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EL SEDIMENTO
URINARIO.

BERNARDINO MARCOS GONZÁLEZ
R3 MFYC. C.S. Sta Ponça.
•

La orina ha sido el primer fluido biológico que se usó con fines diagnósticos,
desde antiguo, quizá porque se emite espontáneamente y su obtención no supone
ningún daño para el paciente.

•

Su estudio microscópico reglado, comienza en la segunda mitad del siglo XIX,
con la aparición de los primeros microscopios basados en las leyes de la óptica.

•

Sin embargo mucho antes, desde los egipcios, ya se habían producido
descripciones de las variaciones de la orina, en su aspecto macroscópico, que se
habían correlacionado con mayor o menor acierto con determinadas patologías.
De aquí surgieron los primeros especialistas en la orina. A falta de otros medios
técnicos usaban los sentidos para diferenciar entre los distintos tipos de orina
(vista, olfato y gusto).
•

Se desarrolló una ciencia que con el tiempo se denominaría “Uroscopia”,
cuyo único requisito técnico era la “mátula”, esta técnica perduraría como tal
hasta la aparición de los primeros microscopios, si así se pueden llamar, eran
artilugios que permitían aumentar la imagen, pero cada uno era fabricado de
forma distinta a los otros de forma que era imposible homogeneizar criterios.
•

Por el año 1880 se desarrolló el primer prototipo de microscopio, sobre las bases
de las leyes ópticas, a partir de aquí se comenzó su construcción en serie. De todos
modo en esta época ya se poseía una completa descripción de los elementos
formes de la orina, sobre todo de los cristales, que es la que se sigue usando en la
actualidad.
•

o
o
o
o
o
o
o

Desde el punto de vista tecnológico el sedimento de orina es posiblemente el análisis
más fácil de realizar, siete elementos conforman los necesarios para la realización de
un sedimento de orina:
La muestra de orina
Los tubos y frascos de recogida
La rapidez del análisis
La centrífuga
Porta y cubreobjetos
Microscopio
Observador
• La muestra de orina es el elemento más importante que condiciona todo el
resto de la analítica, está condicionada por los métodos de obtención, las
características del frasco contenedor y la rapidez o demora en la observación.
•

Debe exigirse que la orina sea de emisión reciente, recolectada con una
técnica adecuada en un frasco de plástico neutro y el examen debe ser
practicado sin demora.

•

Cambios durante su almacenamiento, por dos vías:
Aparición de estructuras no presentes en el momento de la emisión: la aparición de
cristales, gérmenes o células degenerativas.
Desaparición de otras inicialmente presentes al inicio: la desaparición de cierto tipo
de cristales, por cambios en el pH de la orina (bacterias), la desaparición de
cilindros hialinos por proteolisis bacteriana y de hematíes por hemólisis directa
o indirecta.
•

La interpretación correcta y completa de un sedimento demanda dos
condiciones: una dedicación mínima de tiempo y un conocimiento amplio no
solo de los elementos estructuras a reconocer, sino de la fisiopatología que los
envuelve.
• Si se utiliza siempre la misma cantidad de orina, las mismas condiciones
de centrifugación, el mismo sistema de preparación de los portas y el
mismo aumento de microscopio, es posible proporcionar una apreciación
numérica semicuantitativa de los elementos observados.
TOMA DE MUESTRAS DE ORINA.
El objetivo es recolectar una muestra que refleje lo mejor posible las características de
la orina presente en la vejiga urinaria. Es necesaria la obtención de la muestra
siguiendo técnicas de micción limpia.
Por micción.
• Se basa en recoger en un frasco estéril la orina procedente del chorro medio de la
micción, previo lavado y secado escrupuloso de los genitales externos con detergentes,
es un método indicado para los adultos y niños mayores de ambos sexos.
• Es una técnica fácil, no invasiva y de rápida ejecución, con alta fiabilidad para el
estudio cito-bacteriológico en la gran mayoría de casos si se realiza de forma adecuada.
En bolsa adhesiva.
• Es utilizada en niños pequeños y en pacientes seniles, donde los requerimientos para
una micción limpia superan su capacidad de comprensión.
Por sondaje vesical.
• Se usará en aquellos casos en los que la micción limpia y su variante de bolsa adhesiva
no sea posible, porque la cooperación del paciente no es suficiente o por la obtención
de orinas muy contaminadas de forma repetida
Por punción suprapúbica.
•
Consiste en la recolección de orina directamente de la vejiga, mediante la punción y
aspiración del líquido contenido en su interior. Es una técnica invasiva,
recomendada en recién nacidos, lactantes y niños pequeños en los que la técnica de
la bolsa adhesiva halla fracasado de forma continuada, donde necesitemos una
segura valoración microbiológica o bien por repetida y manifiesta contaminación.
En pacientes cateterizados.
•
La recolección de la orina en sondas de salida por la vía natural y las de cistostomía,
consiste en pinzar la sonda al menos durante una hora y recoger en un frasco estéril
una porción de la orina después de dejarla fluir libremente durante unos instantes a
través de la sonda desconectada de su bolsa colectora.
•

En los pacientes con sondas de nefrostomía o ureterostomía se recomienda la
extracción de orina por punción del dispositivo previo a la bolsa colectora.

•

Nunca deben ser aceptadas orinas procedentes de las bolsas colectoras
ESTUDIO DE LOS ELEMENTOS FORMES DE LA
ORINA.
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Elementos celulares.
Cilindros.
Cristales.
Mucina.
Restos fecales.
Otros.
ELEMENTOS CELULARES.
Las estructuras celulares comprenden elementos de origen diverso, que como
característica común presentan una complejidad estructural de tipo celular.
Tienen capacidad de teñirse, que en ocasiones es muy útil para identificarlas,
clasificarlas o ubicarlas anatómicamente.






Las estructuras celulares comprenden los siguientes elementos:
Células de descamación
Células hemáticas
Células de espermiogénesis
Otras células
CÉLULAS DE DESCAMACIÓN.
•

En condiciones normales la descamación se produce a todos los niveles del aparato
urinario, de forma más o menos intensa y cuya finalidad es expulsar y reponer
aquellas células que ya han cumplido su ciclo vital.

•

Esta actividad se ve marcadamente alterada tanto en su ritmo como en su
profundidad ante la presencia de procesos inflamatorios o proliferativos, la acción
citotóxica de ciertos microorganismos, la irritante de cuerpos extraños (catéteres,
cálculos) o compuestos químicos y la degenerativa producida por procesos
invasivo-destructivos (tumores) son las causas más frecuentes que originan una
descamación anormal.
•

El árbol urinario se halla tapizado por tres tipos básicos de epitelio de revestimiento,
cuya localización anatómica y origen embriológico son distintos:
-El columnar o cuboideo (renal)
-El de transición o urotelio
-El escamoso
Su identificación proporciona información a cerca del nivel en que actúa una
determinada patología.
Células de epitelio columnar, cuboideo o renal.
• Este epitelio tapiza con ciertas diferencias morfológicas
funcionales un área anatómica que comprende desde
la unidad nefrónica hasta la porción interna de la placa
cribosa, incluye por tanto la cápsula de Bowman y
la red tubular completa.
•

En sujetos sanos se produce a diario una remodelación del epitelio tubular, pero el
ritmo de esta es tan lento que en los sedimentos de orina normales no se observan
este tipo de células, por lo tanto su hallazgo indica siempre una condición patológica.

•

Las enfermedades más comunes asociadas con hiperdescamación tubular incluyen las
de naturaleza nefrológica (glomerulopatías, nefropatías tubulares tóxicas,
medicametosas, metabólicas, por radiaciones) y las de naturaleza infecciosa
(pielonefritis, tuberculosis renal).
Células de epitelio transicional o urotelio.
• El epitelio transicional es un epitelio pseudoestratificado que tapiza la placa cribosa
por su vertiente distal, las papilas, los cálices y pelvis renales, los uréteres, la vejiga
y la uretra.
•

A pesar de ser distintas capas, todas ellas están ancladas a la lámina propia, suele
conservarse para su descripción la clasificación en tres estratos:
-células basales (una sola capa)
-células intermedias (de una a cuatro capas)
-células superficiales (una o dos capas)
•

Su tamaño y forma no sólo varía según la profundidad de la capa considerada, sino
también dependiendo del nivel de la estructura que tapiza. Se ha discrepado mucho
con la finalidad de establecer el nivel de descamación por medio de la morfología
celular, pero el resultado ha sido bastante infructuoso, aun así existen ciertas
características que pueden resultar útiles.

