. Jarabe de IpecacuanaJarabe de Ipecacuana
 ““Contraindicaciones”Contraindicaciones”
– Ausencia de reflejos protectores de víaAusencia de reflejos protectores de vía
aéreaaérea
– Ingesta de sustancias corrosivas o conIngesta de sustancias corrosivas o con
potencial deterioro neurológicopotencial deterioro neurológico
– Hidrocarburos (alto riesgo de aspiración)Hidrocarburos (alto riesgo de aspiración)
– Sustancias corrosivas (bases o ácidos)Sustancias corrosivas (bases o ácidos)
““Lo que quema al entrar quema al salir”Lo que quema al entrar quema al salir”

61. Jarabe de ipecacuanaJarabe de ipecacuana
 Contraindicaciones:Contraindicaciones:
 Lactantes menores de 6 mesesLactantes menores de 6 meses
 Exposición a sustancias tóxicas queExposición a sustancias tóxicas que
causan obnubilación, coma, convulsionescausan obnubilación, coma, convulsiones
 CorrosivosCorrosivos

62. Complicaciones de IpecacuanaComplicaciones de Ipecacuana
 Vómito incoercibleVómito incoercible
 Cardiotoxicidad- Taquicardia, hipertensión,Cardiotoxicidad- Taquicardia, hipertensión,
alts. ECGalts. ECG
 DiarreaDiarrea
 Somnolencia (…y riesgo de aspiración…)Somnolencia (…y riesgo de aspiración…)
 Retrasa administración de carbón activadoRetrasa administración de carbón activado

63. Ipecac Toxicity in "Munchausen Syndrome by Proxy”Ipecac Toxicity in "Munchausen Syndrome by Proxy”
Bader, A; Kerzner, B. Therapeutic Drug Monitoring VolBader, A; Kerzner, B. Therapeutic Drug Monitoring Vol
21(2), April 1999, pp 259-26021(2), April 1999, pp 259-260
““Chronic ingestion of ipecac leads to side effects suchChronic ingestion of ipecac leads to side effects such
as diarrhea, gastrointestinal bleeding, and skeletalas diarrhea, gastrointestinal bleeding, and skeletal
and cardiac myopathy. Skeletal muscle weeknessand cardiac myopathy. Skeletal muscle weekness
may persist long after the medication ismay persist long after the medication is
discontinued and usually reversible. Cardiacdiscontinued and usually reversible. Cardiac
myopathy primarily to emetine is linked as a causemyopathy primarily to emetine is linked as a cause
of death in individuals with eating disorders whoof death in individuals with eating disorders who
have abused ipecachave abused ipecac (6-11)(6-11). Cardiomyopathy is. Cardiomyopathy is
manifested as tachycardia, flattered or inverted' T-manifested as tachycardia, flattered or inverted' T-
waves, and prolonged PR intervalwaves, and prolonged PR interval (12)(12).”.”

64. EmesisEmesis
• Sustancia tóxica, ingesta agudaSustancia tóxica, ingesta aguda
• Estado mental inalterado con seguridad de queEstado mental inalterado con seguridad de que
se mantendrá así…se mantendrá así…
• Tóxico de gran tamaño que no cabe por unaTóxico de gran tamaño que no cabe por una
sondasonda
- Pacientes pediátricos y tubos pequeños- Pacientes pediátricos y tubos pequeños
- Grandes píldoras- Grandes píldoras
• Sustancias que no se unen a carbón activadoSustancias que no se unen a carbón activado
• En general no usarse en el hospitalEn general no usarse en el hospital

65. Contraindicaciones paraContraindicaciones para
emesisemesis
• Ingestas no tóxicasIngestas no tóxicas
• Estado mental alteradoEstado mental alterado
• Riesgo de deterioro neurológico:Riesgo de deterioro neurológico:
- ATCs, isoniazida, alcanfor- ATCs, isoniazida, alcanfor
-Emesis previa-Emesis previa
• Caústicos, hidrocarburos*Caústicos, hidrocarburos*
• RETRASO O INTERFERENCIA CONRETRASO O INTERFERENCIA CON
ADMINISTRACION DE CARBONADMINISTRACION DE CARBON
ACTIVADOACTIVADO

66. Complicaciones EmesisComplicaciones Emesis
• Vómito incoercible que puede provocarVómito incoercible que puede provocar
ruptura gástrica, esofágica, desgarroruptura gástrica, esofágica, desgarro
Mallory-Weiss, EVC en ancianosMallory-Weiss, EVC en ancianos
• Neumonía por aspiraciónNeumonía por aspiración
• Toxicidad miocárdica (jarabe ipecacuana enToxicidad miocárdica (jarabe ipecacuana en
admnistración crónica)admnistración crónica)

67. ¿ Agua o café con sal ?¿ Agua o café con sal ?

69. Lavado Gástrico
Historia
• P. Physick (1768-1837)
• Utilidad del lavado gástrico en la
eliminación de venenos

70. Objetivo del
Lavado Gástrico
• Remover el tóxico antes
de que sea absorbido
• Tubo de gran calibre ¿?
• Sonda nasogástrica u
orogástrica ¿?

72. Conclusiones
• No realizar el lavado gástrico en forma
rutinaria
• Remoción del tóxico muy variable
• En relación al tiempo de su realización
• Riesgos severos
• Muchas contraindicaciones

73. Lavado gástricoLavado gástrico
•Procedimiento:Procedimiento:
1.1. Utilice una sonda gástrica grande:Utilice una sonda gástrica grande:
2.2. Sonda 22-28 Fr en niños (Ewald)Sonda 22-28 Fr en niños (Ewald)
Sonda 36-40 Fr en adultos (Ewald)Sonda 36-40 Fr en adultos (Ewald)
2.2. Paciente en posición lateral izquierda enPaciente en posición lateral izquierda en
TrendelemburgTrendelemburg
3.3. Cabeza descendiente 10 a 15 gradosCabeza descendiente 10 a 15 grados

75. Sonda o Tubo de Ewald

76. Sonda o Tubo de Ewald

77. Lavado gástricoLavado gástrico
• Calcular la distancia que se introducirá laCalcular la distancia que se introducirá la
sonda:sonda:
Medir de la punta de la naríz al lóbulo de laMedir de la punta de la naríz al lóbulo de la
oreja y de ahí al apéndice xifoidesoreja y de ahí al apéndice xifoides
• INTRODUZCA LA SONDA POR LAINTRODUZCA LA SONDA POR LA
BOCABOCA
• Aspire el contenido del estómago (confirmaAspire el contenido del estómago (confirma
localización de la sonda)localización de la sonda)

78. Lavado gástricoLavado gástrico
• Haga el lavado con alícuotas tibiasHaga el lavado con alícuotas tibias
• Utilice alícuotas de 300 a 500 ml hasta queUtilice alícuotas de 300 a 500 ml hasta que
salga transparentesalga transparente
• Total de 1 a 2 litrosTotal de 1 a 2 litros
• Si está indicado, administreSi está indicado, administre
carbón activado por la sondacarbón activado por la sonda
antes de retirarlaantes de retirarla

79. Indicaciones para lavado gástricoIndicaciones para lavado gástrico
•““Basado en estudios experimentales yBasado en estudios experimentales y
clínicos, el lavado gástrico no debe serclínicos, el lavado gástrico no debe ser
practicado de rutina, y tal vez nunca”practicado de rutina, y tal vez nunca”
American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons
Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Gastric Lavage. J Toxicol
Clin Toxicol 2004; 42:933-943.

80. Indicaciones para lavado gástricoIndicaciones para lavado gástrico
• ““En algunos casos donde el procedimientoEn algunos casos donde el procedimiento
tiene un beneficio teórico importante (portiene un beneficio teórico importante (por
ejemplo, ingesta reciente de un productoejemplo, ingesta reciente de un producto
muy tóxico), los riesgos sustanciales debenmuy tóxico), los riesgos sustanciales deben
ser cuidadosamente valorados frente a lasser cuidadosamente valorados frente a las
escasas evidencias de que elescasas evidencias de que el
procedimiento resulte en beneficio alguno”procedimiento resulte en beneficio alguno”
American Academy of Clinical Toxicology & European Association of
Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Gastric Lavage.
J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:933-943.

