2. LIQUIDO
SINOVIAL

3. Es un trasudado dializado del plasma sanguíneo a través de
la membrana sinovial al que se añade acido hialuronico
, que le proporciona viscosidad

4. ANÁLISIS DEL LIQUIDO
SINOVIAL
Permite distinguir si es de causa
mecánica o inflamatoria y en
muchos casos descubrir la etiología
Su analisis esta indicado
monoartritis u oligoartritis
en
Éste debe obtenerse mediante jeringuilla sin anticoagulante y
distribuirce en tubos esteriles con antigoagulante o sin el , para
sus diferentes estudios

5. CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL

6. EXAMEN MASCROSCOPICO
COLOR
LIQUIDO NORMAL O NO
INFLAMATORIO ES INCOLORO O
AMARILLO PALIDO Y TRANSPARENTE
LIUIDO TURBIO :AMARILLO MAS INTENSO Y OPACO
PRESENCIA DE LEUCOCITOS O PIOCITOS
TURBIDEZ LECHOSA: PRESENCIA DE CIRSTALES DE URATO
MONOSÓDICO –PIROFOSFATO CALCICO-HIDROXIPATITA COLESTEROL
HEMARTROS: LIQUIDO ROJO O SANGUINOLENTO
(TRAUMKATISMO ARTICULAR O DIATESIS HEMORRAGICO)

7. VISCOSIDAD: 2.8 - 400
DENSIDAD: 1.008 – 1.015
(-) EDAD /
DERRAMES
ARTICULARES
INFLAMATORIOS
O SEPTICOS
(+) DERRAMES
TRAUMATICOS Y
ARTROSIS

8. EXAMEN MISCROSCOPICO
10-200 celulas / ul
CELULAES (
LEUCOCITOS)
>220
PATÓLOGIC
O
POLIFORMONUCLEARES
7% ( MENOS DE 25
celulas /ul
MONONUCLEARES  MAS
DEL 70 %
25 %
LINFOCIT
OS
48 %
MONO
CITOS

9. CELULAS SINOVALES : 3-5 %
CELULAS PLASMATICAS : 10 %
NO EXISTEN
EOSINOFILOS
, BASOFILOS, NI
HEMATIES EN EL
LIQUIDO SINOVIAL
NORMAL

10. OTROS HALLAZGOS
ARTRITIS
RAGOCITOS
(>5%)
GRANULOCITOS CON
INCLUSIONS
CITOPLASMTACIAS
MULTIPLES
CELULAS LE  ARTRITIS DE LES

11. BIQUIMICA
PROTEINAS TOTALES : 1-2g /dl
*inflamatorio >2.5 g/dl
*septico >3g/dl.
ACIDO LACTICO
ELEVADO : ARTRISTIS SEPTICA
GLUCOSA
*DESCIENDE 20% EN LIQ.
INFLAMATORIOS/ 50% EN
INFECCIOSOS RESPECTO A LA
GLUCOSA SANGUINEA

12. EXAMEN DE LOS CRISTALES
Se utiliza una preparación húmeda usando
luz polarizada. Porta y cubreobjetos limpios y
secos antes de usarse para evitar artefactos
de las partículas birrefringentes de polvo.
Bordes del cubreobjeto sellados con esmalte
de uñas para retrasar la evaporación.
Objetivo de 10X hasta el de inmersión para
observar los cristales más pequeños.

13. Cristales de urato monosódico: varillas como agujas.
Fuertemente birrefringentes.
En el 90% de casos de gota aguda por urato y cerca del 75%
entre ataques.
Cristales intracelulares característicos de la gota aguda por
urato.
A veces se observan en la artritis séptica.
Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD) se
encuentran en las llamadas enfermedades por depósitos de
cristales de CPPD.
Rombos, varillas o rectángulos, débilmente birrefringentes.
Se asocian con artritis degenerativas y artritis asociadas con
hipomagnesemia, hemocromatosis, hiperparatiroidismo e
hipotiroidismo.

14. Artropatia por Hidroxiapatita, típicamente pequeños, sin
birrefringencia.
Cristales de oxalato cálcico dihidratado: en artropatía
asociada a diálisis renal crónica y en la oxalosis
primaria, un error innato del metabolismo.
Cristales lipídicos, se han implicado como causantes de
artritis agudas.
Corticoesteroides
intraarticular)
cristalinos
(
en
inyección
Cristales de colesterol, en derrames crónicos como la
artritis tuberculosa o AR
Polvo de guantes (talco), artefacto por cirugía articular.

15. Otros:
cristales
de
inmunoglobulinas
monoclonales o crioglobulinas, cristales de
Charcot
Leyden,
fragmentos
amiloideos, fragmentos de cartílago, fibrillas de
colágeno y hebras de fibrina, cristales de
hematoidina de hemorragias previas, cristales
de
anticoagulantes,
esmalte
de
uñas, fragmentos protésicos y partículas de
polvo.

16. ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS
Factor reumatoide (FR) en líquido sinovial en casi el 60 % de los
pacientes con AR, una cantidad igual o poco más baja que en
suero.
Anticuerpos antinucleares (ANA), en LS en casi 70% de los
pacientes con LES y el 20% de los pacientes con AR.
No muy específicas para su uso práctico.
Niveles de complemento son del 10% del nivel en suero, con la
inflamación se elevan del 40% al 70% con la inflamación.
Consumo del complemento en LES y AR causa niveles menores
al 30% del mismo en suero.
También se le encuentra dsminuido en artritis bacteriana o
inducida por cristales.

17. EXAMEN MICROBIOLÓGICO
-Tinción de Gram
Sensibilidad: 75% para estafilococos
50% para Gram negativos
25% para gonococos.
Muy alta especificidad en manos expertas
- Tinción de Ziehl - Neelsen o Kinyoun
Sensibilidad de casi 20%
Cultivos para M. tuberculosis positivos en casi el 80% de los
casos (6-7 semanas). Biopsia sinovial en sospecha de Artritis
tuberculosa para diagnóstico rápido. PCR para detectar
infecciones tuberculosas, como análisis complementario.

18. Enfermedad de Lyme - artritis en casi 60%
de los pacientes.
PCR para Borrelia burgdorferi en LS es
positivo en 96% de los casos no tratados
ELISA en plasma, el análisis de elección.
Valor predictivo positivo de serología en
Lyme es de 6.1% como examen de
detección.

19. Cultivo de LS sensibilidad de 75-95% para
infecciones articulares no gonocócicas en
pacientes que no han recibido antibióticos. Para
las GC, del 10-50%.
Cultivos anaeróbicos y aeróbicos deberían ser
habituales. Cultivos para hongos y micobacterias
sólo en caso de sospecha clínica.
Análisis de PCR para LS y tejido sinovial para
detección de Borrelia, Neisseria, Chlamydia y
Micoplasma.

20. CORRELACIÓN CLÍNICA
Derrames no inflamatorios (Grupo I)
- recuentos
leucocitarios menores de
3,000/microlitro, minoría de neutros.
(Artrosis, artritis traumática, osteoartropatía
neuropática,
sinovitis
vellonodular
pigmentada y fiebre reumática precoz).

21. -Derrames
inflamatorios (Grupo II)
- recuentos leucocitarios entre 3,000 y
75,000/microlitro, neutros aprox. la mitad.
(AR, LES, síndrome de Reiter, fiebre
reumática, artritis aguda por cristales, artritis
asociada
a
enf.
inflamatoria
intestinal, artritis psoriásica y sinovitis en
gotas adiposas)

22. - Derrames purulentos (infecciosos) (Grupo III)
Recuento leucocitario mayor a 50,000/microlitro,
más de 90% son neutros.
(Infecciones articulares bacterianas, fúngicas y
tuberculosas)
-Derrames
hemorrágicos (Grupo IV)
-asociados con la artritis traumática, sinovitis
vellonodular
pigmentada,
hemangioma
sinovial, osteoartropatía neuropática, prótesis
articulares
y
transtornos
hematológicos
(hemofilia,
trombocitopenia,
terapia
anticoagulante,
enfermedad
de
células
falciformes, síndrome mieloproliferativo).

23. EXCEPTO
LA
TINCIÓN
DE
GRAM, CULTIVOS Y EXAMEN DE
CRISTALES, LA MAYORÍA DE LOS
HALLAZGOS EN EL EXAMEN DEL LS
NO SON ESPECÍFICOS Y DEBEN
INTEGRARSE EN SU CONTEXTO
CLÍNICO.