•

Las células basales son prácticamente indistinguibles entre si, independientemente
del área que tapicen.
•

En las células superficiales existen matices morfológicos que cuando se presentan
pueden ser diferenciales:

-las células uroteliales superficiales procedentes de los cálices, pelvis y uréter pueden
conservar parte de la prolongación
característica”en raqueta de tenis”.

citoplasmática,

dándoles

una

forma

-las células superficiales vesicales son las de mayor tamaño y con aspecto ovalado,
bastante uniforme.

-las

células superficiales uretrales son las que se diferencian mejor, su tamaño es
pequeño, con extremos afilados que le dan aspecto fusiforme unilateral o bilateral, con
un núcleo grande y bien visible.
•

La renovación del urotelio es bastante activa, por lo que en sedimentos de sujetos
sanos es posible encontrarse con 1-2 células/3-6 campos, sin que signifique nada
patológico, frecuencia superior a 1 célula/campo suele indicar hiperdescamación. La
visión de estas células en placas indica un mayor nivel de agresión.

•

Las patologías hiperdescamativas del urotelio se corresponden con alteraciones
urológicas, como, procesos inflamatorios (inflamaciones, alergias, cistitis), irritativos
(sondas, cálculos, lavados de vias), traumáticos (instrumentaciones exploratorias) o
cancerígenos.
Células de epitelio escamoso.
• El epitelio escamoso o epitelio plano tapiza pequeñas porciones, que varían entre
ambos sexos. En la mujer estas células proceden de la zona trigonal de la vejiga y de
la uretra anterior, mientras en los hombres se localizan sobre todo en la uretra anterior
y en un pequeño porcentaje en el trígono vesical.
•

Tiene una renovación muy activa, por lo que aparece en el sedimento de individuos
sanos, pudiendo observarse 3 o menos células/campo en el varón y 6 o menos/campo
en la mujer (en ausencia de contaminación vaginal).

•

En las mujeres aparece hiperdescamación de
estas células en casos de metaplasia por
hiposecreción hormonal (cervicotrigonitis).
En los varones todas las uretritis infecciosas se
acompañan de hiperdescamación.
Células prostáticas y del epidídimo y vesículas seminales.
• No se observan en sujetos sin patología que afecte a esas zonas.

Células malignas.
• La aparición de una serie de células con alteraciones en la forma nuclear
(pleomorfismo) y en la distribución de la cromatina junto con un aumento de la
relación núcleo citoplasma, debe hacernos sospechar una posible descamación de
origen neoplásico.
• Su valoración se realiza con preparaciones teñidas y por citopatólogos expertos.
CÉLULAS HEMÁTICAS.
Se trata de células que están presentes en el sistema vascular y, aunque este no sea
siempre su exacto origen, por diversas razones aparecen el sedimento urinario,
básicamente comprenden leucocitos y hematíes. Es frecuente su hallazgo, son
fáciles de identificar y a partir de un determinado número tienen significación
patológica.

-hematíes
-leucocitos
Hematíes.
La hematuria es un signo frecuente y alarmante que dirige la atención del médico hacia el
aparato urinario, acompaña a la mayoría de las enfermedades nefrourológicas y constituye
un pilar fundamental para su diagnóstico precoz.
El hematíe es un elemento que aparece en la orina de forma pasiva.
•

Al microscopio óptico el hematíe aparece como un disco bicóncavo, sin núcleo, su
membrana citoplasmática se define con facilidad y con el movimiento del micrómetro se
puede observar una doble membrana concéntrica. Son más pequeños que los leucocitos.

•

A menudo pueden confundirse con otros elementos del sedimento urinario, especialmente
con levaduras y ciertas formas de cristalización del oxalato cálcico monohidratado.
•
•

•

El laboratorio dispone de una técnica de fácil ejecución, económica y no invasiva para
sospechar con precisión y seguridad la procedencia de una hematuria.
Esta técnica consiste en clasificar los hematíes en isomórficos o postglomerulares y
dismórficos o glomerulares al observarlos. Puede decirse entonces que dismorfia e
isomorfia poseen valor diagnóstico para diferenciar patología glomerular de la que no
lo es.

En la literatura se recomienda clasificar la hematuria en glomerular si la proporción de
hematíes dismórficos es > 60%, de tipo mixto entre 20-60% y no glomerular si es <
20%.
•

Un adulto sano excreta diariamente alrededor de 150000 hematíes,
incrementándose hasta 400000 en esfuerzo físico. Se habla de hematuria
significativa (sospecha de patología), cuando en el varón se observan más de 5
hematíes/c y en la mujer más de 8 hematíes/c.
Leucocitos.
Los leucocitos son células nucleadas circulantes en la sangre que por diversos motivos
pueden pasar activa o pasivamente a la orina.
• Un gran número de patologías son capaces de provocar o estimular la aparición de
leucocitos en orina y por ello no es razonable asociar la leucocituria como sinónimo de
infección, aunque sea una de las causas más habituales.

•

La presencia concomitante en el sedimento de bacterias es el signo mas seguro de
proceso infeccioso del árbol urinario, si a esto añadimos la presencia de cilindros
leucocitarios y/o bacterianos se habla de un proceso a nivel renal.
•

En la población sana la excreción diaria de leucocitos es muy variable, pero que no
suele sobrepasar los 2×106 leucocitos/día. La dificultad de valoración se centra en ver
cual es la cifra mínima patológica. Se define como leucocituria significativa valores
>2 leucocitos/c en varones y >5 leucocitos/c en mujeres y niños. Es necesario tener en
cuenta que en pacientes oligúricos valores superiores pueden ser normales y en
poliúricos valores inferiores pueden ser patológicos.
CÉLULAS DE ESPERMIOGÉNESIS.
Se pueden ver espermatozoides y las células precursoras,
espermatocitos, espermátides y espermatogonias.
•

La presencia de espermatozoides en la orina es un hecho relativamente frecuente,
existiendo dos casos en que su hallazgo o búsqueda puede tener interés patológico:

-Aparición continuada en muestras secuenciales sin eyaculación previa, que puede indicar
una hipotonía de los conductos eyaculadores.

-Varón que no emite semen al eyacular, para diferenciar entre eyaculación retrógrada
(diabéticos insulinodependientes o secuela de resección transuretral prostática), y
aneyaculación verdadera, en el primer caso aparece algún espermatozoide en orina.
OTRAS CÉLULAS.
No se observan en la orina en condiciones fisiológicas, por lo que siempre indican
patología, aun así son de muy rara observaron, entre ellas vemos:
-células de epitelio prostático
-células de epidídimo y vesículas seminales
-adipocitos
CILINDROS.
•

Los cilindros se forman a nivel de los túbulos renales.

•

El mecanismo de formación de está relacionado con una elevada cantidad de
proteínas en el ultrafiltrado, el pH y la propiedad de las proteínas de coagular
cuando se alcanza el punto isoeléctrico adecuado. Como están contenidas en un
sistema de configuración cilíndrica esa será su forma.

•

La anchura se relaciona con la que posea la estructura donde se formen, así los
procedentes del túbulo proximal son los más delgados y rectilíneos, los del túbulo
contorneado son un poco mas anchos y contorneados, los del túbulo distal tienen
aprox. el doble de diámetro que los proximales y los de origen en el túbulo colector
hasta 4-6 veces mas diámetro.

•

En cuanto a su composición todos los cilindros poseen una matriz común compuesta
por proteína de Tamm-Horsfall, pudiendo variar en la composición proteica
sobreañadida que proviene del filtrado glomerular o tubular.
•

De forma general el hallazgo de cilindros en sedimento de orina implica la presencia
de un patología de base, que asiente en riñón o sistémica que afecte al riñón, no suelen
ser específicos de una patología concreta, pero suelen hacer referencia a su estadio
evolutivo y severidad. Salvo los cilindros bacterianos y leucocitarios que si que son
patognomónicas de pielonefritis, el resto son inespecíficos, aunque es conveniente
clasificarlos.
Existen varios tipos:
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



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Hialinos
Gránulo-hialinos
Granulosos
Cereos
Eritrocitarios
Leucocitarios
Epiteliales
Bacterianos
Gránulo-lipídicos
Pseudocilindros y cilindroides.
HIALINOS.
• Son aquellos que no presentan ningún elemento adsorbido o englobado y son por ello
transparentes e incoloros. Su forma y tamaño es variable, dependiendo del nivel
tubular en que se hallan formado.

•

Estos cilindros pueden aparecer de manera aislada en personas sanas, sobre todo
después de esfuerzos físicos o mentales. Su número aumenta también en casos de
deshidratación intensa, afecciones febriles, insuficiencia cardíaca, y si van
acompañados de proteinuria pueden ser indicativos de un síndrome nefrótico.
GRÁNULO-HIALINOS.
• Son en realidad cilindros hialinos que en su circulación por el sistema colector
adhieren a su superficie en escasa o moderada proporción granulación de origen
diverso.

