Cpcp
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Cancer pulmonar células pequeñas
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- 1. Cáncer Pulmonar de Células Pequeñas RO: JACC
- 2. Embriología • 4ta Semana. - yema pulmonar. • Acido Retinoico producido por el mesodermo da el aspecto y la localización pulmonar. • A.R. Se expresa en el endodermo y forma la yema y diferenciación pulmonar. • Crestas traqueoesofágicas se comunican con la yema pulmonar. • El epitelio del sistema respiratorio se desarrolla del endodermo. • El tejido conectivo, el cartílago y el musculo se desarrollan del mesodermo esplácnico y las células de la cresta neural. Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 3. Anatomía • Parénquima pulmonar y bronquios • Pleura: Parietal y Viceral i. Evita que los pulmones rocen directamente con la pared interna de la caja torácica. ii. La parietal o externa recubre y se adhiere al diafragma y a la parte interior de la caja torácica. iii. La pleura visceral recubre el exterior de los pulmones, introduciéndose en sus lóbulos a través de las cisuras. • Entre ambas capas existe una pequeña cantidad (unos 15 cm³) de líquido lubricante denominado líquido pleural Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 4. Pulmón Derecho • El pulmón derecho es más grande que su homólogo izquierdo (debido al espacio ocupado por el corazón). • Poseen tres caras; mediastínica, costal y diafragmática, lo irrigan las arterias bronquiales, y las arterias pulmonares le llevan sangre para su oxigenación • El pulmón derecho tiene tres lóbulos (superior, medio e inferior) con tres, dos y cinco segmentos, respectivamente. Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 5. Pulmón izquierdo • Dos lóbulos: Superior e Inferior, con cinco y cuatro segmentos, respectivamente. • El segmento es la unidad anatómica más pequeña del pulmón. Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 6. Hechos Anatómicos • Ca pulmonar es una neoplasia broncogénica que surge de las células epiteliales de la mucosa bronquial o de las células que recubren los alvéolos. • CPCP: se localiza en la mucosa de los bronquios mas centrales, en orígenes lobares y bronquios principales. • Obstrucción: bronquial, pericardio, nervio frénico, VCS, esófago, aorta corazón • Diagnostico tardío porque las lesiones pulmonares no generen dolor, la distensibilidad pulmonar permite que los tumores crezcan dentro del parénquima pulmonar. Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 7. Incidencia 2011 28000 13 % Todos Ca Pulmon Ultimas décadas ha ido disminuyendo, pble disminución de tabaquismo Aumentó la SG a 2 y 5 años, estadísticas pobres debido a que mas del 60% se dx en enf. Avanzada Con SG de 4% a 2 años Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 12. Biología Molecular • Mutaciones adquiridas conducentes al estado maligno y metastásico final • PTEN y NFIB, deleción del 3p alélico • NFIB, en particular, se asocia con el desarrollo de potencial metastásico • Señalización de Notch • Genes adicionales (La investigación sobre el papel que desempeñan está en curso) Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 13. Biología Molecular • Siglo XX se id. Como entidad distinta a otros Ca de Pulmon. • Se clasifico como tumor neuroendocrino por características ultraestructurales con capacidad secretora • Es el miembro mas agresivo: • Carcinoma neuroendocrino de células grandes • Carcinoide atípico • Carcinoide típico Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 14. Biología Molecular • Los Carcinoides atípicos presentan de 2 a 11 mitosis, si mayor: CPCP o LCNEC. Y entre estos dos de alto grado: tamaño y otras caract. Morf. • Microscopia óptica CPCP: Tumor maligno, cel´s peq. Escaso citoplasma, bordes mal def. cromatina nuclear granular y nucléolos ausentes o pocos. • Tinciones IHQ: CD56, cromogranina, sinaptofisina y TTF-1 • NSCLC componente mezclado (CE y AC, etc y >10% C.G.) Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 15. Características Biológicas • Concluyendo que es un tumor de alto grado • Con características ultraestructurales • Compatibles con su diferenciación neuroendocrina. • P53 y pRB están mutados en casi todos los casos y se adquieren mutaciones adicionales que conducen al fenotipo metastásico final. • Tiene asociaciones conocidas con síndromes paraneoplásicos. Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 16. Histopatología • Diferenciar entre NSCLC, Ca con caract. Neuroendocrinas y carcinoide y SCLC es sumamente importante debido al tratamiento y resultado clínico. • Tumores pequeños, redondos, células azules (neuroblastoma, rabdomiosarcoma, Merkel), escaso citoplasma, • Después de BAAR (artefacto), no patognomónico. • Inmunorreactivas a queratina y membrana epitelial Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 17. Histopatología • TTF-1 (80%) • Tiñen sinaptofisina, cromogranina, enolasa y CD56 • Por IHQ se puede confundir con CPCP no torácico con CPCP con dif. Neuroendocrino – OMS = CPCP puro o con mezcla de CPCNP en <30% Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer. A: CPCP con patrón trabecular B: CPCP c/T + Sinaptofisina