81. Indicaciones Lavado GástricoIndicaciones Lavado Gástrico
• Ingesta potencialmente letalIngesta potencialmente letal
• Dentro de los primeros 60 minutos de laDentro de los primeros 60 minutos de la
ingestaingesta
• Puede ser después si se trata de unaPuede ser después si se trata de una
preparación de liberación prolongada opreparación de liberación prolongada o
hay retraso en el vaciamiento gástricohay retraso en el vaciamiento gástrico

82. Eficacia del Lavado GástricoEficacia del Lavado Gástrico
 Depende de:Depende de:
- Tiempo transcurrido desde la ingesta- Tiempo transcurrido desde la ingesta
- Características del tóxico- Características del tóxico
- TAMAÑO DE LAS TABLETAS- TAMAÑO DE LAS TABLETAS
• Estudios demuestran remoción del 35-56%Estudios demuestran remoción del 35-56%
del tóxicodel tóxico
• Reporte de 20 gramos deReporte de 20 gramos de
salicilatos extraídos 9 horassalicilatos extraídos 9 horas
después de ingestadespués de ingesta

83. Lavado GástricoLavado Gástrico
• ContraindicacionesContraindicaciones
 Ingesta no tóxicaIngesta no tóxica
 Paciente inconsciente (excepto si estáPaciente inconsciente (excepto si está
intubado)intubado)
 Tóxico se une bien a carbón activadoTóxico se une bien a carbón activado
 Paciente agitadoPaciente agitado
 Píldoras o tabletas de gran tamañoPíldoras o tabletas de gran tamaño
 Tóxico no presente en estómagoTóxico no presente en estómago

84. Lavado gástricoLavado gástrico
■ContraindicacionesContraindicaciones
 Falta de protección de la vía aéreaFalta de protección de la vía aérea
 CorrosivosCorrosivos
 Hidrocarburos con riesgo importante deHidrocarburos con riesgo importante de
aspiraciónaspiración
 Riesgo de hemorragia gastrointestinal oRiesgo de hemorragia gastrointestinal o
perforaciónperforación

85. Lavado GástricoLavado Gástrico
• ComplicacionesComplicaciones
 AspiraciónAspiración
 Lesión a faringe, vía aérea, esófago,Lesión a faringe, vía aérea, esófago,
estómagoestómago
 MediastinitisMediastinitis
 Colocación endotraquealColocación endotraqueal
 DisrritmiasDisrritmias
 Compromiso vía aérea durante el lavadoCompromiso vía aérea durante el lavado

86. ControversiasControversias
 ¿Es el lavado gástrico mejor que el carbón¿Es el lavado gástrico mejor que el carbón
activado?activado?
 ¿Lavado gástrico o emesis?¿Lavado gástrico o emesis?
 Tiempo límite después de la ingesta delTiempo límite después de la ingesta del
tóxico para conservar efectividadtóxico para conservar efectividad

87. Ipecacuana o Lavado másIpecacuana o Lavado más
carbón vs carbón solocarbón vs carbón solo
 592 pacientes592 pacientes
 Lavado gástrico mejoró la evolución clínicaLavado gástrico mejoró la evolución clínica
sólo cuando se realizó en pacientessólo cuando se realizó en pacientes
somnolientos en la primera hora despuéssomnolientos en la primera hora después
de la ingestade la ingesta
 Ni el vómito inducido por ipecacuana enNi el vómito inducido por ipecacuana en
cualquier momento vs lavado realizadocualquier momento vs lavado realizado
después de 1 hora de la ingestadespués de 1 hora de la ingesta
demostraron mayor eficacia que el carbóndemostraron mayor eficacia que el carbón
activado soloactivado solo
Kulig K, Ann Emerg Med 1985;14:562

88. Estudio de PondEstudio de Pond
 Estudio similar al de KuligEstudio similar al de Kulig
 Tampoco mostró diferencia en evoluciónTampoco mostró diferencia en evolución
aún en los pacientes más enfermosaún en los pacientes más enfermos
Pond SM, Med J Australia 1995;163:345-349.