•

Su significado fisiopatológico es el mismo que el descrito para los hialinos.
GRÁNULOSOS.
• Son cilindros con gran concentración de gránulaciones (de etiología diversa), que
llegan a ocupar todo el cilindro. Son bastante frecuentes y suelen aparecer en conjunto
con los anteriores.

•

El significado patológico de su hallazgo es similar al descrito para los anteriores, pero
se ha comprobado que aparecen con mayor frecuencia en procesos de evolución
crónica.
CEREOS.
• Son los cilindros más enigmáticos tanto en su formación como en su composición
molecular.
•

Son anchos, con un color ligeramente amarillento, bordes contrastados respecto al
medio que los rodea, mates, de aspecto rígido, pero frágiles, presentan unas finas
hendiduras en los bordes, dirigidas perpendicularmente al eje longitudinal del cilindro,
(ejes de fractura), sin inclusiones y con apariencia seca a pesar de estar en un medio
acuoso.

•

En la actualidad se sabe que no aparecen en sujetos sanos, y si en cuadros de
enfermedad renal crónica grave y en estadío muy avanzado, en ocasiones pueden
aparecer al recuperar la diuresis tras anurias agudas.
ERITROCITARIOS.
• Son aquellos cilindros compuestos de hematíes más o menos densos que se adhieren a
una sustancia fundamental hialina.
•

Se reconocen fácilmente al observar un acúmulo de hematíes que se mueven al mismo
tiempo, se confirma buscando con el micrómetro los márgenes del cilindro. Pueden
presentar un color ligeramente rojo-amarillo o pardo.

•

No se observan en sujetos sanos, por lo que su hallazgo tiene valor patológico, indican
que la hematuria es de origen renal, siendo pues un hallazgo importante y fácil de ver.
Suelen aparecer en la glomerulonefritis aguda o crónica y en otras enfermedades
sistémicas ( LES, panarteritis nodosa, …).
LEUCOCITARIOS.
• Son aquellos cilindros que en mayor o menor grado engloban en su formación o
adhieren posteriormente leucocitos polimorfonucleares. Son fáciles de reconocer, se
diferencian de las aglomeraciones leucocitarias porque tienen forma cilíndrica y se
puede observar el contorno nítidoy rectilíneo de los bordes.

•

Su presencia en la orina tiene especial importancia, pues demuestra que la inflamación
tiene origen renal, casi siempre por una pielonefritis (80% de los casos).
EPITELIALES.
• Se componen de epitelio tubular descamado y sus límites se reconocen bastante bien,
no es raro distinguir dos hileras de epitelio dentro del cilindro. Es difícil en algunos
casos diferenciarlos de los leucocitarios, cuando la estructura celular no es nítida. Las
células se degradan rápidamente, por ello la observación debe ser sin demora.
•

No se encuentran en sujetos sanos, son poco frecuentes y siempre indican un proceso
patológico que afecta al epitelio tubular con producción de una lesión necrótica más o
menos extensa y severa. De tal forma que con mayor frecuencia aparecen en la fase de
recuperación de la diuresis tras un fracaso renal agudo como consecuencia de una
necrosis tubular isquémica o tóxica.

•

En los sujetos trasplantados renales el hallazgo en el sedimento urinario de células
tubulares o cilindros epiteliales puede constituir un signo precoz de rechazo del
injerto.
BACTERIANOS.
• Son cilindros formados por bacterias ligadas entre sí por fibras proteicas,
acompañados con frecuencia de leucocitos en varias etapas de degeneración, aunque
pueden existir cilindros bacterianos puros debido a la respuesta de defensa lo más
lógico es que sean mixtos.
•

Se acepta que los cilindros bacterianos puros o mixtos son patognomónicos de
pielonefritis, por lo que su observación resulta un magnífico método para localizar la
infección urinaria.
GRÁNULO-LIPÍDICOS.
• También llamados grasos. Son aquellos cilindros más o menos granulosos que han
englobado o adherido gránulos de naturaleza lipídica, hay dos tipos, unos con gránulos
grandes y redondos y otros con granulaciones pequeñas y difusas.
•

Su origen es motivo de controversia, pero en lo que si hay acuerdo es que no aparecen
en sujetos sanos y su hallazgo significa una lesión severa de la nefrona que se
acompaña de una intensa proteinuria no selectiva.
PSEUDOCILINDROS Y CILINDROIDES.
• Pseudocilindros: son agregaciones de elementos celulares
o minerales que a causa de la centrifugación adoptan formas
parecidas a los cilindros. Deben ser diferenciados de estos
y no deben informarse, pues no tienen ningún significado.
•

Cilindroides: son verdaderos elementos cilíndricos, pero compuestos por
mucopolisacáridos de origen no glomerular ni tubular. Su origen se relaciona con
secreciones mucosas propias del epitelio transicional, que recubre pelvis, uréteres y
parte de la vejiga y uretra, con la finalidad de proteger de agresiones químicas o
físicas, en condiciones normales no se detecta, pero ante irritantes o cuerpos extraños
puede aumentar su producción y melificar con forma cilíndrica.

•

Poseen al menos uno de sus extremos afilados, configuración irregular, diámetro
variable y finamente estriados. Su aspecto más frecuente es similar al hialino, aunque
puede englobar gránulos, hematíes o células epiteliales, pero nunca gránulos lipidicos.

•

Su significado patológico para el riñón es nulo, pueden indicar un estado irritativo de
la vía urinaria, la mayoría de los analistas no los informan.
CRISTALES.
•

La gran mayoría de los solutos que contiene la orina, cuando las condiciones de
formación son favorables, aparecen en formas geométricas características y
definidas conocidas con el nombre de cristales. Teniendo en cuenta que la
disposición de sus caras y los ángulos entre ellas son características para cada
compuesto, la figura externa o cristal es una herramienta muy útil para su
identificación.
CRISTALES DE APARICIÓN EN MEDIO ÁCIDO.
Agrupan a todas aquellas sustancias cuya fase de cristalización o precipitación ocurre
de forma exclusiva o predominante en orinas con un pH inferior a 7. Se incluyen aquí
compuestos significativos de enfermedades metabólicas con alto riesgo litógeno
(oxalato y ácido úrico) y compuestos significativos de patologías metabólicas sin
riesgo litógeno (tirosina y leucina) o medicamentos de alto riesgo litógeno
(trianterene, indinavir).
•

•

Los que se observan con mayor frecuencia son:
-Oxalato cálcico
-Ácido úrico y uratos amorfos (tambien pueden aparecer sus precursores:
hidroxiadenina y xantina)
De forma menos frecuente podemos observar:
-Aminoácidos y metabolitos conjugados: tirosina y leucina, ácido hipúrico.
-Sustancias medicamentosas: antibióticos, sulfamidas, triamterene, indinavir, etc.
-Bilirrubina.
Oxalato cálcico.
•
•

Se presenta bajo 3 formas cristalinas distintas, monohidratado, dihidratado y
trihidratado, de ellas la mas estable es la monohidratada.
La cristaluria de oxalatos se presenta en gran número de cuadros de litiasis. Se deben
buscar tres características, número, tamaño y tasa de agregación, siendo la formación
de agregados en sedimento un indicador de riesgo litógeno alto.

Oxalato cálcico monohidratado: Aparece en forma de discos biconcavos, alargados de
tamaño considerable, con una depresión central poco visible, o de finos prismas
aciculares agregados por un eje central que les dan aspecto de “reloj de arena” o
“pesas de gimnasio”.

•

Hoy se reconocen las hiperoxalurias como el principal factor de riesgo de litiasis
oxálica.
• Oxalato cálcico dihidratado: Cristaliza en una unidad cristalina constituida por dos
pirámides tetragonales unidas por su base. Suelen presentarse aisladas, incoloras y
transparentes, de tamaño variable.

•

•

•

Su excreción fisiológica se debe a la excesiva ingesta de alimentos ricos en oxalatos y
calcio (espinacas, tomates, naranjas, etc, leche y derivados). Su número puede ser
elevado, pero son pequeños y sin agregarse.
Las condiciones patológicas se asocian sobre todo con hipercalciuria, con oxaluria normal
o levemente aumentada, también de forma secundaria a diabetes o hepatopatías.
Un cuadro clínico en que se aumenta mucho su presencia es la intoxicación por
anticongelante, etilénglicol.
Ácido úrico.
Se presenta como cristales prismáticos rómbicos, transparentes y coloreados de un
amarillo característico, por la presencia de un pigmento de la orina adherido a su
superficie (uridina). Tiene variedades de tamaño y tiende a formar maclas. Puede
presentar formas bien distintas: piedra de amolar, pesas, barriles, bastones.
•

Se elimina en la orina de sanos en disolución en cantidades apreciables. En ciertas
condiciones fisiológicas (dietas cárnicas, oliguria, deshidratación) o patológicas (gota,
fiebre, nefritis, litiasis úrica) aparece cristaluria de ácido úrico, por aumento del soluto
o disminución del disolvente. Variaciones de pH y tª alteran la cristalización.