24. INTERPRETACION DE PRUEBAS
REUMATOLOGIOCAS

25. Introducion:
• El monitoreo inmunologico de
laboratorio en reumatologia, se utiliza
para confirmar o descartar un
diagnostico basado en caracteristicas
clinicas
• El panel o perfil reumatologico no es
aconsejable, ya que por lo general
conlleva multiples falsos positivos

26. Atributos del test a utilizar
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo

27. Atributos del test
• Sensibilidad
– % de pacientes con una enfermedad
que tienen un resultado positivo
• Especificidad
– % de pacientes sin la enfermedad,
que tienen un resultado negativo

28. • Valor predictivo
Probabilidad de enfermedad, o
ausencia de esta basado en un
resultado positivo o negativo
Valor predictivo negativo (VPN)
VN/(vn+ falso negativo)
Valor predictivo positivo (VPP)
VP/(vp + falso positivo)

29. Caracteristicas de diferentes ANAs
Antigen
Condition
Sensitivity
Specificity
Anti-dsDNA Ab
SLE
57%
97%
Anti-Sm Ab
SLE
25-30%
high
Anti-Ro/SSA Ab
Sjogren’s
8-70%
87%
Anti-La/SSB Ab
Sjogren’s
16-40%
94%
Scl-70
Scleroderma
30-40%
100%
Anticentrome
CREST
65%
99.9%
Anti RNP
MCTD
95%
96%

30. HEMATOLOGIA
Hematología:
(ACD)
Serie roja → anemia
normocítica, normocrómica
Serie blanca
→ Leucocitosis
→ Leucopenia
Plaquetas:
→ Trombocitosis: actividad inflamatoria
→ Trombocitopenia: anticuerpos
efecto de
Inmunosupresores.

31. Reactantes de fase aguda
• Grupo de proteinas sintetizadas en el
higado, en respuesta a la inflamacion.
– Fibrinogeno (CID)
– Haptoglobina (Hemolisis intravascular)
– Proteina C reactiva
– Alfa -1- antitripsina (enfisema)
– Ferritina (PCR normal)

32. Marcadores comunes de inflamacion
• VES
– Mide la distancia en mm que los GR caen
dentro de un tubo especifico (Westergren
or Wintrobe) durante 1 hora
– Disminuye en un 50% despues de 1 semana
de no tener inflamacion

33. Condiciones no inflamatorias con
ves ↑
Edad
Sexo femenino
Obesidad
Embarazo

34. Algo para recordar
• Limite superior normal de VES ajustada a
la edad
– Varon: edad/2
– Mujer: (edad + 10)/2

35. Causas de VES marcadamente
elevada
• VES >100
– Infeccion, bacteriana (35%), TB
– Enfermedades del tejido conectivo (
PMR, LES, vasculitides (25%)
– Malignidad: linfomas, mieloma, (15%)

36. Causas de VES extremadamente
baja
• VES ~ 0mm/hr
– Agammaglobulinemia
– Afibrinogenemia/disfibrinogemia
– Policitemia extrema (Hematocrito
>65%)
– Viscosidad del plasma elevada

37. Proteina C reactiva (PCR)
• Proteina pentamerica
– Propiedades de reconocimeinto y
activacion
• Activa la via clasica del
complemento
• Modula el comportamiento de las
celulas fagociticas (influencia
inflamatoria y no inflamatoria)

38. PCR
• Reactante de fase aguda producida
por el higado
– Responde a IL-6 y otras citoquinas
– Se eleva dentro de las 4 horas post
lesion tisular
– Pico entre las 24-72 horas
– Vida media de 18 horas

39. Algo para recordar
• PCR <0.2 mg/dL: normal
• PCR 0.2-1.0 mg/dL: indeterminada
(Puede verse en tabaquismo, DM)
• PCR >1.0 mg/dL: inflamacion
• Niveles > 10mg/dL sugieren infeccion
bacteriana (hasta en el 85% de los
casos), o probablemente vasculitis
sistemica o CA metastasico

40. Pruebas mas
especificas

41. Electroforesis de proteinas
• Cuantifica la respuesta a la fase aguda
– Aumento en las zonas de alfa 1 y 2
(alfa 1 antitripsina y haptoglobina)
– Aumento en el area beta, gama
(fibrinogeno y PCR)
– Disminucion en la prealbumina,
albumina y en la zona beta
(transferrina)

42. Electroforesis de proteínas normal

43. Inflamacion aguda

44. Gamapatia policlonal

45. LE Cell
Celula LE es un PMN que contiene el nucleo fagocitado

46. ANA: ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Son autoanticuerpos dirigidos contra componentes nucleares
 Microscopia
de Inmunofluorescencia

