49 congreso de traumatología comité de rodilla bloque menisco

1. LESIONES MENISCALES
EN NIÑOS
Dr. Marcelo Sandoval Mora
Unidad de Traumatología
Hospital Regional San José Del Carmen
Copiapó - Atacama
No tengo conflictos de interés que declarar en
relación con esta presentación

2. Incremento de incidencia de lesiones
en meniscos en niños y adolescentes.
 Mayor participación en deportes competitivos.
 Mayor sospecha del médico examinador.
Menisectomia total o parcial no es un
acto quirúrgico inocuo.
Preservación y reparación del menisco

3. Lesiones meniscales no discoideos

4. Anatomía y desarrollo
 8°- 14° semana de gestación
 Vascularización completa en periodo fetal y al nacer
 9 meses de vida, decrece gradualmente irrigación,
1/3 central avascular
Clark CR. Development of the menisci of the human knee joint. Morphological changes and their potential role in childhood meniscal injury. J
Bone Joint SurgAm 1983;65:538–47.
 A los 10 años de vida, presenta la morfología vascular
del adulto:
10 – 30% periferia del menisco medial
10 – 25% periferia del menisco lateral
Arnoczky SP, Warren RF. The microvasculature of the meniscus and its response to injury. An experimental study in the dog. Am J Sports Med
1983;11:131–41.

5. Epidemiología
 Incidencia real es desconocida
 Lesión meniscal presente en 47% (7–12 años) y
45% (13-18años) en hemartrosis aguda traumática
de rodilla.
Stanitski CL, Fu F: Observations on acute knee hemarthrosis in children and adolescents. J PediatrOrthop 1993 vol 13
 > menisco medial entre 70% y 88%
 > 13 años, 36% asociado a rotura del LCA
 Desgarros longitudinales verticales 50 -90%

6. Epidemiología
 Alvin, 2013
 Revisión retrospectiva, nivel de evidencia 3
 293 pacientes, entre 10 – 19 años
 2 grupos niños (fisis abierta) y adolescentes
 Edad, sexo, IMC, mecanismo de lesión, intervalo tiempo entre lesión y cirugía.
 67% menisco lateral, 22% menisco medial, 11% ambos meniscos.
 41% niños y 59% adolescentes
 Grupo niños: lesión menisco discoideo, bajo IMC, 28% asociación a lesiones
ligamentarias, desgarro complejos 28%, longitudinal vertical 16%, asa de
balde 14%.
 Desgarros complejos > niños ( 32%) que en niñas (20%), y con IMC > 27.4
 Sin diferencia significativa intervalo tiempo de lesión/cirugía (56% < 3 meses)
Alvin S; meniscus tear patters in relation to skeletal immaturity versus adoslescents. Am
J Sports Med. 2013 September

7. Diagnóstico
 Historia de trauma. 80 – 90 % eventos deportivos
 Torsión
 Alta energía con cambios de dirección: football,
basketball
 Dolor
 Hemartrosis
75% actividades deportivas
Stanitski CL, Harvell JC, Fu F. Observations on acute knee hemarthrosis in children and adolescents. J
Pediatr Orthop.1993 vol 13

8. Diagnóstico
• Examen físico similar a los adultos
• ¿ niños pequeños?
• Puede ser difícil
• Flexión de rodilla por examinador
• 29% – 59% sensible en series con
múltiples examinadores.

9. Diagnóstico
 Kocher. 2001
 Examinadores con experiencia en medicina deportiva infantil
 113 pacientes, 11.9 años promedio (3.1 – 16)
 62% sensible y 81% específico para lesiones menisco medial.
 50% sensible y 89% específico para lesiones menisco lateral
 El valor predictivo negativo del examen físico para lesiones
meniscales es alto, 94% para el lateral y 98% para el medial.
 Maniobra de McMurray modificada. Positivo con dolor con
rotación entre 30° y 40° de flexión
Kocher MS,Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging
in the evaluation of intraarticular knee disorders in children and adolescents. Am J Sports Med. 2001

10. Diagnóstico
Resonancia nuclear magnética
 < 12 años
 Sensible 62%
 Específico 78%
Kocher MS, DiCanzio J, Zurakowski D, et al. Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging in the
evaluation of intraarticular knee disorders in children and adolescents. Am J Sports Med. 2001
 En niños < 12 años, RNM no debe ser usado como un examen de
rutina, al contrario, debe usarse selectivamente. En niños menores
12 años, RNM decrece en sensibilidad y especificidad.
 Examen físico es equivalente o superior RNM en < 12 años

11. Diagnóstico
 Luchnann
 Nivel I, estudio prospectivo de 96 niños
 Evaluación de la RNM por el propio cirujan0 mejora el
diagnóstico pre operatorio, que confiando sólo en el informe
del radiólogo.
 Enfatiza en la combinación de una historia clínica, examen
físico, imagenología, y personal interpretación de estas, por el
cirujano tratante, permiten obtener un diagnóstico pre
quirúrgico acertado.
Luhmann SJ, Schootman M, Gordon JE, et al. Magnetic resonance imaging of the knee in children and adolescents: its role
in clinical decision-making. J Bone Joint Surg Am. 2005

12. Tratamiento
 Conservador
 Desgarros longitudinales estables ( < 3 mm desplazables)
 < 10 mm de longitud
 Zona periférica roja – roja
 Compromiso < 50% espesor
Weiss CB, et al. Non-operative treatment of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am. 1989
 Artroscopia diagnóstica durante reconstrucción de LCA

13. Tratamiento
 Reparación meniscal
 Debridamiento/menisectomía parcial
 Menisectomía total
 Reemplazo meniscal
Son conocidos los efectos deletéreos de la menisectomia, por otra parte,
la rica vascularidad de los meniscos en los niños, preservación menisco

14. Menisectomia parcial
 Desgarros zona blanca – blanca (> 5 mm)
 Asociado a tejido meniscal macerado o degenerativo
 Desgarros complejos
La clave es maximizar la preservación
meniscal mientras minimizamos la posibilidad
de re-rotura

15. Longitudinal, no compleja, reducible, > 1 cm y < 2.5 cm
Cuerno
posterior
Tercio medio
Cuerno
anterior
Zona roja –roja
y roja - blanca
Zona
blanca-
blanca
Zona
blanca-
blanca
Zona roja –roja
y roja - blanca
Zona
blanca-
blanca
Zona roja –roja
y roja - blanca
Cordelia W. Clin Sports Med. 2012 Jan vol 31

16. Cuerno posterior, zona roja-roja y
roja - blanca
Aguda
Crónica
Niños
Adolescentes
Reconstruc
cion LCA +
Reconstruc
cion LCA -
Cuerno posterior, zona
blanca - blanca
Menisectomía
parcial
Inside - out
All - inside
Curetaje,
protocolo
agudo
Curetaje,
trepanación,
protocolo
agudo +
microfracturas
Cordelia W. Clin Sports Med. 2012 Jan vol 31

17. Tercio medio, zona roja-roja
y roja - blanca
Aguda
Crónica
Reconstruc
cion LCA +
Reconstruc
cion LCA -
Tercio medio, zona blanca -
blanca
Menisectomía
parcial
Inside-out
0r Outside-in
Curetaje, Inside-
out or Outside in
Curetaje, Inside-out or
outside-in +
microfracturas
Cordelia W. Clin Sports Med. 2012 Jan vol 31
Freedman KB, Nho SJ, Cole BJ. Marrow stimulating technique to augment meniscus repair.
Arthroscopy 2003 vol 19

18. Cuerno anterior, zona roja-roja
y roja - blanca
Aguda
Crónica
Reconstruc
cion LCA +
Reconstruc
cion LCA -
Cuerno anterior, zona
blanca - blanca
Menisectomía
parcial
Curetaje, y
Outside.-in
Curetaje, y
outside-in +
microfracturas
Outside-in
Cordelia W. Clin Sports Med. 2012 Jan vol 31

19.  Reparaciones meniscales concomitante a reconstrucción
de LCA tienen mejores resultados que en reparaciones
aisladas.
 Técnica artroscópica que mejora los resultados de una
reparación de un desgarro de menisco aislado.
 Penetrando hueso subcondral del notch intercondilar,
liberando sangre y elementos medulares ( IGF-1, TGF,
BMPs, stem cells).