•

Se considera de alto riesgo litógeno un número superior a 5 cristales/c, presencia de
cristales gruesos, presencia de maclas o tamaño superior a 20 um.

•

El interés de la cristaluria úrica se centra en el diagnóstico de una litiasis o en la
predicción de una recidiva.
Uratos amorfos.
Se agrupan las sales sódicas, potásicas, cálcicas y magnésicas, que son de
precipitación ácida.
•

Al microscopio se pesentan como precipitados granulares coloreados de amarillonaranja por adsorción de pigmentos urinarios, son solubles al calor e insolubles en
ácido. Si aperecen en cantidad importante dan al sedimento una coloración rojoanaranjada.

•

La presencia de uratos es signo de una hiperuricemia tanto más intensa cuanto más
alto sea el pH; no se ha podido establecer diferencias patológicas entre los distintos
tipos de sales, por lo que no es importante identificar los tipos.
2,8-Hidroxi-adenina.
Se presentan con forma esférica, de color marrón rosado y tamaño variable,
constituida por pequeños prismas aciculares que se agrupan por un punto central.
• La hidroxi-adenina es un catabolito intermedio de la adenina que aparece por la
deficiencia hereditaria de la adenosin-fosforribosil-transferasa. Es un defecto raro,
pero cuando aparece esta cristaluria el riesgo litógeno es muy alto.
Xantina.
• Se presenta en forma de placas más o menos romboidales e incoloras. Es un
metabolito precursor del ácido úrico, que se detecta en orina como consecuencia del
defecto de la xantina oxidasa.
Tirosina y Leucina.
• La tirosina se presenta como prismas aciculares pequeños, pero bastante largos, de
aspecto sedoso, amarillentos o incoloros, agrupados en haces estrellados o rosetas
poco visibles al microscopio de luz ordinaria.
• La leucina se presenta con forma poliédrica o granular.
• En condiciones normales tras ser ultrafiltrados estos elementos se reabsorben a nivel
tubular, solo aparecen en orina cuando sobrepasan su nivel de reabsorción como puede
ocurrir en graves enfermedades hepáticas o en errores congénitos del metabolismo. No
suelen presentar riesgo litógeno.
Medicamentos.
• Los medicamentos se eliminan de forma prioritaria por el riñón, por lo que en
determinadas circunstancias son susceptibles de cristalizar en orina. Una cristaluria
medicamentosa sólo tiene interés si se acompaña de síntomas o signos clínicos.
• El reconocimiento de estos cristales es muy complicado y no suele hacerse.

Bilirrubina.
• Cristaliza en orina en forma de pequeños y finos prismas aciculares, coloreados de
pardo-rojizo que se agrupan en haces simétricos.
• En sujetos normales no se detecta en orina por lo que su presencia constituye un
indicio de patología.
CRISTALES DE APARICIÓN EN MEDIO BÁSICO.
Agrupan a todas aquellas sustancias cuya fase de cristalización o precipitación ocurre
de forma exclusiva o predominante en orinas con un pH superior a 7.

•

Entre ellos se pueden distinguir:
-Fosfatos amorfos.
-Estruvita (fosfato amónico magnésico otriple)
-Brushita (fosfato cálcico).
-Fosfato cálcico magnésico.
-Carbonato cálcico.
Fosfatos amorfos.
• Sus unidades cristalinas son submicroscópicas, toman el aspecto de precipitados
amorfos. Son incoloros, aunque cuando se encuentran en cantidades importantes en el
sedimento dan un color blanquecino.
•

Se encuentran en pequeñas cantidades en orinas de sujetos normales, no tienen
significado patológico especial, excepto en sujetos litiásicos de fosfato cálcico, donde
indican riesgo de recidiva.

Estruvita(fosfato amónico magnésico o triple).
• Es el más pleomórfico de todos los que existen en le sedimento urinario, cuando se
presenta su cristalización completa aparece con forma de “tapa de ataud”. Otras
formas de cristalización incompleta, tales como: pseudooctogonal, psedocilindrica,
tabular, en punta de lápiz, trapezoidal, en casco de barco, en hoja de helecho.

•

No aparece en disolución en la orina de sujetos normales, su presencia indica siempre
la existencia de hiperamoniuria de origen infeccioso o metabólico.
Brushita.
• El fosfato cálcico se presenta como delgados prismas monoclínicos aislados o
mayormente formando rosetas, estrellas o gavillas. Es frecuente que por la fuerza de la
centrifugación se rompan y aparezcan fragmentos e incluso prismas sueltos, que
adoptan forma de “aspa de molino” o “maza”.
•

Se halla en disolución en la orina de sujetos normales, y no se encuentran formas
cristalizadas. Si aparece es indicativo de patologías metabólicas (hipercalciuria e
hiperfosfaturia), y de patologías del tracto urinario (estasis, obstrucciones, catéteres).
OTROS.
Cistina.
• Se presenta cristalizada en prismas hexagonales perfectos, aislados o maclados,
incoloros y transparentes.
•

En sujetos normales las pequeñas cantidades filtradas por el riñón son reabsorbidas en
su totalidad, por lo que su presencia en orina es siempre significativa y traduce un
defecto genético de su mecanismo de transporte renal y gastrointestinal.

Colesterol.
• Aparecen como placas transparentes, incoloras, grandes e irregulares.
•

No se encuentra en disolución en orina de sujetos sanos, su presencia siempre indica
patología, sugestiva de obstrucción abdominal o torácica del drenaje linfático o
ruptura de los vasos linfáticos a la pelvis renal.
MUCINA.
•

Se observan con luz ordinaria como una serie de líneas imprecisas, borrosas, que
van en todas direcciones y que dan la impresión de no poder enfocar bien.

•

Es un nombre inespecífico que trata de agrupar a sustancias similares al moco, con
una composición química compleja, de tipo proteico.

•

En sujetos normales la cantidad de mucina es pequeña y no suele informarse, sin
embargo ante grandes cantidades de mucina si que debe aparecer en el informe, ya
que es indicativo de un proceso de agresión o irritación del urotelio.
RESTOS FECALES.
•

•

Suelen aparecer en individuos ancianos, sobre todo mujeres, con movilidad educida,
o higiene dudosa. También es frecuente encontrarlos en niños pequeños.
En general carece de significación patológica y sólo indica una inadecuada recogida
de la muestra. Pero es necesario estar alerta, ya que su presencia en orina puede ser
consecuencia de una comunicación, ignorada en muchos casos, entre la vía digestiva
y la vía urinaria.

Entre estos restos podemos ver:
-Fibras musculares: formas irregulares, opacas, de color amarillo, tamaño variable y
en general con estriaciones.
-Fibras y traqueas vegetales: presentan morfología tubular, en espiral, de longitud u
grosor variable. Son inconfundibles.
-Células, pelos y apéndices vegetales.
-Granos de almidón: redondeados, de bordes sinuosos, incoloros, con una
disposición de una especie de radiación de las esquinas hacia el centro.
OTROS.
A TENER EN CUENTA:
Parámetro
Bacterias

Valor de referencia

Utilidad Clínica

Ausente

Leucocitos

0–5 por campo

Eritrocitos

Indicador de proceso infeccioso
Indicador de proceso inflamatorio/infeccioso agudo
(ITU, pielonefritis)

0–2 por campo

Isomórficos (pos-glomerulares):ejercicio intenso,
traumatismos...
Dismórficos: Inflamación, nefrolitiasis,
glomerulonefritis, nefritis

lúpica
Celularidad

0–2 por campo

Evalúan integridad epitelios que recubren tracto renal

Epitelio plano

Hombre: escasa
Mujer: variable segun
ciclo menstrual

Normal

Epitelio renal

Ausente

Cel. Neoplásicas Ausentes

Proceso inflamatorio, glomerulonefritis, nefrolitiasis
Neoplasias o sospecha de ellas
Parámetro

Cilindros
Hialino

Valor de referencia

Ausente
0–1 por campo

Utilidad Clínica

Evidencia de daño renal
Hipersecreción de la proteína TammHorsfall en túbulos por probable afección
renal. Presente en sanos (atletas)

Leucocitario

Ausente

Infiltración de leucocitos en túbulos renales,
pielonefritis

Epitelial

Ausente

Daño tubular, rechazo a trasplante

Eritrocitario

Ausente

Glomérulonefritis

Granuloso

Ausente

Degeneración del cilindro celular por estasis en el
túbulo por disminución en filtración glomerular

Céreo

Ausente

Probable insuficiencia renal avanzada. Flujo de
filtrado glomerular ausente.
Parámetro

Valor de referencia

Utilidad Clínica

Cristales

Ausentes

Litiasis o riesgo de ella, alteraciones metabolicas,
farmacos.

