LINFOMA T CELULAS NATURAL KILLERS LINFOMA Y VIRUS

1. LINFOMA EXTRAGANGLIONAR DE
CÉLULAST- NK
REVISIÓN A PROPÓSITO DE UN CASO
Dr. Manuel Quiroz Flores
Equipo de Cirugía cabeza y cuello y oncológica

2. HOJA DE RUTA
 Introducción
 Epidemiología
 Histología e Inmunohistoquímica
 Presentación Clínica
 Estudio
 Evolución y pronóstico
 Tratamiento
 Estudios Nacionales
 Experiencia local
 Conclusiones

3. INTRODUCCIÓN
LINFOMA
 Linfocitos B
 Autoactivantes
 Convencionales
 Linfocitos T
 T Helper
 T Citotóxico
 T Reguladores
 NK*

4. HISTORIA
 Thomas Hodgkin el año de 1832 presento hallazgos en autopsias de
siete pacientes con ganglios y bazos aumentados de tamaño.
 Asumió que se trataba de una alteración linfática con origen en ganglios
del paquete vascular del cuello, tórax y abdomen.1,2
 Sir Samuel Wilks en 1875 fue el primero en asociar el cuadro al nombre
de Thomas Hodgkin y en describir los síntomas.
 Greenfield en 1878 publica ilustraciones de las células características.
 En 1898 Dorothy Reed y Carl Sternberg describen la microscopía
definitiva : por lo cual estas células se nominan con sus apellidos.3,4

5. EPIDEMIOLOGÍA
 Grupo heterogéneo de neoplasias  Hematopoiético y Linfoide*
 Linfoma de Hodgkin
 Incidencia se ha mantenido estable 4/100.000
 Linfoma No Hodgkin
 Incremento en la incidencia global 19.1/100.000
 USA: desde los años 70 a la fecha ha aumentado en 73%.5
 Estimación para el 2015 usa:6
 Casos nuevos: 71.850.
 Defunciones: 19.790.

6. EPIDEMIOLOGÍA
 LH: incidencia bimodal.
 20 y 30 años y > 50 años.
 LNH: incidencia aumenta exponencialmente con edad.
 Aumenta exponencialmente en > 20 años.
 Género:
 Predominio de LNH y LH en H > M 1.1-1.4:1.
 Raza:
 El linfoma linfoma blancos > negros o asiáticos.
 Linfoma como los de células T o células NK son más frecuentes en
oriente.

7. HISTOLOGÍA
 Linfoma de Hodgkin: el parénquima tumoral dos tipos de células linfoide:
 Células de Hodgkin: grandes (alrededor de 20 micrones)
 Células de Reed-Sternberg: gigantes (mayores de 50 micrones)
 El hallazgo de células de Reed-Sternberg  necesario para DG.
 El estroma presenta variedad celular: linfocitos pequeños, plasmocitos,
granulocitos eosinófilos, histiocitos y fibras colágenas.
 Se reconocen cuatro variedades:
 Predominio linfocítico
 Esclerosis nodular
 Celularidad mixta
 Depleción linfocítica.

8. HISTOLOGÍA
 Linfoma no-Hodgkin: tejido tumoral constituido principalmente
por células neoplásicas.
 En cada linfoma hay un solo tipo de célula tumoral.
 Las neoplasias que se originan de las células B representan el 85%
 Linfoma difuso de células grandes 30-58%.
 Linfoma folicular 22 %.
 Células T y NK corresponden al 15%.
 Llinfoma de células T angioinmunoblástico 7%.
 Linfoma/leucemia de células T del adulto 2.4%.

9. CLASIFICACIÓN OMS/REAL 2008

10. CLASIFICACIÓN

11. LINFOMA EXTRAGANGLIONAR DE
CÉLULAST- NKTIPO NASAL
 Linfoma corresponde al 3 -5% de los tumores malignos.
 EL 60% correspondo a LNH.
 El compromiso de la cavidad nasal es infrecuente.7
 <1.5% de los LNH8
 Se considera un tipo agresivo de linfoma.
 Localmente invasor, caracterizado por necrosis y destrucción de la
línea media. Esta localización corresponde a LNK/T en el 75%.9-11
 De difícil diagnóstico: biopsia suele dar muestra insuficiente por la
ocurrencia de necrosis.

12. GENERALIDADES
 Difícil diagnóstico por variedad de entidades con clínica similar.12
 El “linfoma cráneofacial” descrito en 1897 por McBride fue
posteriormente denominado en 1949 granuloma letal de la línea
media por Weissfeld.13
 Se ha estudiado una fuerte asociación con el Virus Epstein Barr.

14. EPIDEMIOLOGÍA
 En USA representa el 1.5% de todos los linfomas.
 La mayor incidencia se presenta en Asia, África y América del
Sur, principalmente en Perú. En estas zonas corresponde al 6.7-
8.0%.12
 Este tipo de lesión es más frecuente en adultos.
 Hombres > 2:1 to 3:1.
 Este tumor puede afectar los ganglios linfáticos de las regiones
cervicosupraclavicular, axilar e inguinal. También puede afectar
piel, testículo, tracto gastrointestinal y tejidos blandos.