Celulas HEp-2 (derivadas de la lineal epitelial
tumoral )

se incuban con el suero del paciente

Se agregan anticuerpos fluorescentes, los cuales se
ligan a los anticuerpos del paciente ligados al
nucleo

47. ANA
 Las
titulaciones son usualmente positivas en
1:40
 Titulaciones clinicamente significativas (con
HEp-2 cells) ~1:160

48. ANA
 Alta
sensibilidad en LES pero poca
especificidad
 ANA positivo tiene un valor
predictivo de solamente 11%
 ANA se encuentran en 5-10% de
pacientes sin enfermedad del T.C.
 Las infecciones pueden indicar un
ANA positivo

49. ANA
 Enfermedad







LES
MCTD
Enf. Hepatica
Autoinmune
Sindrome Sjogren’s
Polymyositis
Artritis Reumatoide
Esclerosis multiple
%







ANA-positivo
95%
95-100%
60-100%
75-90%
30-80%
30-50%
25%
Son los ANA una buena herramienta diagnostica en
LES

50. PATRONES DE ANA

51. Homogeneo
Difuso
LES.
Anillo
LES
Hepatitis
autoinmune

52. Moteado
LES
MCTD
Sjogren
Escleroderma
Nucleolar
Escleroderma
CA hepatocelular

53. Ana`s inducidos por medicamentos






Procainamida
Hidralazine
fenotiacinas
Difenilhidantoina
Isoniazida
Quinidina

54. Ana y anti Ro
 En
situaciones raras, ANA pueden ser negativos
en LES, pero en ellos se detectan los
anticuerpos anti RO.
 Los
anticuerpos anti Ro son comunes en
Sjogren primario o secundario

55. Especificidad de Diferentes Pruebas
Reumatologicas
dsDNA
RNP
SM
SS-A
SS-B
CENTROMERE
LES
60%
30%
30% 30%
15%
Rare
RA
(-)
(-)
(-)
Rare
Rare
(-)
MCTD
(-)
>95
%
(-)
Rare
Rare
Rare
Escleroderma (-)
Low
titer
(-)
Rare
Rare
10-15%
CREST
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
60-90%
Sjogren’s
(-)
Rare
(-)
70%
60%
(-)

56. Anticuerpos contra proteina ribonuclear (RNP)
 Se
detectan en LES, Escleroderma, MCTD
Anticuerpo Anticentromero y anticuerpo anti SL
c70
• Hasta en el 98% de pacientes con
esclerodermia
Anti-dsDNA Ab Previo al Dx de LES
• Especificidad de 55% ,tuvieron anti-dsDNA

57. Evaluacion del Paciente con ANA positivo
y Artralgias Generalizadas
 Si
la titulacion de ANA > 1:160, considerar perfil lupico
 ANA
 Anticuerpos ds DNA
 Hematologia
 Anti Sm
 Factor
 Otras
pruebas




reumatoideo
VES
orina simple
anticoagulante
lupico
anticuerpos
anticardiolipina

58. Anticuerpos Antifosfolipido
 Grupo
heterogeneo de anticuerpos que
se ligan a las proteinas plasmaticas y
tienen afinidad por las superficies
fosfolipidas
 Anticuerpos
anticardiolipina
 Anticoagulante lupico
 Anticuerpo da VDRL
positivo
 Beta 2-glycoproteina I

59. Anticuerpos Antifosfolipido

Anticuerpos anticardiolipina se miden por
ELISA para detectar las isoformas IgG, IgM

Anticoagulante lupico se mide por un test
dependiente de fosfolipidos (Prolonga PTT)

Anticuerpo asociado al falso positivo para
sifilis (VDRL) pero FTA-abs Negativo

Beta 2-glycoprotein I mide por ELISA.

60. Anticuerpos Antifosfolipido

.
Condiciones:
 8% de la poblacion normal
 Infecciones cronicas como HIV, HEP C
 Medicamentos
e.g., fenotiazinas, hidralazina, fenitoina, pro
cainamida, quinidina
 ~20% pts. Con vasculitis sistemicas
 ~15% pts. Con aborto recurrente
 ~50% pts. Con LES y anticuerpo
antifosfolipido desarrollaran un evento
trombotico

61. Crioglobulinas

Immunoglobulinas que precipitan en temperaturas
frías y que se redisuelven por calentamiento.

Se suele medir analizando el crioprecipitado del
suero.

Si el criocrito es mayor al 1%
se procede a su
lavado y estudio.

Su presencia determina el fenomeno de raynaud
y la acrocianosis.