Restos fecales

Ausente

Contaminación, fístula vesico-vaginal

Céreo

Ausente

Probable insuficiencia renal avanzada. Flujo de
filtrado glomerular ausente.
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Sedimento urinario

  • 1. EL SEDIMENTO URINARIO. BERNARDINO MARCOS GONZÁLEZ R3 MFYC. C.S. Sta Ponça.
  • 2. • La orina ha sido el primer fluido biológico que se usó con fines diagnósticos, desde antiguo, quizá porque se emite espontáneamente y su obtención no supone ningún daño para el paciente. • Su estudio microscópico reglado, comienza en la segunda mitad del siglo XIX, con la aparición de los primeros microscopios basados en las leyes de la óptica. • Sin embargo mucho antes, desde los egipcios, ya se habían producido descripciones de las variaciones de la orina, en su aspecto macroscópico, que se habían correlacionado con mayor o menor acierto con determinadas patologías. De aquí surgieron los primeros especialistas en la orina. A falta de otros medios técnicos usaban los sentidos para diferenciar entre los distintos tipos de orina (vista, olfato y gusto).
  • 3. • Se desarrolló una ciencia que con el tiempo se denominaría “Uroscopia”, cuyo único requisito técnico era la “mátula”, esta técnica perduraría como tal hasta la aparición de los primeros microscopios, si así se pueden llamar, eran artilugios que permitían aumentar la imagen, pero cada uno era fabricado de forma distinta a los otros de forma que era imposible homogeneizar criterios.
  • 4. • Por el año 1880 se desarrolló el primer prototipo de microscopio, sobre las bases de las leyes ópticas, a partir de aquí se comenzó su construcción en serie. De todos modo en esta época ya se poseía una completa descripción de los elementos formes de la orina, sobre todo de los cristales, que es la que se sigue usando en la actualidad.
  • 5. • o o o o o o o Desde el punto de vista tecnológico el sedimento de orina es posiblemente el análisis más fácil de realizar, siete elementos conforman los necesarios para la realización de un sedimento de orina: La muestra de orina Los tubos y frascos de recogida La rapidez del análisis La centrífuga Porta y cubreobjetos Microscopio Observador
  • 6. • La muestra de orina es el elemento más importante que condiciona todo el resto de la analítica, está condicionada por los métodos de obtención, las características del frasco contenedor y la rapidez o demora en la observación. • Debe exigirse que la orina sea de emisión reciente, recolectada con una técnica adecuada en un frasco de plástico neutro y el examen debe ser practicado sin demora. • Cambios durante su almacenamiento, por dos vías: Aparición de estructuras no presentes en el momento de la emisión: la aparición de cristales, gérmenes o células degenerativas. Desaparición de otras inicialmente presentes al inicio: la desaparición de cierto tipo de cristales, por cambios en el pH de la orina (bacterias), la desaparición de cilindros hialinos por proteolisis bacteriana y de hematíes por hemólisis directa o indirecta. • La interpretación correcta y completa de un sedimento demanda dos condiciones: una dedicación mínima de tiempo y un conocimiento amplio no solo de los elementos estructuras a reconocer, sino de la fisiopatología que los envuelve.
  • 7. • Si se utiliza siempre la misma cantidad de orina, las mismas condiciones de centrifugación, el mismo sistema de preparación de los portas y el mismo aumento de microscopio, es posible proporcionar una apreciación numérica semicuantitativa de los elementos observados.
  • 8. TOMA DE MUESTRAS DE ORINA. El objetivo es recolectar una muestra que refleje lo mejor posible las características de la orina presente en la vejiga urinaria. Es necesaria la obtención de la muestra siguiendo técnicas de micción limpia. Por micción. • Se basa en recoger en un frasco estéril la orina procedente del chorro medio de la micción, previo lavado y secado escrupuloso de los genitales externos con detergentes, es un método indicado para los adultos y niños mayores de ambos sexos. • Es una técnica fácil, no invasiva y de rápida ejecución, con alta fiabilidad para el estudio cito-bacteriológico en la gran mayoría de casos si se realiza de forma adecuada. En bolsa adhesiva. • Es utilizada en niños pequeños y en pacientes seniles, donde los requerimientos para una micción limpia superan su capacidad de comprensión. Por sondaje vesical. • Se usará en aquellos casos en los que la micción limpia y su variante de bolsa adhesiva no sea posible, porque la cooperación del paciente no es suficiente o por la obtención de orinas muy contaminadas de forma repetida
  • 9. Por punción suprapúbica. • Consiste en la recolección de orina directamente de la vejiga, mediante la punción y aspiración del líquido contenido en su interior. Es una técnica invasiva, recomendada en recién nacidos, lactantes y niños pequeños en los que la técnica de la bolsa adhesiva halla fracasado de forma continuada, donde necesitemos una segura valoración microbiológica o bien por repetida y manifiesta contaminación. En pacientes cateterizados. • La recolección de la orina en sondas de salida por la vía natural y las de cistostomía, consiste en pinzar la sonda al menos durante una hora y recoger en un frasco estéril una porción de la orina después de dejarla fluir libremente durante unos instantes a través de la sonda desconectada de su bolsa colectora. • En los pacientes con sondas de nefrostomía o ureterostomía se recomienda la extracción de orina por punción del dispositivo previo a la bolsa colectora. • Nunca deben ser aceptadas orinas procedentes de las bolsas colectoras
  • 10. ESTUDIO DE LOS ELEMENTOS FORMES DE LA ORINA. • • • • • • Elementos celulares. Cilindros. Cristales. Mucina. Restos fecales. Otros.
  • 11. ELEMENTOS CELULARES. Las estructuras celulares comprenden elementos de origen diverso, que como característica común presentan una complejidad estructural de tipo celular. Tienen capacidad de teñirse, que en ocasiones es muy útil para identificarlas, clasificarlas o ubicarlas anatómicamente.     Las estructuras celulares comprenden los siguientes elementos: Células de descamación Células hemáticas Células de espermiogénesis Otras células
  • 12. CÉLULAS DE DESCAMACIÓN. • En condiciones normales la descamación se produce a todos los niveles del aparato urinario, de forma más o menos intensa y cuya finalidad es expulsar y reponer aquellas células que ya han cumplido su ciclo vital. • Esta actividad se ve marcadamente alterada tanto en su ritmo como en su profundidad ante la presencia de procesos inflamatorios o proliferativos, la acción citotóxica de ciertos microorganismos, la irritante de cuerpos extraños (catéteres, cálculos) o compuestos químicos y la degenerativa producida por procesos invasivo-destructivos (tumores) son las causas más frecuentes que originan una descamación anormal.
  • 13. • El árbol urinario se halla tapizado por tres tipos básicos de epitelio de revestimiento, cuya localización anatómica y origen embriológico son distintos: -El columnar o cuboideo (renal) -El de transición o urotelio -El escamoso Su identificación proporciona información a cerca del nivel en que actúa una determinada patología.
  • 14. Células de epitelio columnar, cuboideo o renal. • Este epitelio tapiza con ciertas diferencias morfológicas funcionales un área anatómica que comprende desde la unidad nefrónica hasta la porción interna de la placa cribosa, incluye por tanto la cápsula de Bowman y la red tubular completa. • En sujetos sanos se produce a diario una remodelación del epitelio tubular, pero el ritmo de esta es tan lento que en los sedimentos de orina normales no se observan este tipo de células, por lo tanto su hallazgo indica siempre una condición patológica. • Las enfermedades más comunes asociadas con hiperdescamación tubular incluyen las de naturaleza nefrológica (glomerulopatías, nefropatías tubulares tóxicas, medicametosas, metabólicas, por radiaciones) y las de naturaleza infecciosa (pielonefritis, tuberculosis renal).
  • 15. Células de epitelio transicional o urotelio. • El epitelio transicional es un epitelio pseudoestratificado que tapiza la placa cribosa por su vertiente distal, las papilas, los cálices y pelvis renales, los uréteres, la vejiga y la uretra. • A pesar de ser distintas capas, todas ellas están ancladas a la lámina propia, suele conservarse para su descripción la clasificación en tres estratos: -células basales (una sola capa) -células intermedias (de una a cuatro capas) -células superficiales (una o dos capas) • Su tamaño y forma no sólo varía según la profundidad de la capa considerada, sino también dependiendo del nivel de la estructura que tapiza. Se ha discrepado mucho con la finalidad de establecer el nivel de descamación por medio de la morfología celular, pero el resultado ha sido bastante infructuoso, aun así existen ciertas características que pueden resultar útiles. • Las células basales son prácticamente indistinguibles entre si, independientemente del área que tapicen.
