En esta presentación se repasan aspectos fundamentales para la interpretación clínica de la anatomìa y fisiología tiroidea aplicada ydirigida hacia una correcta semiología. Se valoran los distintos tipos de hipertiroidismos desde la presentación de casos clínicos vivenciados por el autor, así como su enfoque semiológico, diagnóstico y terapéutico.

1. Enfoque DiagnósticoEnfoque Diagnóstico
y Terapeutico de losy Terapeutico de los
HipertiroidismosHipertiroidismos
Temas de
endocrinología
clínica para
residenTes.
eraín salVioli

16. Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las células

17. I-
I-
Las células del tiroides captan yoduro

18. I-
I-
I-
Las células del tiroides captan yoduro

19. I-
I-
I-
I0
El yoduro es oxidado por un enzima

20. I-
I-
I-
I0
OH
OH
OH
OH
Las células sintetizan la proteína tiroglobulina

21. I-
I-
I-
I0
OH
OH
OH
OH
El yodo se añade a la tiroglobulina

22. OH
OH
tirosina
El aminoácido tirosina está en el interior del folículo formando
parte de una proteína

23. OH
OH
I I
I I
Se añade yodo a los residuos de tirosina

24. OH
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I

25. OH
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I

26. OH
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I

27. OH
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I

28. O
I
OH
I I
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I

29. La proteína se rompe liberando la hormona T4
O
I
OH
I I
T4
I

30. O
OH
OH
OH
I I
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina

31. O
OH
OH
OH
I I
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina

32. O
OH
OH
OH
I I
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina

33. O
OH
OH
OH
I I
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina

34. O
I I
I I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

35. O
I I
I I
O
I
OH
I I
T4
I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

36. O
I I
I
O
I
OH
I
T3
I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

37. O
I I
I
O
I I
I I
T3
T3
Las hormonas tiroideas son liberadas

38. T3, T4
T3, T4
T3, T4
receptor
Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelulares y
modifican la expresión de genes en el núcleo celular

39. Efectos de las hormonas tiroideas:
Actividad de la bomba de sodio-potasio
Consumo de oxígeno, hidratos de carbono y de lípidos
Degradación de proteínas
AUMENTO DE:
Actividad del sistema nervioso simpático
Producción de calor

40. En el plasma, la mayor parte de las hormonas tiroideas están
unidas a proteínas
T4 T3
T4
T4
T3
T3
T3
T3
T3
T3T4
T4
T4
T3
T4T3
T4
T3
T3
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T4

41. La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona
T4 T3
T4
T4
T3
T3
T3
T3
T3
T3T4
T4
T4
T3
T4T3
T4
T3
T3
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T4
T4
T4
T4
T4
T3
T3
T3
T3
T4
T4
T4

42. TRH
TSH
T3, T4
La síntesis de hormonas tiroideas está controlada por el
hipotálamo a través de la hipófisis
inhibición
inhibición

43. .
TRH
TSH
T3, T4
inhibición
inhibición
autoanticuerpos

44. Presentación de la paciente
Mujer de 44 años que consulta síntomas de
hipertiroidismo

46. Signos…
Kocher ( mirada fija)
Dalrymple ( banda de esclera)
Von Graefee ( descenso desfasado)
Stelwagg ( menor frecuencia del parpadeo)
Mobius ( dificultad a la convergencia)
Gifford ( dificultad para evertir el párpado superior

47. Cuadro clinico completo:

48. Manifesaciones neurológicas del Hipertiroidismo
• Temblor
• Hiperreflexia
• Retardada relajación de los reflejos.
• Ansiedad
• Desorientación
• Neuropatía Hipertiroidea
• Encefalopatía Aguda tirotóxica
• Convulsiones
• Atrapamiento neuropático
• Corea y movimientos atetósicos.
• Paralisis periódica Hipocaliémica
• Miopatía Hipertiroidea.
• Asociación a Miastenia Gravis.
• Orbitopatía Tiroidea Autoinmune
• Encefalopatía de Hashimoto ( en el Graves)

49. Temblor del Hipertiroidismo
Fino
De manos, lengua y párpados
De 10 Hz
Responde a B-Bloqueantes
De actitud
En Niños:diagnostico diferencial con la
Corea de Sydenham
En Adultos:diagnostico diferencial con el
temblor esencial

50. Manifestaciones neurológicas del hipertiroidismo
Paciente de 41 años
con antecedente de
Hipertiroidismo por
enfermedad de
Graves de 5 años de
evolución y
tratamiento
inconstante. Persiste
Hipertiroidea.

