1. Dolor en el
postoperatorio del
paciente
trasplantado renal:
abordaje
y evaluación
Manuel Ángel Calvo Calvo. Enfermero
Unidad Trasplante Renal y DP. Hospital Virgen del Rocío.
Profesor Departamento de Enfermería. Universidad de Sevilla
(España)
Sesión clínica. Unidad Clínica de Urología y
Nefrología. 18-III-2014

2. Aportaciones al abordaje del dolor
postoperatorio en el trasplante
renal
 Dolor: conceptos
 Iniciativas para controlar el dolor
agudo postoperatorio (DAP)
 Evaluación del DAP

3. Definición de dolor
 La IASP (Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor), desde 1979, lo define como:
―Aquella experiencia sensitiva y emocional
desagradable que se asocia a una lesión actual o
potencial de los tejidos‖
 Esta definición implica que el dolor no es siempre una
consecuencia del daño de tejido, puede ocurrir sin él
 Y que los factores ―somáticos‖ (daño de tejido) no
pueden ser separados de factores ―psicológicos‖
(aprendizaje, memoria, alma y procesos afectivos)
Kopf A, Nilesh BP. Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos
recursos. Washington: International Association for the Study of
Pain. 2010. http://www.iasp-pain.org

4. Definición de dolor
 El dolor es subjetivo y existe siempre que un
paciente diga que algo le duele
 La intensidad es la que el paciente expresa
 Y duele tanto como el paciente dice que le duele
 Por lo tanto, el dolor deberá ser contemplado
desde la doble vertiente de:
◦ Lo sensorial (mecanismo neurofisiológico que indica que
algo está alterado)
◦ Y lo biológico-somático (dimensión psíquica e
interpretación personal)*
*Toquero F., (coord.). Guía de Buena Práctica Clínica en
Dolor y su tratamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2004.
https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_dolor_0.pdf

5. ¿Dolor postoperatorio o
perioperatorio?
 El dolor postoperatorio es aquél que aparece
como consecuencia del acto quirúrgico
 Pero en el ámbito de actuación en el cual nos
movemos es algo más amplio
 Y nos referimos al dolor en el perioperatorio,
 Entendido éste como aquel dolor presente en
un paciente quirúrgico a causa de:
◦ La enfermedad previa
◦ Del procedimiento quirúrgico
◦ O de una combinación de ambos*
*Zaragoza F (coord.). Dolor postoperatorio en España: primer documento
de consenso. 2005. (AE Cirujanos, SE Anestesiología y Reanimación, SE
Cirugía Traumatológica y Ortopédica, SE del Dolor)

6. Prevalencia de dolor en el hospital
 Los estudios disponibles muestran que los
pacientes hospitalizados siguen padeciendo
dolor con inaceptable frecuencia
 An study revealed a pain prevalence of 71%
in a mix of medical and surgical adult
inpatients
 A 31.5% of patients reported pain of
moderate to severe intensity
 An 11.4% of patients reported pain of severe
intensity*
*Sawyer J. et al. Pain prevalence study in a large Canadian teaching
hospital. Pain Manag Nurs. 2008, 9(3):104-12.

7. Dolor postoperatorio
Zaragoza F. (coord.). Dolor postoperatorio en España: primer documento de
consenso. 2005. (AE Cirujanos, SE Anestesiología y Reanimación, SE
Cirugía Traumatológica y Ortopédica, SE del Dolor)

8. El DAP no tratado
 Durante el periodo postoperatorio, el dolor sin
controlar se asocia con frecuencia a:
◦ Complicaciones cardiopulmonares,
◦ Tromboembólicas e infecciosas
◦ Disfunción cerebral
◦ Parálisis gastrointestinal, náuseas, vómitos, fatiga
◦ Y una convalecencia prolongada
◦ Estos hechos están en relación con la respuesta del
organismo frente a la agresión quirúrgica*
*Dolor postoperatorio en España: primer documento de consenso.
2005.

9. El dolor en el postrasplante renal
 En el contexto del trasplante renal, la
analgesia deficiente se asocia a la presencia
de oliguria, retención urinaria e incremento
en el tono del esfínter urinario
 Y el incremento en la frecuencia cardíaca
asociada al dolor modifica el gasto cardíaco y
favorece la presencia de isquemia renal y
cardíaca
 Esta serie de alteraciones por sí
mismas, modificará el curso de recuperación
del enfermo sometido a un trasplante renal*
 (Evidencia IV)
*Covarrubias-Gómez A. Manejo del dolor postoperatorio en el
enfermo con trasplante renal. Revista Mexicana de
Anestesiología. 2009. 32(1):148-153.