- 18. Clínica Eval. y Estadiáje • Dx.: Debe ser rápido. p/tx • Broncoscopía c/ USG (EBUS) – Dx. y Estadio (si id ganglios) • TAC tórax contrastada. IRM cráneo c/contraste (alta mets.), si no ID cráneo entonces PET/CT (ID mets extratorácicas) • Si CT + PET/CT aumenta S 10-20% Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 19. Clínica, Eval y Estadiáje • Diseminación temprana, enf. Ganglionar voluminosa, metástasis generalizadas. (rápida prolif.) Enfermedad metastásica al Dx. < 5% presentan ganglios negativos verdaderos Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 20. Clínica, Eval y Estadiáje Duplicación rápida con síntomas torácicos que progresan rápidamente + Común: dificultad para respirar, tos, infección postobstructiva, Sx VCS Caract. Neuroendocrinas o recc Cruzada de Ac = Alt. Homeostasis (Vasopresina, ACTH) = Sxs Paraneoplásicos Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 21. Síndromes Paraneoplásicos • Síndromes neurológicos ppal autoinmunes (<frec) • LEMS 3% (debilidad muscular, autoanticuerpos contra canales de Ca en M. Presináptica.) • Encefalomielitis • Degeneración cerebelosa • Retinopatía Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 22. Síndromes paraneoplásicos • SVC • Síndrome de Cushing (ACTH) 5% • SIADH (Vasopresina) 10% (tumor que se asocia mas común a este) • El tratamiento de este Ca puede mejorar los síndromes paraneoplásicos. Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 23. HNE - Nodos Regionales • Diseminación a ganglios linfáticos regionales es común. • Prog. Nat. De T. º a GL – intrapulmonares, hiliares, mediastínicos • SCV (no todos) • Cuando tienen enf. G. Mediastínica sin compromiso intrapulmonar o hiliar se le conoce como metástasis de salto. Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 27. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456.
- 28. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456.
- 29. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456.
- 30. Diagnostico y Estadificación • Anamnesis: Sxs paraneoplásicos (SIADH, ACTH) • PANTAC contrastada (delimitar lesiones y búsqueda de mets.) • Si hay derrame pleural (toracocentésis dx) • El TNM por la AJCC es aplicable tanto al NSCLC como al SCLC. aunque los estudios históricos y los prospectivos lo clasifican como limitada o extensa según la estadificación del Gpo de pulmones de la Admon de Veteranos de 1973.212 Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 31. TNM • TNM aunque no explica toda la variabilidad pronóstica encontrada en el cáncer de pulmón, es el pronosticador más fuerte • Es de aplicación universal en diferentes entornos médicos y constituye la base para planificar terapias y ensayos clínicos terapéuticos. • Su revisión periódica es relevante, porque cuanto más robusta es la clasificación TNM, más importante es su contribución a los grupos pronósticos. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456.
- 32. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456.
- 33. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456.
- 34. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456.
- 35. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456.
- 36. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456. M1a incluye tumor separado ((nódulo (s)) en un lóbulo contralateral; tumor con nódulos pleurales o pericárdicos o derrame pleural o pericárdico maligno
- 37. American Joint Committee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2016: 431-456. Mlc: incluye múltiples metástasis extratorácicas en un solo órgano o en múltiples órganos M lb se define como metástasis extratorácica única en un solo órgano (incluida la afectación de un solo ganglio no regional)
- 38. Enfermedad Limitada • Enfermedad confinada al hemitórax ipsilateral, dentro de un portal de radiación tolerable que excluye derrames pleurales malignos. • Alrededor de 1 de 3 personas con cáncer de pulmón de células pequeñas tiene enfermedad de estadio limitado cuando se lo diagnostica por primera vez. Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 39. Enfermedad Extensa • Enfermedad que se disemina a otras partes del cuerpo como al otro pulmón, a los huesos, al cerebro o a la médula ósea. • Muchos médicos consideran extensa si hay liquido alrededor del pulmón. • Alrededor de 2 de 3 personas con cáncer de pulmón de células pequeñas tiene enfermedad extensiva cuando se detecta por primera vez el cáncer. Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 40. Manejo en general • Estadios tempranos (T1, T2) dx <5%, Cx • Estadificacion invasiva antes de Cx; Lobectomía sin RT ady. SG 50%, • Despues de Cx. Principal sitio de recurrencia es a distancia. • QT multifarmacologica en comb con CDDP (esencial) Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 41. Terapia primaria en Enfermedad limitada • QT: CDDP y Etopósido x 4 • RT al torax concomitante, 45 Gy/30 Fx, (dos al día) 1. Objetivo enf. Macroscópica 2. Fase III (CALGB 30610, CONVERTIR) 3. RT craneal rutinaria en px con rpta. a tto. inicial Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 42. Terapia primaria en Enf. Extensa • QT en CV (CDDP y Etopósido) • Si QT genera buena respuesta se sugiere RT de consolidación • Inmunoterapia con Inhibidores de puntos de control (Enf. refractaria o recurrente ) • Inhibidores de PD-L1 (estudios fase III como primera linea) Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 43. Prevención y Detección Temprana • Abstinencia o dejar de fumar (única forma) • No existe sistema de detección eficaz • TAC de dosis baja propuesta, no se beneficia de un cribado (corta latencia preclínica, agresividad biológica, metástasis sistémica temprana) Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 44. Metástasis Cerebro Huesos Glandulas suprarrenales Pulmon contralateral Higado Pericardio Riñones Tej. Subcutaneo En ausencia de hallazgos clínicos específicos, el proceso de estadificación debe centrarse en descartar metástasis en estos sitios comunes. Tepper, J. E., & Foote, R. L., Michalsk, J. M., (2020) .Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology (Fifth ed.). Elsevier Inc.
- 45. Metástasis
- 46. Factores Pronósticos El factor mas importante en CPCP es el estadio, con supervivencia de 23 meses en etapa temprana y de 8 a 9 meses para enf. Avanzada. Buen estado funcional, sexo femenino y niveles normales de lactato deshidrogenasa mejora la supervivencia. Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
- 47. Supervivencia De IA1 a IIIC rango amplio SG a 5 años de: (93% para el estadio IA1 y 19% para el estadio IIIC), Empeoran progresivamente a medida que aumenta el estadio del tumor. Este refinamiento pronóstico se pierde si se utiliza la clasificación dicotómica Harperin, E. C., & Wazer, D. E., & Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (Seven ed.). Wolters Kluwer.
Notas del editor
- Cuando el embrión tiene aproximadamente 4 semanas de vida, en la pared ventral del intestino anterior aparece un divertículo respiratorio (yema pulmonar) en forma de excrecencia El aspecto y la localización de esta yema pulmonar dependen del aumento de ácido retinoico (AR) producido por el mesodermo adyacente. TBX4 que se expresa en el endodermo induce la formación de la yema, la continuación del crecimiento y la diferenciación de los pulmones. Por esta razón, el epitelio del revestimiento interno de la laringe, la tráquea y los bronquios, así como el de los pulmones, es de origen endodérmico en su totalidad. Los componentes de los tejidos cartilaginoso, muscular y conjuntivo de la tráquea y los pulmones derivan del mesodermo visceral que rodea el intestino anterior. Al principio, la yema pulmonar se comunica con el intestino anterior. Sin embargo, cuando el divertículo se expande caudalmente, se generan las dos crestas de manera longitudinal, llamadas crestas traqueoesofágicas, la separan del intestino anterior cuando estas crestas se fibrosan para tormar el tabique traqueoesofagico y en comunicación con la yema pulmonar los dos lobulos pulmonares.
- Básicamente, están formados por los bronquios y el parénquima pulmonar.
- El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos, superior e inferior, con cinco y cuatro segmentos, respectivamente. El segmento se considera la unidad anatómica más pequeña del pulmón. Comienza el proceso nóstico. Es necesario un alto índice de sospecha para evitar minimizar los síntomas inespecíficos y atribuirlos a enfermedades benignas.
- En los Estados Unidos en 2011, aproximadamente 28,000 pacientes fueron diagnosticados con SCLC, lo que constituye aproximadamente el 13% de todos los diagnósticos de cáncer de pulmón. Durante las últimas décadas, la proporción de ca cels pequeñas entre todas las histologías de cáncer de pulmón ha ido disminuyendo, quizás debido al abandono del hábito de fumar y la proliferación de cigarrillos con bajo contenido de alquitrán. Aunque ha habido una mejora modesta pero estadísticamente significativa en la supervivencia a 2 y 5 años en enfermedades en estadio limitado y extenso en las últimas décadas, los resultados aún son extremadamente pobres, particularmente porque la mayoría (~ 60%) de los pacientes presentan con enfermedad en estadio extenso con una supervivencia esperada a 2 años de solo 4%.
