caso clinico

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS
UMF/UMAA N◦ 76
RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR
DRA. CYNTHIA MAGALI RANGEL MEDINA
COORDINACION DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN DE LA SALUD
SESION GENERAL DE MEDICINA FAMILIAR
 078 GER PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
SS-019-0
R3 DRA. MYRNA STEPHANIA SUAREZ SANTOS
R2 DRA. YADIRA INFANTE VILLEGAS
R1 DRA. SELENE ALEJANDRA HUERTA TREJO
MEDICOS RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR
NUEVO LAREDO, TAMAULIPAS AGOSTO DEL 2022

2. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS
UMF/UMAA N◦ 76
RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR
 NOTA MEDICA
NUEVO LAREDO, TAMAULIPAS AGOSTO DEL 2022

3.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Genero Edad Interrog Fecha/Hr Talla Peso Gluc Temp TA FC FR
MBDA Fem 38 Directo 20/06/20 13:50hrs 1.50 77 79 36.6 169/94 70x´ 20x´
NOTA MÉDICA:
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Padre con DM2

4.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
NOTA MÉDICA:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Unión libre
lugar de origen: Altamira, Tamaulipas Residencia en Nuevo Laredo desde hace 10 años
Escolaridad: Secundaria completa Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica/Grupo y Rh 0 (+)
Habitación: Habitaen casa de material contando con todos los servicios de urbanización (agua, luz, drenaje),
convive con 3 personas más (pareja, y dos hijos
Niega tener mascotas
Alimentación: Variada Higiene personal: Adecuada
Vacunación covid: 1 Pfizer y 1 Astrazeneca ultima hace 2 meses, no cuenta con comprobante.
Inmunizaciones: completas
Tipología familiar tradicional Nivel económico tipo A.

5.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
NOTA MÉDICA:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Alergias: Negadas
Quirúrgicos: Negados
Traumáticos: Negados
Enfermedades crónicas-degenerativas: Negadas
Transfusiones: Negadas
Etilismo: Negado
Tabaquismo: Negado
Toxicomanías: Negadas
Tratamiento con medicamentos: Sólo acido fólico y fumarato ferroso durante el embarazo, resto negado
Tatuajes: Negado. Otras enfermedades: Negadas.
Cuenta con USG del 20/10/2021, con reporte de 6.2 SDG (traspolado a hoy 37sdg)

6.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
NOTA MÉDICA:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: Menarca: 11 años/Ritmo 30x4 regular/ IVSA: 20 años/ NPS:
1/MPF: ACO/ PAP: Ultimo en 2019 resultado negativo para malignidad/FUM confiable: 02/10/2021 →
Hoy 37.5 SDG/ FPP: 09/07/2022
Gesta 1 → En 2005 parto 3,500 grs a termino
Gesta 2 → En 2009 parto 3,100 grs a termino
Gesta 3 → Embarazo actual 37.5 sdg por FUM
Cuenta con USG del 20/10/2021, con reporte de 6.2 SDG (traspolado a hoy 37sdg)

7.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
NOTA MÉDICA:
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente fem G3P2, que acude a valoración por T/A elevadas, al
momento se refiere asintomática, no presenta trabajo de parto, niega síntomas respiratorios,
niega síntomas urinarios, niega datos de vasoespasmo o bajo gasto. niega antecedente de estado
hipertensivo antes del embarazo o durante el embarazo o en embarazos previos.

8.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
NOTA MÉDICA:
EXPLORACION FISICA: Femenino de edad real a la aparente, alerta, orientada, piel y tegumentos
con adecuada coloración, bien hidratada, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos
rítmicos, abdomen globoso a expensas de producto único vivo, AFU 36 cm, cefálico, longitudinal,
dorso a la derecha FCF 135 lpm, peristalsis normoaudible, sin datos de irritación peritoneal, tacto
vaginal: cérvix posterior, dehiscente, 1 cm de dilatación, grueso, formado, 30% de borramiento,
amnios integro, leucorrea escasa, grumosa sin olor, maniobra de Tarnier y Valsalva negativa.
Extremidades integras, eutróficas y funcionales con edema Godet (++), ROTS normales, llenado
capilar 2 seg.

9.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
NOTA MÉDICA:
LABS: BH: LEU:6.43, HB:13.12, PLAQ: 153,000, GRUPO Y RH: O (+), TP:12.4, TTPA:27.80, INR:0.91,
GLU:79, BUN:10.85, UREA:23.22, CREA:0.62, BT:0.38, BD:0.09, BID:0.29, AST: 20.16, ALT:14.24, FOSF
ALC: 253.39, LDH:212, CDRL: NEGATIVO, EGO: CETONAS:50,
PROT:25, resto normal.
ANALISIS: Paciente de la cuarta década de la vida, cursando con embarazo de termino de 37.5
SFG por FUM, sin trabajo de parto, acude a consulta por T/A elevadas, se toman cifras de T/A en
reposo, encontrándose en 166/101 mmhg y 178/94 mmhg, 160/90mmhg, se diagnostica como
preeclampsia con datos de severidad y se envía urgente a segundo nivel GYO para valorar vía de
interrupción de embarazo, PSS, control hipertensivo e iniciar neuro protección.

10.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
NOTA MÉDICA:
PROCEDIMIENTO: No existen datos
INDICACIONES HIGIENICO-DIETETICAS: Dieta baja en sal/Restricciones de sal y calorías/Se
contraindica la vitamina A/ Se fomenta la lactancia materna exclusiva/Apoyo para la elección y
aceptación de un MPF/Se explica lo importante que es regresar a trabajo social, Nutrición, Dental y
enfermería API/ Explico ampliamente sobre datos de alarma.
SOLICITUD DE LABORATORIOS: ---

11.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
NOTA MÉDICA:
DIAGNOSTICO:
EMBARAZO DE 37.5 SDG POR FUM CONFIABLE
PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD
SIN TRABAJO DE PARTO
PLAN: Envío urgente a segundo nivel de atención
TRATAMIENTO: --

12.  PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
“Es mucho más importante conocer qué
paciente tiene la enfermedad que qué clase de
enfermedad tiene el paciente.”
(William Osler)

13. Gracias.
 PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN
EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN