Este documento resume los aspectos fundamentales del estudio inicial de parejas con infertilidad, incluyendo la realización de una historia clínica completa, exploración física y estudios básicos. Explica que la infertilidad puede deberse a factores del varón, de la mujer o de ambos, siendo las causas más comunes la anovulación, factores tubáricos y masculinos. Finalmente, destaca la importancia de considerar todos los diagnósticos posibles antes de iniciar tratamiento.

1. UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO
FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICION
GINECOLOGIA
INFERTILIDAD
ALUMNO: RAUL SERGIO CAMPILLO GONZALEZ
10°D
CATEDRATICO: DR JAIME AYALA BARRAGAN

2. Infertilidad
Ausencia de embarazo después de un
año de relaciones sexuales sin
protección

3. Infertilidad primaria: En la que no ha habido
embarazos previos
Infertilidad secundaria: En la que ha habido
embarazos previos aunque no necesariamente con
recién nacidos.

4. Fecundabilidad: Probabilidad de conseguir un
embarazo durante los días fértiles de la mujer en el
ciclo.
Fecundidad: Realización efectiva de la fertilidad, es
decir, la reproducción biológica en cualquier especie.

5. Epidemiologia
La infertilidad afecta al 10-15% de las parejas en edad
reproductiva de Estados Unidos
Según la encuesta nacional de crecimiento familiar indica que
la prevalencia de infertilidad en las mujeres sin
anticoncepción quirúrgica definitiva fue:
13.3% en 1965
13.9% en 1982
13.7% en 1988

6. Epidemiologia
En 1990 cerca de 1 de cada 3 mujeres en Estados Unidos
refirió 12 meses consecutivos de coitos sin protección sin
conseguir embarazo en algún momento de su vida.
Varias variables demográficas como la edad y el estatus
socioeconómico, se han asociado con infertilidad.

7. Estudio inicial
El primer encuentro del medico con la pareja infértil es el mas
importante puesto que establece el ambiente para el estudio y
el tratamiento posterior.
El varón debe acudir a la cita puesto que sus antecedentes
son fundamentales para elección del plan diagnostico y
terapéutico

8. Estudio inicial
Debe señalarse que la infertilidad es un problema de pareja.
Esta implicación esencial demuestra que el medico es
receptivo a las necesidades del varón, así como a las de la
mujer, y permite que el tenga la oportunidad de preguntar y
plantear sus dudas.

9. Estudio inicial
El medico debe realizar una historia clínica medica, quirúrgica
y ginecológica completa de la mujer.
Es importante la información sobre la regularidad menstrual,
el dolor pélvico y los resultados de embarazos anteriores.

10. Estudio inicial
Se deben revisar los factores de riesgo de infertilidad como lo son:
Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica
Uso de dispositivos intrauterinos o cirugía pélvica
Antecedentes de exposición al dietilestibrestol
Revisión de aparatos importantes como lo son: funciones hipofisarias,
suprarrenal y tiroideas y son particularmente importantes los temas
relacionados con galactorrea , hirsutismo y cambios en el peso corporal

11. Estudio inicial
En el varón debe realizarse una historia dirigida incluyendo
las alteraciones del desarrollo como lo son falta de descenso
testicular, antecedentes de cirugía genital, infecciones (
incluyendo paperas y orquitis), antecedentes de traumatismo
genital y fármacos que utiliza.

12. Estudio inicial
También son importantes los antecedentes de exposición
ambiental, de ambos miembros de pareja, que pueden afectar
a la función reproductiva, así como la frecuencia de las
relaciones, la dispareunia ( coito doloroso) y la
disfunción sexual.

13. Estudio inicial
Por ultimo se debe recabar información sobe los
antecedentes familiares de infertilidad , fallo ovárico
precoz, alteraciones congénitas del desarrollo, retraso
mental y enfermedades hereditarias importantes para la
planificación preconcepcional, como la fibrosis quística, la
talasemia y la enfermedad de tay sachs

14. Estudio inicial
La primera visita ofrece al medico la oportunidad para valorar
el impacto emocional de la infertilidad sobre la pareja.
También es la ocasión para resaltar la disponibilidad de apoyo
emocional a lo largo del procedimiento diagnostico y de los
tratamientos recomendados

15. Estudio inicial
La exploración física de la mujer debe ser exhaustiva, con
especial atención a la altura, peso, habito corporal,
distribución del pelo, glándula tiroides y exploración pélvica.