- Como todos los cánceres epiteliales, el CPCP atraviesa una serie de mutaciones adquiridas que, en última instancia, conducen al estado maligno y metastásico final. Se cree que la carcinogénesis del tabaco juega un papel crucial en esta evolución. TP53 y RB1 son los genes mutados con mayor frecuencia en el CPCP y están alterados en casi todos los casos. Sin embargo, generalmente se requieren impactos genéticos adicionales, que a menudo incluyen PTEN y NFIB La NFIB, en particular, se asocia con el desarrollo de potencial metastásico . Otro hallazgo frecuente es la deleción del 3p alélico Se han identificado muchos genes supresores de tumores adicionales; La investigación sobre el papel que desempeñan está en curso.20 La señalización de Notch con frecuencia se desregula gracias a mutaciones en los genes de la vía Notch o por la expresión de inhibidores. Las amplificaciones de MYC son comunes, 23 pero la amplificación de las vías de señalización de las quinasas (p. ej., EGFR, ALK) es menos frecuente en comparación con los adenocarcinomas de pulmón. Se cree que la mayoría de las células de CPCP expresan KIT, o su ligando, el factor de células madre 24-26, aunque el imatinib ha mostrado poca actividad antitumoral27. La expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) aumenta en el CPCP, pero a pesar del entusiasmo por apuntar a la angiogénesis, los ensayos que intentaron hacerlo con anticuerpos monoclonales o inhibidores de la tirosina quinasa han sido en gran parte negativos. Más allá de las mutaciones genéticas, también ha habido interés en el papel potencial de los cambios epigenéticos y su participación mecanicista en la carcinogénesis.
- El CPCP se identificó como una entidad distinta de otros cánceres de pulmón a mediados del siglo XX Basado inicialmente en características ultraestructurales y finalmente verificado in vitro con una nota de capacidad secretora, el CPCP se clasificó como un tumor de pulmón neuroendocrino. Es el miembro más agresivo de la clase que también incluye (en orden decreciente de agresividad) carcinoma neuroendocrino de células grandes (LCNEC), carcinoide atípico y carcinoide típico. Los tumores carcinoides atípicos tienen de 2 a 11 mitosis por campo de gran aumento; cualquier cosa mayor es un criterio para el diagnóstico de SCLC o LCNEC. La distinción entre estas dos entidades de alto grado se basa en características morfológicas, por supuesto, incluido el tamaño de la celda. Con microscopía óptica, un diagnóstico positivo identifica “un tumor epitelial maligno que consta de células pequeñas, con escaso citoplasma, bordes celulares mal definidos, cromatina nuclear finamente granular y nucléolos ausentes o poco llamativos” 13. Tinciones inmunohistoquímicas de apoyo, que pueden ser útiles pero no necesarios para el diagnóstico, incluyen CD56, cromogranina, sinaptofisina y TTF-1, que son positivos en una gran mayoría14,15. NSCLC de componente mezclado (escamoso, adenocarcinoma, etc.). Para cumplir con esta definición, los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2004 dictan la presencia de al menos un 10% de células grandes.
- Los tumores carcinoides atípicos tienen de 2 a 11 mitosis por campo de gran aumento; cualquier cosa mayor es un criterio para el diagnóstico de SCLC o carcinoma neuroendocrina de células grandes. La distinción entre estas dos entidades de alto grado se basa en características morfológicas, por supuesto, incluido el tamaño de la celda. Con microscopía óptica, un diagnóstico positivo identifica “un tumor epitelial maligno que consta de células pequeñas, con escaso citoplasma, bordes celulares mal definidos, cromatina nuclear finamente granular y nucléolos ausentes o poco llamativos”. Tinciones inmunohistoquímicas de apoyo, que pueden ser útiles pero no necesarios para el diagnóstico, incluyen CD56, cromogranina, sinaptofisina y TTF-1, que son positivos en una gran mayoría14,15. NSCLC de componente mezclado (escamoso, adenocarcinoma, etc.). Para cumplir con esta definición, los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2004 dictan la presencia de al menos un 10% de células grandes.
- El CPCP es un tumor de pulmón de alto grado, con características ultraestructurales compatibles con su diferenciación neuroendocrina. P53 y pRB están mutados en casi todos los casos y se adquieren mutaciones adicionales que conducen al fenotipo metastásico final. Tiene asociaciones conocidas con síndromes paraneoplásicos.
- El establecimiento de un diagnóstico patológico firme que distinga el SCLC de las variantes del NSCLC como el carcinoma con características neuroendocrinas y carcinoide es extremadamente importante en esta enfermedad, ya que puede tener un impacto significativo en el tratamiento y el resultado clínico. Histológicamente, el CPCP es uno de los tumores pequeños, redondos, de células azules (junto con neuroblastoma, rabdomiosarcoma, carcinoma de células de Merkel, etc.) con escaso citoplasma y nucléolos indistintos. Las células a menudo se moldean juntas y el artefacto de aplastamiento se observa comúnmente después de la biopsia con aguja, pero no es patognomónico. Casi todas las muestras de CPCP son inmunorreactivas a la queratina y al antígeno de la membrana epitelial, y aproximadamente el 80% expresa el factor de transcripción tiroideo-1 (TTF-1) .210 La mayoría de los tumores se tiñerán para los marcadores neuroendocrinos que incluyen sinaptofisina, cromogranina A específica de neuronas, enolasa, y CD56. Sin embargo, la inmunohistoquímica por sí sola no puede distinguir el CPCP del cáncer de células pequeñas de origen no torácico o del CPCNP con diferenciación neuroendocrina. La OMS reconoce que el SCLC puede ocurrir en forma pura o mezclada con NSCLC hasta en un 30% de los casos.
- aproximadamente el 80% expresa el factor de transcripción tiroideo-1 (TTF-1) . La mayoría de los tumores se tiñerán para los marcadores neuroendocrinos que incluyen sinaptofisina, cromogranina A específica de neuronas, enolasa, y CD56. Sin embargo, la inmunohistoquímica por sí sola no puede distinguir el CPCP del cáncer de células pequeñas de origen no torácico o del CPCNP con diferenciación neuroendocrina. La OMS reconoce que el SCLC puede ocurrir en forma pura o mezclada con NSCLC hasta en un 30% de los casos.
- El diagnóstico de tejido debe obtenerse con prontitud y antes de iniciar la terapia, si es posible, ya que las recomendaciones de tratamiento pueden diferir sustancialmente de las del NSCLC. Si bien la biopsia con aguja percutánea a veces es apropiada, la broncoscopia con ultrasonido (ultrasonido endobronquial [EBUS]) ofrece la ventaja de obtener un diagnóstico y determinar el estadio si se identifica la afectación ganglionar. Después de la evaluación de laboratorio de rutina, se debe obtener una tomografía computarizada con contraste del tórax, así como una resonancia magnética (MRI) del cerebro dada la alta propensión a las metástasis cerebrales. Si no se identifica enfermedad metastásica, se recomienda la tomografía por emisión de positrones / tomografía computarizada (PET / CT). Se ha demostrado que la PET / CT mejora la capacidad de detectar metástasis extratorácicas y ha mejorado significativamente la sensibilidad en comparación con la CT sola. Entre el diez y el veinte por ciento de los pacientes se identifican con la adición de PET / CT.
- El CPCP es conocido por su diseminación temprana, enfermedad ganglionar voluminosa y metástasis generalizadas. Esto se debe en gran parte a la rápida proliferación. Como se señaló anteriormente, la mayoría de los pacientes presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, y solo muy pocos (<5%) presentan enfermedad con ganglios negativos verdaderos.
- Dada una tasa de duplicación rápida, el paciente a menudo presenta síntomas torácicos que progresan rápidamente. Entre las presentaciones más comunes se encuentran la dificultad para respirar, la tos, la infección postobstructiva y el síndrome de la vena cava superior. Las características neuroendocrinas funcionales y / o la reaccion cruzada de anticuerpos pueden conducir a la alteración de la homeostasis, los llamados síndromes paraneoplásicos. Estos pueden ser el resultado de la producción de hormonas ectópicas o de anticuerpos dirigidos contra antígenos neurales.
- Estos síndromes están bien descritos y representan una fuente notable de morbilidad en esta población de pacientes, es distinto del observado en el CPCNP. Los síndromes paraneoplásicos neurológicos se encuentran con mayor frecuencia en el CPCP y se cree que son principalmente de naturaleza autoinmune. El Sx miastenico de Eaton Lambert se observa en el 3% de todos los pacientes con CPCP en el momento de la presentación y se caracteriza por debilidad de los músculos proximales que mejora con la actividad continua. Este síndrome se produce cuando se generan autoanticuerpos contra los receptores de los canales de calcio dependientes de voltaje en la membrana presináptica, lo que impide la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y produce debilidad muscular que progresa lentamente y reflejos osteotendinosos deprimidos.
- El síndrome de VCS es una presentación que se observa con frecuencia dada su tendencia a presentar adenopatías mediastínicas voluminosas. Dada la naturaleza quimiosensible, el inicio rápido de la quimioterapia es a menudo la terapia de elección en lugar de administrar radioterapia paliativa (RT) por adelantado. Hay datos que sugieren un resultado equivalente sin usar RT al principio en pacientes que presentan síndrome de VCS. El SCLC también puede elaborar péptidos hormonalmente activos que incluyen ACTH y vasopresina que conducen al síndrome de Cushing y SIADH, respectivamente. Aunque el CPCP es el tumor más común asociado con SIADH, solo el 10% de los pacientes cumplen los criterios clínicos para SIADH. De manera similar, solo el 5% de los pacientes con CPCP presentan síndrome de Cushing. A pesar de que los síndromes paraneoplásicos pueden conducir a la identificación y el diagnóstico precoces del CPCP, algunos de estos síndromes, como el de Cushing, se han asociado con disminución de la supervivencia. El tratamiento del cáncer a menudo, aunque no siempre, mejorará los síndromes paraneoplásicos.