  • 16. • En las células superficiales existen matices morfológicos que cuando se presentan pueden ser diferenciales: -las células uroteliales superficiales procedentes de los cálices, pelvis y uréter pueden conservar parte de la prolongación característica”en raqueta de tenis”. citoplasmática, dándoles una forma -las células superficiales vesicales son las de mayor tamaño y con aspecto ovalado, bastante uniforme. -las células superficiales uretrales son las que se diferencian mejor, su tamaño es pequeño, con extremos afilados que le dan aspecto fusiforme unilateral o bilateral, con un núcleo grande y bien visible.
  • 17. • La renovación del urotelio es bastante activa, por lo que en sedimentos de sujetos sanos es posible encontrarse con 1-2 células/3-6 campos, sin que signifique nada patológico, frecuencia superior a 1 célula/campo suele indicar hiperdescamación. La visión de estas células en placas indica un mayor nivel de agresión. • Las patologías hiperdescamativas del urotelio se corresponden con alteraciones urológicas, como, procesos inflamatorios (inflamaciones, alergias, cistitis), irritativos (sondas, cálculos, lavados de vias), traumáticos (instrumentaciones exploratorias) o cancerígenos.
  • 18. Células de epitelio escamoso. • El epitelio escamoso o epitelio plano tapiza pequeñas porciones, que varían entre ambos sexos. En la mujer estas células proceden de la zona trigonal de la vejiga y de la uretra anterior, mientras en los hombres se localizan sobre todo en la uretra anterior y en un pequeño porcentaje en el trígono vesical. • Tiene una renovación muy activa, por lo que aparece en el sedimento de individuos sanos, pudiendo observarse 3 o menos células/campo en el varón y 6 o menos/campo en la mujer (en ausencia de contaminación vaginal). • En las mujeres aparece hiperdescamación de estas células en casos de metaplasia por hiposecreción hormonal (cervicotrigonitis). En los varones todas las uretritis infecciosas se acompañan de hiperdescamación.
  • 19. Células prostáticas y del epidídimo y vesículas seminales. • No se observan en sujetos sin patología que afecte a esas zonas. Células malignas. • La aparición de una serie de células con alteraciones en la forma nuclear (pleomorfismo) y en la distribución de la cromatina junto con un aumento de la relación núcleo citoplasma, debe hacernos sospechar una posible descamación de origen neoplásico. • Su valoración se realiza con preparaciones teñidas y por citopatólogos expertos.
  • 20. CÉLULAS HEMÁTICAS. Se trata de células que están presentes en el sistema vascular y, aunque este no sea siempre su exacto origen, por diversas razones aparecen el sedimento urinario, básicamente comprenden leucocitos y hematíes. Es frecuente su hallazgo, son fáciles de identificar y a partir de un determinado número tienen significación patológica. -hematíes -leucocitos
  • 21. Hematíes. La hematuria es un signo frecuente y alarmante que dirige la atención del médico hacia el aparato urinario, acompaña a la mayoría de las enfermedades nefrourológicas y constituye un pilar fundamental para su diagnóstico precoz. El hematíe es un elemento que aparece en la orina de forma pasiva. • Al microscopio óptico el hematíe aparece como un disco bicóncavo, sin núcleo, su membrana citoplasmática se define con facilidad y con el movimiento del micrómetro se puede observar una doble membrana concéntrica. Son más pequeños que los leucocitos. • A menudo pueden confundirse con otros elementos del sedimento urinario, especialmente con levaduras y ciertas formas de cristalización del oxalato cálcico monohidratado.
  • 22. • • • El laboratorio dispone de una técnica de fácil ejecución, económica y no invasiva para sospechar con precisión y seguridad la procedencia de una hematuria. Esta técnica consiste en clasificar los hematíes en isomórficos o postglomerulares y dismórficos o glomerulares al observarlos. Puede decirse entonces que dismorfia e isomorfia poseen valor diagnóstico para diferenciar patología glomerular de la que no lo es. En la literatura se recomienda clasificar la hematuria en glomerular si la proporción de hematíes dismórficos es > 60%, de tipo mixto entre 20-60% y no glomerular si es < 20%.
  • 23. • Un adulto sano excreta diariamente alrededor de 150000 hematíes, incrementándose hasta 400000 en esfuerzo físico. Se habla de hematuria significativa (sospecha de patología), cuando en el varón se observan más de 5 hematíes/c y en la mujer más de 8 hematíes/c.
  • 24. Leucocitos. Los leucocitos son células nucleadas circulantes en la sangre que por diversos motivos pueden pasar activa o pasivamente a la orina. • Un gran número de patologías son capaces de provocar o estimular la aparición de leucocitos en orina y por ello no es razonable asociar la leucocituria como sinónimo de infección, aunque sea una de las causas más habituales. • La presencia concomitante en el sedimento de bacterias es el signo mas seguro de proceso infeccioso del árbol urinario, si a esto añadimos la presencia de cilindros leucocitarios y/o bacterianos se habla de un proceso a nivel renal.
  • 25. • En la población sana la excreción diaria de leucocitos es muy variable, pero que no suele sobrepasar los 2×106 leucocitos/día. La dificultad de valoración se centra en ver cual es la cifra mínima patológica. Se define como leucocituria significativa valores >2 leucocitos/c en varones y >5 leucocitos/c en mujeres y niños. Es necesario tener en cuenta que en pacientes oligúricos valores superiores pueden ser normales y en poliúricos valores inferiores pueden ser patológicos.
  • 26. CÉLULAS DE ESPERMIOGÉNESIS. Se pueden ver espermatozoides y las células precursoras, espermatocitos, espermátides y espermatogonias. • La presencia de espermatozoides en la orina es un hecho relativamente frecuente, existiendo dos casos en que su hallazgo o búsqueda puede tener interés patológico: -Aparición continuada en muestras secuenciales sin eyaculación previa, que puede indicar una hipotonía de los conductos eyaculadores. -Varón que no emite semen al eyacular, para diferenciar entre eyaculación retrógrada (diabéticos insulinodependientes o secuela de resección transuretral prostática), y aneyaculación verdadera, en el primer caso aparece algún espermatozoide en orina. OTRAS CÉLULAS. No se observan en la orina en condiciones fisiológicas, por lo que siempre indican patología, aun así son de muy rara observaron, entre ellas vemos: -células de epitelio prostático -células de epidídimo y vesículas seminales -adipocitos
  • 27. CILINDROS. • Los cilindros se forman a nivel de los túbulos renales. • El mecanismo de formación de está relacionado con una elevada cantidad de proteínas en el ultrafiltrado, el pH y la propiedad de las proteínas de coagular cuando se alcanza el punto isoeléctrico adecuado. Como están contenidas en un sistema de configuración cilíndrica esa será su forma. • La anchura se relaciona con la que posea la estructura donde se formen, así los procedentes del túbulo proximal son los más delgados y rectilíneos, los del túbulo contorneado son un poco mas anchos y contorneados, los del túbulo distal tienen aprox. el doble de diámetro que los proximales y los de origen en el túbulo colector hasta 4-6 veces mas diámetro. • En cuanto a su composición todos los cilindros poseen una matriz común compuesta por proteína de Tamm-Horsfall, pudiendo variar en la composición proteica sobreañadida que proviene del filtrado glomerular o tubular.
  • 28. • De forma general el hallazgo de cilindros en sedimento de orina implica la presencia de un patología de base, que asiente en riñón o sistémica que afecte al riñón, no suelen ser específicos de una patología concreta, pero suelen hacer referencia a su estadio evolutivo y severidad. Salvo los cilindros bacterianos y leucocitarios que si que son patognomónicas de pielonefritis, el resto son inespecíficos, aunque es conveniente clasificarlos. Existen varios tipos:           Hialinos Gránulo-hialinos Granulosos Cereos Eritrocitarios Leucocitarios Epiteliales Bacterianos Gránulo-lipídicos Pseudocilindros y cilindroides.
  • 29. HIALINOS. • Son aquellos que no presentan ningún elemento adsorbido o englobado y son por ello transparentes e incoloros. Su forma y tamaño es variable, dependiendo del nivel tubular en que se hallan formado. • Estos cilindros pueden aparecer de manera aislada en personas sanas, sobre todo después de esfuerzos físicos o mentales. Su número aumenta también en casos de deshidratación intensa, afecciones febriles, insuficiencia cardíaca, y si van acompañados de proteinuria pueden ser indicativos de un síndrome nefrótico.