51. • Miopatía Hipertiroidea:
• Biopsia: Infiltración linfocitaria ( inconstante)
• EMG: Generalmente normal o remeda una
distrofia muscular.
• CPK: generalmente normal
• Estudios con espectrofotometria/RMN con P 31,
muestran un mayor uso de ATP
• Creatinina en orina inicialmente aumentada.

52. Manifestaciones neurológicas del Hipertiroidismo
• Paralisis Periódica
• Es Precipitada y empeorada por la Tirotoxicosis.
• El Hipertiroidismo aumenta el “uptake” de K.
• El tratamiento con T4 aumenta la síntesis de la bomba de
Na/K.
• En general son infrecuentes y esporádicos y están
relacionados con
ingésta de alimentos, administración de
insulina o glucosa, actividad física.
• En general afecta a los músculos de los miembros pero
puede afectar al DIAFRAGMA o al MIOCARDIO.
• Formas graves se pueden asociar a NECROSIS
MUSCULAR.
• Ecg: Cambios en el ST, T, Bloqueos de 1G, prolongación
del QT e FV.

53. Manifestaciones neurológicas del Hipertiroidismo
• CRISIS TIROTOXICA
Fiebre
Vómitos – Diarrea - Ictericia
Convulsiones
Confusión
Delirio
Coma

54. Triada de Merseburgo… 100% de sensibilidad y especificidad para
diagnóstico de Enfermedad de Graves
BOCIO
MIXEDEMA PRETIBIAL
HIPERTIROIDISM
O
Exoftalmía

55. Hallazgos de laboratorio
• Aumento de bilirrubina
• Aumento de transaminasas
• Indice de reabsorcion osea incrementado
• Hipercalcemia
• Intolerancia a la glucosa
• Aumento de ferritina
• Alteraciones en la coagulacion

56. Base fisiopatológica de la Enfermedad de Graves Basedow
Other Factors
Suggested in the
Etiology of Graves'
Disease
Psychic Trauma
Sympathetic
"Overactivity"
Weight Loss
Iodine
TSH
Female gender

57. Condiciones clinicas asociadas al
Graves
• DM tipo 1
• Addison
• Vitiligo
• Anemia perniciosa
• Miastenia gravis
• Enfremedad celiaca
• Otros desordenes autoinmunes

58. Hipertirodismo
Es la Hipersecreción glandular
No es lo mismo que tirotoxicosis
50 casos por 100 000 hbts. En zonas yodo
suficientes
Mayor frecuencia en mujeres

59. Primeras causas a pensar….
• ENFERMEDAD DE GRAVES
• HIPERTIROIDISMO por
Sobredosificación de Levotiroxina.
• BOCIO MULTINODULAR
TÓXICO
• ADENOMA TÓXICO

60. Tambien pensar en causas raras….
• Tiroiditis subaguda de De Quervain
• Tiroiditis por Radiación,puerperal)
• Farmacológicas ( T.I.A.)
• Tiroiditis de Hashimoto (Hashi/Toxi)
• Autonomía diseminada tiroidea
• Estruma ovárico
• Hipersecreción de GCH (tumores: mola
hidatidiforme, coriocarcinomas

61. Enfoque inicial del paciente con síndrome hipertiroideo
TSH
T3
T4
Centellografía tiroidea con curva de
captación
Trab
Ecografía Tiroidea
0,02 UI/L
213mcg/ml
15 ng/ml
66%
Bocio difusoBocio difuso

62. TSH baja-T4L elevada TIROTOXICOSIS
TSH baja-T4L normal,T3elevada
TIROTOXICOSIS POR T3
TSH baja,T4L N, T3 N
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
TSH normal o elevada y T4L elevada
ADENOMA HIPOFISARIO SECRETOR
O SD DE RESISTENCIA A LA
HORMONA

63. Centellegrafía con I 131
Captación
1h…..30%
24h….58%
48hs…..70%

64. Evaluación de la OTA

66. Opciones terapéuticasOpciones terapéuticas
• Metimazol : comprimidos de 5 y 20 mg.
• Propiltiouracilo: comprimidos de 100 mg.
• Dosis de Yodo 131
• Cirugía