10. El dolor en el postrasplante renal
 No contamos con estudios
epidemiológicos que documenten
puntualmente su prevalencia*
(*Covarrubias-Gómez, 2009)
 Nuestra experiencia empírica: una
mayoría de pacientes experimentan dolor
en el postrasplante

11. Dolor postoperatorio en el
trasplante renal
 Six nursing diagnoses were most
prevalent among kidney transplant
recipients in the postoperative period:
◦ Risk for infection
◦ Impaired urinary Elimination
◦ Ineffective protection
◦ Bathing self-care deficit
◦ Impaired tissue integrity
◦ Acute pain (57%)*
*Lukasewicz SA., et al. Nursing Diagnoses Among Kidney Transplant
Recipients: Evidence From Clinical Practice. International Journal of
Nursing Knowledge. 2014, 25(1):49-53.

12. Causas de la elevada incidencia de
dolor postoperatorio
 Ausencia de conocimientos o conceptos erróneos
sobre el tratamiento del dolor por parte del personal
sanitario
 Ausencia de evaluación o valoración inadecuada de la
intensidad del dolor y de la eficacia de los
tratamientos utilizados
 Ausencia de información/educación al paciente sobre
las consecuencias del dolor no tratado de forma
adecuada, y sobre las posibilidades de analgesia en el
periodo postoperatorio
 No generalización de UDAPs o estructuras
organizativas que gestionen el proceso del dolor
durante el periodo perioperatorio,
◦ En las que participen todos los estamentos implicados en la
asistencia al paciente
◦ Y que se adapten a las características del centro sanitario
donde se apliquen
*Dolor postoperatorio en España: primer documento de
consenso. 2005.

13.  El tratamiento del dolor a nivel hospitalario sigue
constituyendo una oportunidad de mejora
 El dolor postoperatorio constituye aún un
problema no resuelto en los pacientes
quirúrgicos
 Causas:
◦ La presión asistencial
◦ Los recursos limitados de las unidades del dolor
◦ Hacen que el impacto de su actividad dentro del hospital
no siempre se refleje en el conjunto de pacientes
◦ Sino solo en aquellos que acuden a las consultas de las
UD*
*Muñoz-Ramón J.M. et al. La Comisión
―Hospital sin Dolor‖ en la estructura de gestión de la calidad de un
hospital universitario. Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(7):343–348
Causas de la elevada incidencia de
dolor postoperatorio

14. Conveniencia de tratar el dolor
 El dolor es un signo de alerta de un daño real o
potencial
 Y una vez cumplida su misión, debe ser tratado
adecuadamente
 Para evitar una perpetuación inútil*
*Arbonés E, Montes A. (cords.). Guía de evaluación y tratamiento del dolor
del IMAS. 2009. Consorci Sanitari de Barcelona.
 La tarea terapéutica respecto al dolor es doble:
◦ Descubrir y tratar la causa del dolor.
◦ Tratar el dolor en si mismo, con independencia de que la
causa subyacente sea tratable, con el fin de aliviarlo y
reducir el sufrimiento causado por él
 El tratamiento del dolor puede ser muy
eficaz, especialmente cuando existe cooperación
interdisciplinar: el dolor puede ser vencido*
*Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del dolor. European
Association of Urology. 2010

15. Conveniencia de tratar el dolor
 Existe una evidencia cada vez mayor de
que su adecuado control
 Junto a otros factores como la
movilización y nutrición precoces
 No sólo aumenta el confort y la
satisfacción de los pacientes
 Sino que además contribuye a disminuir la
morbilidad postoperatoria y, en algunos
casos, reducir la estancia hospitalaria
*Dolor postoperatorio en España: primer documento de consenso. 2005.

16. Conveniencia de tratar el dolor
 La sociedad demanda de una mayor
calidad de vida
 Y en el concepto de calidad de vida
destaca la ausencia de sufrimiento
*Toquero F., (coord.). Guía de Buena Práctica Clínica en
Dolor y su tratamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2004.
 Y el dolor, ―una vez cumplida su función
de alarma, provoca un sufrimiento
innecesario, de alta prevalencia, que
puede prevenirse, controlarse o aliviarse
en la mayoría de casos‖*
*Montes A. Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. 2009.
Consorci Sanitari de Barcelona.