89. Carbón Activado (CA)Carbón Activado (CA)

90. Historia del CarbónHistoria del Carbón
ActivadoActivado
 Otros antídotos universales: bezoares-Otros antídotos universales: bezoares-
piedras estomacales- rumiantes y cabraspiedras estomacales- rumiantes y cabras
(probablemente cálculos biliares)(probablemente cálculos biliares)
 Introducido a Europa por los árabesIntroducido a Europa por los árabes
 Pulverizadas y puestas en vino para tratarPulverizadas y puestas en vino para tratar
envenenamientos o como amuletosenvenenamientos o como amuletos
 Utilizado por Carlos IX de Francia- ProbadoUtilizado por Carlos IX de Francia- Probado
por Ambroise Paré médico francés enpor Ambroise Paré médico francés en
prisionero sentenciado a muerteprisionero sentenciado a muerte

91. Historia del Carbón ActivadoHistoria del Carbón Activado
 Otros: Cuerno de unicornioOtros: Cuerno de unicornio
 Terra Sigillata- barro de cerro enTerra Sigillata- barro de cerro en
Isla de Lemnos (Mar Egeo)Isla de Lemnos (Mar Egeo)
 ¿adsorbente?, Mezclado con¿adsorbente?, Mezclado con
sangre de cabra, en tabletas consangre de cabra, en tabletas con
sello de originalidadsello de originalidad
 Unidote o Res-Q: 2 partes deUnidote o Res-Q: 2 partes de
carbón activado, 1 parte decarbón activado, 1 parte de
óxido de magnesio y 1 parte deóxido de magnesio y 1 parte de
ácido tánicoácido tánico

92. La amable y pensativa vírgen tiene el poder de domesticar al unicornio, en este
fresco en Palazzo Farnese, Roma, probablemente por Domenichino, ca 1602

93. Historia del Carbón Activado
• 1829- Primer caso publicado
de tratamiento con carbón
activado en un paciente que
ingirió mercurio
• La administración inicial de
carbón activado ocurrió 44
horas después de la ingesta
• La recuperación total del
paciente proporcionó evidencia
de la eficacia
del carbón activado

94. Historia del Carbón Activado
• M. Bertrand (1813)
Eficacia carbón en ingesta
arsénico
• Touery (1831)
Ingiere 15 gramos de una
mezcla de carbón y
estricnina en la Escuela
Francesa de Medicina
…y sobrevive

95. Historia del Carbón Activado
• 1855- Uso de carbón de orígen animal como
parte del tratamiento de los pacientes
intoxicados en Londres
• Rara vez usado en la práctica clínica hasta
que se publica un artículo de revisión en
Journal of Pediatrics en 1963 que afirma que
el carbón era el agente más valioso disponible
para el tratamiento de las intoxicaciones

96. Carbón Activado
• Aún sin estudios clínicos, artículos
subsecuentes en NEJM en 1982 y
1992 apoyaron aún más su uso en la
clínica

97. Carbón activado: Ventajas
• La mayoría de los pacientes pueden ser
manejados con carbón activado sólo
• El carbón activado es mejor que emesis o
lavado como terapia única para disminuir la
absorción del tóxico
• Rápida administración
• Se une (adsorbe) y previene la absorción de
la mayoría de los tóxicos

98. Carbón activado
• Material orgánico quemado en múltiples ocasiones
(madera, aserrín, cocos, huesos)
• Polvo negro, fino, poroso
• Activación ¿?
Incrementa la superficie al agregarle poros