16. _____________________________________
Infertilidad de 1 año o
mas
Estudio inicial,
antecedentes,
exploración física
Menstruaciones
irregulares tests
de ovulación
negativos
HSG
Obstrucción
ovárica unilateral
o bilateral
Estudio normal
Antecedentes
Exploración
física
Tests de
ovulación
HSG
HSG O
HISTEROSCOPIA
Alteraciones
estructurales de la
cavidad endometrial
Seminograma
alterado
Anovulación
Factor
tubarico Esterilidad de
origen
desconocida
endometriosis
Factor uterino
Factor
masculino

17. Causas de infertilidad
1.- Factor masculino
2.- Escaza reserva ovárica
3.- Trastornos ovulatorios ( factor ovulatorio)
4.- Lesiones, bloqueos o adherencias tubaricas
5.- Factores uterinos
6.- Patología sistémica ( incluyendo infecciones o patologías crónicas, como
las enfermedades autoinmunitarias o la insuficiencia renal crónica)
7.- Factores cervicales e inmunológicos
8.- Factores de etiología desconocida como endometriosis sin adherencias
tubaricas o peritoneales

18. Los factores que contribuyen a la dificultad para concebir
pueden proceder de cualquier miembro de la pareja, por lo
tanto, es importante considerar todos los diagnósticos
posibles antes de comenzar tratamiento invasivo.

19. Causas de infertilidad
Prevalencia relativa de las etiologías de la infertilidad %
Factor masculino 25- 40
Factores femeninos y masculinos 10
Factor femenino 40-55
Esterilidad de origen desconocido 10

20. Causas de infertilidad
Prevalencia aproximada de la infertilidad en la mujer %
Disfunción ovulatoria 30-40
Factor peritoneal o tubarico 30-40
Esterilidad de origen desconocido 10-15
Otras causas 10-15

21. Muy pocas parejas tienen infertilidad absoluta como
consecuencia de la perdida irreversible de gametos
funcionales, congénita o adquirida, en cualquier miembro de
la pareja o por la ausencia de estructuras reproductivas en
cualquiera de ellos.
En estas situaciones se debe informar a la pareja sobre otro
tipo de opciones como la adopción , el uso de gametos de
donante o la maternidad subrogada.

22. La mayoría de las parejas con dificultad para concebir tienen subfertilidad.
Subfertilidad: Incapacidad de conseguir una gestación espontanea en un
periodo mayor a 1 año.

23. Las causas de subfertilidad como anovulación u oligoespermia
permite realizar tratamientos dirigidos pero los tratamientos empíricos
también aumentan considerablemente la probabilidad de embarazo,
incluso aunque no se identifique una causa.
El general, el objetivo de estos tratamientos es aumentar la probabilidad
de concepción y de implantación mediante la optimización de los
gametos y de los factores uterinos.

24. Los estudios básicos que deben realizarse antes de iniciar cualquier
tratamiento de infertilidad son:
Seminograma
Confirmación de la ovulación
Demostración de la permeabilidad tubarica.

25. Factor masculino
Causa única de infertilidad en el 20% de las parejas infértiles pero puede ser
uno de los factores contribuyentes en hasta el 30 a 40% de los casos.
El estudio fundamental para el estudio de infertilidad es el seminograma ya
que es barato y no invasivo.

26. FARMACOS QUE PUEDEN ALTERAR LA FERTILIDAD MASCULINA
Espermatogénesis alterada: sulfasalazina, metotrexate, nitrofunantoina, colchicina,
quimioterapia
Supresión hipofisiaria: inyecciones de testosterona, analogos de hormona liberadora de
gonadotropinas
Efectos anti androgénicos: cimetidina, espirinolactona
Fracaso eyaculatorio: alfa bloqueantes, antidepresivos, fenotiazinas
Disfunción erectil: beta bloqueantes, diuréticos tiazidicos, metoclopramida
Abuso de drogas: esteroides anabolizantes, cannabis, heroína y cocaína

27. seminograma
Mide el volumen eyaculado y la concentración, movilidad y morfología
de los espermatozoides