67. Metimazol
Inicio del tratamiento y seguimiento
• La Dosis inicial se debe basar en el tamaño de la
glándula. 30, 40, 60 mg./día
• Se deben explicar los efectos adversos y las pautas
de consulta precoz.
• Sistema de Titulación secuencial del antitiroideo.
• Lograr el eutiroidismo en 1 mes
• Bajar al 50% de la dosis en 1 mes
• Control clínico semanal o mensual
• Ajustar dosis según la respuesta clínica
• Mantener con la menor dosis posible por 18 a 24
meses momento en que se suspende.

68. Efectos adversos
MENORES
Erupciones cutaneas
Artralgias/ artritis
Fiebre
Leucopenia transitoria
Cefalea
Prurito
Nauseas/ sabor amargo
Rinitis / conjuntivitis
Alopecia
Agrandamiento glandulas
salivales
• MAYORES
AGRANULOCITOSISAGRANULOCITOSIS
Anemia aplasica
Trombocitopenia
Hepatitis / colestasis
Vasculitis
Sme simil LES
Sme simil Nefrotico
Linfadenopatias

69. Entonces…
Inicio tratamiento con 40-60 mg./día + atenolol (
100mg/día)
Control clínico en 1 mes y luego
semanalmente hasta lograr el eutiroidismo
Solicitar TSH, T3 y T4 (o T4libre) e indicar
reducción de la dosis luego de la extracción.
Valorar clínicamente y con perfil tiroideo.
Jerarquizando los valores de T3 y T4.
EUTIROIDEO HIPOTIROIDEO HIPERTIROIDEO

70. EUTIROIDEO….
•Mantener con la misma dosis (reducida)
y controlar clínicamente en 15-30 días,
solicitar TSH, T3 y T4, jerarquizar la
tendencia de las hormonas periféricas.
•Volver a pedir el perfil e indicar nueva
reducción

71. Hipotiroideo……
• Agregar T4 o T3 mas T4 si está muy
sintomático.
• Reducir en un 50% la dosis del MMI
• Valorar clínicamente y con un perfil
tiroideo en un mes.
• “Tantear el inicio del Hipertiroidismo”

72. HIPERTIROIDEO…
• Aumentar dosis de MMI
• (De 30 a 50 mg
• De 40 a 60 mg
• De 60 a 80mg)
• Considerar I 131

73. ¿Quiénes Recidivan?
• Sexo masculino
• Edad menor a 40 años
• Bocios grandes
• Hipertiroidismo severo
• Tratamientos discontínuos
• Tiempos de tratamiento menores a 18
meses

74. ¿Cuándo Indicar Dosis de 131I?
• Fracaso del tratamiento con MMI
• Hipertiroidismo grave
• Mayores de 65 años
• Antecedentes de miocardiopatía isquémica
o FA.
Ante el fracaso 1rio……. Se repite a los 6 meses
Se desaconseja el uso posterior con MMI
Ante una OTA…. Corticoterapia previa

75. Yodo radioactivo
• Empleo en >50 años, en aquellos con reacciones
secundarias a antitiroideos que obligaron a la suspension
de la misma, cuando no se puede asegurar la continuidad
de un tto, en aquellos que luego de un periodo de tto no
lograron remision o presentaron una recaida.
• CI en embarazadas y lactancia, en ptes con grandes bocios
intratoracicos ya que puede inducir tiroiditis con
agrandamiento del bocio y obstruccion de la via aerea
• 80% cura con unica dosis de I131, la normalizacion de la
funcion tiroidea se logra e/6-8 sem.
• Puede haber empeoramiento transitorio dela oftalmopatia
sobre todo en TBQ.
• EA mas frec hipotiroidismo
• No existen evidencias de que provoque
infertilidad,malformaciones en hijos de madres que
recibieron tto antes del embarazo ni incrementos en
incidencia de cancer.

76. ¿Cuando indicar cirugía?
• Lo que se indica es la tiroidectomía total.
• Bocios grandes
• Sospecha de carcinoma (PAAF sospechosa)
• Bocios multinodulares.
Llevar al paciente al hipo o eutiroidismo

77. Cirugia
• Indicaciones:bocio de gran
tamaño,presencia de nodulo, embarazadas
que no pueden recibir antitiroideos ,CI para
antitiroideos y I 131
• Tiroidectomia subtotal, dejando 4-10 g de
tejido para evitar el hipotiroidismo
• Complicaciones: hipoparatiroidismo,
hipotiroidismo, lesion de nervio recurrente,
hemorragias e infecciones.