99. Carbón activado
• Activación: vapor, dióxido de carbono, cloruro
de zinc, ácido sulfúrico, ácido fosfórico, oxígeno
a altas temperaturas (500-900 C)
• Desarrollo de grandes poros a los cuales se une
físicamente la sustancia
• Gran área de superficie 950 m2/gramo

100. Carbón activado

101. Carbón activado

102. Carbón activado

103. Carbón activado
• Indicaciones
– Ingesta de cualquier cantidad de alguna
sustancia altamente tóxica
– Ingesta de sustancia en cantidades
potencialmente tóxicas
– En la primera hora siguiente a la ingesta
(Eficacia: adsorbe 60% del tóxico)
• Puede ser después de 1 hora
• Práctica general: aún después de 4 hrs

104. • Dosis
– 0.5 a 1 g/kg
– Dosis óptima: Relación 10:1 carbón: tóxico
– Catártico (manitol 20%, sorbitol, sulfato de
magnesio)
– Diluir carbón activado en manitol al 20% en
una relación 1:4 (p.e. 25g de CA en 100 ml
Manitol 20%)
Carbón activado

105. Gastrodiálisis

107. Dosis Múltiples deDosis Múltiples de
Carbón activadoCarbón activado
■Medicamentos de liberación prolongadaMedicamentos de liberación prolongada
■Medicamentos ya absorbidos que tienenMedicamentos ya absorbidos que tienen
recirculación enterohepática o entero-enteralrecirculación enterohepática o entero-enteral

108. Dosis múltiples CADosis múltiples CA
 Mecanismo- captura al tóxico:Mecanismo- captura al tóxico:
– residual en intestinoresidual en intestino
– difunde hacia luz intestinal (“diálisis”)difunde hacia luz intestinal (“diálisis”)
– excretado en bilisexcretado en bilis

109. Dosis múltiples de carbón activado
• Técnica para favorecer la eliminación
– Fenobarbital
– Dapsone
– Salicilatos
– Quinina, Quinidina
– Teofilina
– Carbamacepina

110. Carbón activado y GastrodiálisisCarbón activado y Gastrodiálisis
■ContraindicacionesContraindicaciones
 Falta de protección de la vía aérea o riesgoFalta de protección de la vía aérea o riesgo
elevado de aspiraciónelevado de aspiración
 Sustancias corrosivas o cáusticos (ademásSustancias corrosivas o cáusticos (además
interfiere con endoscopía)interfiere con endoscopía)
 Ileo u obstrucción intestinalIleo u obstrucción intestinal
 Estados de choqueEstados de choque
 Sangrado de tubo digestivo o perforaciónSangrado de tubo digestivo o perforación
(incluso sospecha de…)(incluso sospecha de…)

111. Hierro

112. Tóxicos poco adsorbidos porTóxicos poco adsorbidos por
Carbón activadoCarbón activado
–AlcoholesAlcoholes
–CianuroCianuro
–MetalesMetales
▪HierroHierro
▪LitioLitio
▪PlomoPlomo
– Hidrocarburos*Hidrocarburos*
▪ KerosenoKeroseno
▪ GasolinaGasolina
*considerarlo en caso de pesticidas disueltos en hidrocarburos*considerarlo en caso de pesticidas disueltos en hidrocarburos

113. Carbón activado
■ Complicaciones
 Obstrucción GI (concreción o bezoar)
 Aspiración fatal y neumonitis
 Náusea, vómito (común con sorbitol) ¿Textura?
¿Volúmen? ¿Aditivos? ¿Náusea preexistente?
 Distensión abdominal con riesgo de aspiración
 Desequilibrio hidroelectrolítico

114. Carbón activado:
Desventajas
• Se une parcialmente
a cianuro, solventes
• No se une a
alcoholes, litio, hierro

115. Desventajas Carbón Activado
¿Experiencia desagradable para todos?

116. Otro cliente satisfecho…

117. Lavado Intestinal

119. CatárticosCatárticos
•No se ha comprobado su eficacia enNo se ha comprobado su eficacia en
intoxicacionesintoxicaciones
•Vinculados en algunos casos conVinculados en algunos casos con
efectos secundarios graves o letalesefectos secundarios graves o letales
–Toxicidad por magnesio o hipernatremiaToxicidad por magnesio o hipernatremia
–DeshidrataciónDeshidratación
Ejemplos: Sulfato de sodio, sulfato deEjemplos: Sulfato de sodio, sulfato de
magnesio, sorbitol, manitolmagnesio, sorbitol, manitol