- La diseminación a los ganglios linfáticos regionales es una característica común en el cáncer de pulmón. La progresión natural desde el tumor primario a los ganglios linfáticos intrapulmonares, hiliares, mediastínicos y los supraclaviculares no se encuentra en todos los pacientes con cáncer de pulmón y enfermedad ganglionar. Algunos pacientes tienen enfermedad ganglionar mediastínica sin compromiso ganglionar intrapulmonar o hiliar, lo que se conoce como metástasis de salto.
- Cervicales inferiores o supraclaviculares y ganglios esternales: Borde superior: margen inferior del cartílago cricoides • Borde inferior: clavículas bilateralmente y, en la línea media, borde superior del manubrio. Paratraqueales superiores: ápex pulmonar y espacio pleural e inf con traquea y los izquieros con arco aortico
- Retrotraqueales: nivel de carina, cara posterior del esternón o Borde posterior: borde anterior de la vena cava superior • A la izquierda o Borde superior: vértice del pecho o Borde inferior: nivel de carina o Borde anterior: cara posterior del esternón o Borde posterior: arteria carótida izquierda 3p: retrotraqueal • Borde superior: vértice del pecho • Borde inferior: carina Paratraqueales inferiores: 4R: incluye los ganglios paratraqueales derechos y los ganglios pretraqueales que se extienden hasta el borde lateral izquierdo de la tráquea. • Borde superior: intersección del margen caudal de la vena innominada con la tráquea • Borde inferior: borde inferior de la vena ácigos. 4L: incluye los ganglios a la izquierda del borde lateral izquierdo de la tráquea, medial al ligamento arterioso • Borde superior: margen superior del arco aórtico • Borde inferior: borde superior de la arteria pulmonar principal izquierda
- Subaorticos o Ventana aorticopulmonar: Ganglios linfáticos subaórticos laterales al ligamento arterioso • Borde superior: borde inferior del arco aórtico • Borde inferior: borde superior de la arteria pulmonar principal izquierda G. paraaórticos (frénicos o de la aorta ascendente): Ganglios linfáticos anteriores y laterales a la aorta ascendente y el arco aórtico • Borde superior: una línea tangencial al borde superior del arco aórtico • Borde inferior: borde inferior del arco aórtico Subcarinales: Borde superior: carina de la tráquea • Borde inferior: borde superior del bronquio del lóbulo inferior a la izquierda; borde inferior del bronquio intermedio a la derecha Paraesofagicos (Por debajo de la carina): Nódulos adyacentes a la pared del esófago y a la derecha o izquierda de la línea media, excluidos los ganglios subcarinales • Borde superior: borde superior del bronquio del lóbulo inferior a la izquierda; borde inferior del bronquio intermedio a la derecha • Borde inferior: diafragma Ganglios del ligamento pulmonar: Nodos que se encuentran dentro del ligamento pulmonar. • Borde superior: vena pulmonar inferior • Borde inferior: diafragma
- Al igual que en los pacientes con CPCNP, los pacientes con CPCP deben someterse a una anamnesis, un examen físico y una evaluación de laboratorio y radiográficas oportunos y eficaces. La anamnesis y el examen físico deben realizarse con especial atención a los signos y síntomas de los síndromes paraneoplásicos, que incluyen SIADH y ACTH elevada. La evaluación de laboratorio debe incluir un hemograma completo y un panel químico completo. Los estudios radiográficos deben incluir una tomografía computarizada del tórax y el abdomen con contraste intravenoso, con PET / CT para la sospecha de enfermedad en estadio limitado. Todos los pacientes con CPCP, independientemente del estadio, deben someterse a una resonancia magnética cerebral con gadolinio o una tomografía computarizada de la cabeza con contraste para evaluar la presencia de metástasis cerebrales. Se debe realizar una toracocentesis diagnóstica para cualquier derrame pleural identificado para determinar la presencia de células malignas. El sistema de estadificación TNM adoptado por la American Joint Commission for Cancer (AJCC) es aplicable tanto al NSCLC como al SCLC. Sin embargo, la mayoría de los estudios históricos y los ensayos prospectivos en curso clasifican a los pacientes como pacientes con enfermedad limitada o extensa según el esquema de estadificación del Grupo de pulmones de la Administración de Veteranos de 1973.212
- Aunque la clasificación TNM no explica toda la variabilidad pronóstica encontrada en el cáncer de pulmón, es el pronosticador más fuerte. La clasificación anatómica puede determinarse mediante una variedad de métodos invasivos y no invasivos. Es de aplicación universal en diferentes entornos médicos y constituye la base para planificar terapias y ensayos clínicos terapéuticos. Su revisión periódica es relevante, porque cuanto más robusta es la clasificación TNM, más importante es su contribución a los grupos pronósticos.
