Anastomosis intestinales

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Anastomosis Intestinales
Article · April 2018
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Jesús Morales-Maza
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
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Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2017; 6(4): 162-168
162 Morales-Maza J, et al. Anastomosis intestinales
Anastomosis intestinales
Jesús Morales-Maza,* Uriel Clemente-Gutiérrez,* Oscar Santes*
* Departamento de Cirugía General, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán".
Intestinal anastomoses
ABSTRACT
Background. Intestinal anastomoses are common
procedures in elective and emergency surgery. There are
multiple indications for intestinal anastomoses such as
gastrointestinal tumors, ischemia, trauma, perforation,
complicated hernias, intestinal fistulas, ulcers or bleeding
and intestinal stenosis. The basic principles of performing
a successful anastomosis are a well nourished patient
with no fecal contamination at the site of the anastomosis,
adequate exposure and access to the anastomosis, well
irrigated tissues, tension free anastomosis and precise
technique.Multiplesurgicalmaterialsandtechniqueshave
been used to perform the anastomosis, including staplers,
manual anastomosis, single-layer sutures and two-layer
closure, continuous suture or interrupted stitches, and
various points of inversion of the intestinal mucosa. One
of the most feared complications of intestinal anastomosis
isanastomosisleakage.Factorscontributingtotheleakage
of the anastomosis have been divided into the condition of
the patient, the technical factors, the site of the anastomo-
sis and the high risk anastomosis. Other complications
described are anastomosis hemorrhages and anastomo-
sis stenosis. Some controversial issues refer to the use of
the nasogastric tube and placement of abdominal
drainages.
Objective. The purpose of this review is to know the gene-
ral principles for performing an intestinal anastomosis.
Conclusions. Intestinal anastomoses are frequently
performed procedures. The basic principles of this
procedure must be known in order to reduce the risk of
complications.
RESUMEN
Antecedentes. Las anastomosis intestinales son
procedimientos comunes en cirugía electiva y de ur-
gencia. Existen múltiples indicaciones para realizar
anastomosis intestinales, tales como tumores
gastrointestinales, isquemia, trauma, perforación, her-
nias complicadas, fístulas intestinales, úlceras o
sangrado y estenosis intestinales. Los principios bá-
sicos de realización de anastomosis exitosa son un pa-
ciente bien nutrido, sin contaminación fecal en el sitio de
la anastomosis, adecuada exposición y acceso a la anasto-
mosis, tejidos vascularizados, anastomosis sin tensión
y técnica meticulosa. Para realizar las anastomosis se
han empleado múltiples materiales y técnicas quirúrgi-
cas, dentro de los que se incluyen engrapadoras, anasto-
mosis manuales, suturas en una sola capa o cierre en dos
capas, sutura continua o puntos interrumpidos y diver-
sos puntos de inversión de la mucosa intestinal. Una de
las complicaciones más temidas de las anastomosis in-
testinales son las fugas de anastomosis. Los factores que
contribuyen a la fuga de anastomosis se han dividido en
propios del paciente, factores técnicos, sitio de la anasto-
mosis y anastomosis de alto riesgo. Otras complicaciones
descritas son hemorragia de la anastomosis y estenosis de
anastomosis.Algunostemascontrovertidossonelusodela
sondanasogástricaylacolocacióndedrenajes.
Objetivo. El propósito de esta revisión es conocer los
principios generales para la realización de una anasto-
mosis intestinal.
Conclusiones. Las anastomosis intestinales son proce-
dimientos realizados frecuentemente. Se deben conocer
Revista Mexicana de Cirugía delAparato Digestivo / Vol. 6 Núm. 4 / Octubre-Diciembre, 2017 / p. 162-168
Correspondencia:
Dr. Jesús Morales-Maza
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Vasco de Quiroga, Núm. 15, Col. Belisario Domínguez, C.P. 14080. Deleg. Tlalpan, Ciudad de México. México.