120. CatárticosCatárticos
• En general no se recomiendanEn general no se recomiendan
• Puede administarse junto con carbónPuede administarse junto con carbón
activado para evitar constipaciónactivado para evitar constipación
(sorbitol, manitol)(sorbitol, manitol)
• Polisacáridos derivados de laPolisacáridos derivados de la
hidrogenación de azúcares (polioles)hidrogenación de azúcares (polioles)
• Manitol: derivado del azúcar manosaManitol: derivado del azúcar manosa

121. Irrigación Intestinal TotalIrrigación Intestinal Total
•Solución isotónica de PolietilenglicolSolución isotónica de Polietilenglicol
•No absorbidoNo absorbido
•Iso-osmóticoIso-osmótico
•No produce alteracionesNo produce alteraciones
significativas de los nivelessignificativas de los niveles
de electrolitos aún conde electrolitos aún con
grandes dosisgrandes dosis

123. Body
Packers

124. Mulas

126. Irrigación Intestinal TotalIrrigación Intestinal Total
■No usar en forma rutinariaNo usar en forma rutinaria
■No ha demostrado su beneficio a través deNo ha demostrado su beneficio a través de
estudios clínicos controladosestudios clínicos controlados
Ingestión de drogas de liberación prolongadaIngestión de drogas de liberación prolongada
Ingestas de mas de 2 horasIngestas de mas de 2 horas
American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons
Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Whole bowel irrigation. J
Toxicol Clin Toxicol 2004;42:843-854.

127. Irrigación Intestinal TotalIrrigación Intestinal Total
■Beneficio posible en ingestas de hierroBeneficio posible en ingestas de hierro
■Beneficio posible en casos de ingesta deBeneficio posible en casos de ingesta de
paquetes de drogas “body packing”paquetes de drogas “body packing”
American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons
Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Whole bowel irrigation. J
Toxicol Clin Toxicol 2004;42:843-854.

131. ConsidereConsidere el beneficio de lael beneficio de la
irrigación intestinal total en…irrigación intestinal total en…
– Preparaciones de liberación prolongadaPreparaciones de liberación prolongada
– ¿Presentación tardía en intoxicaciones¿Presentación tardía en intoxicaciones
severas? (ATC’s, Li, Ca antagonistas,severas? (ATC’s, Li, Ca antagonistas,
ß-bloqueadores)ß-bloqueadores)
– Tóxicos que no se unirán al CATóxicos que no se unirán al CA

132. Irrigación Intestinal TotalIrrigación Intestinal Total
■ContraindicacionesContraindicaciones
 Vía aérea no protegida o comprometidaVía aérea no protegida o comprometida
 Vómito incoercibleVómito incoercible
 Sangrado o perforación del tracto GISangrado o perforación del tracto GI
 Obstrucción intestinal funcional oObstrucción intestinal funcional o
mecánicamecánica
 Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica

133. Irrigación Intestinal Total
•Complicaciones:
- Náuseas , vómito
- Distensión y dolor abdominal
- Irritación rectal
- Regurgitación y aspiración…

134. Irrigación Intestinal Total
■Dosis
–Niños de 9 meses a 6 años: 500 ml/hr
–Niños de 6 a 12 años: 1000ml/hr
–Adolescentes y adultos: 1500 a 2000ml/hr
POR SNG EN INFUSION CONTINUA
–Administración oral hasta que el efluente
rectal sea claro (proceso que dura 2 a 6 hrs.)