- La TI se define como un tumor <3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (es decir, no en el bronquio principal). T ía se define como un tumor <1 cm en su mayor dimensión. Un tumor superficial y diseminado de cualquier tamaño cuyo componente invasivo se limita a la pared bronquial y puede extenderse proximal al bronquio principal también se clasifica como T ía, pero estos tumores son poco frecuentes. .Tlb se define como un tumor> 1 cm pero <2 cm en la dimensión más grande, T ic se define como un tumor> 2 cm pero <3 cm en la dimensión más grande
- T2 se define como un tumor> 3 cm pero <5 cm o que tiene cualquiera de las siguientes características: afecta al bronquio principal independientemente de la distancia a la carina, pero sin afectación de la carina; invade la pleura visceral (PL1 o PL2); asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar, involucrando parte o todo el pulmón. T2a se define como un tumor> 3 cm pero <4 cm en su mayor dimensión. T2b se define como un tumor> 4 cm pero <5 cm en su mayor dimensión
- T3 se define como un tumor> 5 cm pero <7 cm en su mayor dimensión o que invade directamente cualquiera de los siguientes: pleura parietal (PL3), pared torácica (incluidos los tumores del surco superior), nervio frénico, pericardio parietal; o nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo que el primario
- T4 se define como un tumor> 7 cm o un tumor de cualquier tamaño que invade uno o más de los siguientes: diafragma. mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, laringe recurrente
- M1a incluye tumor separado ((nódulo (s)) en un lóbulo contralateral; tumor con nódulos pleurales o pericárdicos o derrame pleural o pericárdico maligno
- M lb se define como metástasis extratorácica única en un solo órgano (incluida la afectación de un solo ganglio no regional) M lc incluye múltiples metástasis extratorácicas en un solo órgano o en múltiples órganos
- En este sistema, el estadio limitado se define como enfermedad confinada al hemitórax ipsilateral, que se puede diagnosticar con seguridad. englobado dentro de un portal de radiación tolerable. Prácticamente todos los estudios en enfermedad limitada excluyen los derrames pleurales malignos. Desde un punto de vista práctico, la radioterapia hemitorácica para abarcar toda la pleura ipsilateral tiene poca justificación porque conferiría un riesgo significativo de toxicidad pulmonar en una población de pacientes de alto riesgo con pocas posibilidades de curación. Como tal, los pacientes con derrames pleurales malignos se clasifican como con enfermedad en estadio extenso.
- El estadio extenso se usa para describir el cáncer de pulmón de células pequeñas que se disemina a otras partes del cuerpo como al otro pulmón, a los huesos, al cerebro o a la médula ósea. Muchos médicos también consideran estadio extenso al cáncer de pulmón de células pequeñas que se disemina a los liquidos alrededor del pulmón. Alrededor de 2 de 3 personas con cáncer de pulmón de células pequeñas tiene enfermedad extensiva cuando se detecta por primera vez el cáncer.
- El CPCP en estadio temprano (es decir, T1 a T2, N0) se diagnostica en <5% de los casos incidentes. Para estos pacientes, la resección quirúrgica definitiva es una opción terapéutica potencial. en un En un estudio poblacional, la lobectomía sin radiación adyuvante se asoció con una SG de aproximadamente el 50%. Dada la propensión a la diseminación ganglionar temprana con CPCP, se debe realizar una estadificación invasiva del mediastino antes de la resección quirúrgica. La mayoría de los pacientes presentan evidencia de diseminación nodal o distante en el momento del diagnóstico. La quimioterapia multifarmacológica, generalmente una combinación a base de platino, es una parte esencial de la terapia para estos pacientes. Para los pacientes con enfermedad en estadio limitado,. con pacientes en estadio extenso) que responden al tratamiento inicial, se les debe ofrecer irradiación craneal profiláctica (ICP), ya que se ha demostrado que proporciona una mejora significativa en la supervivencia absoluta de estos pacientes.
- El tratamiento consiste en quimioterapia en todos los casos, generalmente 4 ciclos de cisplatino y etopósido. La radioterapia torácica (TRT) se administra al mismo tiempo; el estándar actual es de 45 Gy en 30 fracciones de dos veces al día para aquellos con enfermedad en estadio limitado. Sin embargo, la dosificación óptima se definirá por los resultados a largo plazo de los ensayos de Fase III acumulados y cerrados recientemente (CALGB 30610 y CONVERTIR). La adición de radiación torácica mejora significativamente la supervivencia y, por lo tanto, es parte integral de su régimen de tratamiento. Dos metanálisis han demostrado no solo una mejora en el control torácico, sino también un aumento significativo en la SG de aproximadamente el 5% (y una mejora relativa de aproximadamente el 50%) en pacientes con enfermedad en estadio limitado tratados con terapia de modalidad combinada en comparación con aquellos con tratamiento quimioterapia solaLa TRT se administra al principio del curso, al mismo tiempo que el ciclo 1 o 2 si es posible. El objetivo es la enfermedad macroscópica y la irradiación ganglionar electiva se ha abandonado en gran medida. La irradiación craneal profiláctica (PCI) se recomienda de forma rutinaria para los pacientes que han tenido una respuesta al tratamiento inicial.