20.  Factores pronósticos positivos reparación meniscal
 Paciente jóvenes sin historia de cirugía previa
 Desgarros periféricos ( < 3 mm)
 Longitud de < 15 mm
 Menisco lateral
 Asociada a reconstrucción LCA
 Cirugía dentro 8 semanas de ocurrida la lesión
Tenuta JJ, Arciero RA. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs: factors that effect healing. Am J Sports Med. 1994 vol22:7
Eggli S,et al. Long-term results of arthroscopic meniscal repair: an analysis of isolated tears. Am J Sports Med. 1995 vol 23
Cannon WD Jr, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligamentreconstructed
knees versus stable knees. Am J Sports Med. 1992 vol 20
Rubman MH, Noyes FR, Barber-Westin SD. Arthroscopic repair of meniscal tears that extend into the avascular zone: a review of 198 single
and complex tears. Am J Sports Med. 1998 vol 26

21.  Combinación de factores no es habitual
 17% tasa de reparación meniscal en lesiones aisladas
en < 18 años
 83% menisectomía parcial
Krych AJ et al. Arthroscopic repair of isolated meniscal tears in patients 18 years and younger. Am J Sports Med 2008 vol 36

22. Resultados
 Menisectomía total y parcial en pacientes pediátricos
es pobre con artrosis precoz, debido a mayor
actividad y expectativa de vida.
Manzione M et al. Meniscectomy in children: a long-term follow-up study. Am J Sports Med. 1983 vol 11
 Reparación meniscal
Literatura 58 – 100% resultados satisfactorios

23. Resultados
 Mintzer:
 29 pacientes
 15. 3 años promedio
 17 pacientes con reconstrucción LCA concomitante
 Folow up 5 años
 100 % resultados clínicos satisfactorios
 24 nivel competitivo pre lesión
Mintzer CM. Meniscal repair in the young athlete. Am J Sports Med 1998 vol 26

24. Resultados
 Johnson
 36 reparaciones aisladas
 20.2 años promedio
 Follow up 10 años
 76% resultados satisfactorios
Johnson MJ, Lucas GL, Dusek JK, et al. Isolated arthroscopic meniscal repair: a long-
term outcome study (more than 10 years). Am J Sports Med 1999 vol 27

25. Resultados
 Krych
 45 rodillas
 15.8 años promedio
 Follow up 5.8 años
 57% resultados satisfactorios en reparación de desgarros complejos asociado a
reconstrucción de LCA
 13% desgarros meniscales complejos aislados
 Asa de balde 59% resultados satisfactorios
84% resultados satisfactorios
Desgarros complejos y en asa de balde factores pronósticos negativos
Krych AJ, McIntosh AL, Voll AE, et al. Arthroscopic repair of isolated meniscal tears in patients 18 years and
younger. Am J Sports Med 2008 vol 36.

26.  Noyes
 31 pacientes, 33 reparaciones mensiscales aisladas, inside-
out verticales
 Longitudinal, zona roja – blanca (> 4 mm)
 Follow up 16.8 años
 IKDC, Cincinnati Knee System, RNM T2 mapping, RX
Rosemberg, artroscopia
 18 pacientes concomitante a reconstrucción de LCA
62% resultados satisfactorios
Noyes FR et al. Greater than 10-year results of red-white longitudinal meniscus repairs in patients 20
years of age or younger. Am J Sports Med 2011 vol 39
Nivel de evidencia 4, serie de casos

27. MENISCO DISCOIDEO
 1889, Young
 Histomorfología anormal, variante anatómica
 Transmisión familiar
 Lateral
 20% bilateral
 Prevalencia real desconocida, asintomáticos
 3 – 5 % población general
 15% - 17% Japón y Corea

28. Anatomía y clasificación
 Watanabe, 1978
 Morfológica
 Unión menisco tibial posterior
 Otros estudios: tamaño meniscal, forma, estabilidad y
localización de desinserción periférica.

