Abordaje diagnostico y terapéutico del síndrome de embolia grasa

1. SINDROME DE
EMBOLIA GRASA
(FES)
David E Montaña
Medico residente
Medicina de Urgencias – PUJ

3. Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320

4. • se describió por primera vez por Zenker en 1861
• La embolia grasa: presencia de gotas de grasa en la
circulación sistémica
• SINDROME DE EMBOLIA GRASA (FES), diagnóstico
clínico que requiere la presencia de al menos un
criterio mayor y cuatro menores (Gurd y Wilson en
1974)

5. Criterios de clínicos de Gurd
Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320
CRITERIOS PRINCIPALES
• Erupción petequial
• síntomas respiratorios con cambios radiográficos Hipoxia (<60 mmHg O 2 )
• Signos de sistema de nervioso central no relacionadas con el trauma u otra condición
CRITERIOS MENORES
• Taquicardia
• Pirexia
• Cambios en la retina (grasa o petequias)
• Anomalías renales (oliguria, anuria, o lipiduria)
• Trombocitopenia aguda
• Disminución aguda en la hemoglobina
• Eritrosedimentación elevada (VSG)
• Glóbulos de grasa en el esputo

6. Epidemiologia
• Incidencia de 1-2%
• 4.8 -7.5 fractura femorales bilaterales
• Fes no traumatica 5% ( pancreatitis, células
falciformes, corticoterapia prolongada)
• Mortalidad 7%
Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320

7. Fisiopatología
• Teoría mecánica
Gauss en 1924
• Teoría bioquímica
1927 por Lehmann y Moore
Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320

8. Fisiopatología
Fat Embolism Syndrome, Circulation. 2015;131:317-320

9. Factores de riesgo
• Traumas de alta velocidad
• Retraso quirúrgico de más de 10 h
• Fijación de múltiples fracturas durante el
mismo procedimiento
• Fijación de fracturas patológica
• Contusión pulmonar
R.C. Talucci, J. Manning, S. Lampard, A. Bach, C.J. CarricoEarly intramedullary nailing of femoral
shaft fractures: a cause of fat embolism syndrome
Am. J. Surg., 146 (1983), pp. 107-111

10. • No hay prueba de diagnóstico estándar
de oro para el diagnóstico de FES
• El diagnóstico puede lograrse en la
mayoría de los casos a través de
• la combinación del síndrome clínico
clásico + las manifestaciones típicas de
imagen
Diagnóstico

11. • Síntomas de pico a 48-72 h después
de la lesión
• Distrés respiratorio múltiples causas
• Probabilidad de FES - schonfeld et
al.
• Sistema asigna el mayor número de
puntos al rasgo clásico de la
erupción petequial
Manifestaciones clínicas
Los criterios de Schonfeld (1983)
Síntomas Puntos
Petequias difusas 5
Infiltrados alveolares en la
radiografía de tórax
4
Hipoxemia (<70 mmHg) 3
Confusión 1
Fiebre> 38 ° C 1
FC > 120 latidos X minuto 1
FR > 30 respiraciones X minuto 1
S.A. Schonfeld, Y. Ploysongsang, R. DiLisio, J.D. Crissman, E. Miller, D.E. Hammerschmidt, H.S. Jaco
bFat embolism prophylaxis with corticosteroids. A prospective study in high-risk patients
Ann. Intern. Med., 99 (1983), pp. 438-443

12. Manifestaciones clínicas

13. Sin embargo, la FES fulminante presenta síntomas severos en las primeras 12 h
probablemente relacionado con
la alta carga y el tamaño más grande de embolia que resulta en
• hipertensión pulmonar aguda
• insuficiencia cardíaca derecha
• la derivación ellos en la circulación sistémica que puede conducir a la embolia
grasa cerebral se manifiesta como confusión y pérdida del conocimiento .
Manifestaciones clínicas

14. • Las pruebas de laboratorio son a menudo anormales en pacientes con
FES
• no hay una sola prueba de diagnóstico confiable.
• Concepto erróneo común
• Presencia de glóbulos de grasa en la orina o el aumento de la
lipasa sérica implica un diagnóstico de FES.
• El lavado broncoalveolar dentro de las 24 h después del traumatismo se
ha sugerido como una herramienta potencial para ayudar en el
diagnóstico de fes o para ayudar a distinguir fes fulminantes de otras
causas de sdra
Ensayos bioquímicos y lavado broncoalveolar en FES
J. Chastre, J.Y. Fagon, P. Soler, A. Fichelle, M.C. Dombret, D. Huten, A.J. Hance, C. GibertBroncho
alveolar lavage for rapid diagnosis of the fat embolism syndrome in trauma patients
Ann. Intern. Med., 113 (1990), pp. 583-588