  • 30. GRÁNULO-HIALINOS. • Son en realidad cilindros hialinos que en su circulación por el sistema colector adhieren a su superficie en escasa o moderada proporción granulación de origen diverso. • Su significado fisiopatológico es el mismo que el descrito para los hialinos.
  • 31. GRÁNULOSOS. • Son cilindros con gran concentración de gránulaciones (de etiología diversa), que llegan a ocupar todo el cilindro. Son bastante frecuentes y suelen aparecer en conjunto con los anteriores. • El significado patológico de su hallazgo es similar al descrito para los anteriores, pero se ha comprobado que aparecen con mayor frecuencia en procesos de evolución crónica.
  • 32. CEREOS. • Son los cilindros más enigmáticos tanto en su formación como en su composición molecular. • Son anchos, con un color ligeramente amarillento, bordes contrastados respecto al medio que los rodea, mates, de aspecto rígido, pero frágiles, presentan unas finas hendiduras en los bordes, dirigidas perpendicularmente al eje longitudinal del cilindro, (ejes de fractura), sin inclusiones y con apariencia seca a pesar de estar en un medio acuoso. • En la actualidad se sabe que no aparecen en sujetos sanos, y si en cuadros de enfermedad renal crónica grave y en estadío muy avanzado, en ocasiones pueden aparecer al recuperar la diuresis tras anurias agudas.
  • 33. ERITROCITARIOS. • Son aquellos cilindros compuestos de hematíes más o menos densos que se adhieren a una sustancia fundamental hialina. • Se reconocen fácilmente al observar un acúmulo de hematíes que se mueven al mismo tiempo, se confirma buscando con el micrómetro los márgenes del cilindro. Pueden presentar un color ligeramente rojo-amarillo o pardo. • No se observan en sujetos sanos, por lo que su hallazgo tiene valor patológico, indican que la hematuria es de origen renal, siendo pues un hallazgo importante y fácil de ver. Suelen aparecer en la glomerulonefritis aguda o crónica y en otras enfermedades sistémicas ( LES, panarteritis nodosa, …).
  • 34. LEUCOCITARIOS. • Son aquellos cilindros que en mayor o menor grado engloban en su formación o adhieren posteriormente leucocitos polimorfonucleares. Son fáciles de reconocer, se diferencian de las aglomeraciones leucocitarias porque tienen forma cilíndrica y se puede observar el contorno nítidoy rectilíneo de los bordes. • Su presencia en la orina tiene especial importancia, pues demuestra que la inflamación tiene origen renal, casi siempre por una pielonefritis (80% de los casos).
  • 35. EPITELIALES. • Se componen de epitelio tubular descamado y sus límites se reconocen bastante bien, no es raro distinguir dos hileras de epitelio dentro del cilindro. Es difícil en algunos casos diferenciarlos de los leucocitarios, cuando la estructura celular no es nítida. Las células se degradan rápidamente, por ello la observación debe ser sin demora. • No se encuentran en sujetos sanos, son poco frecuentes y siempre indican un proceso patológico que afecta al epitelio tubular con producción de una lesión necrótica más o menos extensa y severa. De tal forma que con mayor frecuencia aparecen en la fase de recuperación de la diuresis tras un fracaso renal agudo como consecuencia de una necrosis tubular isquémica o tóxica. • En los sujetos trasplantados renales el hallazgo en el sedimento urinario de células tubulares o cilindros epiteliales puede constituir un signo precoz de rechazo del injerto.
  • 36. BACTERIANOS. • Son cilindros formados por bacterias ligadas entre sí por fibras proteicas, acompañados con frecuencia de leucocitos en varias etapas de degeneración, aunque pueden existir cilindros bacterianos puros debido a la respuesta de defensa lo más lógico es que sean mixtos. • Se acepta que los cilindros bacterianos puros o mixtos son patognomónicos de pielonefritis, por lo que su observación resulta un magnífico método para localizar la infección urinaria.
  • 37. GRÁNULO-LIPÍDICOS. • También llamados grasos. Son aquellos cilindros más o menos granulosos que han englobado o adherido gránulos de naturaleza lipídica, hay dos tipos, unos con gránulos grandes y redondos y otros con granulaciones pequeñas y difusas. • Su origen es motivo de controversia, pero en lo que si hay acuerdo es que no aparecen en sujetos sanos y su hallazgo significa una lesión severa de la nefrona que se acompaña de una intensa proteinuria no selectiva.
  • 38. PSEUDOCILINDROS Y CILINDROIDES. • Pseudocilindros: son agregaciones de elementos celulares o minerales que a causa de la centrifugación adoptan formas parecidas a los cilindros. Deben ser diferenciados de estos y no deben informarse, pues no tienen ningún significado. • Cilindroides: son verdaderos elementos cilíndricos, pero compuestos por mucopolisacáridos de origen no glomerular ni tubular. Su origen se relaciona con secreciones mucosas propias del epitelio transicional, que recubre pelvis, uréteres y parte de la vejiga y uretra, con la finalidad de proteger de agresiones químicas o físicas, en condiciones normales no se detecta, pero ante irritantes o cuerpos extraños puede aumentar su producción y melificar con forma cilíndrica. • Poseen al menos uno de sus extremos afilados, configuración irregular, diámetro variable y finamente estriados. Su aspecto más frecuente es similar al hialino, aunque puede englobar gránulos, hematíes o células epiteliales, pero nunca gránulos lipidicos. • Su significado patológico para el riñón es nulo, pueden indicar un estado irritativo de la vía urinaria, la mayoría de los analistas no los informan.
  • 39. CRISTALES. • La gran mayoría de los solutos que contiene la orina, cuando las condiciones de formación son favorables, aparecen en formas geométricas características y definidas conocidas con el nombre de cristales. Teniendo en cuenta que la disposición de sus caras y los ángulos entre ellas son características para cada compuesto, la figura externa o cristal es una herramienta muy útil para su identificación.
  • 40. CRISTALES DE APARICIÓN EN MEDIO ÁCIDO. Agrupan a todas aquellas sustancias cuya fase de cristalización o precipitación ocurre de forma exclusiva o predominante en orinas con un pH inferior a 7. Se incluyen aquí compuestos significativos de enfermedades metabólicas con alto riesgo litógeno (oxalato y ácido úrico) y compuestos significativos de patologías metabólicas sin riesgo litógeno (tirosina y leucina) o medicamentos de alto riesgo litógeno (trianterene, indinavir). • • Los que se observan con mayor frecuencia son: -Oxalato cálcico -Ácido úrico y uratos amorfos (tambien pueden aparecer sus precursores: hidroxiadenina y xantina) De forma menos frecuente podemos observar: -Aminoácidos y metabolitos conjugados: tirosina y leucina, ácido hipúrico. -Sustancias medicamentosas: antibióticos, sulfamidas, triamterene, indinavir, etc. -Bilirrubina.
  • 41. Oxalato cálcico. • • Se presenta bajo 3 formas cristalinas distintas, monohidratado, dihidratado y trihidratado, de ellas la mas estable es la monohidratada. La cristaluria de oxalatos se presenta en gran número de cuadros de litiasis. Se deben buscar tres características, número, tamaño y tasa de agregación, siendo la formación de agregados en sedimento un indicador de riesgo litógeno alto. Oxalato cálcico monohidratado: Aparece en forma de discos biconcavos, alargados de tamaño considerable, con una depresión central poco visible, o de finos prismas aciculares agregados por un eje central que les dan aspecto de “reloj de arena” o “pesas de gimnasio”. • Hoy se reconocen las hiperoxalurias como el principal factor de riesgo de litiasis oxálica.
  • 42. • Oxalato cálcico dihidratado: Cristaliza en una unidad cristalina constituida por dos pirámides tetragonales unidas por su base. Suelen presentarse aisladas, incoloras y transparentes, de tamaño variable. • • • Su excreción fisiológica se debe a la excesiva ingesta de alimentos ricos en oxalatos y calcio (espinacas, tomates, naranjas, etc, leche y derivados). Su número puede ser elevado, pero son pequeños y sin agregarse. Las condiciones patológicas se asocian sobre todo con hipercalciuria, con oxaluria normal o levemente aumentada, también de forma secundaria a diabetes o hepatopatías. Un cuadro clínico en que se aumenta mucho su presencia es la intoxicación por anticongelante, etilénglicol.
