1. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
Manejo integral del paciente con
aterosclerosis: del diagnóstico a la
decisión clínica
El índice tobillo brazo
Dr. Juan Quiles Granado
J Quiles 2013
@juanquiles

2. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA
Enfermedades CV: principal causa de muerte
y discapacidad en Europa.
Para su prevención es fundamental una
adecuada estratificación del riesgo.
La detección de aterosclerosis subclínica
clasifica al sujeto dentro de la categoría de muy
alto riesgo (guía ESC prevención CV 2012):
• Detección de placa carotídea por
ultrasonidos.
• Cuantificación del calcio coronario
• Detección de enfermedad arterial periférica
J Quiles 2013

3. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO: DETECCIÓN DE
ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA
ACV
IAM
Isquemia
miocárdica
Arritmias y
 masa
muscular
Enfermedad
coronaria
•Aterosclerosis
•HVI
•Insuficiencia
renal
Muerte súbita
Remodelado
patológico
Daño
vascular
Dilatación
ventricular
ICC
•Dislipemia
•Hipertensión
•Diabetes
•Tabaquismo
•Obesidad visceral
FRCV
Muerte
Dzau et al. Circulation 2006;114:2850
J Quiles 2013

4. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA:
PUNTOS CLAVE
La EVP es una manifestación de la aterosclerosis, caracterizada
por la oclusión arterial en MMII.
Se asocia a arterioesclerosis en otros lechos vasculares,
incluyendo las arterias coronarias
Prevalencia elevada
Diagnóstico bajo
Elevado riesgo cardiovascular
Los pacientes reciben un tratamiento menos
intensivo
J Quiles 2013

5. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
PREVALENCIA DE EAP
<1%
25
Hombres
Mujeres
20
3-7%
15
15
13.7
10
12-25%
6.7
5
3.1
0.6
1.1
1.9
2.8
0
Isquemia crítica de MMII
40-49
50-59
60-69
Tabaquismo, diabetes, dislipemia y HTA
aumentan el riesgo
J Quiles 2013
Selvin and Erlinger. Circulation. 2004;110:739,
>70
Claudicación intermitente
EVP asintomática

6. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
EAP Y RIESGO CARDIOVASCULAR
La enfermedad arterial periférica (EAP) se asocia
con un elevado riesgo de eventos CV y mortalidad en
pacientes con o sin enfermedad coronaria
conocida, independientemente de la presencia de
otros factores de riesgo.
Un ITB bajo (<0,9) detecta enfermedad arterial
periférica y en general es un índice de aterosclerosis
generalizada, y tiene un valor predictivo para eventos
cardiovasculares.
Un ITB bajo se asocia con aproximadamente el doble
de mortalidad CV a 10 años, comparado con la
correspondiente a la categoría de Framingham.
J Quiles 2013

7. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
Outcomes in Patients with
Intermittent Claudication
Population
>55 yr
J Quiles 2013
Lower Extremity
Bypass Surgery
7%
Major
Amputation
4%
Other Cardiovascular
Morbidity/Total Mortality
Nonfatal
Cardiovascular Event
(MI/Stroke, 5-yr Rate)
20%
5-yr Mortality
30%
Cardiovascular Cause
75%
Reduce CV Risk
Intermittent
Claudication
5%
Worsening
Claudication
16%
Limb Outcomes
Peripheral Vascular Outcomes
Adapted from Weitz JI, et al. Circulation. 1996;94:3026-3049.

8. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
Cardiovascular Health Study
RELACIÓN ENTRE de enfermedad CV
Supervivencia libre ITB Y MORTALIDAD
70
5.888 adultos >65 años. Seguimiento: 6 años
60
N= 5084 65 años
Mortalidad total
1
25
50
Mortalidad Cardiovascular
15
RR = 2.0
40
0.8
Ptrend .001
RR = 1.3
10
0.7
5
30
0
20
0.6
10
0.5
10
8
0.4
6
4
2
(%)
% ACV
Supervivencia (%)
% IAM
0.9
20
RR = 2.7
— ITB 1.0<1.5 (n=3323)
0.8 a <0.9
— ITB0.9<1.0 (n=536)
— ITB0.8<0.9 (n=196)
RR = 3.6
— ITB<0.8 (n=213)
0.8
0.9 a <1.0
1.0 a <1.5
0 RR = 2.6
0
1
2
0
0.8
0.8 a <0.9
3
RR = 1.0
Años0.9 a <1.0
4
P
5trend
.001
6
1.0 a <1.5
ITB basalI*
*Mean
Newman AB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-545. participant follow-up 8.3 years
Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845. Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.
J Quiles 2013

9. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
Estudio CAPRIE:
ITB: Predictor de eventos isquémicos
Relación Inversa entre ITB y
Riesgo de Eventos CV y Muerte a 5 años
Resgo Relativo a ITB = 1
2.5
10.2% de Incremento en el Riesgo Relativo
por cada 0,1 de descenso del valor del ITB
2
(P = 0.039)
1.5
1
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
ITB
J Quiles 2013
Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9:1–128.

10. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
19,867 patients undergoing PCI
Saw et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1567–72
J Quiles 2013

11. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
J Quiles 2013

12. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
Estudio PAMISCA (Prevalencia de Afectación de
Miembros Inferiores en el paciente con Síndrome Coronario Agudo)
94 hospitales participantes
1410 pacientes con SCA ≥40 años y supervivientes a las primeras 48h.
Evaluación de la presencia de EVP con el ITB entre el 3º y 7º día
Bertomeu et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:189-96
J Quiles 2013

13. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
RESULTADOS
1410 pacientes
PAMISCA
Sep-Dic 2005
13 muertes hospitalarias
1397 pacientes
Prevalence of PAD in patients with acute coronary syndrome
100%
(n=1.410 pacientes)
90%
80%
70%
60%
%
EVP
NO EVP
849
561
(39,8%)
50%
461
(32,7%)
40%
30%
20%
10%
100
(7,1%)
0%
Aumento del riesgo de mortalidad
intrahospitalaria y de complicacioens
cardiovasculares
J Quiles 2013
Nuevo
diagnóstico
EAP
previamente
conocida

14. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
RESULTADOS
1410 pacientes
PAMISCA
Sep-Dic 2005
13 muertes hospitalarias
1397 pacientes
J. Hypertens 2009;27:341-7
Rev Esp Cardiol 2010;63:54-9
J Quiles 2013
Int J Clin Pract. 2009;63:1314-9

15. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
RESULTADOS
1410 pacientes
PAMISCA
Sep-Dic 2005
13 muertes hospitalarias
1397 pacientes
23 investigadores (241 pacientes) no
participaron en la fase de
seguimiento
PAMISCA
Seguimiento
(1 año)
1156 pacientes
102 pérdidas de seguimiento
1054 pacientes
J Quiles 2013

16. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
RESULTADOS
Seguimiento medio: 382 días.
Prevalencia de DM: 36%
Prevalencia de EVP: 39,9%
• EVP fue superior en pacientes diabéticos: 40,4%
vs. 33%; p = 0,02
Mortalidad global: 5,6% (59 pacientes)
Mortalidad cardiovascular: 4,5% (47 pacientes)
J Quiles 2013

17. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
J Quiles 2013

18. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
Tanto en DM como No DM, la presencia de
EVP se asoció a un incremento del riesgo
de mortalidad, principalmente por
aumento de la mortalidad cardiovascular.
J Quiles 2013

19. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
MORTALIDAD GLOBAL
HR: 7,52 (IC95% 3,52-16,06)
J Quiles 2013
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

20. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
AJUSTE MULTIVARIADO
MORTALIDAD GLOBAL
HR (IC 95%)
DM, No EVP
1,56 (0,63-3,85)
EVP, No DM
1,82 (0,78-4,24)
DM y EVP
4,05 (1,86-4,24)
Edad
1,06 (1,03-1,09)
Infarto previo
2,07 (1,23-3,51)
Revasc previa
0,53 (0,30-0,94)
FEVI<40%*
2,23 (1,24-4,20)
Filtrado Glomerular**
0,99 (0,98-1,01)
0,25
0,5
1
2
4
MORTALIDAD
CARDIOVASCULAR
8
HR (IC 95%)
DM, No EVP
EVP, No DM
6,61 (2,47-17,72)
Edad
1,06 (1,02-1,09)
Infarto previo
2,29 (1,27-4,13)
Revasc previa
0,51 (0,27-0,97)
FEVI<40%*
3,50 (1,84-6,66)
Filtrado Glomerular**
J Quiles 2013
2,79 (0,97-7,99)
DM y EVP
* FEVI disponible en 923 pacientes
** FG disponible en 995 pacientes
1,66 (0,50-5,47)
0,99 (0,98-1,01)
0,25
0,5
1
2
4
8

21. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFÉRICA
J Quiles 2013

22. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN
CUESTIONARIO EDIMBURGO
CUESTIONARIO ROSE
• Utilidad limitada
• Sensibilidad 80%
J Quiles 2013

23. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
Índice tobillo-brazo
¿A quién, cómo y cuándo?
J Quiles 2013

24. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
ÍNDICE TOBILLO BRAZO
Método no invasivo, accesible, rápido y reproducible.
Sensibilidad: 95 % y Especificidad: 99% para el diagnóstico
de EVP (ITB ≤ 0.90 ).
Permite la estratificación de la severidad de la EVP.
Permite monitorizar la progresión de la enfermedad.
Predice eventos cardiovasculares y cerebrovasculares
PAS tobillo
ITB = PAS brazo
J Quiles 2013
Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 2306-2314

25. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
NORMAL: 0,91 –1,30
ÍNDICE TOBILLO-BRAZO:
Dcho:
PAS máxima pierna dcha
PAS máxima brazos
Izqdo:
PAS máxima pierna izqda
PAS máxima brazos
PAS brazo derecho
• Arteria humeral
≤ 0,90: DIAGNÓSTICO DE EVP
• LIGERA: 0,71- 0,90
• MODERADA: 0,41-0,7
• SEVERA: ≤ 0.4
No compresible: > 1,3
PAS brazo izquierdo
• Arteria humeral
PAS tobillo derecho:
PAS tobillo izquierdo:
• Arteria Pedia
• Arteria Pedia
• Arteria Tibial posterior
• Arteria Tibial posterior
J Quiles 2013
Hiatt W. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621

26. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
Determinación del índice tobillo-brazo:
Paciente 10 minutos de reposo en decúbito supino.
BRAZO:
-
Esfingomanómetro + Doppler portátil (5-10 MHz) para medir la
presión de las arterias braquiales y tibiales anterior y posterior de
cada brazo y pie
-
Colocar el manguito en la parte superior del brazo
-
Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo
-
Colocar la sonda Doppler sobre art. Braquial
-
La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo
-
PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales
y seleccionar la mayor (brazo derecho o izquierdo).
J Quiles 2013

27. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
TOBILLO:
-
Colocar el manguito en el tobillo.
-
PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores
-
Seleccionar la mayor de cada pierna.
-
Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media
Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo
El ITB más bajo es el que estratifica el riesgo del paciente
ITB =
J Quiles 2013
PAS tobillo
PAS brazo

28. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
EL ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB)
MÉTODO OSCILOMÉTRICO
J Quiles 2013

29. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
EL ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB)
En personas sanas, el ITB es > 1
• ITB < 0,90 (≤ 0,9 en guía americana) define EAP
(S: 79%; E: 96%)
• ITB >1,4: arterias no compresibles.  mortalidad.
• Para el diagnóstico en atención primaria:
– Un ITB < 0,8 o la media de tres ITB < 0,9
tuvieron un VPP ≥ 95%
– Un ITB > 1,1 o la media de tres ITB > 1
tuvieron un VPN ≥ 99%
J Quiles 2013

30. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
El índice tobillo-brazo debería
realizarse en pacientes con:
Edad > 70 años.
Edad 50-69 años fumadores o diabéticos.
< 50 años diabéticos con otro FRCV (tabaco, DL, HTA)
Pulsos anormales en MMII
Síntomas sugestivos de claudicación intermitente o
dolor isquémico en reposo
Historia de enfermedad vascular en otro territorio
(coronario, carotídeo o renal).
J Quiles 2013
ACC/AHA Guidelines. Circulation 2006;113:e463-e465.

31. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
Contraindicaciones:
Flebitis
Linfangitis
Sospecha de una trombosis venosa superficial
o profunda
En heridas abiertas localizadas en la zona de
colocación del transductor
En inmovilizaciones rígidas de las
extremidades (yesos, férulas, etc.).
J Quiles 2013

32. Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
J Quiles 2013