15. Primera modalidad de imagen en pacientes
con insuficiencia respiratoria.
Gurd y wilson describieron opacidades
bilaterales difusas o irregulares mal definidas
en las radiografías de tórax de 43 de los 52
pacientes con fes
Estos hallazgos radiográficos no son
específicos y pueden ser indistinguibles de
edema pulmonar, aspiración o infección.
La utilidad de las radiografías de tórax en el
diagnóstico inicial de fes es limitada.
Radiografía de tórax
AR Gurd , RI WilsonEl síndrome de embolia grasa J. Bone Jt. Surg. Br. , 56B ( 1974 ) ,
págs. 408 - 416

16. Opacidad y consolidaciones de vidrio triturado
• espesamiento septal interlobular liso, (patrón de
pavimento roto).
• demarcación entre el pulmón afectado y normal
• variaciones en la perfusión pulmonar en el
momento de la embolización.
• correlación directa entre la extensión de las
opacidades del espacio aéreo y la gravedad de los
síntomas pulmonares
• Arakawa et al. Demostraron una correlación
directa entre el grado de afectación pulmonar y la
gravedad de la hipoxemia
Tomografía computarizada del tórax
H. Arakawa , Y. Kurihara , Y. NakajimaSíndrome de embolia pulmonar pulmonar: hallazgos de
TC en seis pacientes
J. Comput. Ayudar. Tomogr. , 24 ( 2000 ) , págs. 24 - 29

17. Pequeños nódulos centrilobulares
• menos frecuente
• nódulos centrilobulares pequeños (<10
mm), mal definidos, típicamente descritos
en una distribución predominantemente
periférica y del lóbulo superior
• fases más tempranas del síndrome
• reflejan el origen vasculogénico de la
obstrucción mecánica por los glóbulos de
la grasa con la resolución subsecuente.
• modelos animales que demostraron
nódulos a las 2 h después de la embolia en
comparación con los cambios de vidrio
molido a las 24 h
.
K. Malagari , N. Economopoulos , C. Stoupis , Z. Daniil , S. Papiris , NL Muller , D. KelekisHallazgos de TC de
alta resolución en la embolia de grasa pulmonar leve
Pecho , 123 ( 2003 ) , págs. 1196 - 1201
Tomografía computarizada del tórax

18. Otros hallazgos de TC
• Pequeños derrames pleurales
bilaterales.
• Visualización directa de macroscópica
grasa embolia dentro de la vasculatura
un hallazgo poco común
• Resolución completa de los resultados de
la TC se produzca en aproximadamente
dos semanas
• sin embargo, la frecuencia de las
secuelas crónicas se considera
extremadamente rara, aunque la
incidencia exacta sigue siendo
desconocida.

19. Diagnóstico
diferencial de FES
Características clínicas y de imágenes típicas Distinguir las características de imagen de FES
Contusión pulmonar - en el momento o poco después del trauma
- distribución relacionada con el mecanismo de
trauma.
- - Neumatoceles traumáticos / laceración a
menudo presentes.
24-72 h después del trauma / cirugía
ortopédica.
- Líneas septal y ahorro lobular
- A menudo lobos superiores y distribución
dependiente.
Edema pulmonar - Líneas laterales simétricas bilaterales, GGO y
manguito peribronquial,y derrames pleurales.
- Parches frecuentemente asimétricos. - Sin
manguito peribronquial.
Embolia pulmonar
tromboembólica
- Defectos de llenado intraluminal dentro de las
arterias pulmonares con atenuación de los
tejidos blandos.
- -No significa anomalías parenquimatosas.
- Defectos de llenado con grasa (baja) atenuación
(hallazgo extremadamente raro). - Predominio
de los hallazgos parenquimatosos.
Neumonitis por
aspiración
- Pequeños nódulos centrilobulares,
- opacidades de árbol en yema, opacidades
peribronquiales en los pulmones dependientes.
- - Desarrollar en pocas horas después de la
aspiración. - Pacientes con nivel de conciencia
reducido y traumatismo craneal.
- Opacidades de árbol en yema poco
frecuentes en FES.
- - Nódulos centrilobulares más frecuentes en
los lóbulos superiores.
Neumonía - consolidación, sin predominio zonal. Puede tener
opacidades de árbol-en-brote.
- - Las líneas septal son poco frecuentes.
- GGO y consolidación con áreas de ahorro
lobular (patrón geográfico). -Septal líneas
comúnmente visto
Diagnóstico diferencial para FES x de imagen de TC.