Tel.: +01 (55) 6165-0326. Correo electrónico: medcardiouv@hotmail.com
ARTÍCULO DE REVISIÓN
CIRUGÍA GENERAL

163Morales-Maza J, et al. Anastomosis intestinales
ANTECEDENTES
Las anastomosis intestinales son procedimientos comu-
nes en cirugía electiva y de urgencia. La técnica seleccionada
para realizar una anastomosis intestinal depende de múltiples
factores como el sitio de la anastomosis, el riesgo de fuga de
anastomosis, el calibre del asa intestinal que se va a anasto-
mosar y las comorbilidades que presenta el paciente. Uno
de los principales factores en la toma de decisión del tipo de
anastomosis a realizar recae en la experiencia del cirujano y su
preferencia personal.
Antecedentes históricos
Desde el siglo XIX se empezó a estudiar la cicatrización
del tracto digestivo y se determinó la necesidad del afronta-
miento de ambos bordes de los muñones intestinales para
lograr una anastomosis con éxito; además se determinó la
necesidad de lograr buena hemostasia y cierre hermético.
Lembert en 1826 definió el dogma de afrontar las serosas
por inversión de capas digestivas; en esa época el material
utilizado era seda y catgut. Halsted en 1887 demostró la im-
portancia del afrontamiento de la capa submucosa.1
Pierre
Jourdan en 1965 demostró que la sutura intestinal en un solo
plano ofrecía buena resistencia. Hult en 1909 describió los
principios del engrapado mecánico intestinal. Mark Ravith en
1958 desarrolló la técnica de engrapado pulmonar en su labo-
ratorio en Baltimore y fundó una empresa de anastomosis
mecánica; la primera engrapadora mecánica desechable se
comercializó en 1976. Orr en 1969 demostró claramente que la
sutura en un solo plano era segura y eficaz.2
Sección o corte intestinal y
cicatrización de la anastomosis intestinal
Después de realizar cualquier sección intestinal se desen-
cadena un proceso similar de cicatrización como en otros si-
tios del organismo, iniciando con una respuesta inflamatoria
local de vasoconstricción hemostática seguido de vasodila-
tación con activación de cascada de la coagulación; los pri-
meros cinco días después de realizar la anastomosis intesti-
nal se caracterizan por el reclutamiento de plaquetas y de
neutrófilos; además, desde las primeras 24 h se activan múlti-
ples metaloproteinasas y colagenasas que degradan el colá-
geno predominando sobre la síntesis del mismo.
Se debe tener presente que en esta primera fase de res-
puesta inflamatoria la anastomosis intestinal depende com-
pletamente del sello mecánico por suturas o engrapadoras.
En una segunda fase, del quinto al séptimo día después de
la sección y anastomosis intestinal, existe una proliferación
de fibroblastos.3
Indicaciones de anastomosis intestinales
Existen múltiples indicaciones para realizar una anastomo-
sis intestinal; las principales indicaciones son resección de
tumores gastrointestinales, isquemia intestinal, trauma, per-
foración, hernias estranguladas, fístulas intestinales, úlceras
o sangrado y estenosis intestinales.
Contraindicaciones de anastomosis intestinales
Tradicionalmente se han descrito contraindicaciones ab-
solutas y relativas.
Dentro de las contraindicaciones absolutas se pueden
describir estados donde los muñones distales de la
anastomosis tienen escasa irrigación sanguínea o presen-
tan viabilidad poco clara incluso después de procedimiento
de revascularización.
Algunas contraindicaciones relativas son sepsis abdo-
minal, inestabilidad hemodinámica y entidades como en-
fermedad de Crohn extensa donde se ha sugerido como
preferencia la realización de procedimientos conservado-
res de intestino como estricturoplastia en lugar de resec-
ción intestinal.4
Principios básicos para
lograr una anastomosis de manera exitosa
Se han descrito diferentes principios básicos para lograr de
manera exitosa una anastomosis intestinal, tales como tener un
paciente bien nutrido, inmunocompetente, sin evidencia de
contaminación fecal en el sitio de la anastomosis, adecuada
exposición y acceso a la anastomosis, tejidos vascularizados,
anastomosis sin tensión y técnica meticulosa.3,5,6
los principios básicos de este procedimiento con el fin
de disminuir el riesgo de complicaciones.
