Cáncer de páncreas cirugía imagenología

1. IMAGENOLOGÍA EN CÁNCER DE
PÁNCREAS
Dr. Manuel Quiroz Flores
Residente Cirugía
Universidad de Chile

2. INTRODUCCIÓN
Cáncer de Páncreas:
• Edad de presentación 60 a 80 años
• 4° Causa de muerte por cáncer en U.S.A
• 5° Causa de muerte por cáncer en U.K
• 6° Causa de muerte por cáncer en Chile
Tasa en ascenso:
• 2000: 4.5/100.000  2011: 7.1/100.000
Mortalidad año 2011: 1.100 personas
Mortalidad por causas según sexo, Chile 2000 a 2011. DEIS Ministerio de Salud Gobierno de Chile
Cancer statics. 2010;60 (5): 277-300
Jemal A, Bray F, Center MM, et al . Global cancer statistics. CA Cancer J Clin2011;61:69-90

3. INTRODUCCIÓN
Patología:
• 95% Corresponde a Páncreas exocrino
• 85 a 90% Adenocarcinoma ductal
– Células en anillo de sello
– Carcinoma adenoescamoso
– Carcinoma indiferenciado
– Carcinoma mucinoso no quístico
Localización:
• 70% Cabeza – Cuello – Proceso uncinado
• 20% Cuerpo
• 10% Cola
Chapter 12 Tumors of the Pancreas. In: WHO classification of Tumors of the Digestive
System, Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theisde ND, IARC PRESS, Lyon 2010

4. CLASIFICACION
• Tumores sólidos de páncreas exócrino: adenocarcinoma,
carcinoma acinar y pancreatoblastoma
• Tumores quísticos del páncreas exócrino: neoplasia mucinosa
quística, neoplasia mucinosa papilar Intraductal (TMPI*),
cistoadenoma seroso .
• Tumores del páncreas endócrino (de los islotes): insulinomas,
gastrinomas, glucagonomas, somatotatinomas y carcinoides.
• Mesenquimáticos y hematopoyéticos liposarcoma,
leiomiosarcoma, fibrosarcoma y linfoma .
• Secundarios: metástasis de carcinoma de mama, pulmón, renal
y melanoma.

5. IMAGENOLOGIA
Imagenología
Diagnóstico – Etapificación – Resecabilidad

6. IMAGENOLOGIA
ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR
ESPACIO PARARRENAL
ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR

7. IMAGENOLOGIA

8. LESIONES SÓLIDAS
• ECOGRAFÍA:
• Estudio inicial
• (poca utilidad para determinar resecabilidad)
• Tumor Cabeza de Páncreas:
– Dilatación Colédoco
– Dilatación C. Wirsung
– Signo del Doble conducto
• Masa Hipoecogénica homogénea o heterogénea
mal definida.
Para Ca. Pancreas:
• (S): 70% (E): 95%
• Resultados insatisfactorios 20% (mala ventana)

9. ECOGRAFIA

10. ECOGRAFIA
• V. biliar distendida
• Colédoco aumentado de calibre.
• Lesión hipoecogénica Cabeza del
Páncreas
• Colédoco de calibre aumentado y
agudización brusca.
• Lesión hipoecogénica heterogenea

11. TIPS EN CIRUGÍA
• Doble conducto

12. LESIONES SOLIDAS
• V. Biliar intra-hepática

13. LESIONES SOLIDAS
• Masa hipoecogénica C. de Páncreas
• Wirsung dilatado

14. ERCP
• Colangiografía (ERCP):
• Visualización directa de duodeno y Ampolla de
Vater
• Permite citología
• Intervención terapéutica*

15. ERCP
• Signo del doble
conducto
• Se observa dilatación
de ambos conductos y
luego la estenosis total
CP. y encerramiento de
CB.
• Aguzado terminal.

16. ERCP

17. COLANGIOGRAFIA

18. RESONANCIA MAGNETICA
• RESONANCIA MAGNÉTICA:
• Discusión sobre similitud con CT
• (S) 84% para Dg.
• Útil para evaluar nivel de obstrucción de vía biliar
cuando Ecografía y CT no lo detectan.
• Neoplasia: lesión hipointensa
• Permite evaluar Páncreas y lesiones Hepáticas
– Mayor utilidad en etapificación enf. avanzada

19. RESONANCIA MAGNETICA
T1
Blanco: Grasa, contraste, S.
blanca.
Gris: S. gris, Hígado, Bazo,
Páncreas, Riñón, Músculos y
agua.
Negro: Quistes, Tendones,
Vasos y Aire.

