HEMATOLOGIA

2. Características
Grupo heterogéneo de enfermedades que se
caracterizan por:
1. Pancitopenia.
2. Médula ósea con grado variado de
hipocelularidad.
3. Sin evidencia de infiltración neoplásica ni
de síndrome mieloproliferativo.

3. Clasificación etiológica

5. En esta entidad, existe pancitopenia asociada a
hipocelularidad de la médula ósea, la cual está
sustituida por grasa.

6. Epidemiología

7.  La incidencia es de 2 a 6 casos por millón de
habitantes y año, en la mayoría de estudios.
 Es mayor en Oriente que en Occidente y parece
estar ligada a factores ambientales.

8.  Ambos sexos se afectan por igual.
 Distribución bimodal: con un pico al inicio de la
tercera década y un segundo a partir de los 60 años.

9. Etiología

10. 1. Agentes físicos (radiaciones) y químicos
2. Fármacos
3. Virus
4. Directamente o a través de mecanismos
inmunitarios.
En más del 70% de casos no se identifica
ninguna causa (forma idiopática).

11. Radiaciones ionizantes
 Dependiendo de la dosis y extensión
 Las células más sensibles a la irradiación son las
que se hallan en mitosis y en ellas se generan
iones, peróxidos y radicales libres.
 La exposición aguda a dosis supraletales de
irradiación corporal total, conduce a una aplasia
medular fulminante acompañada de úlceras
intestinales.

12. Radiaciones ionizantes(cont)
 La exposición prolongada con pequeñas dosis
determinará reducción progresiva de las células
progenitoras hematopoyéticas y finalmente
aplasia, como se observó en:
1. Radiólogos.
2. Pacientes con espondilitis anquilosante tratados
con radioterapia.

13. Agentes químicos
 Los derivados del benceno u otros
hidrocarburos pueden inhibir la hematopoyesis
de forma global o selectiva.
 Son indispensables medidas encaminadas a la
reducción de su concentración ambiental.
 La exposición puede ser industrial o no.

14. Agentes químicos (cont)
 El benceno y sus metabolitos se unen de forma
covalente e irreversible al DNA e inhiben su
síntesis.
 Otros hidrocarburos como el toluol, xilol y algunos
insecticidas también se han relacionado con el
desarrollo de aplasia medular.

15. Virus
 Especies de virus de diferentes familias pueden
infectar células de la medula ósea humana y
afectar su proliferación por acción directa o
mediada por mecanismo inmune.
 El parvovirus, herpesvirus, flavivirus y
retrovirus pueden determinar citopenias
transitorias.
 La aplasia medular puede ir precedida o
acompañada de una hepatitis aguda.

16. Patogenia

17.  Se consideran tres posibles mecanismos:
1. Lesión intrínseca de la célula progenitora
hematopoyética.
2. Participación inmune en el desarrollo y
mantenimiento de las citopenias.
3. Alteración del microambiente de la
médula ósea.

18.  La lesión de las células progenitoras parece ser
el principal mecanismo en los casos de lesión
directa del DNA por:
1. La exposición a radiaciones ionizantes,
agentes alquilantes.
2. Metabolitos del benceno.
3. El cloranfenicol.
4. La anemia de Fanconi, donde el defecto
genético reside en la falta de reparación del
DNA.

19.  El mecanismo inmune puede considerarse
como el fundamental en:
El grupo de aplasias que responden a los
inmunodepresores.
 Este grupo incluye la mayoría de los
pacientes, pues aproximadamente el 70% de
las aplasias responden al tratamiento
inmunodepresor.

20. Bases para el postulado de la causa
inmunológica
 El mecanismo exacto es desconocido.
 Las células T de estos pacientes producen INF-
g y TNF-a, citoquinas que:
 Suprimen la proliferación de las células progenitoras
hematopoyéticas.
 Inducen la expresión del receptor FAS e inician la
apoptosis.

21.  La sangre y MO de los pacientes contiene un
número incrementado de células CD8+
citotóxicas activadas, los cuales producen
citoquinas que inducen la expresión en las
stem cells del receptor para Fas y
eventualmente estimulan su destrucción.

22. Clínica

23.  El inicio es habitualmente insidioso.
 Característicamente, no se palpa esplenomegalia ni
adenopatías.
 Las manifestaciones clínicas se relacionan
directamente con las citopenias y dependen de su
grado.

