ECOCARDIOGRAFIA

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Ecocardiografía Transesofágica y Transtorácica: Técnica Básica
y Vistas Estándar
Brian O’Brien, Frances Colreavy y Michael Griffin
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Figura 8.1 La sonda ETE incluye una rueda grande (dentada, en este ejemplo) y una rueda pequeña superimpuesta (negra) para movimiento de la punta. ETE, ecocardíografo transesofágico.
Quizás el rol mejor establecido del ultrasonido en anestesia y medicina perioperatoria es el de la ecocardiografía. En cirugía cardiaca y en medicina crítica, la ecocardiografía es fundamental para la práctica moderna. La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene ventajas teóricas sobre los estudios superficiales (transtorácicos) en que la mayor resolución de las imágenes se produce a través de mejores ventanas acústicas; la ETE es, naturalmente, más invasiva. En la práctica, el abordaje elegido depende frecuentemente de los factores logísticos y la habilidad apropiada. Es importante, sin embargo, reconocer que muchas patologías agudas que comprometen la vida (tales como los grandes derrames pericárdicos, el choque cardiogénico o la disección aórtica) pueden ser fácilmente detectables por técnicos en ultrasonido con solo niveles moderados de entrenamiento.
No obstante, incluso en situaciones donde se sospecha alguna patología en particular, un examen completo debe ser conducido de una manera secuencial y minuciosa. Una ventaja de este abordaje es que las anormalidades incidentales pertinentes son detectadas mientras que la experiencia de aspectos normales (y sus variantes) serán recolectadas. También, por inclusión rutinaria de todas las vistas y técnicas, incluso si no son estrictamente requeridas, el aprendiz mejorará sus habilidades técnicas y cognoscitivas. Con la experiencia, los técnicos pueden adoptar un sistema flexible y dirigido y alcanzar un estudio de rutina completo en aproximadamente 10 minutos. La revisión en curso de estos estudios con colegas expertos y completamente entrenados es esencial para mejorar la calidad.
La ecocardiografía es un campo amplio, de desarrollo rápido. Este capítulo aporta solo una introducción. Para una visión general, remitimos a libros de texto, otras fuentes y programas electrónicos educacionales extensos disponibles en ecocardiografía. El objetivo de este capítulo es presentar la información básica necesaria para observar imágenes en ETE, reconocer las estructuras y entender las medidas, todas las cuales deben ser parte del entrenamiento estándar en los programas de anestesia. Sin embargo, el estudio de la enfermedad y disfunción cardiaca como base para tomar la decisión intraoperatoria está más allá del alcance de este texto, y probablemente permanecerá en el dominio del entrenamiento del especialista en anestesia cardiaca en algunas ocasiones.
TÉCNICA BÁSICA Y CONSIDERACIONES
PRÁCTICAS
Antes de colocar el transductor ETE, es mejor ubicar y luego remover una sonda nasogástrica para vaciar y descomprimir el estómago. Esto optimiza la calidad de las vistas obtenidas posteriormente. La colocación del transductor ETE (Figura 8-1) es luego alcanzada por el avance de la sonda lubricada, y abierta suavemente a través de la boca y orofaringe y dentro del esófago. Están disponibles fundas específicas que protegen las membranas mucosas contra residuos de agentes de limpieza y desinfectantes, tanto en el paciente como el transductor. Se siente una pequeña resistencia cuando la punta del transductor está a nivel del esfínter esofágico superior. El transductor puede ser dejado con la marca de 25 a 30 cm de los dientes. La sonda está ahora localizada dentro del esófago, detrás del corazón, y puede ser manipulada arriba y abajo en el esófago y estómago para investigar el corazón a diferentes profundidades (Figura 8-2). La punta del transductor es anteflexionada (flexionada hacia delante) o retroflexionada (flexionada hacia atrás) usando la rueda grande como sea necesario (Figura 8-3A), mientras que el uso de la rueda pequeña permite que la sonda sea maniobrada a derecha o izquierda (Figura 8-3B). Finalmente, es posible controlar el ángulo del transductor dentro de la cabeza de la sonda, esto es, el ángulo

2. CAPÍTULO 8 - Ecocardiografía Transesofágica y Transtorácica: Técnica Básica y Vistas Estándar
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Anterior
Posterior
Anteflexión
Retroflexión
Figura 8.2 La sonda es avanzada o retirada según sea conveniente para aportar vistas esofágicas superiores (primariamente de los grandes vasos), vistas esofágicas inferiores o vistas transgástricas.
Figura 8.3 Los controles de la sonda utilizan la rueda grande para flexionar la punta de la sonda hacia delante y hacia atrás (A) y la rueda pequeña para mover la punta a la izquierda o derecha (B); el ángulo del sector de exploración puede rotar alrededor del plano transverso (a cero grados) (C). (De Shaneswise JS Cheung AT, Aronson S, et al: ASE/ SCA guía para realización de un examen ecocardiográfico transesofágico multiplazo intraoperatorio comprehensivo: Recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía para Ecocardiografía Intraoperatoria y la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares.
Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative
Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 12:884–900, 1999, with permission).
Plano
esofágico
superior
Plano
esofágico
inferior
Plano de visión
transgástrico
Eje LV
corto medio
Vista de
3 ó 4
cámaras
Vista de
4 cámaras
Derecha
Izquierda
Flexión a
la derecha
Flexión a
la izquierda
Rotar
hacia delante
Rotar
hacia atrás
entre la funda de la sonda y el plano del sector del ultrasonido que proviene de la punta de la sonda (Figura 8-3C). Las variadas manipulaciones y controles resultan en un número infinito de posibles imágenes bidimensionales del corazón y estructuras relacionadas. El aumento y la compresión totales entonces se fijan de modo que la sangre aparezca negra, y el tiempo de ganancia compensado es fijado de modo que los tejidos similares aparezcan igualmente ecodensos a diferentes distancias de la sonda. El examen ETE secuencial puede ser entonces realizado.
Para facilitar tanto el entrenamiento como la comunicación, un número de vistas gástricas y esofágicas estandarizadas y reproducibles han sido descritas1,2 (Figura 8-4). El aprendizaje para obtener estas secciones representativas