136. Ionización del tóxico
• Favorece la excreción renal del tóxico al alterar
el pH urinario
• Las moléculas ionizadas no son reabsorbidas
de los túbulos renales
• El grado de ionización es dependiente del pKa
del tóxico y el pH urinario
• Alterando la orina se incrementa la ionización
del tóxico
– Ácidos débiles – alcalinizar orina
– Bases débiles – acidificar orina

137. Ionización del tóxico
• Tóxicos que son:
– ácidos débiles – con pH de 3 a 7.5;
incremente el pH urinario con HCO3
– Ejs. ATC, salicilatos, fenobarbital, fluoruros,
clorporpamida, metotrexate
– Bases débiles – con pH de 7.5 a 10.5;
disminuya el pH urinario con ácido cítrico
– Ejs. Hierro, dapsone, metahemoglobinemia
• Opcional – administre líquidos y diurético

138. Phenobarbital
Urine Flow ml/min
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Clearanceml/min
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Urine pH = 7.8 to 8.0
Urine pH < 7.0
From: Waddell & Butler, J Clin Invest 36:1217, 1957.
pKa = 7.2

139. Métodos de diálisis
1. Hemodiálisis – paso de la sangre por membrana
semipermeable con otra solución (dializado) en
el otro lado
2. Hemoperfusión – paso de la sangre a través de
una columna con adsorbente (partículas de CA
cubiertas u otro). Generalmente mayor eficiencia
que hemodiálisis

140. Hemoperfusión
• Trombocitopenia – generalmente transitoria
• Hipocalcemia
• Hipoglicemia
• Hipotermia
• Hipotensión
• Leucopenia

141. Hemodiálisis / Hemoperfusión
• Características del tóxico
– Tamaño molecular – pequeñas mejor que
grandes
– Solubilidad – hidrofílicos mejor que lipofílicos
– Unión a proteínas – baja mejor que alta
– Vd - bajo (concentrado en sangre) mejor que
alto (distribuído en tejidos)
• DISTRIBUCION: Vd <1

142. Antídotos y antagonistas
• Antídoto
-Sustancia que al UNIRSE al tóxico forma un
compuesto SIN EFECTOS TOXICOS y
eliminable
• Antagonista
-Sustancia que COMPITE con el tóxico por los
receptores, IMPIDIENDO O MODIFICANDO SU
RESPUESTA

143. • Mecanismo de acción conocido
• Capacidad de modificar la toxicocinética o
toxicodinamia del tóxico
• Beneficio significativo confiable y predecible
para el paciente
• Un antídoto seguro da al medico el derecho al
error…
Baud FJ, Borron SW, Bismuth C.
Modifying toxicokinetics with antidotes.
Toxicology Letters 1995;82/83:785-793
Antídotos / Antagonistas

144. Antídotos: Un campo en evolución
• Eficacia
• Costos
• Efectos adversos
• Disponibilidad
• Fácil de administrar

145. Principios básicos para
el uso de antídotos
• Primero medidas generales
• Utilice los antídotos más benignos primero
-Glucosa
-Tiamina
-Naloxona

146. Antídotos e
intervenciones generales
• Oxígeno
• Carbón activado
• Bicarbonato

147. Oxigenoterapia
• Intoxicación por monóxido de carbono
• O2 al 100% reduce la vida media del monóxido
de 5-6 horas a 40-90 minutos
• Precaución: Daño alveolar
• NO utilizar concentraciones mayores a 80% por
más de 24 hrs

148. Bicarbonato
• Indicaciones
-Antidepresivos tricíclicos (ATCs)
-Antiarrítmicos tipo I
-Acido acetilsalicílico
-Barbitúricos

149. Atropina
• Organofosforados
• Carbamatos
• Verapamil
• Otras causas de bradicardia

150. Antagonistas de las Benzo:
Flumazenil
• Antagonista de benzodiacepinas
• Alta afinidad por el receptor benzodiazepínico y que
actúa como un antagonista competitivo
• Revierte los efectos depresores en el SNC sin
embargo la depresión respiratoria no es revertida tan
fácilmente
• Vida media corta
• LANEXAT amps de 5 ml (0.5 mg)

151. Antagonistas de las Benzo:
Flumazenil
• Efectos adversos:
Agitación, confusión, mareo y nauseas
• Puede desencadenar un síndrome de
abstinencia severo en pacientes con una
dependencia fisiológica a las Benzodiacepinas

152. Flumazenil y la respiración
• Effect of flumazenil on benzodiazepine-
induced respiratory depression
– Flumazenil revierte la depresión del SNC pero
no la depresión respiratoria
Shalansky S et al., Clin Pharm 1993;12:483-487.