  • 43. Ácido úrico. Se presenta como cristales prismáticos rómbicos, transparentes y coloreados de un amarillo característico, por la presencia de un pigmento de la orina adherido a su superficie (uridina). Tiene variedades de tamaño y tiende a formar maclas. Puede presentar formas bien distintas: piedra de amolar, pesas, barriles, bastones. • Se elimina en la orina de sanos en disolución en cantidades apreciables. En ciertas condiciones fisiológicas (dietas cárnicas, oliguria, deshidratación) o patológicas (gota, fiebre, nefritis, litiasis úrica) aparece cristaluria de ácido úrico, por aumento del soluto o disminución del disolvente. Variaciones de pH y tª alteran la cristalización. • Se considera de alto riesgo litógeno un número superior a 5 cristales/c, presencia de cristales gruesos, presencia de maclas o tamaño superior a 20 um. • El interés de la cristaluria úrica se centra en el diagnóstico de una litiasis o en la predicción de una recidiva.
  • 44. Uratos amorfos. Se agrupan las sales sódicas, potásicas, cálcicas y magnésicas, que son de precipitación ácida. • Al microscopio se pesentan como precipitados granulares coloreados de amarillonaranja por adsorción de pigmentos urinarios, son solubles al calor e insolubles en ácido. Si aperecen en cantidad importante dan al sedimento una coloración rojoanaranjada. • La presencia de uratos es signo de una hiperuricemia tanto más intensa cuanto más alto sea el pH; no se ha podido establecer diferencias patológicas entre los distintos tipos de sales, por lo que no es importante identificar los tipos.
  • 45. 2,8-Hidroxi-adenina. Se presentan con forma esférica, de color marrón rosado y tamaño variable, constituida por pequeños prismas aciculares que se agrupan por un punto central. • La hidroxi-adenina es un catabolito intermedio de la adenina que aparece por la deficiencia hereditaria de la adenosin-fosforribosil-transferasa. Es un defecto raro, pero cuando aparece esta cristaluria el riesgo litógeno es muy alto. Xantina. • Se presenta en forma de placas más o menos romboidales e incoloras. Es un metabolito precursor del ácido úrico, que se detecta en orina como consecuencia del defecto de la xantina oxidasa. Tirosina y Leucina. • La tirosina se presenta como prismas aciculares pequeños, pero bastante largos, de aspecto sedoso, amarillentos o incoloros, agrupados en haces estrellados o rosetas poco visibles al microscopio de luz ordinaria. • La leucina se presenta con forma poliédrica o granular. • En condiciones normales tras ser ultrafiltrados estos elementos se reabsorben a nivel tubular, solo aparecen en orina cuando sobrepasan su nivel de reabsorción como puede ocurrir en graves enfermedades hepáticas o en errores congénitos del metabolismo. No suelen presentar riesgo litógeno.
  • 46. Medicamentos. • Los medicamentos se eliminan de forma prioritaria por el riñón, por lo que en determinadas circunstancias son susceptibles de cristalizar en orina. Una cristaluria medicamentosa sólo tiene interés si se acompaña de síntomas o signos clínicos. • El reconocimiento de estos cristales es muy complicado y no suele hacerse. Bilirrubina. • Cristaliza en orina en forma de pequeños y finos prismas aciculares, coloreados de pardo-rojizo que se agrupan en haces simétricos. • En sujetos normales no se detecta en orina por lo que su presencia constituye un indicio de patología.
  • 47. CRISTALES DE APARICIÓN EN MEDIO BÁSICO. Agrupan a todas aquellas sustancias cuya fase de cristalización o precipitación ocurre de forma exclusiva o predominante en orinas con un pH superior a 7. • Entre ellos se pueden distinguir: -Fosfatos amorfos. -Estruvita (fosfato amónico magnésico otriple) -Brushita (fosfato cálcico). -Fosfato cálcico magnésico. -Carbonato cálcico.
  • 48. Fosfatos amorfos. • Sus unidades cristalinas son submicroscópicas, toman el aspecto de precipitados amorfos. Son incoloros, aunque cuando se encuentran en cantidades importantes en el sedimento dan un color blanquecino. • Se encuentran en pequeñas cantidades en orinas de sujetos normales, no tienen significado patológico especial, excepto en sujetos litiásicos de fosfato cálcico, donde indican riesgo de recidiva. Estruvita(fosfato amónico magnésico o triple). • Es el más pleomórfico de todos los que existen en le sedimento urinario, cuando se presenta su cristalización completa aparece con forma de “tapa de ataud”. Otras formas de cristalización incompleta, tales como: pseudooctogonal, psedocilindrica, tabular, en punta de lápiz, trapezoidal, en casco de barco, en hoja de helecho. • No aparece en disolución en la orina de sujetos normales, su presencia indica siempre la existencia de hiperamoniuria de origen infeccioso o metabólico.
  • 49. Brushita. • El fosfato cálcico se presenta como delgados prismas monoclínicos aislados o mayormente formando rosetas, estrellas o gavillas. Es frecuente que por la fuerza de la centrifugación se rompan y aparezcan fragmentos e incluso prismas sueltos, que adoptan forma de “aspa de molino” o “maza”. • Se halla en disolución en la orina de sujetos normales, y no se encuentran formas cristalizadas. Si aparece es indicativo de patologías metabólicas (hipercalciuria e hiperfosfaturia), y de patologías del tracto urinario (estasis, obstrucciones, catéteres).
  • 50. OTROS. Cistina. • Se presenta cristalizada en prismas hexagonales perfectos, aislados o maclados, incoloros y transparentes. • En sujetos normales las pequeñas cantidades filtradas por el riñón son reabsorbidas en su totalidad, por lo que su presencia en orina es siempre significativa y traduce un defecto genético de su mecanismo de transporte renal y gastrointestinal. Colesterol. • Aparecen como placas transparentes, incoloras, grandes e irregulares. • No se encuentra en disolución en orina de sujetos sanos, su presencia siempre indica patología, sugestiva de obstrucción abdominal o torácica del drenaje linfático o ruptura de los vasos linfáticos a la pelvis renal.
  • 51. MUCINA. • Se observan con luz ordinaria como una serie de líneas imprecisas, borrosas, que van en todas direcciones y que dan la impresión de no poder enfocar bien. • Es un nombre inespecífico que trata de agrupar a sustancias similares al moco, con una composición química compleja, de tipo proteico. • En sujetos normales la cantidad de mucina es pequeña y no suele informarse, sin embargo ante grandes cantidades de mucina si que debe aparecer en el informe, ya que es indicativo de un proceso de agresión o irritación del urotelio.
  • 52. RESTOS FECALES. • • Suelen aparecer en individuos ancianos, sobre todo mujeres, con movilidad educida, o higiene dudosa. También es frecuente encontrarlos en niños pequeños. En general carece de significación patológica y sólo indica una inadecuada recogida de la muestra. Pero es necesario estar alerta, ya que su presencia en orina puede ser consecuencia de una comunicación, ignorada en muchos casos, entre la vía digestiva y la vía urinaria. Entre estos restos podemos ver: -Fibras musculares: formas irregulares, opacas, de color amarillo, tamaño variable y en general con estriaciones. -Fibras y traqueas vegetales: presentan morfología tubular, en espiral, de longitud u grosor variable. Son inconfundibles. -Células, pelos y apéndices vegetales. -Granos de almidón: redondeados, de bordes sinuosos, incoloros, con una disposición de una especie de radiación de las esquinas hacia el centro.
  • 54. A TENER EN CUENTA: Parámetro Bacterias Valor de referencia Utilidad Clínica Ausente Leucocitos 0–5 por campo Eritrocitos Indicador de proceso infeccioso Indicador de proceso inflamatorio/infeccioso agudo (ITU, pielonefritis) 0–2 por campo Isomórficos (pos-glomerulares):ejercicio intenso, traumatismos... Dismórficos: Inflamación, nefrolitiasis, glomerulonefritis, nefritis lúpica Celularidad 0–2 por campo Evalúan integridad epitelios que recubren tracto renal Epitelio plano Hombre: escasa Mujer: variable segun ciclo menstrual Normal Epitelio renal Ausente Cel. Neoplásicas Ausentes Proceso inflamatorio, glomerulonefritis, nefrolitiasis Neoplasias o sospecha de ellas
  • 55. Parámetro Cilindros Hialino Valor de referencia Ausente 0–1 por campo Utilidad Clínica Evidencia de daño renal Hipersecreción de la proteína TammHorsfall en túbulos por probable afección renal. Presente en sanos (atletas) Leucocitario Ausente Infiltración de leucocitos en túbulos renales, pielonefritis Epitelial Ausente Daño tubular, rechazo a trasplante Eritrocitario Ausente Glomérulonefritis Granuloso Ausente Degeneración del cilindro celular por estasis en el túbulo por disminución en filtración glomerular Céreo Ausente Probable insuficiencia renal avanzada. Flujo de filtrado glomerular ausente.
  • 56. Parámetro Valor de referencia Utilidad Clínica Cristales Ausentes Litiasis o riesgo de ella, alteraciones metabolicas, farmacos. Restos fecales Ausente Contaminación, fístula vesico-vaginal Céreo Ausente Probable insuficiencia renal avanzada. Flujo de filtrado glomerular ausente.