20. • Las manifestaciones clínicas de la embolia
cerebral varían de la confusión a la
encefalopatía,
• La rnm modalidad más sensible para
diagnosticar la embolia de grasa cerebral
• Los hallazgos típicos de rm incluyen
• Múltiples lesiones hiperintensas pequeñas,
dispersas, no confluentes en t2
• Pueden aparecer tan pronto como 4 h
después de la aparición de los síntomas
• 1 h después del inicio de los síntomas en
por difusión (dwi)
Hallazgos de imagen en la embolia de grasa cerebral

21. Es una entidad de auto-resolución con buen resultado.
• El pronóstico ha mejorado notablemente con los avances en medicina de
cuidados críticos.
Tasa de mortalidad reportada por bulger en una revisión de diez años a partir de
1985 fue de 7%, significativamente mejor a estudios previos- la tasa de mortalidad
15-20%
• La insuficiencia respiratoria es la causa más común de muerte
• El edema cerebral grave factor contribuyente/ el déficit neurológico confiere un
peor pronóstico
• En casos de FES leve, el pronóstico es bueno con una resolución clínica y
radiológica completa de las manifestaciones pulmonares a las pocas semanas
Curso clínico y pronóstico
EM Bulger , DG Smith , RV Maier , GJ JurkovichSíndrome de embolia grasa.Una revisión de 10
años
Arco. Surg. , 132 ( 1997 ) , págs. 435 - 439

22. No hay tratamiento específico para FES
Manejo de soporte
• En pacientes con hipoxemia y dificultad respiratoria severa, la VM es a menudo
necesaria para minimizar el daño pulmonar adicional
• En pacientes severamente hipovolémicos - reanimación con fluidos para limitar o
prevenir estados de choque
• El manejo de la insuficiencia cardiaca derecha /apoyo inotrópico / volumen siendo
la piedra angular de la gestión
• En casos de disfunción del sistema nervioso central, exámenes neurológicos
frecuentes y la monitorización de la PIC.
Manejo medico

23. • El uso de corticosteroides y heparina no ha demostrado reducir la morbilidad o la
mortalidad
Therapeutic aspects of fat embolism syndrome injury, 37 (suppl. 4) (2006), pp. S68-s73
• Los corticosteroides pueden ser considerados en casos de FES fulminante sin
embargo; no hay evidencia suficiente para apoyar su administración rutinaria en
la mayoría de los pacientes.
A. Mellor , N. Soniembolia grasa anestesia , 56 ( 2001 ) , pág. 145 - 154
• Heparina aumenta la actividad de la lipasa y puede mejorar aclaramiento de
lípidos, da lugar a un aumento en los ácidos grasos libres, que podrían empeorar
la cascada inflamatoria subyacente. Insegura en el contexto de un trauma o
cirugía
• Therapeutic aspects of fat embolism syndrome injury, 37 (suppl. 4) (2006), pp. S68-s73
Manejo medico

24. • La técnica QX juega un papel como intervención preventiva, con menor
incidencia de FES en el clavado intramedular temprano con una disminución
de cinco veces en la tasa de FES si la cirugía se realiza en las primeras 24 h
L.B. Bone, K.D. Johnson, J. Weigelt, R. Scheinbergearly versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized
study J. Bone jt. Surg. Am. Vol., 71 (1989), pp. 336-340
• Un metaanálisis de 389 pacientes demostró que la administración profiláctica
de corticosteroides redujo el riesgo de FES con un NNT ocho para prevenir un
caso de FES
S.S. Bederman, M. Bhandari, M.D. Mckee, E.H. Schemitschdo corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients
with long-bone fractures? A meta-analysis can. J. Surg. J. Can. Chir., 52 (2009), pp. 386-393
• no hay beneficio publicado enmortalidad y mayores ensayos aleatorios son
necesarios para obtener más pruebas de confirmación y para guiar la atención
del paciente
Prevención