Palabras clave.Anastomosis, intestinales, engrapadoras,
fuga.
Key words. Intestinal, anastomosis, stapled, leakage.

Terminología de las anastomosis intestinales
De manera didáctica se han descrito cuatro tipos principa-
les de anastomosis intestinales:
• Término-terminal.
• Término-lateral.
• Latero-terminal.
• Latero-lateral.
Además, se han clasificado las anastomosis intestinales
de acuerdo con la dirección de la onda peristáltica:
• Isoperistáltica.
• Antiperistáltica.
Por otro lado, en 1969, Steichen propuso el término
“anastomosis latero-lateral funcionalizada” o comúnmente lla-
mada anastomosis funcional para referirse a la buena función
de la anastomosis latero-lateral similar a las anastomosis tér-
mino-terminales.7
Tipo de material de sutura
Existen múltiples materiales de sutura para realización de
anastomosis intestinales. El material de sutura ideal es aquel
que presente mínima inflamación y reacción tisular y máxima
fuerza en la fase de cicatrización.
Todas las suturas que se empleen en las anastomosis in-
testinales son cuerpos extraños para el organismo y generan
reacción tisular local variable de acuerdo con el material utili-
zado, siendo la seda el más reactivo. El tipo de sutura selec-
cionado se basa en el sitio del tracto gastrointestinal a realizar
la anastomosis.3,5
Sutura continua contra sutura interrumpida
A la fecha actual no hay un buen nivel de evidencia que
respalde una técnica sobre otra.
Se realizó una revisión sistémica con estudios de 1970 a
2011 con inclusión de anastomosis colorrectales, donde se
concluyó que ambas técnicas presentan misma frecuencia de
fuga intestinal sin encontrarse superioridad de una técnica
sobre otra. Por tal motivo se prefiere la sutura continua, esto
debido al menor tiempo en su realización y ser una técnica
más sencilla de realizar.8
Cierre en una capa vs. cierre en dos capas
Tradicionalmente el cierre en dos capas se ha considerado
más seguro; sin embargo, algunos estudios han encontrado una
menor irrigación en la anastomosis. Se ha visto que el cierre en
unacapaconllevamenortiempoensurealización,menorcostoy
menor o igual frecuencia de fugas intestinales.9,10
Cierre de la brecha mesentérica
Previo al surgimiento de la cirugía laparoscópica, se prefe-
ría el cierre rutinario de la brecha mesentérica con la finalidad
de evitar herniación; no obstante, con la introducción de la
cirugía laparoscópica se ha visto que el cierre de la brecha
mesentérica presenta dificultad técnica y cierto riesgo de san-
grado con hematoma mesentérico que puede comprometer la
anastomosis.11
ANASTOMOSISCONSUTURAMANUAL
Técnica quirúrgica
Se deben realizar ventanas en el mesenterio, paralelas
al intestino que se desea resecar. Dicho mesenterio situa-
do entre las ventanas se liga entre pinzas de Kelly y se
secciona.
Se colocan dos pinzas intestinales en sentido transver-
sal sobre la superficie del intestino, una a cada lado del sitio
donde se desea resecar. Utilizando bisturí (o engrapadora
lineal cortante) se secciona el intestino tratando de dejar un
espacio de 1 cm distal a la pinza.
Se aproximan entre sí los extremos, colocándose dos su-
turas de sujeción. A continuación se realizó una anastomo-
sis en dos planos.
El plano interno se inicia con sutura desde el centro. Se
colocan dos suturas atravesando todo el grosor de la pared
del asa intestinal y se anudan entre sí. Después se realiza
sutura continua hasta llegar a cada ángulo. Al alcanzar el
ángulo, se comienza a realizar puntos de Connel-Mayo (pun-
tos de inversión de mucosa).
El plano externo de la parte anterior se realiza con puntos
separados de Lembert.4
ANASTOMOSIS CON ENGRAPADORAS
Las primeras engrapadoras rudimentarias fueron introdu-
cidas por Hutl en 1908 y a partir de 1970 ha habido una mejoría
de estos dispositivos, a tal grado que a partir del reemplazo
del acero inoxidable por titanio se han vuelto ampliamente
aceptadas por los cirujanos.
