XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 Asistencia ventricular de larga duración: Cómo estamos y cómo deberíamos organizarnos VIERNES, 17 DE JUNIO 15:15-16:30 SALÓN DE ACTOS Realidad en España. Organización de un programa de asistencia ventricular Manuel Gómez Bueno, Madrid

1. ASISTENCIA CIRCULATORIA
DE LARGA DURACIÓN
Realidad en España
Organización de un programa de
asistencia
M. Gómez Bueno

2. Tx. CARDIACO EN ESPAÑA

3. INDICACIÓN DE LA ASISTENCIA VENTRICULAR:
Necesidad creciente de asistencia circulatoria mecánica (ACM) por:
- Mayor dificultad para acceder a Tx. cardiaco:
ACM como puente al trasplante (BTT)

4. Tx. CARDIACO EN ESPAÑA

5. Tx. CARDIACO EN ESPAÑA

6. DEFINICIÓN DE URGENCIA CARDIACA GRADO 0
Criterios 2016
PRIORIDAD NACIONAL
Asistencia circulatoria de corta duración (incluye ECMO) que estén
ingresados en una unidad de críticos
Asistencia circulatoria de media-larga duración disfuncionante por una
de las siguientes causas:
 Disfunción mecánica
 Infección
 Tromboembolismo
Tx. CARDIACO EN ESPAÑA

7. DEFINICIÓN DE URGENCIA CARDIACA GRADO 1
Criterios 2016
PRIORIDAD REGIONAL DENTRO DE LA ZONA
Insuficiencia cardiaca que requiere al menos uno de los siguientes:
 Fármacos vaso activos y VM invasiva
 Balón intraaórtico de contrapulsación
 Asistencia circulatoria externa de larga duración normofuncionante
Tormenta arrítmica
Tx. CARDIACO EN ESPAÑA

8. Tx. CARDIACO EN ESPAÑA

9. (Transplants: January 1999 – June 2013)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Survival(%)
Years
Pulsatile flow (N=3,602) Continuous flow (N=3,703)
ECMO (N=157) No LVAD / No Inotropes (N=11,042)
No LVAD / Inotropes (N=11,446)
All pair-wise comparisons with ECMO were significant at
p < 0.05. Continuous flow vs. Pulsatile flow and No LVAD /
Inotropes vs. Pulsatile flow were significant at p < 0.05. No
other pair-wise comparisons were significant at p < 0.05.
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008
2015
JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254
TX. con ASISTENCIA CIRCULATORIA
Supervivencia

10.  Algunas situaciones desaconsejan el Tx cardiaco
Tx. CARDIACO
Contraindicaciones
HTP severa refractaria
Obesidad mórbida (>35 Kg/m2) o caquexia (<18 Kg/m2)
Neoplasia reciente o de pronóstico incierto
Enfermedad sistémica que limite supervivencia o rehabilitación
DM con afectación orgánica importante o HbA1c > 7.5% persistente
Disfunción hepática, renal o pulmonar grave e irreversible
Enfermedad vascular cerebral o periférica severa no tratable
Infección activa (excepto endocarditis o infección de VAD)
Enfermedad psiquiátrica, incumplimiento del tto.
Abuso de sustancias adictivas (alcohol, tabaco, ….)
Edad avanzada (≥70 años)
Condiciones que aumentan la morbi-mortalidad tras el Tx. C
Mehra, The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation. JHLT 2016.

11. JUSTIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA VENTRICULAR:
Necesidad creciente de asistencia circulatoria mecánica (ACM) por:
- Mayor dificultad para acceder a Tx. cardiaco:
ACM como puente al trasplante (BTT)
- Reconocimiento de situaciones clínicas dudosas o contraindicaciones para
el Tx. potencialmente reversibles:
ACM como puente a la trasplantabilidad (BTD)

12.  Algunas situaciones desaconsejan el Tx cardiaco
Tx. CARDIACO
Contraindicaciones
HTP severa refractaria
Obesidad mórbida (>35 Kg/m2) o caquexia (<18 Kg/m2)
Neoplasia reciente o de pronóstico incierto
Enfermedad sistémica que limite supervivencia o rehabilitación
DM con afectación orgánica importante o HbA1c > 7.5% persistente
Disfunción hepática, renal o pulmonar grave e irreversible
Enfermedad vascular cerebral o periférica severa no tratable
Infección activa (excepto endocarditis o infección de VAD)
Enfermedad psiquiátrica, incumplimiento del tto.
Abuso de sustancias adictivas (alcohol, tabaco, ….)
Edad avanzada (≥70 años)
Condiciones que aumentan la morbi-mortalidad tras el Tx. C
Mehra, The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation. JHLT 2016.

13. Edad avanzada (≥70 años)
Tx. CARDIACO
Contraindicaciones

14. Edad avanzada (>70 años)
Tx. CARDIACO
Contraindicaciones

15. JUSTIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA VENTRICULAR:
Necesidad creciente de asistencia circulatoria mecánica (ACM) por:
- Mayor dificultad para acceder a Tx. cardiaco:
ACM como puente al trasplante (BTT)
- Reconocimiento de situaciones clínicas dudosas o contraindicaciones para
el Tx. potencialmente reversibles:
ACM como puente a la trasplantabilidad (BTD)
• Contraindicaciones irreversibles para el Tx. en condiciones biológicas
aceptables
ACM como terapia de destino (TD)

16. REGISTRO INTERNACIONAL DE ASISTENCIAS
N= 5851
26%
34%
39%
0.3% 0.4%
60%
Kirklin JK. J Heart Lung Transplant 2016, Apr;35(4):407-12.