28. Terminología del seminograma
Normozoospermia: todos los parámetros seminales están normales
Oligozoospermia: disminución del recuento de espermatozoides
leve a moderada: 5-20 mil/ml de semen
grave: 5 mil/ml de semen
Astenozoospermia: disminución de la movilidad de los espermatozoides
Teratozoospermia: aumento de las alteraciones morfológicas de los espermatozoides
Oligoastenoteratozoospermia: todas las variables alteradas
Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado
Aspermia o aneyaculacion: no eyaculado
Leucospermia: aumento de los leucocitos en el eyaculado
Necroozospermia: todos los espermatozoides son inmóviles

29. VALORES NORMALES DE LIQUIDO SEMINAL OMS
Volumen > 2 ml
Concentración de espermatozoide > 20 mil/ml
Movilidad espermática > 50% progresivos o > 25% rápidamente progresivos
Morfología ( criterios estrictos) > 15% formas normales
Leucocitos > 1 mil/ml
Test de inmunoparticulas o reacción mixta antiglobulina < 10% recubiertos

30. Factores etiológicos en la infertilidad masculina
Pretesticular
Endocrinos
Hipogonadismo hipogonadotrofico
Trastornos del coito
Disfunción eréctil
psicosexual
Endocrinas, neurales o vasculares
Fracaso eyaculatorio
psicosexual
Tras la cirugía genitourinaria
neural
Fármacos relacionados.

31. Testiculares
Genéticos
Síndrome de klinefelter
Delecciones del cromosoma Y
Síndrome de cilio inmóvil
congénitos
criptorquidia
Infecciosos ( orquitis)
Factores antiespermatozoides
calor
quimioterapia
fármacos
radiaciones
Vasculares: torsión, varicocele
inmunitarios
idiopáticos

32. Postesticular
obstructivos
Del epidídimo
congénitas
infecciosas
Deferentes
genéticas: fibrosis quística
Adquiridas: vasectomía
Daños en el epidídimo
Astenozoospermia epidindimaria
Infecciones de las glándulas accesorias
Inmunitarias
Idiopáticas
pos vasectomía

33. Frecuencias de etiologías de infertilidad por factor masculino ( OMS)
causas porcentaje
Causa no demostrable 48,5
Alteración seminal
idiopática
26,4
varicocele 12,3
Factores infecciosos 6,6
Factores
inmunológicos
3,1
Otros factores
adquiridos
2,6
Factores congénitos 2,1
Factores sexuales 1,7
Alteraciones
endocrinas
0,6

34. Edad baja y reserva ovárica
Esta demostrada la asociación entre la edad de la mujer y la
disminución de la fertilidad.
La disminución de la fecundabilidad comienza al inicio de los 30, y se
acelera al final de estos y el principio de los 40.
La edad cronológica es el indicador mas importante de éxito
reproductivo Tanto en ciclos espontáneos como en la técnica
reproductiva asistida, puesto que es un predictor de reserva ovárica.

35. Edad baja y reserva ovárica
Sin embargo la edad no se ha considerado tradicionalmente como una
causa de infertilidad probablemente porque representa un evento
fisiológico mas que patológico
Estudios demuestran que es la edad de los ovocitos y no la del
endometrio la responsable de la disminución de la fertilidad femenina
relacionada con la edad
Esta disminución de la fertilidad relacionada con el ovocito se conoce
como baja reserva ovárica.

36. Edad baja y reserva ovárica
Reserva ovárica: tamaño de la población de folículos primordiales que no están en
crecimiento , que presumiblemente determina el numero de folículos de crecimiento y
la calidad del potencial reproductivo de sus ovocitos.
La reserva ovárica afecta la forma en la que los ovarios responden a las dosis
farmacológicas de gonadotropinas exógenas en cuanto a recuento folicular, ovocitos
producidos, niveles de estradiol, duración de la estimulación y cantidad de
gonadotropinas exógenas requeridas.