- La quimioterapia es la columna vertebral del tratamiento, que nuevamente consiste en cisplatino y etopósido, por lo general seis ciclos. Se considera la TRT de consolidación para aquellos que tienen una buena respuesta a la quimioterapia, a menudo 30 Gy en 10 fracciones, aunque esta dosis aún no se ha definido claramente. Se ha recomendado la ICP después de completar la quimioterapia, pero su uso se ha vuelto más controvertido recientemente debido a los resultados contradictorios de los estudios de fase III con respecto a la presencia de un beneficio de supervivencia general. Los métodos para mitigar la toxicidad de la radiación cerebral mientras se obtienen los beneficios de la PCI se están investigando en estudios de fase III, incluida la evitación del hipocampo. La mejora de los resultados en general ha tardado en desarrollarse durante las últimas décadas, pero las investigaciones emergentes sobre terapias dirigidas brindan esperanza para el futuro. La inmunoterapia con inhibidores de puntos de control se utiliza actualmente para la enfermedad refractaria o recurrente, y recientemente han surgido datos de Fase III que respaldan la inhibición de PD-L1 como un componente de la terapia de primera línea.
- La abstinencia de fumar o dejar de fumar representa la única prevención significativa del SCLC. No existe un sistema de detección eficaz. Se podría especular que el uso de tomografía computarizada (TC) de dosis baja para el cribado en el CPCNP puede conducir a un cambio ascendente en los diagnósticos localizados de CPCP, pero los datos actuales no lo respaldan.8 En términos generales, el CPCP no se ajusta al molde típico para un diagnóstico que puede beneficiarse del cribado debido a su corta latencia preclínica, agresividad biológica y propensión a la metástasis sistémica temprana. Finalmente, dada la relativa rareza en comparación con el NSCLC, el número necesario para la detección puede ser prohibitivo.
- Aunque cualquier órgano puede ser el sitio de metástasis por cáncer de pulmón primario, el cerebro, los huesos, las glándulas suprarrenales, el pulmón contralateral, el hígado, el pericardio, los riñones y el tejido subcutáneo son los sitios más comunes de diseminación metastásica. En ausencia de hallazgos clínicos específicos, el proceso de estadificación debe centrarse en descartar metástasis en estos sitios comunes.
- Las figuras 36.4 y 36.5 muestran las curvas de supervivencia según las categorías N para tumores estadificados clínica y patológicamente, respectivamente. Estos análisis también revelan que la cuantificación de la enfermedad ganglionar tiene un impacto pronóstico. En el análisis de datos reciente, la cuantificación se basó en el número de estaciones de ganglios linfáticos involucradas. El empeoramiento progresivo de la supervivencia es el siguiente; La IN monoestación tiene el mejor pronóstico; Sigue la enfermedad de IN de estaciones múltiples, pero tiene el mismo pronóstico que la enfermedad de N2 de estación única sin enfermedad de IN (omisión de metástasis); sigue la enfermedad N2 de estación única con enfermedad NI; y finalmente, La enfermedad N2 de estaciones múltiples tiene el peor pronóstico. Estos hallazgos se derivaron de la estadificación patológica y no se pudieron validar en la estadificación clínica9. Por lo tanto, no se pudieron utilizar para modificar las categorías N actuales. Sin embargo, conocer el impacto pronóstico del número de estaciones ganglionares involucradas es clínicamente relevante, ya que el pronóstico posoperatorio puede refinarse en pacientes con enfermedad ganglionar patológica. y también puede ser útil para estratificar tumores en futuros ensayos clínicos centrados en la enfermedad ganglionar. Se recomienda la subclasificación de enfermedad ganglionar que se presenta en el cuadro 36.2 para el registro prospectivo de datos clínicos y patológicos. La figura 36.6 muestra las curvas de supervivencia según el número de estaciones ganglionares involucradas en tumores con estadificación patológica.
- El factor pronóstico clínicamente más importante en el CPCP es el estadio (limitado versus extenso), con una mediana de supervivencia de aproximadamente 23 meses para pacientes con enfermedad limitada versus 8 a 9 meses para aquellos con enfermedad extensa105. la supervivencia mejorada incluye un buen estado funcional, sexo femenino y niveles normales de lactato deshidrogenasa al inicio del estudio.
- de IA1 a IIIC, con un amplio rango de tasas de supervivencia a 5 años (93% para el estadio IA1 y 19% para el estadio IIIC), que empeoran progresivamente a medida que aumenta el estadio del tumor. Este refinamiento pronóstico se pierde si se utiliza la clasificación dicotómica