17. Conveniencia de tratar el dolor
 Representantes de organizaciones de
cuidados paliativos, tratamiento del dolor
y sociedad civil
 Persiguen se reconozca el tratamiento del
dolor como un derecho humano
fundamental
Declaración y Compromiso Conjunto sobre los Cuidados
Paliativos y el Tratamiento del Dolor como Derechos Humanos
http://hospicecare.com/uploads/2011/8/jdsc_sp.pdf

18. Conveniencia de tratar el dolor
 La EFIC (Federación Europea de Sociedades
del Dolor)
 Dentro de la cual se encuentra la Sociedad
Española del Dolor
 Presentó ante el Parlamento Europeo (en
 el año 2001) la propuesta de que el dolor
crónico
 Sea considerado por sí mismo como una
enfermedad
 Y no como un síntoma
*Toquero F., (coord.). Guía de Buena Práctica Clínica en
Dolor y su tratamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2004.

19. El abordaje del dolor: un estándar
de calidad y satisfacción
 El mal control del dolor es identificado con
una mala calidad de la atención
 El control del dolor en todos los niveles
asistenciales
 Es un indicador de buena práctica clínica y de
calidad asistencial
*Montes A. (coords.). Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. 2009.
Consorci Sanitari de Barcelona.
 Y eleva la satisfacción de los pacientes y
familiares, respecto a la asistencia prestada y
los profesionales sanitarios

20. El abordaje del dolor: un estándar
de calidad
 El dolor agudo postoperatorio (DAP)
 Es tratado de modo inadecuado y deficiente
en aproximadamente un 55% de los centros
sanitarios de los países desarrollados
 Esta evidencia debe ser motivo de
preocupación y de reflexión por parte de
todos los profesionales sanitarios
 Porque uno de los estándares de calidad
asistencial a ofertar al usuario
 Debe centrarse en el compromiso ineludible
de prestar la atención y los cuidados
exigibles para prevenir y controlar el DAP*
*Dolor Agudo Postoperatorio: Protocolo y recomendaciones. Servicio
de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital
Donostia.

21. «Hospital sin
dolor»
Por todo eso
surgen……
……estrategias
dirigidas a
garantizar un
correcto
tratamiento
del dolor
durante la
hospitalización

22. Iniciativa “Towards a pain-free
hospital”
 Surgió hace nueve años en varios países
 Planteada por la Association Together
against pain (Vers un hôpital sans
douleur)
 Con el objetivo de mejorar el control del
dolor de cualquier etiopatogenia en el
hospital y esperando reducir la
prevalencia de dolor en al menos un 10%
 http://www.sans-
douleur.ch/en/vershopsd.php

25. Memoria 2009

26. Memoria
año 2012

27. Objetivo del “Hospital sin dolor”
 Control y registro de la evolución del dolor
anotando el dolor y su intensidad, como una
constante más (5ª constante)
 A valorar y medir como tarea diaria esa 5ª
constante, mediante una escala analógica
visual (EVA), en todos los pacientes
ingresados en el hospital
Dolor Agudo Postoperatorio: Protocolo y recomendaciones. Servicio de
Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Donostia.
 Incorporación de la medida del dolor como
quinta constante en la aplicación informática
de enfermería
*Muñoz-Ramón J.M. et al. La Comisión
―Hospital sin Dolor‖ en la estructura de gestión de la calidad de un
hospital universitario. Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(7):343–348.

28. Objetivo del “Hospital sin dolor”
 Hacer visible al dolor nos permite actuar
adecuadamente
 Por eso, valorar el dolor mediante una
escala debe formar parte de la trayectoria
clínica de cada paciente
 Valorar como mínimo una vez al día en
caso de no manifestar dolor
 Y a intervalos fijos predeterminados en
caso de presentarse (entre 4 y 8 h)
 Grado de recomendación C (Nivel de evidencia IV)*
*Arbonés E. Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. 2009.
Consorci Sanitari de Barcelona.