78. ORBITOPATÍA TIROIDEA AUTOINMUNE|ORBITOPATÍA TIROIDEA AUTOINMUNE|
• Edema de los músculos extraoculares
• Parálisis
• Diplopía
• Edema palpebral
Proptosis
Inyección conjuntival
Quemosis
Compresión del nervio óptico, con edema de papila y
defectos de
• Alteraciones en el campo periférico
• Mayor incidencia en TBQ
• 10 %: en ausencia de enf. de Graves

79. Sistema de Puntuación SPECTS para valorar la OTASistema de Puntuación SPECTS para valorar la OTA
0. Sin signos ni síntomas
1. Sólo signos (retracción palpebral), sin
síntomas
2. Afección de los tejidos blandos (edema
periorbitario)
3. Proptosis (> 22mm)
4. Afección de los músculos extraoculares
(Diplopía)
5. Afección corneal
6. Pérdida de la visión

80. Tratamiento de oftalmopatia
• Corregir hiperfuncion y aliviar sintomas oculares
• Uso de anteojos de sol y lagrimas artificiales
• Corticoides sistemicos en formas graves
(prednisona 100mg / d) por 7-14 d y reducir
progresivamente la dosis
• Tarsorrafia
• Inmunosupresores
• Cirugia de descompresion orbitaria en casoa de
afectacion del nervio optico

81. Tratamiento de dermopatia
• Medias de compresion para favorecer
drenaje linfatico
• Corticoides locales y sistemicos
• Dosis elevadas de gammaglobulina

82. Paciente cursando 1er trimestre de embarazo e hipertiroidismo por Enfermedad de
Graves
• 1 cada 2000 embarazos
• Riesgos maternos: Insuficiencia cardíaca y
parto prematuro
• Riesgos fetales:Graves fetal. Aborto. Muerte
intrauterina.
• Estamos obligados a tratarlo
• ¿PTU o MMI?

83. Tratamiento durante el embarazo, pautas:
• Utilizar Metimazol
• Buscar niveles de T4 libre en el límite
superior
• Si las necesidades de MMI son altas o se
fracasa con el tratamiento se indica Cirugía.
• Recordar que la enfermedad de Graves
puede remitir el espontáneamente.

84. Algunas consideraciones sobre Embarazo y
Graves
• Deberia evitarse hasta no lograr el eutiroidismo.
Aumenta riesgo de perdidas fetales
• Antitiroideos en dosis bajas, recordar PTU
atraviesa menos la placenta.
• La concentracion de ac estimulantes disminuye
durante el embarazo ,observandose remision del
hipertiroidismo en ultimo trimestre del embarazo.
• Puede producirse hipertiroidismo transitorio
neonatal en 1-5%

85. Bocio toxico multinodularBocio toxico multinodular
• Siempre asienta sobre bocio preexistente
• Heterogeneidad anatomica como funcional y
autonomia
• Prevalente en zonas con baja ingesta de yodo
• Predominio mujeres 5º decada
• Sintomas predominantes cardiovasculares
( arritmias, miocardiopoatia dilatada )
• Forma apatica de Lahey destacado por apatia
,indiferencia, osteoporosis, perdida depeso ,
miopatia toxica.Compresion los de gran tamaño o
localizacion intratoracica.

86. Bocio Multinodular TóxicoBocio Multinodular Tóxico
• Controlarlo con MMI
• Pero logra menos estabilidad que la
enfermedad de Graves
• Y Menos tiempo de eutiroidismo,
recidivando en la mayoría de los casos.
• El MMI prepara para la dosis de Yodo.
• La PAAF puede indicar la cirugía..

87. Diagnostico de BMNDiagnostico de BMN
• TSH suprimida ,T3 y T4 elevadas.
• PAAF.descartar malignidad de algun
nodulo
• Centellograma: heterogeneidad en
captacion del isotopo con zonas “frias y
calientes “

88. Mujer de
70 años con sme. hipertiroideo leve y antecedentes de Fibrilación auricular. Se palpa nódulo derecho.
THS: 0,01 ui/lt
T3: 199mcg/ml
T4: 13 ng/ml
Nódulo sólido de 3 cm.