Y
otras
como:
Artralgias,
artritis,
vasculitis

62. Crioglobulinas
Tipo I: Inmunoglobulina monoclonal
por lo general IgM, aparece en
mieloma múltiple.
Tipo II: el precipitado tiene un
componente monoclonal y otro
policlonal, asociada a síndromes
linfoproliferativos malignos.
Tipo III: crioglobulinas monoclonales, se
asocian a enfermedades crónicas
sistémicas.

63. Anticuerpos anti citoplasma
 Sonde neutrófilos (ANCA), suero.
anticuerpos dirigidos contra componentes
del
citoplasma de los neutrófilos. Existen dos tipos : cANCA( 90 a 95% de especificidad) y p-ANCA ( 50% de
especificidad)

VN: negativo.
 Positivo:
granulomatosis
microscópica,
Crohn.
de
Wegener,
glomerulonefritis,
poliarteritis
enfermedad
de

64. Factor reumatoideo, suero.
Es un anticuerpo (IgM) formado hacia un anticuerpo IgG
que se observa y asocia generalmente con la artritis
reumatoide.
VN: ausente
Positivo: artritis reumatoide (80%) , enfermedad mixta de
tejido conectivo, poliomiositis , dermatomiositis.
También en enfermedades no reumáticas como
endocarditis, hepatitis crónica, TBC, sífilis.

65. Enfermedades que cursan con FR positivo

Enfermedades
reumatológicas

AR (80-85%)

Sjogren’s (75-95%)

MCTD (50-60%)

Crioglobulinemia
(40-100%)

Escleroderma (20-30%)

Sarcoidosis (15%)

Polimiositis (5-10%)
 Condiciones
no
reumatologicas

Hepatitis cronica

Enfermedad pulmonar

Neoplasias (colon)

Envejecimiento

Infecciones

SIDA, Mononucleosis, TB, sí
filis, parásitos, endocarditis

66. Frecuencia de positividad hacia FR en la
población normal
 Edad



20-60 años
60-70 años
>70 años
 Frecuencia
FR+



2-4%
5%
10-25%
de

67. Anticuerpos anticitrulinados
 Método
ELISA basado en filagrina de la piel humana o
peptidos sinteticos citrulinados
 El
aminoacido blanco en filagrina es la citrulina
 Alta
especificidad y moderada sensibilidad para AR
• Sensibilidad del 68% para AR
• Especificidad del 98% para AR
• Pueden estar presentes en TB y en otras conectivopatias
• Implicaciones clínicas:
– Predicen un curso más agresivo con daño articular progresivo

68. Complemento, suero.
Grupo de proteínas globulínicas que facilitan la respuesta inmunológica e
inflamatoria, permitiendo la afluencia de anticuerpos y leucocitos al area
de inflamación. Las cifras C3 y C4 son las más utilizadas para detectar y
evaluar las alteraciones autoinmunes.
VN: 75 a 160 U/ml. ( C3: 55 a 120 mg/dl y C4: 20 a 50 mg/dl)

Pueden estar disminuidos debido a cirrosis, enfermedad autoinmune,
artritis, LES, rechazo de transplantes, desnutricion.

Elevado: fiebre reumática, infarto agudo de miocardio, cancer.

69. Enfermedades asociadas con niveles bajos de
complemento
 Reumatologicas

LES, vasculitis sistemicas, crioglobulinemia, AR (raro)
 Glomerulonefritis

Post estreptococica y membranoproliferativa
 Infecciosas

•
Sepsis, endocarditis bacteriana subaguda, Hepatitis B
C3 y C4 generalmente disminuidos al aumentar la actividad de la
enfermedad en LES
•
Niveles bajos predicen recidivas
– C4 disminuye antes que c3 y permanece mas tiempo disminuido

70. Acido Urico
El acido úrico es el resultado final del catabolismo de las
purinas. Las concentraciones elevadas de acido úrico
pueden dar lugar a la formación de cristales en las
articulaciones (gota).
VN: 250- 750 mg/24 Hr. (Orina)
VN: varón 4.8 – 8.5 mg/dl.
Mujer: 2.7 - 7.3 mg/dl.
Elevado: por aumento de su síntesis ( síndromes
mieloproliferativos crónicos, mieloma múltiple, gota,
macroglobulinemia de Waldestrom, anemia perniciosa.
Por defecto de su excreción renal: insuficiencia renal,
uso de diuréticos tipo tiazida.
Bajo: hepatitis, síndrome de Fanconi.