29. Anatomía y clasificación
 Klingele, 2004: artroscopias
 Inestabilidad periférica 28.1% ( 36 de 128)
 Menisco discoideo completo: 38% inestables
 1/3 anterior 47.2%
 1/3 medio 11.1%
 1/3 posterior 38.9%
Es necesario un minucioso examen artroscópico
para evaluar inestabilidad saucerización
con o sin reparación
Klingele KE, Discoid lateral meniscus: prevalence of periphereal rim instability. J Pediatr Orthop 2004, vol 34

30. Anatomía y clasificación
 Good, 2007
 Inestabilidad 77% (23 de 30)
 Inestabilidad 1/3 anterior 53% (16 de 30)
Good, Arthroscopic treatment of symptomatic discoid meniscus in children: clasification, technique, and results. Arthroscopy, 2007, vol 23
INCOMPLETO COMPLETO
ESTABLE
ANTERIOR POSTERIOR
ESTABLEINESTABLE INESTABLE

31. Anatomía y clasificación
 Atay y Papadopoulos
 Hallazgos de discontinuidad y falta de homogeneidad de
la red de colágeno circunferencial
 La desorganización del sistema de fibra de colágeno
circular en la matriz del menisco discoideo puede
contribuir a la patogénesis del alto índice de desgarro y
lesión degenerativa observados en los meniscos con
configuración discoidea.
Atay OA, Pekmezci M, Doral MN, et al. Discoid meniscus: an ultrastructural study with transmission electron microscopy. Am J Sports Med 2007
Papadopoulos A, Kirkos JM, Kapetanos GA. Histomorphologic study of discoid meniscus. Arthroscopy 2009;25:262–8.

32. Anatomía y clasificación
Papadopoulos A, Kirkos JM, Kapetanos GA. Histomorphologic study of discoid meniscus. Arthroscopy 2009

33. Diagnóstico
 Síntomas: inestabilidad periférica y/o desgarro
 Variable en su presentación
 Dolor, resalte, chasquido, y perdida de extensión terminal
 Síndrome de rodilla chasqueante = menisco discoideo inestable (
edad 3-4 años)
 Palpable, audible, visible chasquido, de flexión a extensión
 Niños mayores (8 -10 años): dolor y signos desgarro meniscal (MD
estables, vascularidad e histomorfología anormal)
 Evaluar rodilla contralateral por posibilidad de bilateralidad

34. Diagnóstico
 RNM
 Continuidad del cuerno anterior y posterior del
menisco lateral en 3 o más cortes sagitales de 5 mm
espesor.

35. Diagnóstico
 Diámetro transverso meniscal > 15 mm o 20% del
ancho platillo tibial en proyección coronal.
Silverman. Discoid menisci of the knee: MR imaging appearance. Radiology 1989

36. Diagnótico
 Ryu, 1998
 Menisco discoideo/menisco discoideo + desgarro
Sensible 92%/57%
Ryu KN, MR imaging of tears of discoid lateral menisci. AJR Am J Roentgenol. 1998 vol 171
 Kocher, 2001
 RNM/ examen físico
Sensible 38.9%/88.9%
Kocher MS. Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging in the
evaluation of intraarticular knee disorders in children and adolescents. Am J Sports Med. 2001 vol 29

37. Tratamiento
 MD asintomáticos incidentalmente en una artroscopia,
sólo observación.
 Menisco sintomáticos, con o sin desgarros y/o
inestabilidad
 Desgarros horizontales, 58% - 98%. Zona central
posterior.
 Historicamente menisectomia total
 Saucerización + reparación y estabilización

38. Tratamiento
 Gold standard
Maximizar la estabilidad y función de la rodilla,
restaurando las dimensiones anatómicas del menisco
lateral, y reparando los desgarros o tejido meniscal
inestable.