29. Objetivo del “Hospital sin dolor”
 El concepto de ―Hospital sin Dolor‖
también tiene como objetivo conseguir
que todo paciente no sufra niveles de
dolor superiores a 4/10 (EVA)
 Si a pesar del tratamiento le doliese, debe
conseguir alivio adecuado (EVA ≤ 4) en el
menor tiempo posible*
*Lopez F., et al. Evaluación antes-después del ―hospital sin dolor‖.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007;54:608-611.
 Informar y formar a profesionales
sanitarios y ciudadanos

30. Evaluación y medición del dolor
 Para tratar eficazmente el dolor hay que valorarlo
adecuadamente
 Evaluar y medir el dolor correctamente es
importante
 Recordar que la ausencia de evaluación o la
valoración inadecuada de la intensidad del dolor y
de la eficacia de los tratamientos utilizados es
una causa de la alta prevalencia de dolor
 El 81,3% de sanitarios preguntó al paciente si
tenía dolor….
 …pero sólo el 35,5% utilizaba escalas categóricas
y un 45,8 % escalas visuales o numéricas*
*Arbonés E, Montes A. (cords.). Guía de evaluación y tratamiento del dolor
del IMAS. 2009. Consorci Sanitari de Barcelona.

31. Evaluación y medición del dolor
 El dolor es subjetivo pero existen escalas que
permiten medirlo y valorar la respuesta al
tratamiento
 Se debe obtener una historia detallada del dolor
 Donde se valore intensidad y naturaleza
 Valoración del estado psicológico del
paciente, con una evaluación del estado de animo
y las respuestas de afrontamiento
 Un estudio adecuado para determinar la causa del
dolor*
*Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del dolor. European
Association of Urology. 2010

32. Evaluación y medición del dolor
 La evaluación inicial del dolor debe incluir una
descripción del dolor mediante las características
―PQRST‖:
 P: Factores paliativos o desencadenantes: ¿Qué
hace que sea menos intenso?
 Q: Cualidad: ¿A qué se parece?
 R: Irradiación: ¿Se propaga a algún otro lugar?
 S: Intensidad: ¿Qué intensidad tiene?
 T: Factores temporales: ¿Esta ahí en todo
momento, o viene y va? ¿Cuándo apareció?*
*Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del dolor. European
Association of Urology. 2010

33. Valoración del dolor: medida
 Intensidad —> escalas
 Escala numérica: valora el dolor mediante
números que van de 0 a 10 en relación
con la intensidad del dolor, siendo el 0 la
ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor
posible
(Toquero y Zarco, 2004)

34. Valoración del dolor: medida
 Intensidad —> escalas
 Escala visual analógica (EVA): es el método subjetivo
más empleado
 No emplea números ni palabras descriptivas
 Consiste en una línea recta (horizontal o vertical) de
10 cm de longitud
 En los extremos se señala el nivel de dolor mínimo
(ausencia) y máximo (mayor dolor imaginable
posible)
 El paciente debe marcar con una línea el lugar donde
cree que corresponde la intensidad de su dolor
(Toquero y Zarco, 2004)
Anverso
Reverso

35. Correspondencia entre escalas
Escala de
expresión
facial
(Wong)
Escala
categórica
EVA
Escala
numérica
Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del dolor.
European Association of Urology. 2010

36. Escala EVA de intensidad del dolor
 La valoración del dolor con una escala EVA es
una parte esencial de la evaluación del dolor
 Esto permite comparar medidas y facilita la
evaluación de la eficacia del tratamiento
 La facilidad de uso y de análisis de la EVA ha
conllevado su adopción generalizada para medir
la intensidad del dolor en estudios clínicos
 Además, la EAV de intensidad del dolor ha
demostrado de manera sistemática sensibilidad a
los cambios del grado de dolor asociado al
tratamiento, sobre todo en estados de dolor
agudo*
*Bader P. (coord.). Guía clínica sobre el tratamiento del
dolor. European Association of Urology. 2010

37. Criterios de dolor controlado
 EVA<3 en reposo*
 Dosis extras de analgesia<2 en 24
horas
 Sueño inalterado
 Mejor movilidad
 Restablecimiento del estado
emocional
 Incorporación funcional
*Rubio A, Anular o acortar los primeros peldaños de la Escalera Analgésica de la OMS.
Rev. Soc. Esp. Dolor.2008, 15(1):13-20.

38. FIN