Las engrapadoras actuales presentan la ventaja de menos
fallas técnicas.5,12

ANASTOMOSIS MECÁNICAS
CON ENGRAPADORAS LINEALES
Existen tres modelos diferentes de engrapadoras: Lineal
simple, lineal cortante y circulares, las cuales en la actualidad
utilizan grapas construidas a base de titanio, lo que genera
menor reacción tisular y, por otro lado, no son magnéticas,
permitiendo la resonancia magnética sin contraindicación.13
Engrapadora circular
Este tipo de engrapadoras son ampliamente utilizadas en
cirugías de colon y recto en anastomosis bajas (colorrecto-
anastomosis, coloano-anastomosis). Los resultados que se
han presentado han sido conflictivos, ya que hay estudios
que sugieren frecuencia de fuga similar a la anastomosis
manual y otros estudios que han reportado mejores re-
sultados utilizando engrapadoras en lugar de anastomosis
manuales.14,15
TÉCNICAS DE
ANASTOMOSISINTESTINALESINUSUALES
Se han descrito algunos tipos de anastomosis inusuales.
Murphy en 1992 diseñó el principio de las anastomosis
por presión, creando un botón con dos partes de metal. La
técnica consiste en unir ambas terminales intestinales, esto
crea cicatriz y necrosis que separa el dispositivo del intestino
con posterior expulsión vía rectal.
A partir de esta descripción ha habido múltiples modifica-
ciones.
Elanillobiofragmentablesebasaenesteprincipiodeanasto-
mosis intestinal. Se han realizado estudios donde se ha visto
que es seguro y eficaz; sin embargo, no ha tenido amplia acep-
tación por problemas técnicos intraoperatorios.5,16,17
FACTORESQUE
INFLUYEN EN LAFUGADEANASTOMOSIS
La fuga intestinal es la complicación más temida en la cons-
trucción de las anastomosis intestinales. En general se pre-
senta en 1 a 2%, aumentando la morbilidad, mortalidad y días
de estancia hospitalarios. Es muy variable la frecuencia de
fugas intestinales y son múltiples factores que se han estu-
diado que influyen en la fuga de anastomosis.18
Los factores que contribuyen en la fuga de anastomosis
se han dividido en propios del paciente, factores técnicos,
sitio de la anastomosis y anastomosis de alto riesgo.
Los factores del paciente son la presencia de un buen
estado nutricional, estabilidad hemodinámica y terminacio-
nes intestinales sanas. Se han descrito algunos otros facto-
res como los niveles de albúmina preoperatorios sin lograrse
definir en múltiples estudios el nivel exacto de albúmina de
riesgo para fuga; sin embargo, se ha visto que niveles desde
3.4 g/dL pueden afectar el pronóstico del paciente.
La pérdida de 5 kg previos a la cirugía también se ha defi-
nido como factor de riesgo para fuga de anastomosis.
Otros factores descritos son:
• Altas dosis de esteroides.
• Edad avanzada.
Anemia (Hb < 11 g/dL).
• Uremia.
• Diabetes.
• Tabaquismo.
• Alcohol.
• Anastomosis en sitio de alto riesgo.
a) Anastomosis colorrectales bajas.
Los factores técnicos se han dividido en factores positi-
vos y negativos; siendo los factores positivos la correcta
unión seromuscular, el cierre de la brecha mesentérica y la
ausencia de obstrucción intestinal distal a la anastomosis y
los factores técnicos negativos son la contaminación fecal
y la formación de hematoma en la anastomosis.19,20
SITIO DEANASTOMOSIS
En general, la localización de la anastomosis no influye en
el riesgo de fuga de la anastomosis a excepción de las anasto-
mosis en los extremos, como la resección anterior baja (anasto-
mosis rectal) y la anastomosis esofágica que presentan por-
centaje de fuga en 4.5 a 8% y 5%, respectivamente.5
ANASTOMOSIS DEALTO RIESGO
La siguiente lista corresponde a los factores asociados a
anastomosis de alto riesgo:
• Anemia.
