Este documento discute la relación entre la endometriosis y la fertilidad. Explica que la endometriosis afecta la fertilidad de varias maneras, incluyendo una disminución en la calidad ovocitaria y embrionaria, y un mayor ambiente inflamatorio en la cavidad peritoneal. También analiza si la cirugía para tratar los endometriomas mejora los resultados de fertilidad, concluyendo que no hay evidencia suficiente de que la cirugía previa a los tratamientos de fertilidad asistida mejore las tasas de embarazo

1. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
ENDOMETRIOSIS Y
FERTILIDAD
Javier Martínez-Salazar
IVI Madrid
jmartinez@ivi.es

2. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD

3. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Poco conocida
Menstruación retrógrada
Metaplasia
Trasplante
Muy frecuente
3-10% ♀ edad fértil
25-35% ♀ TRA
Frecuencia Patogenia
Definición

4. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Patogenia: Menstruación retrograda
• Predisposición genética
• Cr 10q26 y 20p13
• Sobrerregulación del gen antiapoptosis BCL-2
• Enfermedad epigenética en la que el factor de esteroidogénesis 1, los
receptores de estrógenos y progesterona son hipometilados en el
endometrio ectópico ocasionando un mayor efecto estrogénico a nivel
local.

5. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Patogenia: Dependencia Hormonal
• Mayor ambiente estrogénico
• Expresan aromatasa y deshidrogenasa de 17 β-
hidroxiesteroide tipo 1 (paso de Andrógenos a
estrógenos).
• Déficit de 17 β-hidroxiesteroide tipo 2 , enzima
encargada de desactivar a los estrógenos.
• Resistencia relativa a la progesterona que
impide la atenuación del estímulo estrogénico.
• La PGE2 inductor potente de la actividad de la
aromatasa en células estromales endometriales. El
estradiol producido por la mayor actividad de la
aromatasa aumenta la producción de PGE2 al estímulo
de la ciclooxigenasa 2 en las células endometriales del
útero.

6. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
• Disminución en el reconocimiento y en la intensidad de la respuesta inmune
contra los antígenos endometriales autólogos en pacientes con endometriosis.
Patogenia: Alteración inmunidad
• Alteración de la inmunidad celular:
• Aumento número macrófagos con una
función alterada en líquido peritoneal
• Alteración de la células natural Killer
con menor actividad citotóxica.

7. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
• Inmunidad Humoral
• Aumento en la concentración de anticuerpos
IgG y IgA contra antígenos endometriales y
ováricos.
• Aumento de citoquinas proinflamatorias (IL 1𝛽
,IL 6, TNF𝛼) y angiogénicas (IL 8 , VEGF) que
estimulan la proliferación de células
endometriales así como la invasión,
angiogénesis y mantenimiento de los implantes
endometriósicos.
• Proteína quimiotáctica 1 de monocitos (MCP-1)
y los RANTES (citoquinas expresadas y
secretadas por los linfocitos T que regulan su
activación) atraen a los monocitos (estimulan el
crecimiento in vivo del endometrio).
Patogenia: Alteración inmunidad

8. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
¿Nada?
Dolor Esterilidad

9. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Dolor
Infertilidad
✗
✗ ✗
✓

10. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
• Reducir dolor
• Retrasar la recurrencia lo más posible
• Preservar y mejorar la fertilidad
TRATAMIENTO. Principales objectivos:
Donnez J et al. Front Biosci 2012

11. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
1. ¿Por qué deberíamos preocuparnos?
• La mayoría de las lesiones son invisibles a la
ecografía…
2016

12. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
1. ¿Por qué deberíamos preocuparnos?
Adamson & Pasta. Fertil Steril 2010
EFI: Endometriosis Fertility Index

13. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
¿Qué TRA?
Tasa acumulada de fecundidad en IA and FIV
n= 313 ptes. con endometriosis
IA 202 ptes/648 ciclos
FIV 111/139
FIV después IA 56/68
Dmowski et al. Fertil Steril 2002

14. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
IVF / ICSI
• 347,185 ciclos fresco y congelados autólogos
(registro SART)
• 11% Tuvieron endometriosis (64% otras)
oFactor masculino 42%
oFactor tubárico 29%
o Baja reserva ovárica 22%
Senapati et al. Fertil Steril 2016
ENDO
⬇ Causa ovárica
Si solo ENDO
≈ Tasa nacido vivo
44.7%
Si factores asociados
⬇ Tasa nacido vivo
34.6%

15. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Endometriosis: Resultados reproductivos
Pobre calidad ovocitaria
Foliculogenesis afectada
Embriogenesis alterada
Disminución tasas de fecundación
Disminución tasas de embarazo
Hamdam et al. Obstet Gynecol 2015
No diferencias en Tasa nacido vivo por mujer tras FIV entre mujeres con y sin endometriosis
• Grados I- II endometriosis: resultados FIV similares a pacientes sin endometriosis
• Grados III-IV endo: resultados FIV inferiores a las mujeres sin endometriosis

16. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Dolor
Infertilidad
✗
✗ ✗
✓ ¿Es la excisión quirúrgica
laparoscópica la mejor
opción?

17. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
2. RCTs quirúrgico
Opoien et al. RBM Online 2011
• Retrospectivo
• 1995-2009
• N=661
• Ablación vs diagnóstica
• pero…¿mejor que FIV directamente?

18. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
2. RCTs quirúrgico
Resección endometrioma previa a FIV
García-Velasco et al. 2004

19. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
DAÑO MEDIADO POR CIRUGÍA:
Canis et al. 2001
Marconi et al. 2002 Nargund et al. 1996
Loh et al. 1999
Ho et al. 2002
2. Cirugía

20. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
2. Cirugía
• Eliminación accidental de una cantidad de
tejido ovárico sano durante la cistectomía.
• Inflamación local por la cirugía o compromiso
vasculas tras la coagulación electroquirúrgica.
• Afectación de la vascularización ovárica.
Muzii et al 2002
DAÑO MEDIADO POR CIRUGÍA:

21. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
2. RCTs quirúrgicos
¿ Es el daño de la reserva ovárica PRE o POST quirúrgico?
Principalmente POST quirúrgico

22. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Unicamente los endometriomas bilaterales afectan a la AMH
previo a la cirugía
Nieweglowska et al. RBE 2015
2. RCTs quirúrgicos

23. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Raffi F et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012
Daño significativo en la reserva ovárica ->40% de
disminución en AMH sérica después de cistectomía (endo)
2. Cirugía

24. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
2. RCTs quirúrgicos
Somigliana et al.
2003
Cistectomía reduce
el nº folículos maduros
Benaglia et al 2011
Pequeño/ningún daño
por la presencia de
quistes (RFA)
Benaglia et al 2011
n=93
13%
(7-21%)
0%
vs
No respuesta a estimulación
Operado No operado

25. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Roustan et al. Hum Reprod 2015
2. Cirugía
Reserva ovárica disminuida (AMH <2ng/mL)
post cistectomía vs idiopática
La cirugía del endometrioma no tiene beneficio cualitativo en los
resultados de FIV en pacientes con reserva ovárica disminuida
Post cistectomía Idiopática
# patients with AMH <2ng 51 116
# patients ”Bologna” 39 78
Pregnancy rate 11.2% 20.6%
Live birth rate 7.2% 16.9%
Total dose (IU) 2881 2526
Days of stimulation 10.6 9.9
Cancellation rate 12% 6.2%
Todas con diferencias significativas

26. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
2. Cirugía
• Riesgo de fallo ovárico postquirúrgico.
• Experiencia del laparoscopista.
• Riesgo de recurrencia de la enfermedad.
• Vascularizacion ovárica afectada.
• Costes.
• No mejora los resultados reproductivos.
RIESGOS DE LA EXÉRESIS QUIRÚRGICA:
Tsoumpou I et al. Fertil Steril. 2009

27. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
García-Velasco & Somigliana. Hum Reprod. 2009
VARIABLES CLÍNICAS A FAVOR CIRUGÍA A FAVOR MANEJO EXPECTANTE
CIRUGÍA PREVIA No Si
RESERVA OVÁRICA Normal Baja
SÍNTOMAS Presentes Ausentes
PRESENTACIÓN Monolateral Bilateral
SIGNOS MALIGNIDAD Presentes Ausentes
CRECIMIENTO Rápido Estable
ACCESO PUNCIÓN FIV Complicado Fácil

28. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Enfoque
quirúrgico
Enfoque
conservador
MANEJO DE LOS ENDOMETRIOMAS OVÁRICOS
2. Cirugía

29. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
In infertile women with endometrioma larger than 3 cm there is no
evidence that cystectomy prior to treatment with ART improves
pregnancy rates (Donnez et al., 2001; Hart et al., 2008; Benschop et al.,
2010).
In women with endometrioma larger than 3 cm, the GDG recommends
clinicians only to consider cystectomy prior to ART to improve
endometriosis-associated pain or the accessibility of follicles.
Dunselman GA et al. Hum Reprod. 2014
A
GPP
Grade of
recommendation
2014
2. Cirugía

30. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Gelbaya TA et al. Reprod Biomed Online. 2010
Tratamiento quirúrgico: 82.2%
Manejo del endometrioma previo a FIV:
Encuesta ESHRE
2. Sin embargo….

31. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
The GDG recommends that clinicians counsel women with
endometrioma regarding the risks of reduced ovarian function after
surgery and the possible loss of the ovary. The decision to proceed with
surgery should considered carefully if the women has had previous
ovarian surgery
GPP
Grado de
Recomendación
Dunselman GA et al. Hum Reprod. 2014
2. Cirugía

32. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Cohen et al. JARG 2015
17 ratones – endo inducida quirúrgicamente vs
16 controles
Análisis por microscopía confocal de MII
Menores proporción de ovocitos normales
61 vs 83%, p<0.001
Alteraciones:
- Extrusión incompleta del 1er CP
- Anormalidades del huso meiótico
no extruded
divided 1st PB activated oocyte
Spindle abnormalities
Ovocitos MII
3. Calidad Ovocitaria y endometriosis

33. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Cohen et al. JARG 2015
normal 2PN unfertilized oocyte
delayed PB2 extrusion
fragmented/dead embryos
Menor numero de cigotos/ratón
- 21 vs 35.5, p=0.02
Menor calidad ovocitaria
Menor número de embriones
3. Calidad Ovocitaria y endometriosis
No diferencia en calidad embrionaria

34. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Calidad ovocitaria
Células del cumulus
Hsu et al. Fertil Steril 2015
N.S
0.014
3. Calidad Ovocitaria y endometriosis.

35. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
4. Calidad endometrial
• No diferencias
significativas entre
presencia o ausencia de
endometriosis
García-Velasco et al. RBM Online 2015
Receptividad endometrial: Estudio de la
expresión génica endometrial(ERA) de
pacientes con/sin endometriosis.

36. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
5. Vida real
Diagnóstico Cirugía
2016 2014

37. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
5. Vida real
Diagnóstico Cirugía
• Ultrasonografía
• RNM
• Baja reserva ovárica
• No mejora en tasas de RNV

38. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
5. Vida real
Cirugía
• ¿Endometriosis profunda?
o Asociación, pero ¿relación directa?
o 40% TE después de cirugía en caso-series
o FIV una alternativa válida
o Riesgos relacionados: quirúrgica vs progresión enfermedad
o Síntomas de dolor y deseo de las mujeres
Somigliana and Garcia-Velasco. Fertil Steril 2016

39. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
5. Vida real
• n=1,199 cycles in 244 women
• Mean age 34.3 y
• Mean size 5.3 cm
• 49.7% ovulation in healthy ovary
• 50.3% ovulation in affected ovary
• Similar in >6cm
• Spontaneous PR 43% in 4 years
Leoni Roberti Maggiore et al. Hum Reprod 2015
Endometriomas no afectan negativamente la tasa de ovulación espontánea

40. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
5. Vida real
Antes 2ª cirugía Después 2ª cirugía
AMH (ng/mL) 2.7 1.2 *
FSH Basal (mIU/mL) 8.7 14.9 *
RFA Total 8 6.5 *
RFA ovario afectado 2 (1-6) 1 (0-4) *
Volumen ovarico (cm3) 95 4.7 *
Ferrero et al. Fertil Steril 2015
Segunda cirugía de endometrioma ovárico recurrente está asociado
con un alto riesgo de daño de la reserva ovárica

41. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
5. Vida real
Benaglia et al. Hum Reprod 2012
Embarazo y endometrioma
Complicaciones obstétricas comparables

42. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
6. Conclusiones
• Hay una clara asociación entre endometriosis y
esterilidad pero no hay establecida una relación directa.
• Hay un razonamiento biológico para una baja calidad
ovocitaria en pacientes con endometriosis.
• La endometriosis produce un daño cuantitativo,
mediado principalmente por la cirugía.
• La endometriosis no es deletérea por sí misma y la FIV
en paciente con endometriosis consigue similares
resultados en términos de RN vivos a las pacientes sin
endometriosis
• La cirugía -especialmente la cirugía repetitiva- induce un
daño cuantitativo.
• El resultado reproductivo/obstétrico no mejora cuando
se eliminan los endometriomas.

43. ENDOMETRISOSIS Y FERTILIDAD
Gracias
javier.martinezsalazar@ivi.es