89. Adenoma toxico
• Nodulo unico en tiroides con hipercaptacion
centellografica y autonomia funcional que provoca
inhibicion del resto del parenquima glandular.
• Frec en regiones con deficiencia de yodo
• Mujeres e /4º y 5º decada
• AP: lesion nodular limitada por capsula bien definida, con
foliculos hiperfuncionantes con poco coloide y vesiculas
de resorcion, de crecimiento progresivo y lento ,que asume
la funcionalidad del tiroides
• Las manifestaciones mas frec son las cardiovasculares, y
propias de cuadro de hipertiroidismo ,pero sin oftalmo y
dermatopatia del GB

90. Diagnostico
• TSH baja y T3 yT4 elevadas
• PAAF: adenoma hiperfuncionante
• Centellograma: captacion del radioisotopo en exceso con
supresion del tejido extranodular,por retroalimentacion
negativa del eje HHT
• Test de Querido 10u/d de TSH, demostrandose por
centello la captacion del radioisotopo por el tejido
previamente suprimido.
• Test de Wermer: administracion de T3 x 1 sem para
suprimir TSH y evidenciar que el nodulo sigue activo
• Eco tiroidea : solo muestra el nódulo.
• Eco Doppler: aumento de vascularización

91. Adenoma Tóxico
• De elección: Dosis de I131
• Si es mayor a 3 o 4 o 5 cm: Nodulectomía.
• Previo a la cirugía:
PAAF
MMI
• Inyección percutánea con Etanol

92. Adenoma Tóxico: Mutaciones activantes en el receptor de TSH

93. Hipertiroidismo Subclínico ¿Cuándo Tratar?
• Mujeres mayores de 65 años
• Asociación con osteoporosis
• Asociación a FA, Insuficiencia cardíaca.
• Miocardiopatía isquémica
• Se utiliza MMI o Dosis de I 131
• En la mayoría de los casos la conducta es
expectante

94. Acercamiento al paciente con Hipertiroidismo subclínico…
• Realizar: eco tiroidea, AcRealizar: eco tiroidea, Ac
antitiroideosantitiroideos
• ECGECG
• EcocardiogramaEcocardiograma
• DensitometriaDensitometria
• Tto :controvertido
• MMZ dosis minimas 5-10 mg/d
• En el de origen exogeno disminuir dosis de T4

95. Paciente en tratamiento con preparados “magistrales “por su obesidad y síndrome hipertiroideo
TSH: 0,2
T3: 200
T4: 9
Tiroglobulina normal

96. Recordar las causas menos frecuentes….
• Tiroiditis subaguda de De Quervain
• Tiroiditis por Radiación,puerperal)
• Farmacológicas ( T.I.A.)
• Tiroiditis de Hashimoto (Hashi/Toxi)
• Autonomía diseminada tiroidea
• Estruma ovárico
• Hipersecreción de GCH (tumores: mola
hidatidiforme, coriocarcinomas
• Tirotropinoma

97. Tiroiditis subaguda
• Tiroiditis Dolorosa
• ERS
• Centellografía con I 131 hipocaptante
• Tiroglobulina aumentada

98. Hipertiroidismos con capatacion centellográfica baja

99. Las Tiroiditis Subagudas

100. Fases de la Tiroiditis Subaguda

101. Tiroiditis post parto
• Bocio indoloro
• 1ros. 6 meses post parto
• Algún antecedente que predisponga al
cuadro actual.
• o ATPO previos positivos.

102. Hipertiroidismo Inducido por Amiodarona
Formas Clínicas de Presentación
I a Tipo Enf. De Graves
I b Tipo BMN
II Forma Tiroidítica Subaguda

103. Metástasis de Carcinoma Folicular, Estruma ovarii
• Localización por Centellografía de las
metástasis.

104. tirotropinoma
• TSH normal o elevada.
• Periféricas aumentadas
• Sin Bocio
• Anticuerpos negativos
• Centellograma normal o hipercaptante

105. Sindromes de Resistencia a las Hormonas Tiroideas
GENERALIZADA PARCIAL

107. Muchas
Gracias
“…No hay que temer a las
sombras, sólo indican que
en algún lugar cercano hay
luz…”