24.  Anemia
 Trombocitopenia: (petequias, equimosis,
gingivorragia, epistaxis y, a veces, hemorragias
retinianas).
 Neutropenia: úlceras bucales y bacteriemias,
Infecciones fúngicas orales (candidiasis) o de
los senos paranasales (Aspergillus, Mucor,
Fusarium).

25. Diagnóstico

26. Hemograma
 Pancitopenia, la cual permite establecer la
gravedad de la enfermedad.
 La anemia es normocrómica y normocítica
(cifra de Hb inferior a 80 g/L).
 La leucopenia se debe a la neutropenia, de
intensidad variable.
 El recuento de plaquetas inferior a 50  109/L, y
a veces es extremadamente bajo.

27. Exámen de la médula ósea
 El estudio de la médula ósea debe realizarse
con aspirado medular y biopsia de médula ósea.
 En el aspirado (mielograma) los grumos
medulares están sustituidos por grasa y se
observan pocas células hematopoyéticas.
 En el estudio Histopatológico se observa que la
médula ósea se encuentra hipocelular.

29. Pronóstico

30. Se subdivide a las aplasias en:
 Grave: cuando tienen al menos dos de los
siguientes criterios:
1. Cifra de neutrófilos inferior a 0,5  109/L.
2. Recuento de plaquetas menor de 20  109/L.
3. Reticulocitos inferiores al 1%, en presencia de
anemia.
4. La celularidad de la medula ósea inferior al 25%

31.  Muy grave incluye los mismos criterios
anteriores, excepto una cifra de neutrófilos
inferior a 0,2  109/L.
 Moderadas incluyen las que presentan menos de
dos criterios de aplasia grave.

32. Tratamiento

33.  Los pacientes con trombocitopenia intensa
(inferior a 20  109/L), deben recibir
transfusiones de plaquetas.
 Las infecciones bacterianas son las más
frecuentes y deben tratarse rápidamente con
antibióticos de amplio espectro.
 Se deben administrar concentrados de
hematíes cuando la cifra de Hb sea inferior a 70
g/L.

34. Tratamiento inmunodepresor
 El TPH y el tratamiento inmunodepresor: son
las únicas modalidades terapéuticas capaces de
regenerar la médula ósea aplásica.
 La globulina antilinfocítica/antitimocítica
(ALG/ATG), la ciclosporina A (CSA) y los
glucocorticoides son los fármacos más
empleados.

35. Trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH)
 El TPH es el tratamiento de elección para los
casos de aplasia grave y muy grave que tengan
edad inferior a 40 años y dispongan de donante
HLA idéntico emparentado, habitualmente un
hermano.

37. Constituyen un conjunto de entidades que
presentan una base genética y se detectan en el
nacimiento o más adelante.

38. Anemia de Fanconi

39.  Aplasia medular asociada a malformaciones
congénitas (aunque algunos pacientes no las
presentan).
 El defecto en la reparación del DNA y la
mayor sensibilidad a los radicales tóxicos del
oxígeno (superóxido) determinan
entrecruzamientos y roturas del DNA.

40. Herencia
 Se han identificado mutaciones en ocho genes
localizados en distintos cromosomas que
determinan una alteración celular similar.
 La herencia es autosómica recesiva

41. Alteraciones hematológicas
 Las alteraciones hematológicas se detectan en
el nacimiento en menos del 3% de los casos y
en el 10% estas alteraciones ocurren mas allá
de los 16 años.
 Habitualmente el diagnóstico se realiza entre
los 7 y los 9 años.

42. Alteraciones hematológicas
 La anemia suele ser macrocítica
 La trombocitopenia
 Leucopenia
 La médula ósea es hipocelular

43. Anomalías congénitas
1. Baja estatura, pulgares anormales, microcefalia,
manchas cutáneas, hipo o hiperpigmentadas (de
"café con leche") y una facies característica con
base nasal ancha, epicanto y micrognatia.
2. Otras anomalías incluyen las esqueléticas,
renales, cardiovasculares y gonadales.
 Aproximadamente en el 10% de los casos no hay
anomalías.

46. Diagnóstico
 El diagnóstico se efectúa mediante el estudio
citogenético con:
Estimulación con diepoxibutano, mitomicina C o
cisplatino, en el que se encuentran múltiples
roturas cromosómicas e imágenes tri y
tetrarradiadas.

47. Pronostico y tratamiento
 En la fase de aplasia, la supervivencia es de 2 a
6 años si únicamente se efectúa tratamiento de
soporte.
 El TPH corrige totalmente las alteraciones
hematológicas.