20. RESONANCIA MAGNETICA
T2
Blanco: Quistes, Tumores,
Riñón, Bazo, Agua
libre.
Gris: S. gris, Grasa
Negro: S. blanca,
Páncreas, Hígado,
Músculo, Hueso,
Tendones, Aire y Vasos

21. RESONANCIA MAGNETICA

22. RESONANCIA MAGNETICA

23. COLANGIO RM
• COLANGIO RM:
• Estudio no invasivo VB
• Estudio VB y CP
• Sin contraste Nefro-tóxico

24. COLANGIO RM

25. COLANGIO RM

28. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL
TC: Permite etapificar y determinar resecabilidad
Mejor examen (S): 91 a 95% para el Dg. *
Protocolo Páncreas:
– TC Helicoidal
– Con contraste
– Cortes 3 mm
Fases:
– Arterial: ver A. Mesentérica (25s)
– Portal precoz o Pancreática (25 – 35s) Neoplasia
Hipovascular se ve hipodenso
– Portal tardía o Hepática (70-80s)

29. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL
Angiotac:
• Evaluación de compromiso vascular
• Determinar resecabilidad
• Valor predictivo negativo 96%
• Vs TC 70%
• 70% certeza en dg. Ca. Páncreas

30. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL

31. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL

32. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL

33. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL

34. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL
• Dilatación Wirsung
• Atrofia cola
• A. Hepática común encerrada y distorcionada

35. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL

36. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL
• Dilatación CP y CB

37. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL
• Adenopatías

38. IMAGENOLOGÍA
• Confluencia Espleno-Mesentérica

39. IMAGENOLOGÍA

40. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL
• Dilatación del T. Gastrocólico (rama de la Vena Mesentérica Sup.
• Signos de la lágrima

41. TOMOGRAFIA COMPUTACIONAL
• Trombosis V. Mesentérica superior

42. IMAGENOLOGÍA
• Metástasis peritoneales

43. IMAGENOLOGÍA
• PET CT
• Útil diferenciar P. crónica de Ca.
• Mide nivel de actividad metabólica
• FDG (2-[fluorine 18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose)
• Evaluar resecabilidad y evolución post op.
• (S): 85 a 98% (E): 53 a 93%

44. IMAGENOLOGÍA

45. IMAGENOLOGÍA

46. NEOPLASIAS QUISTICAS
• 5 al 15% de las lesiones quísticas del Páncreas
• Adquiere importancia la Biopsia aspirativa por
aguja fina guiada por Endosonografia

47. NEOPLASIAS QUISTICAS
• Neoplasia Quística Mucinosa 1% neoplasias
Páncreas.
• 50 % de las Neoplasias quísticas resecables
• Coexisten epitelio benigno y carcinoma in situ
• 70 a 95% Localiza en Cuerpo y Cola
• Más frecuente mujeres
• Tumor grande promedio 5 a 10 cm
• Tabiques y capsulas gruesas
• Calcificaciones septales y de pared
• No se comunican con el conducto Pancreático

48. NEOPLASIAS QUISTICAS
• Gran volumen
• Septos y tabiques
• Efecto de masa
• Contenido quístico

49. NEOPLASIAS QUISTICAS
• Gran volumen
• Cápsula gruesa
• Efecto de masa
• Contenido quístico
• Localización Cuerpo de Páncreas

50. NEOPLASIAS QUISTICAS
Tumor intraductal papilar mucinoso
• 20% a 30% de los tumores quísticos
pancreáticos.
• Localiza toda la glándula
• Epitelio del Conducto pancreático
• Presenta mucina
• Dilatación VB y CP
• Formación de quistes

51. NEOPLASIS QUISTICAS
• Cabeza de Páncreas
• Quistes grandes tamaño variable
• Contenido mucinoso

52. NEOPLASIAS QUISTICAS
• Cistoadenoma seroso:
• Neoplasia quística mas frecuente del Páncreas
• Frecuente en mujeres 7° década
• Localización: cuerpo y cola
• Benigno
• Comportamiento maligno es raro

53. NEOPLASIAS QUISITICAS
• Imagen en panal de abejas o racimo de uvas
• 20% Cicatriz central
• No asociado a Conducto Pancreático

55. • Gracias por su atención

58. ESTADIFICACION Y CRITERIOS

59. ESTADIFICACION Y CRITERIOS
RESECABLE
• Sin metástasis a distancia.
• Sin evidencia radiológica de distorsión VMS o VP.
• Planos de grasa presentes alrededor del T. Celíaco, A. Hepática y AMS.
BORDERLINE
• Sin metástasis a distancia.
• Compromiso de VMS o VP con distorsión, adelgazamiento o obstrucción
pero con conservación distal y proximal que permite resección y
reparación.
• A. Gastroduodenal encerrada por sobre la A. Hepática o con compromiso
parcial o total de la A. Hepática sin extensión al T. Celíaco.
• Masa tumoral que rodea la AMS sin extenderse mas de 180° de su
circunferencia.

60. ESTADIFICACION Y CRITERIOS
• IRRESECABLE
Cabeza y Cuerpo:
• Metástasis a distancia.
• AMS encerrada en mas de 180°, cualquier compromiso del
T. Celíaco o Vena cava inferior.
• Oclusión de la VMS/VP que no permite reparación.
• Invasión Aórtica o disminución del calibre.
Cola:
• Metástasis a distancia
• AMS o T. Celíaco encerrados en más de 180°.
• M. Linfáticas más allá del territorio resecable.