3. PARTE III - Ultrasonido en el ENTORNO Perioperatorio y de CuidadoS INTENSIVOS
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Figura 8.4 Las vistas estándar de un estudio ecocardiográfico transesofágico (ETE) de rutina.
a. ME cuatro cámaras b. ME dos cámaras c. ME LAX d. TG medio SAX
e. TG dos cámaras f. TG basal SAX g. ME mitral comisural h. ME AV SAX
i. ME AV LAX j. TG LAX k. TG LAX profunda l. ME bicava
m. ME entrada-salida RV n. TG entrada RV o. ME aórtico asc SAX p. ME aórtico asc LAX
q. Aórtico desc SAX r. Aórtico desc LAX s. UE arco aórtico LAX t. UE arco aórtico SAX
individuales es la base para el entrenamiento preliminar en ETE. Una evaluación ecocardiográfica completa del corazón y estructuras relacionadas requiere la adquisición completa y secuencial de una serie de vistas de estas estructuras. Con el entrenamiento, el número de vistas obtenidas y la complejidad de la evaluación de cada estructura se incrementarán, y el examinador adquirirá una apreciación tridimensional más intuitiva de las estructuras en su mente mientras conduce el examen. Existe un grado importante de variaciones anatómicas, de modo que las distancias y los ángulos correspondientes a cualquier vista dada deben ser consideradas aproximaciones (Figura 8-4).
CORRELACIÓN DE LA ECOCARDIOGRAFÍA
CON LA ANATOMÍA CARDIACA
Existen tres niveles desde los cuales se adquieren las vistas: esofágico superior, esofágico inferior y transgástrico (Figura 8-2). El proceso básico de exploración de una estructura tridimensional involucra un barrido lento de la imagen plana a través de las estructuras por movimiento del transductor. Cuando el haz está en grado cero, esto se alcanza por un movimiento lento de la sonda hacia arriba y hacia abajo en el esófago, y cuando el haz está a 90 grados, esto es alcanzado por rotación lenta de la sonda de izquierda a derecha (manipulaciones ilustradas en la Figura 8-3). Además, los transductores multiplazo permiten al operador rotar el plano del sector explorado alrededor de la estructura, por ejemplo la válvula mitral, alterando el ángulo del sector de ultrasonido que emana de la punta de la sonda (Figura 8-5).
Por lo tanto, de las infinitas posibilidades, un gran número de vistas potencialmente útiles pueden ser obtenidas tanto por alteración del ángulo de exploración a niveles gástrico y esofágico y manipulación de la punta de la sonda a nivel gástrico. La técnica real depende de la estructura investigada. Además, existe un grado considerable de variabilidad interpaciente con relación al ángulo óptimo para visualización de una estructura dada.
Los planos transversal, vertical y fuera del eje y sus relaciones al corazón están demostrados en la Figura 8-6. Una perspectiva en el eje corto de una estructura dada es vista cuando el haz corta la estructura horizontalmente a su luz; la

4. CAPÍTULO 8 - Ecocardiografía Transesofágica y Transtorácica: Técnica Básica y Vistas Estándar 63
Figura 8.5 Cuando son examinadas desde diferentes ángulos, las piezas de la válvula mitral exhibida varían. La válvula aórtica es mostrada para propósitos de orientación.
Figura 8.6 La orientación del corazón en relación a los planos anatómicos.
Rotar
hacia atrás
Posterior
Rotar
hacia delante
Anterior
ME vista de dos cámaras
ME vista en el Eje Largo
Válvula aórtica
ME vista cuatro cámaras
ME vista de la
comisura mitral
Escáner en plano múltiple
Rotar
hacia delante
Rotar
hacia atrás
120 grados
60 grados
Plano transversal
(0 grados)
Plano oblícuo
“fuera del eje”
Plano vertical
(90 grados)
Plano oblicuo
“fuera del eje”
vista en el eje largo está a 90 grados de este ángulo. Así la vista en el eje corto de la válvula aórtica está aproximadamente a 40 grados en el plano transversal, debido a que la válvula aórtica se encuentra en ese ángulo; la vista en el eje largo de la válvula estará aproximadamente a 130 grados (ej., 40 + 90 grados). Aunque existen puntos ciegos al examen ETE (más significativamente, la aorta ascendente distal y el arco aórtico proximal no se ven debido a la interposición de la tráquea y el bronquio izquierdo, llenos de aire, y por lo tanto eco-opacos), la mayor parte de la anatomía cardiaca puede ser evaluada como se detalla en la siguiente sección.
VISTAS TRANSESOFÁGICAS ESTÁNDAR
1. Arco aórtico distal y aorta abdominal superior y torácica descendente
Desde la perspectiva de las cuatro cámaras, generalmente fácilmente vistas al insertar la sonda, la rotación de la sonda a la izquierda aporta la visión de la aorta torácica descendente. La profundidad del campo es reducida a 7 cm. La aorta puede ser visualizada en el eje corto a cero grados (Figura 8-7ª) y en el eje largo a 90 grados, (Figura 8-7B). La extensión de la aorta torácica puede ser visualizada con un movimiento de la