37. Edad baja y reserva ovárica
Aunque la edad es el mejor predictor de la reserva ovárica aproximadamente el 10%
de las mujeres tienen una perdida acelerada de su reserva ovárica, aproximadamente
en la cuarta década , mientras que otras responden bien a la HOC (
HIPERESTIMULACION OVARICA CONTROLADA) y conseguirán un embarazo a
pesar de su edad avanzada.
Debido a esta imperfecta correlación entre la edad cronológica y la edad biológica del
ovario, se han desarrollado estudios de laboratorio para ayudar a predecir la
capacidad de respuesta a la superpoblación (HOC)

38. Edad baja y reserva ovárica
Las pruebas de detección utilizadas para la predicción de la capacidad
de respuesta ovárica a la superovulacion ( HOC) son la determinación
de la FSH sérica en día 3, de la inhibina B sérica, de la hormona
antimulleriana ( AMH), test de citrato de clomifeno ( TCC) y los datos de
la ecografía transvaginal en cuanto a recuento de folículos antrales y el
volumen ovárico medio.

39. Perdida gestacional recurrente. Aborto espontaneo
La pérdida gestacional o aborto recurrente se define como la pérdida de
dos o más embarazos consecutivos antes de las veinte semanas
Historia de 3 o mas pérdidas espontáneas consecutivas con o sin
previos nacidos vivos
Primaria cuando nunca se ha logrado llevar un embarazo a término
Secundaria cuando la pareja ya ha tenido hijos en el pasado.

40. Perdida gestacional recurrente. Aborto espontaneo
Las causas de la pérdida gestacional recurrente son múltiples y pueden estar implicados tanto
problemas fetales como maternos:
Los problemas fetales son la causa de alrededor de 50 % de los casos de pérdida gestacional
recurrente y por lo general se deben a alteraciones cromosómicas y genéticas en el feto, que
son más comunes en mujeres mayores de 35 años
Los factores maternos incluyen problemas uterinos que pueden deberse a malformaciones,
miomas, cicatrices, adherencias, infecciones o inflamaciones que afectan la receptividad del
útero. Asimismo, deben descartarse trastornos hormonales, inmunológicos y trombofílicos

41. Perdida gestacional recurrente. Aborto espontaneo
Los trastornos hormonales generalmente se deben a la producción insuficiente de
progesterona, hormona encargada de preparar al endometrio para recibir al embrión y nutrirlo
durante las primeras doce semanas de la gestación.
Trastornos inmunológicos se refieren a la producción de anticuerpos que interfieren en el
desarrollo del feto, tales como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; mientras que los
trastornos trombofílicos o de la coagulación sanguínea pueden obstaculizar la llegada
normal de sangre para nutrir al feto.
La obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo y la exposición a agentes químicos también
pueden asociarse con la pérdida gestacional recurrente.

42. Perdida gestacional recurrente. Aborto espontaneo
Los principales síntomas de la pérdida gestacional o aborto espontáneo son:
• Sangrado vaginal antes de las 20 semanas de embarazo
• Dolor pélvico o abdominal
• Infecciones vaginales
• Infecciones urinarias
• La presencia de estos síntomas durante los primeros meses del embarazo
conlleva el riesgo de aborto, por tanto, es importante acudir con un ginecólogo en
caso de sospecha, sobre todo si se presenta un sangrado importante.

43. Perdida gestacional recurrente. Aborto espontaneo
Existen varias pruebas que permiten determinar las causas de la pérdida gestacional recurrente:
El análisis de sangre es útil para descartar trastornos hormonales, inmunológicos y
trombofílicos, además, permite la realización de un cariotipo de los 23 pares de cromosomas
para descartar alteraciones genéticas
La presencia de malformaciones, miomas y adherencias uterinas se diagnostica mediante un
ultrasonido vaginal ginecológico que, a su vez, puede servir para monitorear el desarrollo del
endometrio
Además de un seminograma, es recomendable llevar a cabo una prueba de fragmentación del
ADN de los espermatozoides, la cual permite evaluar su calidad
Las anomalías cromosómicas y genéticas en el embrión pueden detectarse mediante el
diagnóstico genético preimplantatorio

44. Perdida gestacional recurrente. Aborto espontaneo
Factor que contribuye a la disminución de la fecundidad en las mujeres
en edad de procrear pero de edad avanzada.
Una causa fundamental del incremento de las perdidas gestacionales
espontaneas en las mujeres mayores es la incidencia aumentada de
productos de la concepción cromosómicamente anormales.
El aumento de la tasa de abortos espontáneos , junto con la
reducción de las tasas de concepción , disminuye significativamente
la probabilidad de un RN vivo en mujeres mayores de 40 años.