17. ASISTENCIA DE LARGA DURACIÓN

18. 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
EXCOR 61 1 1 3 6 2 3 5 9 12 13 6
INCOR 5 1 1 3
HEARTMATE II 10 2 1 2 2 2 1
HEARTWARE 25 2 5 10 8
HEARTMATE III 2 2
IMPLANTES TOTALES ADULTOS: 103
ASISTENCIA CIRCULATORIA LARGA DURACIÓN
España (2006- Junio 2016)

19. ASISTENCIA CIRCULATORIA LARGA DURACIÓN
España (2006-Mayo 2015) ADULTOS
EXCOR
INCOR
HEARTMATE II
HEARTWARE
HEARTMATE III
Hospitales implantadores ADULTOS: 13
*
*
+ 2

20. 22%
78%
Ventrículo asistido
Biventricular 22
Univentricular 81
90%
10% Sexo
Hombre 93
Mujer 10
0
5
10
15
20
25
30
35
40 37
2 2
10
24
2
7
2
6
8
2
1
PUENTE AL TRASPLANTE 51 (50%)
PUENTE A TRASPLANTABILIDAD 32 (35%)
TERAPIA DE DESTINO 18 (17%)
PUENTE A RECUPERACION 1 (1%)
Objetivo
ASISTENCIA CIRCULATORIA LARGA DURACIÓN
España (2006- Junio 2016) N=103

21. ASISTENCIA CIRCULATORIA
España (2006-Mayo 2015)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
EXCOR 57 2 1 2 9 7 10 6 6 5 6 3
Nro.deimplantes
Implantes totales INFANTIL: 57

22. ASISTENCIA CIRCULATORIA LARGA DURACIÓN
España (2006-Mayo 2015) INFANTIL
EXCOR
Hospitales implantadores INFANTIL: 5

23. The HeartWare MVAD® Pump
Energy Transfer (“TET”) technology
El futuro cercano …...

24. El futuro cercano …...

26. ¿Porqué es necesario organizar el acceso
a las Asistencias Ventriculares?
 Alta complejidad – nec. entrenamiento equipos

27. VAD Coordination – Tasks
(Emergence line 24/7)
Inpatient
• 2 Coordinators
• Preimplantion /OR
• Dressing
• Med. ward round /Monitoring
the patients
• Transfer to other
departments
• Patients Training
• Documentation
• Record and analyze data
Outpatient
• 3 Coordinators
• Outpatients -Aftercare -
Events
• Contact for OOH Patients/
Local practitioner / Other
• Discharge Day
• VAD Equipemente Check
• Administration
• Documentation
• Record and analyse data
• Co-Worker Training

28. ¿Porqué es necesario organizar el acceso
a las Asistencias Ventriculares?
 Alta complejidad – nec. entrenamiento equipos
 Morbimortalidad asociada importante

29. Sixth INTERMACS annual report. J Heart Lung Transplant 2014;33:555–564
ASISTENCIA CIRCULATORIA
Complicaciones

30. ¿Porqué es necesario organizar el acceso
a las Asistencias Ventriculares?
 Alta complejidad – nec. entrenamiento equipos
 Morbimortalidad asociada importante
 Elevado coste
 Curva Aprendizaje. Nº limitado de implantes

31. Couger et al, JACC 2013; 61:313-21

33. ¿Porqué es necesario organizar el acceso
a las Asistencias Ventriculares?
 Alta complejidad – nec. entrenamiento equipos
 Morbimortalidad asociada importante
 Elevado coste
 Curva Aprendizaje. Nº limitado de implantes
 Atracción de técnica “puntera”. Morir de éxito

34. AGRADECIMIENTOS A LA HEMEROTECA:

35. Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3 Nivel 3 Nivel 3
Funciones Dotación
• Confirmación dx,
• Confirmación viabilidad
• Estrategia de Tratamiento
definitivo:
- recuperación
- TxC
- AMC destino
- puente a decisión
• “Shock team” 24/7:
- cardiólogo
- CCV
- Unidad C Intensivos M/Q
• ACS de corta duración
• ACS de larga duración
• Soporte de VD
• Programa Trasplante
• Confirmación diagnóstica y de
viabilidad
• Inicio de tratamiento definitivo
• Asistencia ventricular de corta
duración
• Recuperación daño órganos
• Valorar integridad neurológica
• ETE y medios dx
avanzados
• Cardiología
intervencionista
• Asistencia ventricular
percutánea o quirúrgica
• ECMO
• Cirugía CV urgente
• Reconocimiento- Diagnóstico
• Triaje casos susceptibles de
Red
• Maniobras de reanimación
• Estabilización inicial:
inotrópicos, BIAC, IOT-VM
• Intervenciones de urgencia
• Diagnóstico básico, ECO?
• Soporte vital avanzado
• Monitorización invasiva
• Drogas vasoactivas
• BIAC
CODIGO SHOCK EN ESPAÑA

36.  Experiencia aún escasa, dispersa desde el punto de vista geográfico, del
tipo de dispositivos utilizados, indicaciones y resultados.
 En nuestro medio, las limitaciones fundamentales para su uso parecen ser
el coste y las complicaciones que asocian (vs TxC como alternativa)
 Todos los centros en curva de aprendizaje. Se requiere un volumen
mínimo. Es aconsejable una “infraestructura organizada” para el
seguimiento de estos pacientes
 Parece aconsejable concentrar la experiencia (“al menos al principio”) en
unos pocos centros especializados.
 Ninguna directriz oficial: escasa probabilidad de ello, a diferencia de
países del entorno.
ASIST. CIRCULATORIA de LARGA DURACIÓN EN ESPAÑA
Conclusiones

37. ¡Gracias por su
atención!