• Diabetes.
• Radiación/Quimioterapia.
• Desnutrición/hipoalbuminemia.
• Inmunosupresión.
• Deficiencia de vitaminas.
• Enfermedad de Crohn.
a) Riesgo elevado de dehiscencia (12%).
• Glucocorticoides.
• Riesgo de desarrollar inestabilidad hemodinámica.12

OTRAS COMPLICACIONES
DE LASANASTOMOSIS
Obstrucción intestinal
Se presenta con técnica de anastomosis intestinal lapa-
roscópica o abierta y puede ser causada por múltiples facto-
res como estrechez inadvertida durante la construcción de la
anastomosis, estenosis de la anastomosis, hernia interna,
hematomas mesentéricos y adherencias. La causa más co-
mún de estenosis de anastomosis en cirugía laparoscópica es
la estrechez de la anastomosis y en cirugía abierta las adhe-
rencias.21
Hemorragia de las anastomosis intestinales
Se presenta en 1 a 5.4% de las anastomosis intestinales. Se
manifiestan con sangrado directo (hematoquezia) o de mane-
ra indirecta con anemia posterior a la realización de anasto-
mosis intestinal. Generalmente no presentan repercusión clí-
nica, ya que la mayoría se autolimita.22
ANASTOMOSIS
FRECUENTEMENTEREALIZADAS
Anastomosis ileocólicas
Son anastomosis realizadas frecuentemente en cirugía de
urgencia y electiva, en general cuando se realiza hemicolecto-
mía derecha más anastomosis ileocólica. Estas anastomosis
pueden realizarse con engrapadora o a mano con bajo riesgo
de fuga.23
En 2007 se realizó una revisión sistemática para comparar
los pronósticos de realización de este tipo de anastomosis,
empleando engrapadora o realizando anastomosis manual.
Se basó en seis estudios aleatorizados controlados con 955
pacientes, encontrando fuga de anastomosis en 1.4% y 6%
con engrapadora o anastomosis manual, respectivamente, con
significancia estadística (p = 0.02).24
Se han descrito tres maniobras quirúrgicas para lograr una
anastomosis ileocólica sin tensión:
• Ligadura alta de la arteria mesentérica inferior.
• Ligadura de la vena mesentérica inferior (borde inferior
del páncreas).
• Completa movilización de la flexura esplénica.12
ANASTOMOSIS COLORRECTALES
Recientemente se han definido múltiples factores de ries-
go modificables en fuga de anastomosis colorrectales.
Estado general del paciente:
• Hiperglicemia. Riesgo identificado a partir de glicemia >
140mg/dL.
• Diabetes, hemoglobina glucosilada elevada e hipergluce-
mia durante la hospitalización son factores de riesgo inde-
pendientes de fuga en cirugía colorrectal.
Perfusión tisular:
• Pérdida sanguínea y anemia.
a) Pérdida de sangre > 100 mL es factor de riesgo de fuga.
b) Niveles de hemoglobina < 7 g/dL.
° Otro estudio reportó riesgo de fuga, incluso desde
niveles de hemoglobina < 9.4 g/dL.
• Uso de vasopresores es factor de riesgo de fuga.
• Presión arterial.
a) Hipertensión e hipotensión: ambas, riesgo de fuga.
• Mal manejo de líquidos.
• Transfusión sanguínea se ha reportado como factor de
riesgo de fuga de anastomosis.
Aspectos de la cirugía:
• Antibióticos.
a) Disminuyen infección de sitio quirúrgico, pero no se
ha determinado aún si realmente disminuyen el riesgo
de fuga de anastomosis.
• Duración de la cirugía.
• Eventos intraoperatorios.
a) Sangrado o lesión de órganos.
• Contaminación.
a) Riesgo aumentado de fuga.