39. Saucerización
 Rodilla en flexión 90°, comenzar por el centro, figura
en 4 para completar
 Remanente de 6 – 8 mm (> tasa de re desgarro)
Hayashi. . J Bone Joint Surg Am 1988
 Una vez completada, evaluar inestabilidad y/o
desgarros

40. Saucerización y reparación
 Inestabilidad definida como:
 Trasladar completamente el cuerno anterior hasta la zona posterior
platillo tibial
 Evertir menisco lateral
 > 11 mm de excursión meniscal
Weiss JM. Discoid Lateral Meniscus Saucerization and Stabilization. Masters Techniques in Pediatric
Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

41. Saucerización y reparación
 Estabilización:
 All inside niños mayores cuerno posterior
 En cuerno posterior, inside out en niños pequeños por
riesgo de lesión neurovascular (nervio peroneal) con
dispositivos all inside.
 Tercio medio con inside out
 Outside in para cuerno anterior

42. Postoperatorio
 Variable según cirujano. “seguridad en su reparación”
 Sólo saucerización/menisectomía lesión, movilidad y carga
total. Retorno deportivo a las 8 semanas
 Saucerización + meniscorresis: descarga por 4 semanas,
inmovilizador articulado de rodilla con ROM 0° a 90° por 4 a 6
semanas, luego carga total y ROM libre.
 4 meses retorno al deporte.
 Niños < 6 años: inmovilizar completamente por 4 semanas.

43. Resultados
 Good, 2007. Nivel IV
 27 pacientes (30 rodillas)
 Edad promedio 10 años (3 – 20 años)
 Follow up 37.4 meses
 22 (4 tipo Wrisberg) MD completos, 8 incompletos
 77% inestabilidad meniscal
 Inestabilidad anterior 53%
 Inestabilidad posterior 16%
 Inestabilidad combinada 6%
 Cuerno anterior: outside in
 Cuerno posterior: inside out
 3 pacientes dolor residual y 4 con síntomas mecánicos (< 4 años)
Good CR, Green DW, Griffith MH, et al. Arthroscopic treatment of symptomatic discoid meniscus in children: classification, technique,
and results. Arthroscopy2007

44. Resultados
 Ahn, 2008
 77 niños (89 rodillas)
 23 pacientes (28 rodillas) saucerización y reparación
periférica
 9 años (4 – 15 años)
 Follow up 50.9 meses
 Todos retornaron a nivel de actividades
 Lysholm 78.5 a 95.5
 HSS 80.3 a 95.9
Ahn .Arthroscopic partial meniscectomy with repair of the peripheral tear for symptomatic discoid lateral meniscus in children: results
of minimum 2 years of follow-up. Arthroscopy 2008

45. Resumen
 Frecuencia de lesiones de menisco en niños está en aumento.
 > irrigación, mejor potencial de reparación que en adultos.
 Lesión traumática hemartrosis aguda
 Frecuentemente, asociado a lesión LCA
 Examen físico cuidadoso y test Mac Murray modificado
> específico
 RNM alta tasa de falsos + en niños < 12 años
 Alta tasa reparación satisfactoria, especialmente en combinación
reconstrucción LCA

46. Resumen
 Menisco discoideo
 Histomorfología anormal + inestabilidad
 Inestable síndrome rodilla chasqueante (snapping)
 Estables, asintomáticos hasta el desgarro.
 RNM baja sensibilidad comparado con examen físico.
 Menisco discoideo asintomático durante artroscopia exploratoria manejo conservador
 MD sintomático cuidadosa evaluación desgarro e inestabilidad : Saucerización /
saucerización+ reparación desgarro o inestabilidad periférica
 Menisectomía reservado para poco frecuentes meniscos no salvables.