15. CLÍNICA
Síntomas iniciales:
 Se localizan en cavidad nasal: obstrucción nasal y rinorrea
crónica.
 Perforación septal se ha reportado en 40% de los casos.
 Dolor puede acompañar el resto de los síntomas.14
Afectación sistémica:
 Fiebre/baja de peso/sudoración nocturna y anemia no son
usualmente indicados.*

16. CLÍNICA
Afectación palatina
 Inflamación y edema del paladar suave o duro pueden preceder la
formación de una úlcera necrótica que se ubica frecuentemente en la
línea media.
 Puede presentar perdida de piezas dentales.
 Esta úlcera crece y destruye el tejido palatino causando una fístula oro-
nasal.15
 El cuadro se puede complicar con meningitis aguda.

22. CLÍNICA
 El curso clínico depende de la variedad del linfoma y de su
estadío.
 Pacientes con enfermedad localizada en cavidad nasal tienen un
curso indolente y buena respuesta con la resección.
 Otros estadíos avanzados presentan progresión rápida y
diseminación sistémica, asociándose a CID.

23. ESTADIFICACIÓN DE ANN ARBOR

24. ÍNDICE DE PRONÓSTICO INTERNACIONAL

25. HISTOPATOLOGÍA
Estudio Histopatológico:
 Lesión celular pleomórfica, células inmunoblásticas, linfocitos
pequeños.
 Distribución angiocéntrica y angiodestrucción que simula
vasculitis.
 La infiltración se produce invadiendo la pared de los vasos,
generando trombosis y necrosis extensa.
 Lo anterior complica la visualización con inflamación intensa e
histiocitos inducidos por las células malignas.16

30. INMUNOHISTOQUÍMICA
Establecer inmunofenotipo:
 Expresión de CD2, CD56, CD3 citoplasmático.
 Marcadores de citotoxicidad (T1a, granzima B y perforina).
 Los marcadores CD5, CD3 de superficie, CD4 y CD8 son
negativos.17,18
 El antígeno ki-67 expresado por células en división, es utilizado
para medir la proliferación tumoral.

31. DETECCIÓN EBV
 Hibridación in situ: demostrar la presencia de ARN nuclear del
EBV (EBER1) en la mayoría de los casos.17, 19
 Hoy es un elemento que apoya el diagnóstico.

32. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Granulomatosis linfomatoide.
 Linfoma leucemia de células NK blástico o monomorfo.
 Enteropatía asociada a linfocitos T.

33. TRATAMIENTO EN ETAPASTEMPRANAS
 Radioterapia como terapia única: se ha utilizado en etapas
tempranas, sin embargo presenta una sobrevida a 5 años del
50%.
 Recientemente muchos grupos han indicado Rt de mas de 54– 50
Gy, seguido por un curso corto de quimioterapia reportando
sobrevidas a 5 años de 70%.
 La quimioradioterapia se ha utilizado en pacientes que
presentaN lesiones sólidas esofágicas, laríngeas y pulmonares.

34. TRATAMIENTO EN ETAPAS AVANZADAS
Pacientes en etapas avanzadas son tratados con Qt.
 CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona)
 Terapia con Antraciclina.
 La mayoría de los pacientes tiene mala respuesta y muere.
Terapia celular:
 Varios reportes han demostrado respuesta exitosa al usar transplante de células
madres.
 Esta sería una alternativa curativa en casos avanzados.
 Sin embargo en recidiva tiene respuesta pobre.
 Actualmente en estudio por el grupo japonés la terapia SMILE:
 Corticoides, metotrexato, ifosfamida, L-asparginasa y Etoposido.

36. REVISIÓN
 Se revisaron retrospectivamente:
 Resultados: Sobrevida global, sobrevida con y sin recidiva.
 Complicaciones asociadas a tratamiento.
 Total 24 pacientes etapa I y II.
 Terapias estudiadas: QT, RT, CX, TCM.

37. REVISIÓN
Todos los pcientes recibieron Qt+Rt.
 Al inicio la terapia fue: 3 RT, 16 CT y 5 CX
 9 recibieron TCM.
 4 recibieron imunoterapia.
 Tiempo de observación fue: 71.7 meses (29.7 – 183.6).

38. REVISIÓN
 20 pacientes presentaron remisión completa, la respuesta
global fue de 83.3%. A 5 años.
 La sobrevida libre de recidiva fue de 70.3% y con recidiva fue de
62.2% (a 5 años)
 Usar TCM fue sifnicativo en el pronostivo de los pacientes que
no presentaron recidiva. Alcanzando el 100% a 5 años.
 Sin embargo 4 pacientes presentaron toxicidad severa.
 La radiación cuando fue mayor a 4.500cGy presento mayores
complicaciones posteriores.

41. ESTUDIO
 Entre 1989 a 2001:
 22 pacientes, cumplieron con criterios OMS 9 pacientes.
 Se estudió:
 Histología.
 Inmunohistoquímica.
 Hibridación para EBV.
 Genotipificación del EBV.

42. RESULTADOS

43. RESULTADOS

44. RESULTADOS

46. RESULTADOS
 Se encontraron 346 casos de linfoma en el CASR
entre los años 2005 y 2009.
 De éstos 80 casos presentaban compromiso de CyC,
siendo todos ellos incluidos en el estudio.
 De éstos 16 (20%) correspondían a LH y 64 (80%) a
LNH.

47. RESULTADOS

48. RESULTADOS

51. LINFOMA EXTRAGANGLIONAR DE
CÉLULAST- NK
REVISIÓN A PROPÓSITO DE UN CASO
Dr. Manuel Quiroz Flores
Equipo de Cirugía cabeza y cuello y oncológica