• Experiencia del cirujano.25
ANASTOMOSIS EN CIRUGÍA DE TRAUMA
Las lesiones intestinales se han descrito desde los tiem-
pos de Aristóteles con reporte de perforación intestinal ce-
rrado de abdomen. Hipócrates describió la perforación in-
testinal por trauma penetrante de abdomen. Guillaune
describió la reparación intestinal con sutura en 1275.26
En trauma de colon se han descrito factores de mal pro-
nóstico:
• Transfusión sanguínea de más de cuatro paquetes globu-
lares en 24 h.

• Contaminación grave durante la cirugía.
• Estado de choque.
• Retraso de la cirugía más de 6 h.27
CONTROVERSIASENELMANEJODE
ANASTOMOSISINTESTINALES
Colocación de drenajes
Hasta la fecha, la colocación de drenajes durante una
anastomosis intestinal es controversial.
Existen dos tipos de drenajes que se pueden colocar: Pasi-
vos y activos.
Los autores que apoyan la colocación rutinaria de drena-
jes sugieren las siguientes ventajas:
• Los drenajes previenen acumulación de líquidos o sangre
alrededor de la anastomosis.
• Permite detección temprana de fuga.
• Controla una posible fuga.
• Ventana dentro del abdomen.
Por otro lado, los autores que no apoyan el uso rutinario
de drenajes en anastomosis intestinales describen las siguien-
tes desventajas:
• Falsa sensación de seguridad.
• Fuga por presión negativa.
• Sitio de entrada de infección.
• Dolor:
a) Disminución de deambulación.
b) Menor esfuerzo respiratorio.3,12
Se realizó un metaanálisis en 2004 con 1,140 pacientes en
seis estudios aleatorizados controlados sin encontrarse sufi-
ciente evidencia que demuestre que el uso rutinario de drena-
jes en cirugía colorrectal previene complicaciones de anasto-
mosis.28
A la fecha, el uso de drenajes en anastomosis
intestinales es a discreción del cirujano.
Uso de sonda nasogástrica
Su utilización rutinaria cuando se ha realizado una anasto-
mosis intestinal es controversial. Se han realizado estudios
prospectivos aleatorizados sin evidenciarse ventajas signi-
ficativas. Se publicó una revisión sistemática en 2005 donde
se incluyeron 28 estudios aleatorizados controlados con
4,194 pacientes en cirugía abdominal de urgencia (trauma
abdominal penetrante, reconstrucción aórtica mayor) y ci-
rugía electiva (todo tipo de cirugías como apendicectomía,
colecistectomía y cirugía de cáncer gástrico) divididos en
dos brazos; 2,108 pacientes con utilización rutinaria de son-
da nasogástrica y 2,087 pacientes con uso selectivo o sin
sonda nasogástrica. Se encontró fuga de anastomosis en
1.8% y 2.14%, respectivamente, sin encontrarse diferencia
estadísticamente significativa (p = 0.70).29
CONCLUSIONES
A lo largo de 200 años se ha ido comprendiendo cada vez
más las anastomosis intestinales y los principios básicos para
lograr menores índices de fuga intestinal, menor morbilidad y
mortalidad; esta mejoría no sólo se debe al desarrollo de la
anestesiología, utilización de antibióticos de mayor espectro
o mejor cuidado postoperatorio, sino a una mejor técnica qui-
rúrgica.
Tips para realizar una buena anastomosis intestinal
• Se debe verificar flujo pulsátil en el lado mesentérico del
intestino (mediante ultrasonido Doppler o de manera ma-
nual).
• Se debe liberar el intestino delgado hasta lograr adecuada
movilidad: Lo ideal es realizar una anastomosis sin ten-
sión.
• No debe haber grasa, tejido o hematoma interpuesta en la
anastomosis intestinal.
• No se debe liberar más de 1 cm la serosa de la anastomosis
para evitar devascularización.
• Evitar excesiva fuerza de las suturas para evitar estrangu-
lación.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Los autores declaran que han seguido los protocolos de
su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacien-
tes.
DERECHOALAPRIVACIDADY
CONSENTIMIENTOINFORMADO
Los autores declaran que en este artículo no aparecen da-
tos de pacientes.

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