45. Factor ovulatorio
Las alteraciones de la ovulación son las responsables del 30 al 40% de
todos los casos de infertilidad femenina y generalmente son la causa de
infertilidad mas fácilmente diagnosticable y tratable.
La duración normal del ciclo menstrual en las mujeres de edad
reproductiva varia de 25 a 35 días y la mayoría de las mujeres tienen un
ciclo entre 27 a 31 días de duración
Fase mesolutea dura 21 dias

46. Fluctuaciones hormonales relativas en un ciclo menstrual ovulatorio normal de 28 días

47. Factor ovulatorio
Las mujeres que tienen menstruaciones regulares mensuales (
aproximadamente cada 4 semanas ) con síntomas premenstruales,
como ingurgitación mamaria, y dismenorrea , tendrán ciclos
ovulatorios prácticamente siempre.
Puesto que la ovulación es un prerrequisito para la concepción,
aquella se debe demostrar como parte del estudio básico de la pareja
infértil
El diagnostico inicial entre las mujeres con infertilidad por factor
ovulatorio debe ser anovulación u oligoovulacion ( ovulación
infrecuente).

48. Factor ovulatorio (Métodos para demostrar ovulación)
Monitorización de la hormona leutinizante La demostración del pico de LH es un método reproducible
para predecir la ovulación.
Esta aparece entre 34 y 36 horas después del inicio del pico
de LH y alrededor de 10 a 12 horas después de que este
alcance su máximo
Inmunoensayos enzimáticos ( ELISA)
Temperatura corporal basal Es el método menos caro para confirmar la ovulación , se
debe tomar oral o rectal antes de beber, comer, levantarse,
después de la ovulación hay un aumento de progesterona y
este incrementa la temperatura de 36.5 hasta 37,5 °C
Progesterona sérica mesolutea El aumento de los niveles de progesterona séricos
constituye una evidencia indirecta de la ovulación
Control ecográfico La ovulación se caracteriza tanto por una disminución del
tamaño de un folículo ovárico monitorizado como por la
aparición de liquido en el fondo del saco de Douglas
Pruebas de seguimiento Si el paciente es anovuladora u oligonovuladora en el
diagnostico diferencial se deben tener en cuenta las
alteraciones del eje hipotalamico-hipofisiario, hipotiroidismo,
anorexia nerviosa, SOP, fallo ovárico precoz

49. Factor ovulatorio
La causa mas frecuente de oligovulacion y anovulación tanto en la población general
como en las mujeres que consultan por infertilidad es el síndrome de ovario
poliquistico
Este se basa:
- Oligovulacion o anovulación
- Hiperandrogenemia ( circulantes)
- Hiperandrogenismo ( manifestaciones de exceso de andrógenos)
- Ovario poliquistico detectado por ecografía
Puede ser adecuado realizar una biopsia endometrial antes de la induccion de la ovulación
puesto que las mujeres oligomenorreicas con SOP tienen riesgo de hiperplasia endometrial

51. Factor ovulatorio
El tratamiento de primera línea para la induccion medica en pacientes
con SOP es el citrato de clomifeno.
Estrógeno sintético débil que simula la actividad de un antagonista
estrogénico cuando se administra en dosis farmacológicas típicas para
la induccion de la ovulación

52. Citrato de clomifeno
Los receptores
estrogenicos del
hipotálamo durante un
tiempo prolongado
Se une y
bloquea
disminuyendo
Circuito retroalimentación ovárico
hipotalámico
Este bloqueo incrementa la amplitud
de los pulsos de la GnRH en
algunas mujeres anovulatorias
Los niveles aumentados de GnRH provocan un incremento de gonadotropinas en la hipófisis lo que
estimula el desarrollo folicular ovárico
Antiestrogeno que bloque los
receptores hipotalámicos e
hipofisiarios de estrógeno lo
que estimula la secreción de
FSH

53. Factor ovulatorio ( trastornos asociados)
Trastorno Características
Hiperprolactinemia Se asocia con infertilidad por
factor ovulatorio
Hipogonadismo
hipogonadotrofico
Anovulacion en presencia de
niveles bajos de LH, FSH, y
estradiol, disfuncion del eje
hipotalamo-hipofisiario
IMC bajo Alteracion de la funcion
hipotalamica
hipotiroidismo

54. Factor ovulatorio
Los quistes ováricos son sacos llenos de líquido que se forman en los ovarios y
pueden obstaculizar el proceso normal de ovulación.
La mayoría de los quistes ováricos desaparecen por sí solos después de un lapso de 8
a 12 semanas. De lo contrario, los tratamientos para lograr el embarazo incluyen la
inducción de la ovulación y la fertilización in vitro.