153. Flumazenil- contraindicaciones
• Convulsiones previas o bajo tratamiento
anticonvulsivo
• Toma de sustancias pro-convulsivas o pro-
arrítmicas
• Usuario crónico de benzodiacepinas
• Signos vitales anormales
• Traumatismo craneal

154. Naloxona
• Naloxona – compite por receptores
• Objetivo: Revertir depresión respiratoria
(compite por todos los receptores pero no con la
misma afinidad)
• Dosis bajas hasta respuesta clínica
• Dosis repetidas de 0.05 mg IV
• NARCANTI amps. 0.4 mg/ml o 1 mg/ml

155. Naloxona
• Puede desencadenar Síndrome de Abstinencia
• Vómito y broncoaspiración en pacientes con
co-ingestas de BDZ o alcohol
• Riesgo de egresar pacientes con subsecuente
desarrollo de edema pulmonar o encefalopatía
post-hipóxica
• Vigilancia por 24hrs

156. Fisostigmina
• 1mg/ 2ml
• Usos: Revertir efectos NEUROLOGICOS de
agentes anticolinérgicos
• Dosis: 1 a 2 mg IV LENTO Y DILUIDO
• 1ª dosis de 1mg, repetir 5 a 10 minutos después
si no hay manifestaciones colinérgicas aún

157. ATCs y Fisostigmina
• Anafilaxia: contiene bisulfito de sodio (asma)
• Efectos adversos: sialorrea, vómito, bradicardia,
• Convulsiones si se administra muy rápido
• Bradicardia o asistolia irreversible en
intoxicaciones severas por ATCs
• Convulsiones

158. Piridoxina
• Vitamina B6, sínts Ac, eritrocitos
• Indicado en intoxicaciones por:
-Hongos gyrometra
-Isoniacida, cofactor en producción de GABA
-Etilenglicol, promueve metabolismo de ácido glioxílico a
metabolitos no tóxicos
• 1mg por cada mg de isoniacida (INH)
• Ingesta desconocida de INH: 5g en 500ml SG5% en 30
min
• EG: 100mg (ámpulas 100mg/ml, fco con 1ml)

159. Tiamina
• Vitamina B1
• Coenzima metabolismo CHOs, función neuronal
• Indicada en toda administración de glucosa en
pxs desnutridos, alcohólicos
• Evita precipitar Sx Wernicke
• Indicada también en intoxicación por EG
(promueve formación de metabolitos no tóxicos)
• 100mg IV

160. Hidroxicobalamina
• Vitamina B12
• Intoxicaciones por cianuro
• Forma cianocobalamina
• Dosis: 5g en 250ml SG IV en 10 minutos
• Proteger de la luz

161. Antídotos específicos por
mecanismo
• Sustrato alterno (NAC)
• Inhibición competitiva (naloxona, flumazenil,
4MP)
• Reactivación de una enzima (oximas)
• Anticuerpos antitoxina (DigiFab)
• Quelantes (deferoxamina)

162. Resumen
• Empezar con un tratamiento de soporte
• Preguntarse siempre si hay necesidad y
justificación del uso de un procedimiento
de descontaminación o de un antídoto
• No olvide que los antídotos tienen su
propia toxicidad

163. Resumen
• Esté consciente de los riesgos y efectos
adversos
• Considere costos
• Involucre al toxicólogo
• Asegúrese de contar con los antídotos antes de
necesitarlos
• PONGASE EN EL LUGAR DEL PACIENTE…

164. Dr. John J. Stewart