55. Factores tubáricos, paratubaricos y peritoneales
Son los responsables del 30 al 40% de los casos de infertilidad femenina
Los factores tubaricos son el daño o la obstrucción de las trompas de Falopio y
normalmente están asociados con antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica,
cirugía pélvica o tubárica
Los factores peritoneales son las adherencias peritubaricas o periovaricas que
generalmente son consecuencia de enfermedad inflamatoria pélvica, cirugías o
endometriosis.

56. Factores tubáricos, paratubaricos y peritoneales
la prueba diagnostica utilizada para valorar la permeabilidad tubarica es
la histerosalpingografía HGS con una sensibilidad del 85 al 100% que
se va encargar de identificar una oclusión tubarica.
Limpiar la vagina se coloca una cánula con un dispositivo de inyección
en el cuello uterino

57. Factores tubáricos, paratubaricos y peritoneales
Tratamiento:
Quirurgico

58. Factores uterinos
Representa el 15% de las parejas que consultan por
esterilidad y se diagnostica en 50%
La reparación de las alteraciones uterinas se ha asociado con
una mejoría de la tasa de gestación y por lo tanto el estudio
de una pareja con infertilidad debe incluir una valoración de
la cavidad endometrial.

59. Factores uterinos
La mayoría de las patologías endometriales implicadas en la infertilidad
provocan alteraciones tanto estructurales como funcionales
Malformaciones congénitas del
útero
Útero didelfo, unicornuales y
septado
Exposición in útero a
dietilestibestrol
Útero en forma de T
Malformaciones adquiridas del
útero
Miomas, pólipos endometriales,
sinequias intrauterinas o
síndrome de Asherman
Trastornos de la función
endometrial y defectos de fase
lútea

60. Factores infecciosos
Patógenos:
Chlamydia trachomatis y Mycoplasma spp.
Clamidia Enfermedad inflamatoria pélvica
La clamidia puede producir una infección asintomática en el
tracto femenino

61. Factor de origen desconocido
Representa el 10 al 20% de los casos
Puede ser por causas idiopáticas o reacción inmunológica al semen que impide
que penetre en el moco cervical
Se debe demostrar la ovulación y estudio del semen

62. Factor de origen desconocido
Medición de los niveles de progesterona en fase mesolutea para confirmar la ovulación
Cirugía laparoscópica para descartar obstrucción tubarica mediante HSG
Si el estudio muestra parámetros seminales normales, evidencia de ovulacion,trompas de
Falopio normales y ninguna otra causa de infertilidad se denomina infertilidad de origen
desconocido

63. Factor de origen desconocido
La principal razón para realizar una laparoscopia diagnostica en mujeres con
esterilidad de origen desconocido y hallazgos normales en la HSG es la posibilidad de
identificar y tratar una endometriosis.
Existe evidencia clínica que relaciona la presencia de endometriosis con infertilidad,
pero el mecanismo sigue sin aclararse.
Endometriosis: del TNF, inflaman y alteran el entorno peritoneal,
intratubárico, intrauterino y afecta a la fecundación, desarrollo embrionario o
implantación.

64. Tratamiento
Fármacos empleados en la reproducción:
Citratao de clomifeno Antiestrogeno que estimula la
secreción de FSH, inductor de la
ovulación
gonadotrofinas Estimulación ovárica en técnicas
de reproducción asistida ya que
reclutan folículos y estimulan su
crecimiento facilitando la
maduración.
Gonadotrofina corionica
humana
Desencadena la ovulación

65. Técnicas de reproducción asistida
Inseminación artificial conyugal
Inseminación artificial con semen donante
Fecundación in vitro
Microinyección espermática